GUÍA CLÍNICA DEL MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO
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Dra. Sara López Palanca Dra. Alba Montagud ( MIR 4 ) Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia GUÍA CLÍNICA DEL MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO SARTD-CHGUV Sesión de formación continuada Valencia 26 Marzo 2018
Transcript of GUÍA CLÍNICA DEL MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO
Dra.SaraLópezPalanca Dra.AlbaMontagud(MIR4)
ServiciodeAnestesiaReanimaciónyTratamientodelDolorConsorcioHospitalGeneralUniversitariodeValencia
GUÍACLÍNICADELMANEJODELPOLITRAUMATIZADO
SARTD-CHGUVSesióndeformacióncontinuada Valencia26Marzo2018
1. Introducción2.Justificaciónyobjetivos3.Serviciosimplicadosenlaasistenciainicialalpacientecontraumagrave4.Conceptosbásicos5.CódigoTrauma.Criteriosdeactivación6.Organizacióndelaasistenciaaltraumagraveenurgencias.Equipodetraumayequipodetraumagrave7.Atencióninicialalpacientepolitraumatizado
INDICE
1.INTRODUCCIÓN
• Complejo
• Altamortalidad
• Consumoimportantederecursos
• Necesidadtratamientoprecoz,intensivoymultidisciplinar
• Principalcausaàaccidentestráfico
Pacientetraumagrave
Mortalidaden3fases
1
2
3
Inmediataoinsitu:exanguinaciónporlesionesseverasdegrandesvasos,TCEseveroylesionesmedularesaltasPrecoz(3-4horasa2-3días):TCE(hematomaepidurañosubduralagudo)ohemorragiamasivainternaTardía(díasosemanas):SDMOtraumáticooséptico
Posibilidaddereduccióntantolatasamortalidadprecozcomolatardía
QUEENGLOBE
Unbuensistemadeatenciónintegralalpacientepolitraumatizado
Medicinaprehospitalaria Medicinahospitalaria
1.INTRODUCCIÓN
2.JUSTIFICACIÓNYOBJETIVOS
Valencia
• Accidentesconvíctimas:1759
• Accidentesmortales:50
• Fallecidos:52
• Heridoshospitalarios:235
• Heridosnohospitalarios:2401
Víasinterurbanas
Víasurbanas
• Accidentesconvíctimas:2643
• Accidentesmortales:17
• Fallecidos:17
• Heridoshospitalarios:198
• Heridosnohospitalarios:3021
Actualizaciónymejoraenlavaloraciónyactuacióninicialinmediataalpolitraumatizadoolesióndealtaenergíaqueacudeal
serviciodeurgencias
2.JUSTIFICACIÓNYOBJETIVOS
Sistemaintegraldeatención Coordinaciónentremedicinaprehospitalariayhospitalaria
necesariodisponer
CódigoTrauma
Guíadeprácticaclínica
desarrollo• Organizarydefinirelequipoasistencialymaterialnecesario
• Establecerelpapeldecadaunode
losServiciosyUnidadesimplicadas
1.Diagnosticar,tratarycontrolarprecozmenteaquellassituacionesqueamenazanlavida2.Organizaryagilizarelsuministroeficienteyracionaldehemoderivados,asicomolarealizacióndepruebasdelaboratorionecesarias
3.Serviciosimplicadosenlaasistenciainicial• Urgencias• AnestesiayReanimación
• RadiologíaGeneral• CirugíaGeneral• Traumatología
Puedeseravisado
• RadiologíaVascularIntervencionista• CirugíaVascular• Neurocirugía• CirugíaTorácica• LaboratorioyBancodeSangre
4.CONCEPTOSBÁSICOS
Pacienteconvariaslesionesdemenorgravedadsialcanzan
15puntosenlaEscaladeGravedadLesional(ISS)
TraumaGrave
Pacienteconlesiónúnicagravequecomprometelavida
+3puntosenEscalaAbreviadadeLesiones(AIS)
TraumaGrave:CriteriosdeGravedad
Fisiológicos
Anatómicos
Segúnmecanismolesional
Poredadocomorbilidadgrave
• TraumaScoreRevisado(RTS)<11
• GCS<14• TAsistólica<90mmHg
• Lesionespenetrantesdecabeza,cuello,troncoyparteproximaldelosmiembros
• Voletcostal• Amputaciónproximalamuñecasotobillos• DosomásFxenhúmeroy/ofémur• Fxabiertasodeprimidasdebóvedacraneal• Fxconsospechadeafectaciónvascular• Fxdepelvis.• Parálisis/paresiademiembro• Quemadura>10%desuperficiecorporal• Quemadurasenvíaaéreaolesionesporinhalación
• Caídaoprecipitación>3metrosdealtura• Accidentedeautomóvil:Conalgúnfallecido,despedidodel
vehículo,sitarda+20mindeextricación,a>45km/h,oconvuelcodelvehículo
• Atropellodepeatónociclista.• Accidentedemotocicletasa>32km/hosisale
despedido.• Exposiciónaondaexpansiva.
