GUÍAS PARA LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO

AÑO 2008

Sociedad ARGENTINA

DE INFECTOLOGÍA

Asociación Argentina de

Enfermeros en Control de

Infecciones

1

ADECI

Sociedades participantes. Sociedad Argentina de Infectología (SADI), Sociedad

Argentina de Terapia Intensiva ( SATI), Asociación de Enfermeros en Control de

Infecciones ( ADECI)

La Coordinación General estuvo a cargo de los representantes de las comisiones

de trabajo de cada una de las instituciones a saber:

Lic ECI Elena Andión (ADECI)

Dra Mariela Paz (SATI) Dr

Javier E. Desse (SADI)

Integrantes. SADI: Corazza Rosana, Daciuk Lucia, Del Castillo Marcelo, Desse Javier, Durlach

Ricardo, Veverdi Verónica SATI: Paz Mariela, Reina Rosa, Videla Juan ADECI: Andión Elena,

Margalejo Silvia

TEMA RESPONSABLES: SATI: AISLAMIENTO: ROSA

REINA, MONSERRAT LLORIA

ADECI: AISLAMIENTO: LIC ELENA

ANDION

SADI: AISLAMIENTO: DRA PAULA

BERNACHEA

REVISORES: DR MARCELO

DEL CASTILLO

2

INDICE:

INTRODUCCIÓN:------------------------------------------------------------------------------PAG 4

BASES EPIDEMIOLÓGICAS

FUNDAMENTOS DE LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO----------------PAG 11

PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO----------------------------------------------------PAG 14

RECOMENDACIONES ----------------------------------------------------------------------PAG 16

CONTROLES ADMINISTRATIVOS PRECAUCIONES ESTÁNDARES

PRECAUCIONES RESPIRATORIAS AÉREAS PRECAUCIONES DE GOTAS

PRECAUCIONES DE CONTACTO

APENDICE---------------------------------------------------------------------------------------PAG 20

SINOPSIS COLOCACION DE EQUIPO DE PROTECCION RETIRO DE EQUIPO DE

PROTECCION

TIPO Y DURACION DE PRECAUCIONES NECESARIAS PARA INFECCIONES Y

CONDICIONES SELECTAS----------------------------------------PAG 26

APENDICE MANEJO DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES (MDROs) EN

MEDIOS DE CUIDADO DE LA SALUD ---------------------------------------------PAG 35

BIBLIOGRAFÍA-----------------------------------------------------------------------------------PAG 39

3

GUÍAS PARA LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO

INTRODUCCION

:

Las presentes guías comprenden 2 partes principales. 1) En la primera y más importante están

aquellas precauciones diseñadas para el cuidado de todos los pacientes internados

independientemente de su diagnóstico y presunto estado de infección. La implementación de estas

"Precauciones Estándares" es la estrategia primaria para un control de infecciones nosocomiales

exitoso. 2) En la segunda parte se encuentran las precauciones diseñadas para el cuidado de

pacientes específicos. Estas “Precauciones de uso extendido " (antiguamente llamadas”

precauciones Basadas en la Transmisión”) se usan para pacientes conocidos o sospechados de

estar infectados o colonizados por patógenos epidemiológicamente importantes que pueden ser

transmitidos por la vía aérea o gotas orales (en adelante gotas), o por contacto con piel seca y

superficies contaminadas.

Las Precauciones Estándares sintetizan la mayoría de las características de las "Precauciones

Universales" diseñadas para disminuir el riesgo de transmisión de patógenos provenientes de sangre

y/o fluidos orgánicos y el "Aislamiento de Sustancias Corporales" (diseñadas para reducir el riesgo

de transmisión de patógenos de las sustancias corporales húmedas). Las "Precauciones

Estándares” se aplican a (1) sangre, (2) todos los fluidos corporales, excepto sudor, contenga o no

sangre visible, (3) piel no intacta, y (4) membranas mucosas. Las "Precauciones Estándares" están

diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes de infecciones

nosocomiales reconocidas o no.

“Precauciones de uso

extendido”

Existen 3

tipos:

• Precauciones respiratorias aéreas, (antiguamente llamadas precauciones aéreas)

• Precauciones por Gotas

• Precauciones de Contacto. Pueden ser combinadas en enfermedades que tienen

múltiples vías de transmisión. Cuando se aplican solas o combinadas deben ser usadas en conjunto

con las "Precauciones Estándares " (como puede observarse estas últimas deben aplicarse al 100%

de los pacientes que se internan en la Institución). Las guías también presentan una lista de

síndromes o condiciones clínicas aplicables a niños y adultos en los cuales es altamente sospechosa

la presencia de una infección, e identifica las” precauciones de uso extendido" para ser usadas en

forma empírica y temporal hasta que se haga un diagnóstico definitivo. Estas precauciones empíricas

también deben aplicarse en conjunto con las "Precauciones Estándares”. (Tabla 2)

4

BASES

EPIDEMIOLOGICAS:

Uso racional de las precauciones de aislamiento en las áreas de la salud La transmisión de

infecciones dentro de un hospital requiere 3 elementos: una fuente de microorganismos infectantes,

un huésped susceptible, y un modo de transmisión del microorganismo.

Fuente Los agentes infecciosos pueden ser transmitidos primariamente de fuentes humanas y/o de

objetos inanimados. Las fuentes humanas de microorganismos infectantes dentro de un hospital

pueden ser los pacientes, el personal y, en ocasiones, las visitas. Estas personas pueden tener

enfermedad aguda, encontrarse en período de incubación o asintomáticos, portadores crónicas de

un agente infeccioso o que estén colonizados transitoria o crónicamente con microorganismos

infecciosos, (particularmente en las vías respiratorias o en el tracto gastrointestinal pero que no

tienen enfermedad aparente) (2). Otras fuentes de microorganismos infectantes se pueden encontrar

en objetos inanimados que pueden contaminarse, incluyendo equipos (termómetro, estetoscopio,

tensiómetro etc.), unidad cercana al paciente (cama, mesa etc.) y medicaciones.

Huésped La resistencia a los microorganismos patógenos entre las personas varía enormemente.

Algunas pueden ser inmunes a la infección y ser capaces de resistir la colonización por un agente

infeccioso; otras, expuestos al mismo agente, pueden establecer una relación de comensalismo con

el microorganismo infectante y convertirse en "portadores asintomático"; otras en cambio, pueden

desarrollar una enfermedad clínica. Factores del huésped tales como edad; enfermedades

subyacentes; ciertos tratamientos con antimicrobianos, corticoides u otras drogas inmunosupresoras

pueden volver a los pacientes más susceptibles a la infección; así también la irradiación y ruptura de

los mecanismos de defensa de primera línea causados por factores tales como cirugía, anestesia, y

catéteres intravasculares o urinarios.

Transmisión Los microorganismos son transmitidos en los hospitales por una

o varias rutas.

Existen 5 rutas principales de transmisión: contacto, gotas, vía aérea, vehículos comunes y

vectores. Para el propósito de estas guías los vehículos comunes y los vectores se discutirán

brevemente ya que ninguno tiene un rol significativo en las infecciones nosocomiales típicas.

1) Transmisión de contacto: el más importante y frecuente modo de transmisión de

infecciones nosocomiales, se divide en 2 subgrupos: transmisión de contacto directa y transmisión

de contacto indirecta. La transmisión de contacto directo involucra el contacto de una superficie

corporal con otra superficie corporal permitiendo la transferencia física de microorganismos entre un

huésped susceptible y una persona colonizada o infectada, tal como ocurre cuando una persona

rota, baña o realiza otras tareas de atención a un paciente. Este tipo de transmisión también puede

ocurrir entre 2

5

pacientes, uno de los cuales actúa como fuente del microorganismo y el otro como huésped

susceptible. Ejemplos:

• Transmisión de patógenos por sangre a través de pinchazos o cortes del personal de salud

• Escabiosis transmitida de los pacientes al personal

• Aparición de panadizo herpético en personal que realiza cuidado bucal a pacientes con

herpes simple, sin la utilización de guantes. (3)

La transmisión de contacto directo es más eficiente pero menos frecuente que la de contacto indirecto.

En general este tipo de transmisión se da mas entre pacientes y personal de salud que entre pacientes.

La transmisión de contacto indirecto involucra el contacto de un huésped susceptible con un objeto

intermediario contaminado, habitualmente inanimado, tales como instrumental contaminado, agujas,

gasas y otros elementos de tela, o las manos contaminadas que no se han lavado (4) así como los

guantes que no se han cambiado entre los pacientes. Las manos del personal son el principal modo

de transmisión de contacto indirecto.

Ejemplos

:

• Las manos del personal que tocan un paciente colonizado o infectado, o un objeto

inanimado que estuvo en contacto con este, y luego toca otro paciente sin lavarse las manos.

• Elementos de cuidado de pacientes como termómetros (5), glucómetros, contaminados

con sangre o secreciones (6 -7), que luego son utilizados con otro paciente sin ser lavados y

desinfectados.

• Juguetes que se comparten entre pacientes pediátricos son vehículos de transmisión de

virus respiratorios (VSR) (8) y de Pseudomonas aeruginosa (9).

• Instrumentos que son inadecuadamente lavados antes de ser desinfectados o

esterilizados (endoscopios, instrumental quirúrgico) (10-14)

• Instrumentos que tienen defectos en la manufactura (15,16), lo que impide su adecuado

reprocesamiento, pueden transmitir virus o bacterias.

2. Transmisión por gotas: Se define como la transmisión causada por gotas > a 5 μm Técnicamente,

es una forma de transmisión de contacto. Sin embargo, el mecanismo de transferencia de los

patógenos al huésped es bastante distinto de la transmisión de contacto directa o indirecta. Las gotas

son generadas desde una persona fuente, primariamente durante la tos, el estornudo, el habla, y

durante la realización de determinados procedimientos tales como aspiración, broncoscopía y tos

inducida por kinesioterapia. La transmisión ocurre cuando las gotas generadas por la persona

infectada que contienen microorganismos son propagadas a una corta distancia (menos de 1 m) y son

depositadas en las conjuntivas, mucosa nasal, o boca del huésped. (17, 18,19, 20)

6

Esta en discusión el área definida de riesgo, históricamente se definió como menor o igual a 1m

alrededor del paciente. La utilización de barbijo dentro de esta área es efectiva para prevenir la

infección por patógenos transmitidos por gotas. Sin embargo en estudios realizados con el virus de la

Viruela (21) probablemente las gotas no alcancen a las personas más allá de 1,8 m. La distancia

hasta donde se transmiten las gotas depende de varios factores como la velocidad, humedad,

temperatura y la presencia de secreciones (22). Recomiendan como prudente la utilización de barbijo

2 -3 m o al entrar en la habitación, si el paciente se encuentra aislado. Debido a que las gotas no

quedan suspendidas en el aire, no se requiere un manejo especial del aire y los sistemas de

ventilación para prevenir la transmisión por gotas; por lo tanto, la transmisión por gotas no debe

confundirse con la transmisión por la vía aérea. Los gérmenes transmitidos por esta vía son

Bordetella Pertussis (23), Influenza (22), Adenovirus (19), Rhinovirus (24), Micoplasma (25), SARS

(20,26,27), Estreptococo grupo A (28), Meningococo. (17, 29,30)

3. Precauciones respiratorias aéreas: Ocurre tanto por diseminación de núcleos de gotas

generadas en la vía aérea (residuos particulados < 5 μm], gotas evaporadas (ej. Nebulizaciones) que

contienen microorganismos y que permanecen suspendidas en el aire por largos períodos de tiempo

ó partículas de polvo que contienen microorganismos infectantes. Los microorganismos

transportados de esta manera pueden dispersarse ampliamente por corrientes de aire y pueden ser

inhalados por un huésped susceptible dentro de la misma habitación o a través de distancias

mayores desde un paciente fuente dependiendo de factores ambientales; por lo tanto se requieren

medidas especiales de manejo del aire y la ventilación para prevenir la transmisión por la vía aérea.

Los microorganismos transmitidos de esta manera incluyen Mycobacterium tuberculosis (31, 32,35) y

los virus sarampión (34) y varicela (33). Se necesita la utilización de barbijos especiales (tipo N-95

certificados NIOSH, Estados Unidos, los certificados por la comunidad económica europea ( P2/P3:

partículas clase 2 o 3) o los certificados por el Mercosur) y tratamiento especial del aire para prevenir

la transmisión aérea. Algunos agentes infecciosos aéreos no necesariamente involucran transmisión

persona a persona, sino que pueden ser del ambiente, como por ejemplo las esporas de Ántrax. Otro

ejemplo es el Aspergillus, que es ubicuo y puede ser aerosolizado durante una construcción, y luego

inhalado por un paciente inmunosuprimido, produciendo una infección respiratoria (36, 37, 38).

4. Transmisión por vehículos comunes: se aplica a microorganismos que se transmiten por

vehículos contaminados tales como comida, agua, medicamentos (fluidos endovenosos)

5. Transmisión por vectores: ocurre cuando vectores (mosquitos, moscas, ratas y otros) transmiten

microorganismos; esta ruta de transmisión es de menor importancia en los hospitales en la medida

que se desinfecte y desratice la institución semestralmente. Las precauciones de transmisión están

diseñadas para prevenir en los hospitales la adquisición de infecciones a través de estas rutas.

Debido a que los agentes y los factores del huésped son más difíciles de controlar, la interrupción de

la transferencia de microorganismos está dirigida primariamente a la transmisión.

7

6. Emergencia de nuevos patógenos, con especial importancia en el cuidado de la salud

6 a Microorganismos Multirresistentes (MMRs) Todo el ambiente relacionado al cuidado de la

salud constituye un importante reservorio para la emergencia de gérmenes multirresistentes. MMRs

se definen como microorganismos con resistencia a uno o mas clases de antibióticos. (39) Se define

como gérmenes MMRs : Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) S aureus con

sensibilidad intermedia a vancomicina (VISA) o resistente a la misma (VRSA) ( 40,41,42),

Enterococo Vancomicino Resistente (VRE), Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina que

también es R a Macrolidos y Quinolonas. Bacilos Gram Negativos multirresistentes (MDR-GNB),

productores de b lactamasas de espectro extendido (ESBL) como el Acinetobacter baumannii o la

Pseudomonas aeruginosa. También es el caso del Mycobacterium tuberculosis resistente a

isoniacida y rifampicina. (31). Ver apéndice La transmisión de estos microorganismos es en general

a través de las manos del personal.

6 b Agentes de bioterrorismo El CDC designo al Antrax, Viruela, Tularemia, Plaga, Fiebres virales

hemorrágicas, y Botulismo como Categoría A (alta prioridad). Estos agentes son rápidamente

diseminados ya sea desde el ambiente y/o de persona a persona. Causan alta mortalidad y son de

alto impacto a nivel de la salud pública; ya que pueden causar pánico y desorganización social, por

lo que requiere del manejo de personal de salud especializado Tabla 3. El control de infecciones

debe estar basado en: prevenir la transmisión entre pacientes, al personal y visitantes, identificar

personas expuestas e infectadas, administrar profilaxis a un gran numero de personas, proteger el

medio ambiente, vacunación del personal, etc.

6 c

Priones

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es una afección neurológica,

rápidamente progresiva y degenerativa. Es transmitida por un agente infeccioso proteinaceo llamado

prion. (Prp) El periodo de incubación es variable y los síntomas no se presentan hasta décadas

después del contacto. La muerte ocurre en general al año del comienzo de los síntomas. (44,45)

Aproximadamente el 90 % de los casos son esporádicos, 10% familiares. Se han registrado casos

asociados a iatrogenia, como por ejemplo, el uso de hormona pituitaria de origen cadavérico o

gonadotrofina, o por implantes de dura madre o transplante de cornea. Menos del 1% esta

relacionado al uso de instrumental neuroquirúrgico contaminado o electrodos de

electroencefalograma estereotáxico. (46) No fue reportada la transmisión de persona a persona por

contacto, ni por gotas, ni por vía aérea. Hay fuerte evidencia de que se pueda transmitir por

trasfusiones sanguíneas la variante CJD. No hay evidencia de que CJD ni la variante CJD se

transmitan a través de superficies contaminadas.107,108 (47,48)

Se recomiendan precauciones estándar para el cuidado de estos pacientes. Solo se recomienda

especial cuidado en la realización de autopsia y embalsamamiento.

6 d SINDROME AGUDO RESPIRATORIO SEVERO (SARS)

8

SARS es una nueva enfermedad respiratoria aguda que surgió en China en el 2002 y se extendió

globalmente. Mainland China, Hong Kong, Hanoi, Singapur y Toronto se vieron afectados

significativamente. (47-48) El SARS es transmitido por un miembro de la familia de Coronavirus el

SARScoV. (49-50) El periodo de incubación es de 2 a 7 días. La enfermedad en su comienzo es

difícil de distinguir de otros cuadros de vías respiratorias. Se presenta con fiebre, escalofríos, a veces

acompañado de cefalea, mialgias y dificultad respiratoria moderada a severa. La radiografía muestra

una imagen de neumonía atípica. Los chicos se ven raramente afectados. La tasa de fatalidad por

caso es del 6%, se da más en pacientes con enfermedad subyacente, y edad avanzada. Para el

diagnostico se debe comunicar con las autoridades de salud para realizar PCR, cultivo y serología en

la fase aguda y convaleciente Dado que en los brotes se produce la transmisión a gran un número

de personas, es importante el diagnostico precoz, ya que una individuo infectado, no identificado es

una importante fuente de transmisión. (27,51) No se conoce el mecanismo exacto de transmisión,

hay amplia evidencia que demuestra que se produciría a través de contacto y por gotas. (20,26) No

se puede descartar la transmisión aerea (48, 53,54) ya que se considera que el SARS-CoV es un

patógeno aéreo oportunista (55,56), que se transmite en forma aérea en ciertas circunstancias.

(inducción de la tos) (26). Se ha descripto la transmisión en personal de laboratorio donde se

realizaban investigaciones del virus. (57) Ante la sospecha de SARS en un paciente, colocarle

inmediatamente barbijo que cubra nariz y boca para evitar la segregación del virus a otras personas.

Precauciones estándar, con lavado de manos, protección ocular, precauciones de contacto, e incluso

precauciones de infecciones respiratorias con barbijo NIOSH N95 han sido usados para controlar el

brote. (www.cdc.gov/ncidod/sars.)

6 E Gripe aviaria

Es una enfermedad transmitida por aves de corral, altamente contagiosa

que produce una enfermedad rápidamente fatal, y produjo severas epidemias en más de 9 países de

Asia. (www.cd..gov/flu/avian/index.htm;www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en) Desde

mediados de 2003, el H5N1 ha provocado brotes epidémicos letales para las aves en distintos

países del mundo, así como se detectaron casos humanos que habían estado en contacto con las

aves infectadas, superficies o materiales contaminados con las excretas de las mismas. Hasta el 27

de abril de 2006, se han confirmado 205 casos de infección humana por el virus H5N1 y 113 muertes

en 9 países de Asia y África: Camboya, Indonesia, Tailandia, Vietnam, Egipto, Irak, China,

Azerbaiján y Turquía. (www.who.int/emc/diseases/flu/whoguidelines.html)

La mayoría de los infectados han sido niños y adultos jóvenes, previamente sanos. La

transmisión persona a persona es ineficiente y rara. Hasta la fecha la transmisión interhumana no a

sido documentada. (52,58) El virus Influenza A aviaria sububtipo H5N1 tiene alta virulencia y

habilidad para infectar directamente humanos. Este virus en el hombre puede presentar mutaciones

o recombinación genética con el virus Influenza A humano, y adquirir la capacidad de transmitirse de

persona a persona, con riesgo de producir una rápida diseminación y una alta morbi-mortalidad.

9

Test preliminares demostraron resistencia a la amantadina, rimantadina con sensibilidad al

oseltamivir. (83) Pronta detección y control del virus H5N1 es crítica. Se debe realizar controles de

las aves poniendo énfasis en: 1 selección entre las bandadas de pájaros, 2 utilizando vacunas

aviarias, 3 vigilancia, 4 medidas de bioseguridad como cuarentenas o aislamiento de las granjas. Las

medidas de control recomendadas para el contacto con un caso probable de gripe H5N1 en humano

son: vacunación al personal de salud con vacuna de la gripe humana estacional, precauciones de

contacto, precauciones estándar, protección ocular. (www.cdc.gov/flu/han020302.htm).

A pesar que el virus de la gripe se transmite fundamentalmente por gotas, se recomienda

expandir las precauciones hasta que la epidemiología de la infección del virus Influenza A aviario sea

definida.

7 Riesgo a la transmisión en sitios específicos de internación

7 1: Unidad de terapia intensiva (UTI): Los pacientes internados en UTI se consideran

inmunocomprometidos, por su enfermedad de base, (politrauma, posquirúrgicos, insuficiencia renal,

cardiaca, etc.). Los mismos se encuentran expuestos a múltiples procedimientos invasivos (ARM,

sonda vesical, catéteres etc.) y prolongados esquemas antibióticos (59,60) aumentando el riesgo de

colonización e infección por gérmenes multirresistentes, determinando una alta morbimortalidad. Es

de suma importancia el lavado de manos, precauciones estándares y aislamiento de contacto. (Ver

apéndice B)

7 2: Unidades de quemados: la exposición de los pacientes quemados es una condición

optima para la colonización, infección y transmisión de gérmenes, siendo la infección adquirida de alta

morbimortalidad.