• Mayoresde55añosomenoresde5
4.CONCEPTOSBÁSICOS
ShockHipovolémico
FisiopatologíadelTraumaGrave
PérdidaHbydisminuciónGcporreduccióndelVS Metabolismocelularanaeróbico
IniciotempranoPérdida+consumo+diluciónfactores
Seguidadeanticoagulaciónsistémicayunahiperfibrinolísis
Activacióninicialmediadaporelfactortisular
Tªcentral<35ºC
Alteracióntermorregulación,bloqueodeltemblorydescensoactividadmetabólica
Vasoconstricciónydisminuciónflujosanguíneoconalteranción
perfusióntisular
4.CONCEPTOSBÁSICOS
PERPTUACIÓNTRIADALETAL
Efectosdelaacidosissobrela
coagulación
Efectosdelahipotermiasobrelacoagulación
• ReducelaactividaddelfactorVIIa,XyV• Inhibelageneracióndetrombina• Reducelaconcentracióndefibrinógeno• Alteralaformayfunciónplaquetaria• Reduceelrecuentoplaquetario• DisminuyelaformacióndelfactorX
• InhibelainteracciónfactorVonWillebrandyglucoproteinaplaquetariaIb
• Alteralaagregaciónyadhesiónplaquetaria• Disminuyeelnúmerodeplaquetasalinducirsecuestroen
bazoehígado• Reducelaactividaddelosfactoresenun10%porcadagrado
quedesciendelatemperatura• Alteralafibrinolisis• Disminuyelaproduccióndetromboxano
4.CONCEPTOSBÁSICOS
2.Controldecontaminación:•Cierredevíscerashuecascongrapadorasoligaduras(noostomíasnianastomosisintestinales).•Drenajedecolecciones•Ureterostomías,drenajesbiliares,etc
3.Cierredelabdomen:•Valorarcierretemporaldeparedabdominal:bolsadeBogotá,VAC,mallas,compresashúmedas,pinzasderetención,etc.•SicierreprimariomonitorizarlaPIAparaevitardesarrollodesíndromecompartimental(mayorde20mmdeHgen3ocasionesconfracasodeunoovariosórganos)CIRUGÍAURGENTEDEDESCOMPRESIÓN.
1)SALAURGENCIAS:Hipotensiónpermisiva.Resucitaciónhemostática.Controldelatriadaletal
4.CONCEPTOSBÁSICOS
2)INTERVENCIÓNQUIRÚRGICAINICIAL:1.Controldehemorragia:•Packingabdominal.•Ligadurasvasculares.•Shunts.•Estabilizaciónfracturas.•Angioembolización
FASESDELAREANIMACIÓNDECONTROLDEDAÑOS
FASESDELAREANIMACIÓNDECONTROLDEDAÑOS.3)UCI:Correccióndehipotermia,acidosis,coagulopatía.Resucitaciónhemostática.Estabilizaciónhemodinámica.4)RE-LAPAROTOMÍA:Idealmentealas36haprox(8h-10días),cuandomejorenlascondicionesfisiopatológicasdelpaciente.-Resolucióndefinitivadelosproblemas:
•Anastomosisintestinales,ostomías...•Reconstruccionesvasculares.