Los pacientes con ≥ 30% de superficie corporal comprometida tienen mayor riesgo de

infección secundaria a su quemadura.(61,62). En cambio los pacientes con < 30% de superficie

corporal se asocian con infecciones secundarias a procedimientos (catéteres) Los gérmenes más

frecuentemente hallados son Staphylococcus aureus y Enterococo incluyendo SAMR (63,64) y EVR

(65) y los bacilos gram negativos, asociándose con un 50% de mortalidad en estos últimos.

El tratamiento con Hidroterapia: se asocio con infecciones de los tejidos o colonización por

bacilos negativos multiresistente como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii (66,67).

Mejorías en los cuidados de quemados, especialmente en el debridamiento (realizado en quirófano),

el injerto de los tejidos quemados en forma temprana, el uso de antibióticos tópicos y la nutrición

enteral temprana, llevarían a una disminución de las complicaciones infecciosas. No hay un

consenso en le uso de habitaciones individuales con flujo laminar o filtros HEPA en prevenir la

transmisión de infecciones en quemados graves. (68) Hay controversias en lo que respecta a la

necesidad de que tipo de precauciones de barrera se necesitan. Un estudio retrospectivo (69)

demostró la eficacia y costo efectividad con un simple aislamiento de barrera. Este enfatizaba el

lavado de manos, uso de guantes, gorra, antiparras y delantal impermeables (preferentemente mas

que camisolín solo) para el contacto directo con el paciente. Sin embargo ninguno de estos estudios

demostró la medida de combinación más costo efectiva. Se requieren más estudios prospectivos.

10

8 Riesgo de transmisión asociado a poblaciones

especiales.

8 a Pacientes

Inmunocomprometidos

Tanto los pacientes con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas tienen un mayor riesgo de

infección. Dependiendo del tipo de inmunodeficiencia, el tipo de infección que van a adquirir, por

ejemplo el déficit de células T, predispone a infecciones virales, en cambio en los pacientes

neutropénicos son mas frecuentes las infecciones bacterianas. Se deben agregar dos aspectos en

las guías de transmisión:

1 – Determinar cuando se debe evitar colocar a otros pacientes en la misma habitación que un

inmunosuprimido. Debe tratar de evitarse el contacto con otros pacientes con infecciones altamente

transmisibles como influenza, otros virus respiratorios(70), bacterias o con pacientes colonizados o

infectados por gérmenes multirresistentes.

2 - Cuando se le debe colocar protección del medio ambiente para minimizar el riesgo de adquirir

infecciones por hongos ambientales (Aspergillus) (71, 72,38) Protección del medio ambiente se

requiere en los pacientes con transplante (HSCT alogenico) (38,73), en enfermedades que cursan

con neutropenias severas y prolongadas ( < a 100 neutrófilos y > a 5 días)

8 b Fibrosis

quistica

Los pacientes con fibrosis quística (FQ) requieren especial protección

para prevenir la transmisión a través de terapias respiratorias, (74,75) así como de la transmisión de

persona a persona de patógenos que tiene especial repercusión clínica y pronostico en estos

pacientes. Como son la Burkholdelia cepacea, y la Pseudomonas aeruginosa. (76) La primera esta

asociada a alta morbimortalidad (77,78). Ambos patógenos son transmitidos por contacto directo con

pacientes infectados y sus secreciones, a través de elementos contaminados o a través de gotas. El

agua y el suelo es una fuente poco probable de transmisión de B.cepacea Las medidas de control

necesarias incluyen: 1- contención de las secreciones respiratorias a través de la Asistencia del

paciente con sospecha de infección respiratoria , 2- Separación de los pacientes con FQ de otros

pacientes (habitaciones separadas, duchas separadas). 3- Decontaminación de superficies y equipo

contaminado con secreciones respiratorias, eliminar las sesiones de fisioterapia (79, 80, 81,82)

FUNDAMENTOS DE LAS PRECAUCIONES DE

AISLAMIENTO

Lavado de Manos y Uso de Guantes El lavado de manos es la medida más importante y simple

para reducir la transmisión de microorganismos entre una persona y otra y entre 2 sitios distintos en

un mismo paciente. (4)

La racionalidad científica, métodos y productos para el lavado de manos se presentan en las

"Guías Para el Lavado y Antisepsia de las Manos".

11

El lavado de las manos se debe realizar tan pronta y meticulosamente como sea posible

entre contactos con los pacientes y después del contacto con sangre, fluidos orgánicos, secreciones,

excreciones y equipos o artículos contaminados por ellos es un componente importante de las

precauciones de control de infecciones y aislamiento. Además el uso de guantes juega un rol

importante en la reducción del riesgo de transmisión de microorganismos. Los guantes se usan en

los hospitales por 3 importantes razones.

1) Para proveer una protección de barrera y prevenir la contaminación macroscópica de las

manos cuando se toca sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones, membranas mucosas y

piel no intacta. (4)

2) Para reducir la posibilidad que microorganismos presentes en las manos del personal sean

transmitidos a los pacientes durante procedimientos invasivos y otros procedimientos del cuidado que

involucran tocar mucosas o piel no intacta.

3) Se usan para disminuir la posibilidad que las manos del personal contaminadas con

microorganismos del paciente o fomites puedan transmitir estos microorganismos a otros pacientes;

en esta situación los guantes deben ser cambiados entre contactos y las manos lavadas luego de

quitárselos. (4, 84,85)

4) En los accidentes punzantes el uso de guantes disminuye un 46 a 86% el volumen de

sangre de la superficie externa de la aguja (86)

El uso de guantes no reemplaza la necesidad de lavarse las manos porque (1) los guantes pueden

tener defectos pequeños e inaparentes o ser rotos durante su utilización, y (2) las manos pueden

contaminarse durante la remoción de los guantes.

El no cambiarse los guantes entre pacientes es un riesgo en el control de infecciones.

Ubicación de los Pacientes La ubicación apropiada de los pacientes es un importante componente

de las precauciones de aislamiento. Una habitación privada es importante para prevenir la

transmisión de contacto directa e indirecta cuando el paciente fuente tiene hábitos higiénicos pobres,

contamina el medio ambiente o no puede esperarse que ayude para mantener precauciones para el

control de infecciones (lactantes, niños, pacientes con alteraciones mentales). Los pacientes con

infecciones por agentes altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes es ideal que

estén en habitaciones individuales con baño privado Si hay habitaciones con más de un paciente, los

pacientes infectados deben alojarse con un compañero adecuado (cohorte). Los pacientes

infectados con el mismo microorganismo pueden alojarse juntos si (1) no están infectados por otros

microorganismos, y (2) la posibilidad de reinfección con el mismo microorganismo es mínima. La

habitación individual con manejo adecuado de la ventilación es importante para el aislamiento de

pacientes con enfermedades transmisibles por la vía aérea.

Transporte de los Pacientes Infectados Limitar el movimiento de pacientes infectados por

microorganismos altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes y asegurarse que esos

pacientes dejan su habitación sólo por propósitos esenciales reduce las oportunidades de

transmisión de microorganismos en los hospitales. Cuando es necesario el transporte de los

pacientes, es importante que (1) el paciente use

12

barreras apropiadas (barbijos, coberturas impermeables [de acuerdo a cómo esté indicado]) para

disminuir el riesgo de transmisión a otros pacientes, personal y visitas y contaminación del medio

ambiente, (2) el personal del área a donde se dirige el paciente esté informado que su llegada es

inminente y tome las medidas indicadas para reducir el riesgo de transmisión, y (3) los pacientes sean

informados de las maneras en que pueden ayudar a disminuir el riesgo de transmisión de sus

microorganismos a otros.

Barbijos, Protección Respiratoria, Ocular y Facial Barbijos y antiparras se usan solos o

combinados para proveer protección de barrera. Un barbijo que cubre la boca y la nariz y antiparras

deben usarse para procedimientos que es probable que causen salpicaduras o sprays de sangre,

fluidos orgánicos, secreciones y excreciones para disminuir el riesgo de transmisión por contacto. El

barbijo quirúrgico es útil para proteger frente a gotas grandes que contienen patógenos que se

transmiten por contacto estrecho y que generalmente viajan cortas distancias (hasta 1 m) desde

pacientes que tosen o estornudan... Respecto de la prevención por la vía aérea existe mayor

controversia. Si bien no es clara su eficacia, tradicionalmente se han utilizado barbijos. En las

normas publicadas en octubre de 1994 por el CDC para el control de la tuberculosis se recomiendan

"respiradores particulados" (3M). La N95 (categoría N a un 95% de eficiencia) reúne los criterios de

performance del CDC para un respirador para tuberculosis. Respecto de la prevención por la vía

aérea existe mayor controversia si bien no es clara su eficacia,

Camisolines e Indumentaria de Protección Los camisolines deben utilizarse para prevenir la

contaminación de la ropa o proteger la piel del personal de exposiciones a sangre y fluidos orgánicos

(8, 87, 88, 89,90). Los camisolines impermeables, cobertura de piernas y botas proveen mayor

protección a la piel cuando se anticipan grandes salpicaduras (cirugía cardiovascular, grandes

quemados en quirófano).Los camisolines también se pueden utilizar durante la atención de pacientes

infectados por microorganismos epidemiológicamente importantes para reducir las oportunidades de

transmisión a otros pacientes y ambientes. En este caso hay que sacarse el camisolín antes de

abandonar la habitación del paciente y lavarse las manos. Con este propósito se recomienda el uso

de camisolines para el personal que viste ambo. El personal que viste guardapolvo debe sacárselo

antes de entrar a la habitación del paciente, entrar a la misma con "ropa de calle" y al finalizar la

atención lavarse las manos antes de recolocarse el guardapolvo.

Equipo y Artículos para el Cuidado de los Pacientes Los materiales punzantes deben colocarse

en contenedores resistentes a la perforación (recordar que siempre hay que transportarlos al lugar

donde se encuentra el paciente para descartarlos inmediatamente después de usados evitando

circular por las salas con los mismos [reencapsular las agujas es la forma más frecuente de

pincharse]); otros artículos deben descartarse en bolsas gruesas evitando la contaminación de su

superficie externa o bien colocándola dentro de otra bolsa (método de doble bolsa). Los equipos o

dispositivos reutilizables contaminados críticos (equipo que normalmente ingresa a tejidos estériles o

en los cuales fluye sangre) y semicríticos (equipo que entra en contacto con las membranas

mucosas) son esterilizados o desinfectados (reprocesamiento con desinfección de alto nivel)

después de su uso para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos a otros pacientes; el

tipo de reprocesamiento está determinado por el artículo y el uso para el que está diseñado y las

recomendaciones del fabricante. El equipo no crítico (que toma contacto con la piel intacta)

contaminado con sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones

13

se limpia y desinfecta luego de su utilización. (91,92) Los descartables contaminados son manipulados

y transportados de una manera que reduzca el riesgo de transmisión de microorganismos y

contaminación ambiental.

Ropa y Lavadero: Si bien la ropa puede contaminarse con microorganismos patógenos, el riesgo de

transmisión de enfermedades es despreciable si es manipulado, transportado y lavado de manera tal

que se evite la transferencia de microorganismos a pacientes, personal y medio ambiente. Más que

normas rígidas se recomienda almacenarlos con sentido común separando el material limpio del sucio.

(71, 93,94)

Vajillas, vasos, tasas y utensilios: No requieren de una normativa en especial. La combinación de

agua caliente y detergente es suficiente

Limpieza Rutinaria y Terminal: La habitación o cubículo donde se alojan pacientes bajo

"Precauciones Expandidas " se limpian de la misma manera que se hace con los pacientes bajo

"Precauciones Estándares “, excepto que el microorganismo infectante y el grado de contaminación

del medio ambiente indiquen que se necesita un tipo de limpieza especial. Además de una limpieza

meticulosa, se requiere desinfección del equipo que rodea al enfermo (barandas de camas, mesas de

comer, muebles, picaportes y grifos) en casos de patógenos especiales, particularmente Enterococcus

spp., que pueden sobrevivir en el ambiente inanimado por períodos de tiempo prolongado. Los

pacientes que se internan en la misma habitación que otros que han sufrido infecciones por estos

patógenos tienen un riesgo incrementado de infección si no se limpia y desinfecta adecuadamente el

medio ambiente y equipo que rodea la cama.

PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO (PA):

Existen 2 grupos de PA. En la primera y más importante, se encuentran las PA diseñadas para el

cuidado de todos los pacientes internados en la Institución independientemente de su diagnóstico y

presunto estado de infección. La implementación de estas "Precauciones Estándares" (PS) es la

estrategia primaria para el exitoso control de infecciones nosocomiales. El segundo grupo de

precauciones está diseñado para el cuidado de algunos pacientes específicos. Estas " Precauciones

de uso extendido ” (PE) son para pacientes infectados o sospechados de estarlo con patógenos

epidemiológicamente importantes que se transmiten por la vía aérea, "gotas" o contacto con la piel

seca o superficies contaminadas.

Precauciones Estándares (PS) o Habituales: Las PS sintetizan las características más

destacables de las "Precauciones Universales" (diseñadas para reducir el riesgo de infección por

patógenos transmisibles por la sangre) y el "Aislamiento de Sustancias Corporales" (diseñadas para

reducir el riesgo de transmisión de patógenos desde las sustancias orgánicas húmedas) y se aplican

a todos los pacientes internados independiente de su diagnóstico y presunto estado de infección.

Las PS aplican a (1) sangre, (2) todos los fluidos orgánicos, secreciones y excreciones excepto el

sudor, contengan o no sangre visible, (3) piel no intacta, y (4) membranas mucosas. Las PS están

diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes reconocidas o no y

de infecciones nosocomiales. (95,96,8,87,88,89,90,97)

14

Nuevas precauciones estándares para los

pacientes

Asistencia del paciente con sospecha de infección respiratoria: a partir del brote de

SARS en el 2003 se implementaron controles para prevención de transmisión de infecciones

respiratorias, al primer contacto con el paciente y el personal de salud: 1) recepción y triage en áreas

de emergencia 2) En consultorios externos. Las medidas a tomar son: 1) Educación al personal de

salud, pacientes y visitantes 2) colocar carteles, afiches con un lenguaje entendible con instrucciones

precisas para el manejo del paciente y su familia en el sitio de atención. 3) Medidas de control de la

fuente ( taparse la nariz y la boca durante la tos o estornudo con un pañuelo y luego descartarlo ó

usar barbijo quirúrgico) 4) Lavado de manos ante el contacto con las secreciones respiratorias 5)

Organización de la circulación de la gente en el consultorio externo, salas de espera etc. De ser

posible separación espacial, idealmente 1 metro, entre las personas con infecciones respiratorias.

(98,99)

Precauciones de uso extendido Las PE se aplican a pacientes que tienen diagnóstico o sospecha

de infección por patógenos altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes y para los

cuales se necesitan medidas adicionales a las PS. Existen 3 tipos que pueden aplicarse en forma

aislada o combinada y siempre en conjunto con las PS.

Las Precauciones respiratorias aéreas (PRA) reducen el riesgo de transmisión por la vía

aérea. La transmisión por la vía aérea ocurre por diseminación de núcleos de gotas de la vía aérea

(partículas residuales pequeñas [5μm] de gotas evaporadas que pueden permanecer suspendidas en

el aire por largos períodos de tiempo) o por partículas de polvo que contienen el microorganismo

infectante. Los microorganismos transportados de esta manera pueden dispersarse ampliamente a

través de corrientes de aire y pueden ser inhaladas o depositadas en un huésped susceptible dentro

de la misma habitación o a distancias mayores desde el paciente fuente dependiendo de factores

ambientales; por lo tanto se requiere un manejo especial del aire y la ventilación. Las PRA se aplican

a pacientes con diagnóstico o sospecha de infección por patógenos epidemiológicamente importantes

transmitidos por esta vía.

Las Precauciones de Gotas (PG) están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión a

través de gotas emanadas de la cavidad nasal, bucal y vías respiratorias. Involucra el contacto de las

conjuntivas o mucosa nasal u oral de un huésped susceptible con gotas grandes (>5μm) que

contienen microorganismos generados por personas enfermas o portadoras. Las gotas se generan

por la persona fuente a través de la tos, el estornudo, el habla o procedimientos como la aspiración y

la broncoscopia. Esta transmisión requiere de contacto estrecho entre fuente y huésped susceptible

debido a que las gotas no quedan suspendidas en el aire y recorren distancias cortas (< 1 m) a

través del aire. No requiere de manejo especial del aire y la ventilación y se aplican a pacientes

infectados o sospechados de serlo con patógenos que se transmiten por esta vía.

Las Precauciones de Contacto (PC) están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión

de patógenos epidemiológicamente importantes por contacto directo e indirecto. El contacto directo

implica el contacto piel-a-piel y la transferencia física de microorganismos hacia un huésped

15

susceptible desde una persona infectada o colonizada, tal como ocurre cuando un paciente es rotado

en su cama por el personal, se baña a un paciente o se realiza cualquier otra actividad de cuidado

que requiere contacto físico. El contacto directo también puede ocurrir entre dos pacientes (ej.

contacto de las manos). El contacto indirecto implica el contacto de un huésped susceptible con un

objeto intermediario contaminado, habitualmente inanimado, que se encuentra en el ambiente del

paciente. Las PC se aplican a pacientes específicos, infectados/colonizados o sospechados de

estarlo con microorganismos epidemiológicamente importantes que pueden transmitirse por contacto

directo o indirecto. Una sinopsis de los tipos de precauciones y de los pacientes a los que debe

aplicárseles se presenta en la tabla 1.

USO EMPÍRICO DE LAS PRECAUCIONES DE VÍA AÉREA, GOTAS Y

CONTACTO

En muchas circunstancias el riesgo de transmisión de una infección nosocomial puede ser alto antes

de que se establezca un diagnóstico definitivo y puedan implementarse las precauciones basadas en

ese diagnóstico. El uso rutinario de PS para todos los pacientes reduce en gran medida el riesgo de

transmisión de condiciones distintas a las que requieren PRA, PG y PC. Aunque no es posible

identificar prospectivamente a todos los pacientes que requieren de estas precauciones

incrementadas, ciertos síndromes y condiciones clínicas tienen un riesgo suficientemente alto como

para implementar estas precauciones aumentadas hasta contar con un diagnóstico definitivo. Una

lista de tales condiciones y las precauciones recomendadas adicionalmente a las PS se presenta en

la tabla 2. Los microorganismos listados bajo la columna "Patógenos Potenciales" no intentan

representar los diagnósticos más completos y probables, sino agentes etiológicos que requieren

precauciones adicionales más allá de las PS hasta que puedan ser descartados. Para asegurarse

que las precauciones empíricas son implementadas siempre y en forma apropiada, la Institución

debe implementar sistemas para evaluar rutinariamente a los pacientes de acuerdo a estos criterios

como parte de su cuidado de preadmisión y admisión. Pacientes Inmunocomprometidos Los

pacientes inmunocomprometidos varían en riesgo de adquirir infecciones nosocomiales dependiendo

de la severidad y duración de la inmunosupresión. En general deben aplicarse las "Precauciones

Estándares" y las "Precauciones de uso extendido" tal como se define en la tabla 2. La prevención

de las Aspergilosis en el huésped inmunocomprometido es analizada en las Guías de Prevención de

la Neumonía Nosocomial. RECOMENDACIONES

(EN SU MAYORIA SON CATEGORIA IB)

I. Controles

Administrativos

La clave de los controles administrativos incluyen el monitoreo de la adherencia,

evaluación y corrección en el fallo del sistema que contribuye a la transmisión. Y la devolución de los

resultados al personal y a la dirección del Hospital. A. Educación: La educación y el entrenamiento

del personal es básico para asegurarse el cumplimiento de la norma. La periódica evaluación del

conocimiento y adherencia a la misma, con la devolución de los resultados es un componente

esencial en los programas de educación. Hay que

16

desarrollar un sistema que asegure que los pacientes, personal y familiares del hospital sean

educados acerca del uso de las precauciones y su responsabilidad en la adherencia de las

mismas. Ej. Entregar material informativo al realizar la admisión a la institución.

(100,101,102,103,104,105) B. Adherencia y efectividad a las precauciones:

Hay componentes independientes que van a influir en la efectividad de la prevención y en el

cumplimiento de la norma: 1) Clima institucional, refiriéndose al ambiente de trabajo 2) Nivel de

educación o profesionalización de enfermería 3) Adherencia del personal en general a las

recomendaciones (106,107) 4) Soporte del laboratorio microbiológico: Entendiéndose como la

detección y reporte rápido de organismos resistentes y la identificación de los patrones de

resistencia. Evaluar periódicamente la estructura, adherencia a las recomendaciones, niveles de

exposición y adquisición de infecciones, y usar los hallazgos para alcanzar mejoras concretas.

(108,109,110)

II. Precauciones

Estándares A. Lavado de

manos:

Lavarse las manos luego de tocar sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones y

elementos contaminados, independientemente de si se usan guantes. (Categoría IA)

Lavarse las manos inmediatamente después de sacarse los guantes, entre contactos con

diferentes pacientes y siempre que esté indicado para evitar la transferencia de microorganismos a

otros pacientes o el medio ambiente. Puede ser necesario lavarse las manos entre tareas y

procedimientos en el mismo paciente para evitar la contaminación cruzada entre distintos sitios

orgánicos. Se desaconseja el uso de uñas esculpidas en personal que atienden pacientes de alto

riesgo (ej. Unidad coronaria, neonatología y terapia intensiva), ya que se asociaron a brotes por

bacilos gram negativos y Candida. (4, 111, 112, 113, 114,115) Cuando las manos no están

visiblemente sucias se puede utilizar para el lavado antiséptico solución alcohólica (4, 1, 117,118) B.