4.CONCEPTOSBÁSICOS
ReanimacióndeControldeDaños(SALADEURGRNCIAS)
1.Reanimaciónhemostáticatemprana
conusolimitadocristaloides
2.Hipotensiónpermisiva
TAS80-90mmHgPAM65mmHg
Tiempomáximo1hora
3.TríadaLetal
RCDCandidatossólolosmásgraves
Reducciónmortalidad
Contraindicado:• TCEgraveàTAS>110mmHg• Niños• PacientesHTAcrónica
Reanimaciónagresivaconlíquidos:• Aumentopresiónhisdrostáticasobrelos
coágulosformadosàsedesprendan• Inversióndevasoconstricción• Acentuarladilucióndefactoresde
coagulación• Empeoramientoacidosisehipotermia• Aumentopermeabilidadcapilarà
líquidoalespacioinstersticialeintracelularàdisfuncióncelularyorgánica(IRA,edemaintestinalconaumentoPIA…)
Administrarprecozhemoderivadoscomopartedeprotocolotransfusiónmasiva,conreduccióndecristaloidesparaevitarladilucióndefactores
coagulación,lahipotermiaylaacidosis
4.CONCEPTOSBÁSICOS
2.CirugíadeControldeDaños
Pilaresdelareanimacióndecontroldedaños
Hipotensiónpermisiva
Cirugíacontroldaños
Reanimaciónhemostática
Decortaduración1.Paracontroldelahemorragia,delacontaminaciónycierrenodefinitivo/fijadoresexternos/packing2.TrasladorápidoalaUnidaddeCuidadosCríticosparacontroldelatríadaletal3.Normalizadoelestadofisiológico(pasadashoras/días)nuevacirugíaparaintentarrepararanatómicamenteycierredefinitivo
INDICACIONES:
• Traumatismostoracoabdominalesdealtaenergia
• Lesioneshepáticasdealtogrado
• Fracturaspélvicasyhematomasretroperitoneales
• Pérdidasmasivasdesangre:>4litrosónecesidad>15CH
• Coagulopatíasevera
• Hipotermia
• Acidosis(pH<7.20)
4.CONCEPTOSBÁSICOS
Candidatosatransfusiónmasiva:
• INR>1.5• TAS<90mmHg• Hb<11g/dl• Tª<35ºC• Pulsoradialdébiloausente• FC>120lpm• Traumapenetrante• Mecanismopenetración• Ecografíaabdominalpositiva• Déficitdebases>-6mmol/dl• pH<7.25• Aumentoláctatosérico
NuñezTCetal.
4.CONCEPTOSBÁSICOS
Protocolotransfusiónmasiva
5.CÓDIGOTRAUMAOptimizarlostiemposasistencialesalpacientecontraumagrave
Patologíatiempo-dependiente
Servicioemergenciasextrahospitalario
Preaviso:• Urgencias• SitraumagraveabuscaUCI-A
Activacióndelprocesodiagnósticoyterapéuticointrahospitalario
CriteriosdeactivaciónàSuficienteconunosólodeellos
Indicetraumarevisado(RTS)<12puntos
Gravedad Localizaciónlesiones
Biomecánicadeltrauma
EdadComorbilidadesTtoanticoagulanteMujergestante
Criteriosdegravedad Indicetraumarevisado(RTS)<12puntos
• TAS<90mmHg• FR<10ó>29oinsuficienciarespiratoria• GCS<13
Localizaciónanatómicadelaslesiones
• Lesionespenetrantesencráneo,cuello,torsoyáreaproximalextremidades
• Sospechadetóraxinestable,hemotóraxmasivo
oheridasoplanteentórax• Sospechadelesiónabdominalcondistensión
delacavidady/operitonismo• Fracturaabiertadecráneo,depresiónde
bóvedacranealosignosdefracturabasedelcráneo
• Fracturaconafectaciónvascular• Quemaduras>15%conosin
inhalación• Aplastamiento/atrapamiento• Fracturasdepelvis• Amputaciónproximalde
extremidades• Fracturasdedosomáshuesos
largos
5.CÓDIGOTRAUMA
Biomecánicadeltrauma
Factoresasociados
• Atropellodepeatónociclista• Eyeccióndelpacientedelvehículo
• Extraccióndemásde20minutos• Accidentesdetráficoamásde60-70km/h
• Deformidadimportantedelautomóvil
• Muertedeocupanteenelmismovehículo
• Precipitadodemásde3metrosdealtura
• Embarazada• Coagulopatía• Edad<5añoso>55
5.CÓDIGOTRAUMA
Servicioemergenciasextrahospitalario
Preaviso:• Urgencias• SitraumagraveabuscaUCI-A
Informaciónatransmitir
• Sexoyedad• Númerodevíctimas• Tipoaccidente:tráfico,caída,incendio• Mecanismolesional:traumano
penetrante,penetrante,quemado,lesiónmedular
• Constantesvitalesalarecogida
• Lesionessospechadas• Medidastomadas• Estadoactual• Tiempoestimadode
llegada
.