Elementos de Barrera

B.1. Guantes: Usar guantes (ver Apéndice para determinar cuando deben estar estériles y cuando

solo limpios) cuando se toca sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones y elementos

contaminados; colocarse guantes limpios inmediatamente antes de tocar membranas mucosas y piel

no intacta. Cambiar los guantes entre tareas y procedimientos en el mismo paciente después del

contacto con material que pueda contener alta concentración de microorganismos. Sacarse los

guantes inmediatamente después de su uso, antes de tocar elementos no contaminados y

superficies ambientales, y antes de atender a otro paciente, lavarse las manos inmediatamente para

evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o al medio ambiente. Cuando se usan

en combinación con otras protecciones se colocan a lo último y se retiran primero. (Figuras) Con

respecto al reuso de guantes solo se puede realizar si van a utilizarse en actividades que no

intervenga el paciente ej. Lavado de superficies de equipos contaminados. (119, 92, 85, 120, 121,

122, 96, 123, 124,125)

B.2. Barbijos, protección ocular y facial: Usar barbijos o protección ocular y facial para proteger las

membranas mucosas de los ojos, nariz y boca durante procedimientos y actividades de cuidado del

paciente que es probable que generen salpicaduras o sprays de sangre, fluidos orgánicos,

secreciones y excreciones.

17

Barbijos para proteger mucosas contra grandes gotas (quirúrgico), no se deben confundir con

barbijos particulados (3M) recomendado para pequeñas partículas. (20, 92, 31, 26,29)

B.3 Camisolines: Usar camisolines (limpio no estéril) para proteger la piel y evitar el manchado de la

ropa durante procedimientos y actividades del cuidado de los pacientes que son capaces de generar

salpicaduras o sprays de sangre fluidos orgánicos, secreciones o excreciones, o causar manchas en

la ropa. Seleccionar un camisolín que sea adecuado para las características de la actividad y la

cantidad de fluido que es probable que se encuentre. Sacarse el camisolín manchado tan pronto como

sea posible y lavarse las manos para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes y el

medio ambiente. (8, 92, 90, 126,97)

C. Equipo para el cuidado del paciente: Manipular el equipo manchado con sangre, fluidos orgánicos,

secreciones y excreciones de una manera tal que prevenga exposiciones de la piel y las membranas

mucosas, contaminación de la ropa y transferencia de microorganismos a otros pacientes y al medio

ambiente. Asegurar que el equipo reutilizable no es usado para el cuidado de otro paciente hasta

que no haya sido apropiadamente limpiado y reprocesado y los artículos descartables sean

apropiadamente descartados. (119, 92,128) D. Control ambiental: Asegurar que la Institución tenga

procedimientos para el cuidado rutinario, limpieza y desinfección de superficies ambientales, camas,

barandas de camas y otras superficies que se toquen con frecuencia, y que estos sean cumplidos(

Norma de limpieza) (129,71,89,131,132) E. Ropa: Manipular, transportar y procesar la ropa usada

manchada con sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones de una manera que evite la

exposición de la piel y mucosas, contaminación de la ropa y evite la transferencia de

microorganismos a otros pacientes y al medio ambiente (92, 133, 134,135) F. Salud ocupacional y

patógenos transmisibles por la sangre: Tomar precauciones para prevenir injurias cuando se usan

agujas, bisturíes, y otros instrumentos o dispositivos punzantes; cuando se manipulan instrumentos

punzantes después de procedimientos; cuando se limpian los instrumentos utilizados; cuando se

descartan las agujas usadas. Nunca reencapsular las agujas usadas, ni manipularlas usando ambas

manos o cualquier otra técnica que implique dirigir la punta de la aguja hacia cualquier parte del

cuerpo. No remover las agujas usadas de las jeringas con las manos, ni doblarlas o romperlas ni

ninguna otra cosa con las manos. Colocar agujas, jeringas, bisturíes u otros objetos punzantes en

contenedores resistentes a la punción, los cuales deben estar lo más cerca posible del lugar donde

se utiliza el instrumento corto-punzante (llevar el descartador hacia donde está el paciente donde se

usó la aguja y no la aguja usada hacia el descartador). (92)

III. Precauciones respiratorias aéreas Usarlas en los pacientes en los que se sospeche o haya

comprobado infección por patógenos que se transmiten en el núcleo de las gotas (residuos de

partículas pequeñas [5μm] de gotas evaporadas que contienen microorganismos que permanecen

suspendidos en el aire y que pueden ser altamente dispersados por corrientes de aire dentro de una

habitación o distancias mayores) junto con las PS. Gérmenes: Tuberculosis, Sarampión, Varicela,

Viruela, fiebres hemorrágicas virales, SARS A. Ubicación del paciente: Idealmente el paciente se

debe colocar en una habitación individual

(71, 137,31) que tenga (1) presión de aire negativa en relación con las áreas que la rodean

monitorizada, (136) (2) seis a 12 cambios de aire por hora, (3) descarga directa de aire al exterior o

18

filtrado de alta eficiencia de la habitación monitorizado antes de que el aire circule a otras áreas del

hospital. Mantener la puerta de la habitación cerrada y el paciente dentro de la habitación y (4)

desconexión del Aire Acondicionado Central en las habitaciones que lo tuvieran. B. Protección

respiratoria: Usar protección respiratoria cuando se ingrese a la habitación de un paciente con

sospecha o confirmación de tuberculosis. Las personas susceptibles no debieran entrar a la

habitación de pacientes con sarampión o varicela conocida o sospechada si se dispone de otros

agentes de salud inmunes. Si las personas susceptibles deben de todos modos entrar a la habitación

de tales pacientes deben usar protección respiratoria (barbijo 3M). Las personas inmunes no

necesitan usar protección respiratoria. C. Transporte de los pacientes: Limitar el transporte y la

movilización de los pacientes de su habitación sólo por motivos esenciales. Si es necesario

transportarlos o movilizarlos, minimizar la dispersión de los núcleos de gotas colocándoles barbijos

3M. D. Restricción de Visitas: Efectuar restricciones de horario, para visitantes sin exposición previa,

niños y embarazadas, e implementar las mismas medidas de protección que con personal.

IV. Precauciones de Gotas: Usarlas en los pacientes en los que se sospeche o haya comprobado

infección por patógenos que se transmiten por gotas (gotas grandes [>5μm] que pueden ser

generadas por el paciente durante la tos, el estornudo el habla o la realización de procedimientos)

junto con las PS. (72,17,18,19,22,23,25,29,116,127,138) A. Ubicación del paciente: Ubicar al

paciente en una habitación individual. No se requiere manejo especial del aire y la ventilación. La

habitación puede permanecer con la puerta abierta. En áreas cerradas (Terapia Intensiva, Unidad

Coronaria, Neonatología) separar a los pacientes y sus visitas por lo menos a 1 metro. B. Barbijos:

Junto con las PS usar barbijos quirúrgicos cuando se trabaje a menos de 1 metro. C. Transporte de

pacientes: Limitar el movimiento y transporte de los pacientes desde su habitación a propósitos

esenciales. Si hay que transportarlo, colocarle barbijo quirúrgico.

V. Precauciones de Contacto Usarlas en los pacientes en los que se sospeche o haya comprobado

infección por patógenos que se transmiten por contacto directo con el paciente (mano o piel-a-piel

que ocurre cuando se realizan actividades que requieren tocar la piel seca del paciente) o contacto

indirecto (tocar) con superficies ambientales o elementos para el cuidado de pacientes en el medio

ambiente del mismo. (8,139,140,141,142,126, 43,142,130) A. Ubicación del paciente: Colocar al

paciente en una habitación privada. Considerar la cohorte según consulta con Infectología/Control de

Infecciones. Es conveniente disponer de una antesala o cámara previa al ingreso a la habitación

para efectuar el lavado de manos y la colocación de la indumentaria de barrera B. Guantes y lavado

de manos: Además de usar guantes como se delineó en PS, usarlos cuando se ingresa a la

habitación. Durante el curso de la atención, cambiar los guantes después de tomar contacto con

material que puede contener alto inoculo de microorganismos (materia fecal y supuración de

heridas). Sacarse los guantes antes de abandonar el ambiente del paciente y lavarse las manos

inmediatamente con jabón

19

antiséptico. Después de la remoción de los guantes y el lavado de manos, asegurarse que las manos

no tocan superficies ambientales potencialmente contaminadas o elementos en la habitación del

paciente para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o ambientes. C.

Camisolines: Además de usar camisolines como se explica en PS, usarlo cuando se ingresa en la

habitación si se anticipa que la ropa tendrá un contacto sustancial con el paciente, superficies

ambientales o elementos de la habitación del paciente, o si el paciente es incontinente, tiene diarrea,

ileostomía, colostomía o una supuración de herida que no se puede contener con la curación.

Sacarse el camisolín antes de salir del ambiente del paciente. Después de sacárselo, asegurarse

que la ropa no tocan superficies potencialmente contaminadas para evitar la transferencia de

microorganismos a otros pacientes o ambientes. De ser posible tiene que ser descartable o de un

solo uso. D. Transporte del paciente: Limitar el movimiento y traslado a propósitos esenciales. Si es

trasladado asegurarse que se continúan las precauciones durante el transporte y en el destino. E.

Equipo de cuidado del paciente: Cuando sea posible, dedicar el uso de equipo no crítico a un único

paciente (o cohorte) para evitar compartirlo entre pacientes. Si el uso común es inevitable limpiarlo y

desinfectarlo con alcohol meticulosamente antes de usarlos con otro paciente.