5.CÓDIGOTRAUMA
EquipodeTrauma EquipodeTraumaGrave
Disminucióndemortalidaddelpacientepolitraumatizado
• LlamadaafacultativodeUrgencias• PersonaldeUrgencias
• LlamadaafacultativodeUCI-A
• PersonaldeUrgencias+UCI-A
o MédicoUrgencias1:Líderdelequipo.Registroycheck-listo MédicoUrgencias2:Valoraciónprimariaysecundaria.Víaaéreao EnfermeraA:Materialvíaaérea,accesosvasculares,sondajes,cortederopao EnfermeraB:Tubosyanaliticas,medicación,monitorizacióno Auxiliar+celador
BOX1
6.ORGANIZACIÓNDELAASISTENCIA
EquipodeTrauma EquipodeTraumaGrave
Disminucióndemortalidaddelpacientepolitraumatizado
• LlamadaafacultativodeUrgencias
• PersonaldeUrgencias
• LlamadaafacultativodeUCI-A
• PersonaldeUrgencias+UCI-A
o Anestesiologo1:Facultativodeguardia.Líderdelequipo.Registroycheck-listo Anestesiologo2+MIR:Controlvíaaérea.Valoraciónprimariaysecundaria.
Colocacióntubostorácicos,víascentrales.o MédicoUrgencias1:Apoyoo EnfermeraA:Materialvíaaérea,accesosvasculares,sondajes,cortederopao EnfermeraB:Tubosyanaliticas,medicación,monitorizacióno Auxiliar+celador
BOX1
.6.ORGANIZACIÓNASISTENCIAL
7.ATENCIÓNINICIALALPOLITRAUMATIZADO
7.ATENCIÓNINICIALALPOLITRAUMATIZADO
7.ATENCIÓNALPOLITRAUMATIZADO
7.ATENCIÓNALPOLITRAUMATIZADO
7.ATENCIÓNALPOLITRAUMATIZADO
B.Ventilación
• Asegurarmásoxigenación
• Evaluarforma,simetríaenlaexpansióneintegridadparedtorácicaparadetectarneumotóraxatensión,neumotóraxabierto,tóraxinestableohemotórax
.
SIGNOSDESHOCK
EstablecernivelconscienciaTamañoyreactividadpupilarSignosdelateralizaciónNiveldelesiónmedular
D.Déficitneurológico
.
Trasvaloraciónprimaria
TCtotalbody
UCI–A
Quirófano
¿RxIntervencionista?
Valoraciónsecundaria
NICEguidelinePublished:17February2016
•Destinoinmediatodespuésdelalesión•Manejodelavíaaéreaenelámbitoprehospitalarioyhospitalario•Tratamientodelahemorragiaenelentornoprehospitalarioyhospitalario•Lareduccióndelapérdidadecalorenentornoprehospitalarioyhospitalario•Elmanejodeldolorenelentornoprehospitalarioyhospitalario
1.DESTINOINMEDIATODESPUÉSDELALESIÓNDestinoóptimo:Centrodereferenciadetrauma
Enalgunoslugaresocircunstancias:Cuidadosintermediosenunaunidadde
trauma
2.MANEJODELAVÍAAÉREAENELÁMBITOPREHOSPITALARIOYHOSPITALARIO1. Secuenciarápidadeintubación(SRI)mantenersuvíaaéreapermeabley/oventilación.
2.SiSRIfalla:-Maniobrasbásicasdeaperturadevíaaérea-Dispositivosupraglóticohastaqueseconsigaunavíaaéreaquirúrgica
3.MANEJODELAHEMORRAGIAENELÁMBITOPREHOSPITALARIOYHOSPITALARIO1.Vendajesytorniquetesenelámbitoprehospitalarioyhospitalario2.Presióndirectaconapósitossimplesparacontrolarlahemorragiaexterna.
3. Traumamayorenalgunaextremidad Torniquetesilapresióndirectanoessuficiente
3.MANEJODELAHEMORRAGIAENELÁMBITOPREHOSPITALARIOYHOSPITALARIO1.Inmovilizadorpélvicoenentornopre-hospitalario2.Sospechasangradoactivoporfracturapélvica
•Aplicaruninmovilizadorpélvico(dispositivoespecífico)•Inmovilizadorpélvicoimprovisado(sábanasanudadas…) Siinmovilizadorpélviconoestádisponible.