APENDICE Uso de Guantes estériles: 1.- Realización de procedimientos invasivos con técnica

aséptica: (cateterismos venoso, arterial y vesical, punciones, biopsias, endoscopias, intubación

orotraqueal y nasogastrica, drenaje de colecciones) 2.- Manipulación de heridas quirúrgicas frescas,

tubos de drenajes, quemaduras graves 3.- Aspiración de secreciones en paciente intubado o

traqueostomizado (según habilidad: opcional) 4.- Preparación de Alimentación enteral y parenteral

20

Tabla 1: Sinopsis de los tipos de precauciones y los pacientes que las requieren

Precauciones Standard Usar PS en todos los pacientes internados Precauciones respiratorias

aéreas Además de las PS usar PAVA para pacientes conocidos o sospechados de tener

enfermedades serias transmisibles por núcleos de gotas aéreas: (1) Sarampión (2) Varicela

(incluyendo Zoster diseminado) (3) Tuberculosis Precauciones de Gotas En adición a las PS, usar

PG para pacientes conocidos o sospechados de tener enfermedades serias transmisibles por gotas

orales, nasales o respiratorias grandes: (1) Enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b (meningitis,

neumonía, epiglotitis y sepsis) (2) Enfermedad invasiva por N. meningitidis (meningitis, neumonía y

sepsis) (3) Otras infecciones bacterianas serias:

(a) Difteria (faríngea). (b) (b) Neumonía por Mycoplasma (c) Tos convulsa (d) Peste neumónica (e)

Faringitis o neumonía estreptocócica o escarlatina en lactantes y niños pequeños. (4) Infecciones

virales serias transmitidas por gotas (a) Adenovirus4 (b) Influenza (c) Fiebre Urliana ("paperas") (d)

Parvovirus B19 (e) Rubéola Precauciones de Contacto Además de las PS, utilizar PC para

pacientes conocidos o sospechados de tener una enfermedad seria transmisible por contacto

directo de pacientes o por contacto con elementos del ambiente del paciente: (1) Infección o

colonización gastrointestinal, respiratoria, cutánea o de heridas con bacterias multirresistentes que

sean de especial significación clínica o epidemiológica (2) Infecciones entéricas que requieran un

bajo inoculo o tengan una prolongada supervivencia ambiental: (a) Clostridium difficile (b)

Infecciones en pacientes con pañales o incontinentes por E. coli 0157:H7, Shigella, hepatitis A, o

rotavirus (3) Infecciones en lactantes y niños pequeños por Virus Sincicial Respiratorio,

parainfluenza o enterovirus. (4) Infecciones cutáneas de alta contagiosidad y que pueden ocurrir en

la piel seca: (a) Difteria cutánea (b) Herpes simplex (neonatal o mucocutáneo) (c) Impétigo (d)

Celulitis y abscesos grandes y úlceras por decúbito (e) Pediculosis (f) Escabiosis (g) Forunculosis

estafilocócica en lactantes y niños pequeños (h) Herpes Zoster (diseminado o en el

inmunocomprometido) 4 (5) Conjuntivitis viral/hemorrágica (6) Infecciones virales hemorrágicas

(Ebola, Lassa, Marburg)3

21

FIGURA: COLOCACION DEL EQUIPO DE PROTECCION

El tipo de protección usada será según los niveles de precauciones requeridas

CAMISOLIN

:

• Que cubra por completo la espalda. Del cuello a las

rodillas, los brazos cubiertos hasta las muñecas

• Atarlo en el cuello y la cintura

BARBIJO

:

• La banda elástica o las tiras sujetarlas en la mitad de la cabeza y

la otra tira en el cuello

• Cubrir la nariz con el barbijo

• Apretar la banda flexible a la nariz

ANTIPARRAS Y MASCARA

FACIAL:

• Colocarla sobre la cara y ojos y ajustar

GUANTES

:

• Extenderlos hasta la muñeca y cubrir la manga del camisolín

22

FIGURA: RETIRO DE EQUIPO DE PROTECCION

Retirar las protecciones en la puerta de la habitación previo a salir de la misma. Excepto el

barbijo que se lo extrae después de salir de la habitación

GUANTES

:

• Recordar que por fuera están contaminados

• Retirar el guante con la mano opuesta

• Retener el guante retirado en la mano que aún no se extrajo el guante

• Colocar los dedos por debajo de los guantes a la altura de la muñeca y retirarlo

CAMISOLIN

:

• Recordar que por fuera esta contaminado

• Desajustar las tiras del cuello y luego la cintura

• Retirarlo sujetándolo de las tiras, utilizando las manos de acuerdo a cada lado

• Una vez retirado sujetarlo de la parte interna y desecharlo

23

ANTIPARRAS Y MASCARA FACIAL:

• Recordar que por fuera están contaminados

• Para retirarlos sujetarlos de las tiras de la cabeza y de las patillas que se encuentran más

limpios

• Colocarlos en un lugar para el lavado

BARBIJO

:

• Recordar que por fuera esta contaminado – NO SE DEBE TOCAR!

• Desatar de las tiras y luego retirarlo

• Descartar en bolsa roja

LAVARSE LAS MANOS POSTERIOR A RETIRAR TODO EL

EQUIPO DE PROTECCION

24

Síndrome clínico o condición Patógenos potenciales Precauciones empíricas Diarrea Diarrea aguda con causa infecciosa aparente Patógeno entéricos PS + Contacto o con uso de pañales En

adultos con reciente uso de antibióticos Clostridium difficile Contacto Meningitis Neisseria meningitidis Gotas.

Primeras 24 hs de iniciados los ATB

barbijo para la intubación y aspiración Enterovirus Contacto Rash o exantema generalizado de causas

desconocidas Petequial / equimótico con fiebre Neisseria meningitidis Gotas. Primeras 24hs de iniciado los ATB

Vesicular Varicela Precauciones de vía aérea+ Contacto Maculopapular con tos, coriza y fiebre Rubéola

Precauciones de vía aérea Infecciones respiratorias Tos, fiebre, infiltrado en vértices > 15 días en VIH - M.

tuberculosis, Precauciones de vía aérea + Contacto + o con bajo riesgo de VIH SARS- CoV protección ocular

c/epidemiología para SARS >Tos, fiebre, infiltrado pulmonar en VIH o con M. tuberculosis Precauciones de vía

aérea. alto riesgo Infecciones respiratorias, particularmente

bronquiolitis

VSR, parainfluenza Contacto + Gotas, discontinuar cuando

o neumonía, en infantes o jóvenes adenovirus, virus influenza se descarta adenovirus e influenza Tos severa

persistente o paroxística Bordetella pertussis Gotas Gérmenes multirresistentes Historia de colonización o

infección por gérmenes SAMR, EVR, BG neg MR Contacto multirresistentes Infecciones de piel y heridas

Abscesos o heridas supuradas que n pueden ser

S.aureus, Streptococcus Contacto

cubiertas grupo A

Tabla 2: Síndromes o condiciones clínicas que justifican precauciones empíricas adicionales para

prevenir la transmisión de patógenos epidemiológicamente importantes hasta que se establezca un

diagnóstico definitivo.

25

Apéndice A: Tipo y duración de las precauciones necesarias para infecciones y condiciones

selectas

Infección/Condición Precaución: Tipo Precaución:

Duración Abscesos -Supuración mayor PC DE -Supuración menor o limitada PS SIDA PS

Actinomicosis PS Infección por Adenovirus en lactantes y niños pequeños

PG y PC DE

Amebiasis PS Ántrax -Cutáneo PS -Pulmonar PS Diarrea asociada a antibióticos Ver

Clostridium

difficile Encefalitis viral transmitida por artrópodos PS Fiebres virales transmitidas por

artrópodos (dengue, fiebre amarilla)

PS

Ascaridiasis PS Aspergilosis PS Babesiosis PS Botulismo PS Bronquiolitis (ver infecciones

respiratorias en lactantes y niños pequeños Brucelosis PS Gastroenteritis por

Campylobacter (ver Campylobacter) Candidiasis (todas las formas) PS Fiebre por arañazo de

gato PS Celulitis (supuración no controlada) PC DE Chancroide (chancro blando) PS Varicela

(Ver F para exposición a varicela) PAVA, PC F Chlamydia trachomatis -Conjuntivitis PS -

Genital PS -Respiratoria PS Cólera (ver gastroenteritis) Infección de cavidad cerrada -

Supuración limitada o menor PS

26

-Sin supuración PS Clostridium spp. Infección/Condición Precaución: Tipo Precaución:

Duración -C. botulinum PS -C. difficile PS DE -C. perfringens . Intoxicación alimentaria PS

.Gangrena gaseosa PS Rubéola congénita PC F Conjuntivitis -Bacteriana aguda PS -

Chlamydia PS -Gonocócica PS -Viral aguda (hemorrágica aguda) PC DE Virus Coxsackie (ver

infecciones enterovirales) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob PS Croup (ver infecciones

respiratorias en lactantes y niños pequeños) Criptococosis PS Criptosporidiosis (ver

gastroenteritis) Infección por citomegalovirus, neonatal o inmunocomprometidos

PS

Ulceras de decúbito infectadas -Mayores PC DE -Menor o limitada PS Dengue PS Diarrea

aguda sospechosa de

etiología infecciosa (ver gastroenteritis) Difteria -Cutánea PC CN -faríngea PG CN16 Fiebre

Hemorrágica de Ebola PC DE Hidatidosis PS Encefalitis (ver infección enteroviral)

Endometritis PS Oxiuriasis PS Enterococcus spp. (ver microorganismos multirresistentes o

vancomicino-resistencia) Enterocolitis, C. difficile PC DE Infecciones enterovirales -Adultos

PS -Lactantes y niños pequeños PC DE

27

Epiglotitis H. influenzae PG U24 hs. Infección/Condición Precaución: Tipo Precaución:

Duración Infección por Ebstein-Barr, incluyendo Mononucleosis Infecciosa

PS

Eritema Infeccioso (ver también Parvovirus B19)

PS

Gastroenteritis por E. coli (ver gastroenteritis) Intoxicación alimentaria -Botulismo PS -

Clostridium perfringens PS -Estafilocócica PS Forunculosis estafilocócica -Lactantes y niños

pequeños PC DE Gangrena (gangrena gaseosa) PS

Gastroenteritis -Campylobacter PS -Cólera PS18 -C. difficile PC DE -Cryptosporidium spp.

PS18 -E. coli .Enterohemorrágica O157:H7 PS18 *Con pañales/incontinentes PC DE .Otras

especies PS18 -Giardia lamblia PS18 -Rotavirus PS18 *Con pañales/incontinentes PC DE -

Salmonella spp. PS18 -Shigella spp. PS18 *Con pañales/incontinentes PC DE -Vibrio

parahemolyticus PS18 -Viral PS18 -Yersinia enterocolitica PS18 Rubéola PG F Giardiasis (ver

gastroenteritis) Oftalmia neonatorum (gonocócica) PS Gonorrea PS Granuloma inguinal

(Donovaniosis) PS Síndrome de Guillain-Barré PS Enfermedad Mano-Pie-Boca (ver

enfermedad enteroviral)

28

Infección/Condición Precaución: Tipo Precaución:

Duración Síndrome pulmonar por Hantavirus PS Helicobacter pylori PS Fiebres hemorrágicas

(Lassa, Ebola) PC DE Hepatitis viral -tipo A PS .Incontinentes/pañales PC F -Tipo B - HBsAg

positivo PS -Tipo C o No A No B no especificada PS -Tipo E PS Herpangina (ver infección

enteroviral) Herpes simplex (Herpesvirus hominis) -Encefalitis PS -Neonatal PC DE -

Mucocutanea, diseminada o primaria, severa PC DE -Mucocutanea recurrente (piel, oral,

genital) PS Herpes Zoster (varicela-zoster) -Localizada en inmunocomprometido o

diseminada

PAVA, PC DE

-Localizada en paciente normoinmune PS23 Histoplasmosis PS HIV (ver virus de la

inmunodeficiencia humana)

PS

Uncinariasis PS Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)

PS

Impétigo PC U24 hs. Mononucleosis infecciosa PS Influenza PG DE Síndrome de Kawasaki

PS Fiebre de Lassa PC DE Enfermedad de los Legionarios PS Lepra PS Leptospirosis PS

Pediculosis PC U24 hs. Listeriosis PS Enfermedad de Lyme PS Coriomeningitis Linfocitaria

PS Linfogranuloma venéreo PS Malaria (paludismo) PS Infección/Condición Precaución: Tipo

Precaución:

29

Duración Enfermedad por virus de Marburg PC25 DE Sarampión PVA DE Meliodiosis PS

Meningitis -Aséptica (no bacteriana o viral) (ver también infecciones enterovirales)

PS

-Bacteriana, Enterobacterias, neonatos PS -Fúngica PS -H. influenzae (conocida o

sospechada) PG U24 hs. -Listeria monocytogenes PS -N. meningitidis (meningocócica)

conocida o sospechada

PG U24 hs.

-Neumocócica PS -Tuberculosis PS -Otras bacterianas PS Neumonía meningocócica PG U24

hs. Meningococcemia PG U24 hs. Molluscum contagiosum PS Mucormicosis PS

Microorganismos multirresistentes, infección o colonización -Gastrointestinal PC CN -

Respiratoria PC CN . Streptococcus pneumoniae PS -Piel, herida o quemadura PC CN Fiebre

Urliana (paperas) PG F Mycobacterium (no tuberculosa [atípica]) -Pulmonar PS -Herida PS

Neumonía por Mycoplasma PG DE Enterocolitis necrotizante PS Nocardiosis (cualquier

forma) PS Agentes Norwalk de gastroenteritis (ver gastroenteritis viral) Orf PS Infección por

virus parainfluenza, respiratoria en lactantes y niños pequeños

PC DE

Parvovirus B19 PG F Pertussis (tos convulsa) PG F

30

Infección/Condición Precaución: Tipo Precaución:

Duración Parasitosis intestinal PS Peste -Bubónica PS -Neumónica PG U72 hs. Pleurodinia

(ver infección enteroviral) Neumonía -Adenovirus PG, PC DE -Bacteriana (no mencionada en

otra parte, incluyendo Gram negativos)

PS

-Burkholderia cepacia en pacientes con CF incluyendo colonización del tracto respiratorio

PS

-Chlamydia PS -Fúngica PS -H. influenzae . Adultos PS . Niños PG U24 hs. -Legionella PS -

Meningocócica PG U24 hs. -Bacterias multirresistentes (ver microorganismos

multirresistentes) -Mycoplasma PG DE -Streptococcus pneumoniae . Multirresistente (ver

microorganismos multirresistentes) -Pneumocystis jiroveci PS -Staphylococcus aureus PS -

Streptococcus grupo A . Adultos PS . Lactantes y niños PG U24 hs. -Viral . Adultos PS .

Lactantes y niños pequeños (ver enfermedades infecciosas respiratorias, agudas)

Poliomielitis PS Psitacosis PS Fiebre Q PS Rabia PS Fiebre por mordedura de rata PS

Infección/Condición Precaución: Tipo Precaución:

Duración

31

Fiebre recurrente PS Infecciones respiratorias, agudas Adultos PS Lactantes y niños

pequeños PC DE Infección por Virus Sincicial Respiratorio, en lactantes, niños pequeños y

adultos inmunocomprometidos

PC DE

Síndrome de Reye PS Fiebre Reumática PS Rickettsiosis PS Dermatomicosis PS Síndrome

estafilocócico de piel escaldada PS Roseola infantum (exantema súbito) PS Rotavirus (ver

gastroenteritis) Rubéola (ver rubéola congénita) PG F Salmonelosis (ver gastroenteritis)

Sarna (escabiosis) PC U24 hs. Schistosomiasis PS Shigelosis (ver gastroenteritis)

Sporotricosis PS Spirillum minus (fiebre por mordedura de rata) PS Staphylococcus -Piel,

herida o quemadura . Mayor PC DE . Menor o limitada PS -Enterocolitis PS -Multirresistente

(ver microorganismos multirresistentes) -Neumonía PS -Síndrome de piel escaldada PS -

Síndrome de Shock Tóxico PS Streptobacillus moniliformis (enfermedad por mordedura de

rata)

PS

Streptococcus grupo A -Piel, herida o quemadura . Mayor35 PC U24 hs. . Menor o limitada PS

-Endometritis (sepsis puerperal) PS -Faringitis en lactantes y niños pequeños PG U24 hs.

Infección/Condición Precaución: Tipo Precaución:

Duración -Neumonía en infantes y niños pequeños PG U24 hs.

32

-Escarlatina en lactantes y niños pequeños PG U24 hs. Streptococcus grupo B,

neonatal PS Streptococcus no A, no B PS -Multirresistente (ver

microorganismos multirresistentes)

Strongyloidiasis PS Sífilis PS Tenias PS

Tétanos PS

Tinea PS

Toxoplasmosis PS

Síndrome de shock tóxico PS

Tracoma, aguda PS

Angina de Vincent PS

Triquinosis PS

Tricomoniasis PS

Trichuriasis PS

Tuberculosi

s

-Extrapulmonar, drenaje (incluyendo escrófula) PS

-Extrapulmonar, meningitis PS

-Pulmonar o laríngea, sospechada o confirmada PAVA F

-PPD(+) sin evidencia de enfermedad

pulmonar actual

P

S

Tularemia

PS

Fiebre tifoidea (ver

gastroenteritis)

Tifus PS

Infección urinaria, con o sin sonda PS

Varicela PAVA, PC ver herpes zoster

33

Infección/Condición Precaución: Tipo Precaución: Duración

Vibrio parahemolyticus (ver gastroenteritis)

Enfermedades virales

. Adultos PS

. Lactantes y niños pequeños (ver infecciones respiratorias, agudas) Tos convulsa PG Hasta 5 días de haber

comenzado tratamiento efectivo

Infecciones de Herida

-Mayor PC DE

-Menor o limitada PS

Gastroenteritis por Yersinia enterocolitica (ver gastroenteritis) Zygomicosis

(phycomicosis, mucormicosis) PS

Zoster (varicela-zoster)

-Localizada en inmunocomprometidos,

diseminada

PAVA, PC DE

-Localizada en paciente normal PS39

PS: precauciones Estándares PC: precauciones de contacto PG: precauciones de gota PAVA: precauciones de aislamiento

de la vía aérea DE: Hasta que el ambiente este completamente descontaminado CN: Hasta finalizar el tratamiento

antimicrobiano, con cultivo negativo DI: Durante la evolución de la enfermedad (En infecciones de herida hasta que deje de

drenar) U: Hasta determinadas horas de iniciada la terapia definitiva

34

Apéndice B: Manejo de Microorganismos multirresistentes (MDROs) en medios de cuidado de la salud

I. Epidemiología. Los microorganismos multirresistentes conocidos en el ambiente de cuidado de la salud son el S.aureus

meticilino resistente (SAMR) , el Enterococo VancoR (EVR) y bacilos negativos productores de Betalactamasas de espectro

extendido , y otros resistentes a todas las clases de antimicrobianos , excepto una clase , como al Acinetobacter baumannii

solo sensible a imipenem o al colistin . Otros que presentan resistencia intrínseca a antibióticos de amplio espectro como la

Stenotrophomona maltophilia o la Burkholderia cepacea Variaciones en MDRO prevalencia. Los microorganismos

multirresistentes varían temporalmente, geográficamente, y también de acuerdo al tipo de centro de cuidado. En general las

áreas urbanas reportan mayor frecuencia de microorganismos multirresistentes que las áreas rurales. Esto seguramente

refleja la influencia de los centros terciarios de salud y la frecuente admisión de pacientes colonizados o infectados, con

múltiples procedimientos invasivos que hay en las ciudades. El tipo y el nivel de cuidado también tienen influencia sobre la

prevalencia de MDROs. Las unidades de cuidado intensivo (UCI), los centros terciarios de las áreas urbanas tienen las

mayores tasas de prevalencia de MDROs que los hospitales comunitarios pequeños o los centros de rehabilitación. En las

últimas décadas la prevalencia de los MDROs en los hospitales presento un incremento constante. El SAMR aumento del

20-25% en el 1990 a >50% en el 1999 en el 2002 el reporte del NNIS es de 57,1% El EVR presento un aumento de <1% en

1990 y el 28% en el 2002 Los BGN productores de BLEE, resistentes a fluorquinolonas, carbapenems, y aminoglucosidos

también aumentaron en frecuencia. Por ejemplo en 1997 en EEUU el 6,6% de las Klebsiellas pneumonie aisladas en

sangre eran resistentes al ceftazidime y otras cefalosporinas de 3a generación .De manera similar en 1999 el 23% de los

aislamientos de Pseudomonas aeruginosa eran resistentes a fluorquinolonas. En 1999 un estudio realizado en Brooklyn

demostró una resistencia del 53% del Acinetobacter baumannii a los carbapenems y una resistencia del 24% de la

Pseudomonas aeruginosa. resistente a imipenem. La sensibilidad de los BGN a la mayoría de los antimicrobianos

disminuyo un 6% de 1994 al 2000. Un análisis realizado en 23 hospitales de EEUU entre el 1996-1997 y 1998-1999 revelo

un incremento en la prevalencia de SAMR, Pseudomonas aeruginosa R ciprofloxacina y E coli R ciprofloxacina en

pacientes internados fuera de las unidades de cuidados críticos. Esto se debe a la presión de selección por la exposición a

antimicrobianos fuera de la UCI y/ o en la comunidad, y a la pobre adherencia a las practicas de control de infecciones. En

la Argentina en el 2004 se realizo un estudio multicentrico realizado en 147 unidades de cuidados críticos, incluyendo

unidades de adultos, pediátricas y neonatales (proyecto VALIDAR). En el mismo se reporto una tasa de resistencia del

SAMR de 70,5% y de EVR de 17,1%. La tasa de Resistencia de Pseudomonas aeruginosa. a ciprofloxacina fue del 45,7%,

a ceftazidima de 31,1%, a imipenem de 31,8%.

35

También se demostró una tasa de Enterobacter R a cefalosporinas de 3a de 68,6%, de Klebsiella R c.f. 3a de 66,9%. El

Acinetobacter mostró una tasa de R a imipenem de 40,9% y a ceftazidime de 92%.