3.Agenteshemostáticosenentornopre-hospitalarioyhospitalario
•Ácidotranexámicoivtanprontocomoseaposible(traumagraveyevidenciaosospechadesangradoactivo)
•Nousarácidotranexámicoivsimásde3horasdesdelalesión (traumagrave)amenosquehayaevidenciadehiperfibrinolisis
5.MANEJODELAHEMORRAGIAENELÁMBITOPREHOSPITALARIOYHOSPITALARIO4.ReversióndelaanticoagulaciónenelámbitohospitalarioRevertirrápidamentelaanticoagulaciónenpacientesconuntraumatismogravequepresentanhemorragia.
•Usoinmediatodeconcentradodecomplejodeprotrombinaenadultos(>16años)conuntraumatismoimportantequetienenhemorragiaactivaynecesidaddereversióndeemergenciadeunantagonistasdelavitaminaK.
NoutilizarplasmapararevertirunantagonistadelavitaminaKenpacientescontraumagrave.Noreviertalaanticoagulaciónenpacientesquenotienenevidenciaosospechadehemorragiaactiva.
Activacióndeprotocolosdehemorragiamasivaenelámbitohospitalario•Utilizarcriteriosfisiológicos
EstadohemodinámicoRespuestainmediataalareposicióndevolumen
•Nosebaseenunaherramientadecálculoderiesgodehemorragiaaplicadaenunmomentoconcretoparadeterminarlanecesidaddeactivacióndelprotocolohemorragiamasiva.
Accesocirculatorioenpacientescontraumagraveenelámbitohospitalario:
-Accesointravenosoperiférico-Sielaccesointravenosoperiféricofalla--accesointraóseomientrasseconsigueunaccesocentral.
3.MANEJODELAHEMORRAGIAENELÁMBITOPREHOSPITALARIOYHOSPITALARIO•Hemorragiaactiva:
Enfoquerestrictivohastaqueelcontrolinicialdelsangradohayasidodefinitivamenteconseguido.•Entornoprehospitalario:
Volumenmínimonecesarioparamantenerunpulsocentralpalpable•Ámbitohospitalario:
PriorizarcontroldelahemorragiaVolumenmínimonecesarioparamantenerlacirculacióncentralhastacontroldelsangrado.
•Shockhemorrágico+lesióncerebraltraumática:
Shockhemorrágicocondiciónpredominante--EnfoquerestrictivoDañocerebralcondiciónpredominante--Menosrestrictivos(adecuadaperfusióncerebral)
3.MANEJODELAHEMORRAGIAENELÁMBITOPREHOSPITALARIOYHOSPITALARIO•EntornoprehospitalarioCristaloides-----siloscomponentessanguíneosnoestándisponibles.
•ÁmbitohospitalarioNoutilizarcristaloidesparalospacientesconhemorragiaactiva.
4.Cirugíadecontroldedaños•Inestabilidadhemodinámicaquenorespondealareposicióndevolumen.•CirugíadefinitivaInestabilidadhemodinámicaqueestánrespondiendoa
lareposicióndevolumen.•CirugíadefinitivaEstadohemodinámiconormal
5.REDUCCIÓNDELAPÉRDIDADECALORENÁMBITOPREHOSPITALARIOYHOSPITALARIO
-Reduciralmínimolapérdidadecalorenpacientescontraumagrave.
6.MANEJODELDOLORENLOSENTORNOSPREHOSPITARIOSYHOSPITALARIOS
-Evaluarperiódicamenteeldolor(escaladeevaluaciónadecuada)Aliviodeldolor
1.MórficosIV(primeralínea)---Ajustardosisparaaliviodeldolor.2.SinoaccesoIV----Víaintranasal(ketamina)3.ketaminaendosisanalgésicas(segundalínea)
CONCLUSIONES1. Elpacientepolitraumatizado:
AltacomplejidadAltoconsumoderecursos
JÓVENAltamortalidadSebeneficirádeunaactuaciónrápidayeficaz
2.Mortalidaden3fases:
Posibilidaddereduccióntantolatasamortalidadprecozcomolatardía,conun buensistemadeatenciónintegral(Prehospitalatia,hospitalaria)
3.Importanteconocersufisiopatologíaparaadecuarnuestraactuación4.Conceptode“Controldedaños”5.Disponerdeunprotocolo“CódigoTrauma”,paramejoractuación6.TenersiempreenmentelaaproximaciónABCDE
GRACIAS