Mortalidad y morbilidad asociada a los MDROs. En la mayoría de los casos las infecciones causadas por MDROs tienen

manifestaciones clínicas y virulencia similares a las infecciones producidas por microorganismos sensibles. Varios estudios

reportaron una asociación entre las infecciones por MDROs y un incremento en la morbimortalidad, aumento de la estadía y

los costos en salud. Esto es verdadero particularmente en las infecciones por SAMR. Algunos hospitales tuvieron un

aumento en la incidencia de infecciones por Estafilococo desde la introducción de SAMR. Asimismo demostraron mayor

tasa de mortalidad en bacteriemias por SAMR, mediastinitis post- esternotomía, e infecciones del sitio quirúrgico. La

mortalidad se vio mas incrementada cuando los Staphylococcus aureus tenían sensibilidad disminuida a la vancomicina

(VISA) (MIC>4 ug/ml). SAMR se asocio a un aumento en los días de estadía y en los costos. Dos estudios publicados

documentaron un aumento en la mortalidad, días de estadía y costos asociados a infecciones por BGN multirresistentes,

como en los brotes de Klebsiella pneumoniae productoras de BLEE en unidades neonatales o el Enterobacter spp.

Resistente a cefalosporinas en UCI de adultos. Las infecciones por EVR también se vieron asociadas a un aumento en la

estadía, la mortalidad, los costos, a un incremento en la internación en UCI y procedimientos quirúrgicos. Reservorios de

MDROs. Los microorganismos multirresistentes se introducen a través de 2 vías 1) por los pacientes colonizados o

infectados y 2) como resultado de la presión de selección antibiótica, la cual le confiere a los microorganismos la capacidad

de adquirir mecanismos de resistencia a través de mutaciones o transferencia de genes. Un rápido incremento en la

prevalencia de SAMR o del EVR a partir de la transmisión de los mismos pacientes colonizados o infectados a otro

susceptibles , que en algunos casos, se hallan bajo el efecto supresivo de la antibioticoterapia sobre la flora normal

La resistencia de lo BGN es mas probable que se deba a la emergencia de resistencia por cambios genéticos inducidos

por la presión de selección de los antibióticos., pero transmisión de paciente a paciente de estos microorganismos a sido bien

documentada.

Una vez ingresado el MDROs en los centros de salud, la disponibilidad de huéspedes susceptibles, la presión

de selección de los ATB, la presión de colonización y la presencia de un programa de control determinan la transmisión y

persistencia de los MDROs. Los pacientes vulnerables a colonización e infección son aquellos con enfermedades severas,

inmunocomprometidos, con cirugías recientes, con procedimientos invasivos. Los factores de riesgo son mayores en

pacientes hospitalizados, sobretodos en UCI (Unidad de cuidados intensivos). La mayoría de los MDROs son transmitidos

de persona a persona a través de las manos del personal de salud quienes se contaminan durante la atención de los

pacientes o por contacto con las superficies cercanas al paciente. Sin el adecuado lavado de manos y utilización de

guantes los MDROs se transmiten a los pacientes susceptibles. La transmisión de MDROs es un marcador de fallas en los

sistemas de control de infecciones. Ocasionalmente los agentes de salud pueden estar persistentemente colonizados con

MDROs

36

aunque estos tienen un mínimo rol en la transmisión de los mismos salvo que tengan factores que faciliten la transmisión

como: sinusitis crónica, infecciones del tracto respiratorio superior o uñas artificiales.

Implicancia de SAMR de la comunidad. El análisis genético de los SAMR hospitalarios demostraron que hay un

pequeño numero de clones de SAMR con características que facilitan la transmisión de los mismos de paciente a paciente

dentro del medio hospitalario y en determinadas áreas geográficas. Estos clones tienen un cassete cromosómico de

Estafilococo (SCC) mec tipo I, II y III, que le confiere la resistencia a todos lo beta-lactámicos y otras clases de antibióticos.

Un mecanismo de resistencia diferente presentan los SAMRs de la comunidad. Las infecciones por estos gérmenes afectan

a ciertas poblaciones como chicos, prisioneros y nativos de Alaska. Las infecciones por estos microorganismos se diferencian

del SAMR hospitalario por: 1) carecen de los factores de riesgo asociados con el cuidado de la salud; 2) carecen de

multirresistencia; y 3) son proclives a dar infecciones de piel. Adicionalmente tienen una única citotoxina llamada Panton-

Valetine leukocidin (PLV) que causa necrosis tisular mas frecuentemente que el SAMR hospitalario. Presentan un único

cassete mec tipo VI que no acarrea ningún tipo de resistencia acompañante, lo que sugiere que el SAMR comunitario emerge

de novo fuera del ambiente de salud, posiblemente en respuesta a la exposición a antibióticos.

II. Prevención y control de MDROs. Numerosos estudios demostraron una reducción en la prevalencia de MDROs a

través de programas de control.

• Se demostró una reducción en las tasas de SAMR en Holanda, Bélgica, Escandinava, Dinamarca, después de la

implementación de medidas de control agresivos y sostenidos en el tiempo (cultivos de vigilancia, aislamiento de contacto

hasta tener el resultado de los cultivos, y en algunas oportunidades cierre de unidades al ingreso de nuevos pacientes) para

combatir el SAMR en algunos de los hospitales.

• Reducción de la tasa de transmisión de EVR en hospitales de Iowa, Nebraska y Dakota después de la creación y

desarrollo de un plan de control de infecciones a nivel comunitario.

• Erradicación de SAMR en dos unidades de cuidados intensivos neonatales, una a través de cultivos de vigilancia,

precauciones de contacto, uso de triple tintura en el cordón umbilical y cambios en los sistemas de vigilancia y control en la

adherencia a las recomendaciones para disminuir la transmisión entre pacientes. En la segunda con el uso de cultivos de

vigilancia y asilamiento de contacto asociado a precauciones con gotas.

• Erradicación del EVR de una unidad de quemados después de la implementación de múltiples medidas de control.

• Erradicación del Acinetobacter baumannii en una unidad de quemados luego de la implementación de múltiples

medidas de control en un periodo de 16 meses.

Reducción en las tasas de casos o erradicación de los patógenos fueron reportados en la mayoría de los estudios de EVR

(79%), SAMR (100%) y BGN-MR (93%) III Resumen de las medidas de control .Varios tipos de medidas pueden ser

utilizadas para el control o la erradicación de MDROs

37

Soporte administrativo y medidas de intervención. La utilización de cultivos de vigilancia es una intervención que

requiere un soporte administrativo, con recurso humano. Se necesita de 1) comunicaciones rápidas y efectivas (alertas a

través de los sistemas computarizados, identificando pacientes previamente colonizados/infectados con MDROs), 2)

Provisión de un numero adecuado de piletas de lavado de manos, o dispensers con alcohol gel; 3) mantenimiento de un

nivel adecuado de staff de enfermería para los requerimientos de la unidad de cuidados intensivos; y 4) Esfuerzo en el

cumplimiento y adherencia a las medidas de aislamiento implementadas para la prevención de la transmisión de MDROs.

Observación directa y feedback en los cambios en las tasas de transmisión resultan en un impacto positivo en los esfuerzos

en la prevención. Educación. Campañas de educación de rápida difusión o tarjetas educacionales fueron exitosas en

varios estudios. Campañas de lavado de manos demostraron una reducción temporal de la prevalencia de MDROs Uso

racional de agentes antimicrobianos. Una asociación temporal entre el cambio en la formulación de ATB y la reducción

de ocurrencia de MDRO s fue observada en varios estudios, especialmente en relación a BGN- MR No queda claro la

eficacia de la restricción de la utilización de ATB en relación al SAMR y EVR

La falla en el control de la resistencia a través de la restricción del uso de ATB se debe a la combinación de varios

factores 1) el rol que tiene el ATB en la selección de resistencia inicialmente, mas que en perpetuar la misma una vez que

ya emergió.; 2) alcance inadecuado de las restricciones; 3) tiempo insuficiente de observación del impacto de la

intervención. Los programas deberían ser realizados para pacientes hospitalizados adultos, pediátricos, quirúrgicos, en

centros de diálisis, o residentes de centros de rehabilitación. Los esfuerzos se deben focalizar en tratamientos antibióticos

efectivos, de espectro reducido, tratando infecciones y no contaminaciones, limitando la duración de la terapia cuando es

posible, y restringiendo los antimicrobianos de amplio espectro y nuevos, para el tratamiento infecciones serias por

gérmenes multirresistentes. El cumplimiento de estos objetivos podría influenciar en disminuir la presión de selección que

favorece la proliferación de MDROs. Estrategias para influenciar la prescripción de ATB incluyen: educación, formularios de

restricción, programas de aprobación previa, incluyendo indicaciones preaprobadas, autostop, detalles académicos, ciclado

de antibióticos, manejo de programas automatizados, y esfuerzos en al reducción del uso de combinaciones redundantes

de ATB.

Vigilancia.

1) Calcular y analizar las tasas de prevalencia e incidencia de infecciones/colonizaciones con MDROs en poblaciones

de alto riesgo.

2) Desarrollar e implementar protocolos para obtener cultivos de vigilancia en pacientes de alto riesgo (UTI, quemados,

dializados etc.)

a) Obtener los cultivos según germen: SAMR de narinas anteriores, faringe y perirectal o perianal. EVR y BGN- MR

de materia fecal o perirectal.

b) Realizar los cultivos de vigilancia en el momento de la admisión o en un área de alto riesgo, especialmente si tiene

cultivos previos positivos o proviene de lugares con alta prevalencia de MDRO

Precauciones Estándar y Precauciones de Contacto

38

1) Colocar al paciente en habitación individual cuando es posible, sino realizar una cohorte 2) Cuando continúa la

transmisión a pesar de realizar la cohorte, designar enfermería para el cuidado exclusivo de los pacientes.

3) Uso de camisolín y guantes previo al ingreso a la habitación. 4) Cuando se realiza cultivos de vigilancia activos como

parte del programa de control de infecciones, implementar las precauciones de contacto hasta tener los cultivos.

5) No se usa de rutina el uso de barbijo al ingreso a la habitación. Excepto, cuando el paciente esté colonizado las

narinas con SAMR y se vaya a realizar procedimiento de aerozolización (irrigación de heridas, intubación, nebulizaciones

etc.)

6) No se recomienda el uso universal de guantes y/o camisolines en unidades de alto riesgo.

Controles del medioambiente. 1) Uso individual del equipo no critico ej. Tensiometros, estetoscopios, termómetros

etc. 2) La limpieza y desinfección del área debe realizarla personal entrenado 3) Limpieza y desinfección de superficies

cercanas al paciente (cómodas, camas etc.)en forma enérgica y con cepillado.

Descolonización. 1) No se utiliza la descolonización de rutina para SAMR con mupirocina local, para evitar el riesgo de

resistencia a la misma

2) No se recomienda la descolonización para EVR y BGN-MR 3) La descolonización al personal de SAMR solo si utiliza si

esta epidemiologicamente implicado en la transmisión a los pacientes.

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