GRUPO 4 - Estados de Conciencia

7/23/2019 GRUPO 4 - Estados de Conciencia

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UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESTADOS DE CONCIENCIA

1

CANALES PICHÉN, DIEGO LEOMAR

CELIS MARTEL, AGUSTINA

CHUQUIYAURI POMACINO, OSCAR


INTRODUCCIÓN ALA CLÍNICA

FACULTAD DE MEDICINAHUMANA

UNIVERSIDAD NACIONALHERMILIO VALDIZAN






2

INTRODUCCIÓN

La conciencia es la Función de ine!ración Corical "ue #er$ie al

ser %u$ano darse cuena ano de su $edio inerno co$o e&erno' res#onder e(ciene$ene a las necesidades deri)adas de dic%a

ineracción.

La conciencia es el esado en "ue la #ersona se da cuena de s*

$is$a ' del enorno "ue le rodea.

Eso su#one "ue el su+eo es, alera- es decir des#iero- ' con

una aciud $enal inelecual ' aeci)a su(ciene #ara #er$iirle

ine!rar ' res#onder a los es*$ulos inernos ' e&ernos.






/

1. ESTADO DE CONCIENCIA

En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtieneinformación respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estadode ánimo. Estos son parámetros que forman parte de la evaluación del estado mental

de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.

Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, el médico varecogiendo información sobre estos distintos parámetros la forma cómo se viste, cómose desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que!ace, etc. "odo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, lainteligencia, el estado an#mico, la educación de la persona, el temperamento.

Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. $i su instrucciónes muy básica, no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que

requieran conocimientos que nunca adquirió.

1.1 Nivel de conciencia

Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lorodea. %uando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, esconveniente partir investigando lo siguiente.

& 'rientación en el tiempo $e pregunta (En qué fec!a estamos) (En qué mes) (Enqué a*o) (+ué d#a de la semana)...etcétera.

& 'rientación en el espacio (ónde se encuentra usted) (Está en un !ospital) (En sucasa) (+ué !ospital es)...

& -econocimiento de personas (+uién soy yo) (+ué labor desarrollo) $i estápresente un familiar (+uién es esa persona)

demás de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puederecurrir a otros est#mulos ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave enla región infraclavicular, presionar con un dedo el lec!o ungueal o en la regiónretroauricular, sobre el proceso mastoides. $e trata de evaluar el grado de respuesta

que se obtiene con est#mulos de distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el est#mulo yno infligir un da*o.

1.2 Niveles de conciencia (despertar)

* Lucide. Estado de plena alerta. %orresponde a la persona normal. Es capaz demantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simplesque se le formulan.

* O!nu!ilaci"n. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo /no sabe la fec!a0o en el espacio /no reconoce el lugar donde se encuentra01 indiferente al medio






0

ambiente /reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situacionesinesperadas y está indiferente a su enfermedad0. Es capaz de responder preguntassimples.

* Sopor . El paciente impresiona estar durmiendo. $i al estimularlo, despierta, pero no

llegar a la lucidez, y act2a como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamentepreguntas simples, se trata de un sopor superficial1 al dejarlo tranquilo, el pacientevuelve a dormirse. $i es necesario aplicar est#mulos dolorosos para lograr que abralos ojos o mueva las extremidades /respuesta de defensa0, se trata de un sopor profundo.

& Co#a. 3o !ay ninguna reacción a est#mulos externos, incluso, aquellos capaces deproducir dolor. 4ueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bienreflejos.

'tros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes

1.2.1 Len$ua%e

Es el sistema mediante el cual los seres !umanos se comunican. En la evaluación dellenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se leformulan, de responderlas atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, denombrar objetos que se le muestran. 5a extensión de esta evaluación dependerá detrastorno que exista.

Evaluaci"n del len$ua%e

%apacidad de comprender preguntas u órdenes simples y de responder. 6ormulepreguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como 7$aque la lengua7, 75evante lasmanos7, 7%ierre los ojos7. 4or supuesto, si existe sordera o un déficit motor, la ordenpodr#a no tener respuesta por ese tipo de limitación.

4odr#a ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no escapaz de expresarse. $i no logra comprender la pregunta, podr#a tratarse de una afasiasensorial. 'tra posibilidad es que la persona escuc!e bien, pero por un estadoconfusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de !ablar.

'tros parámetros relacionados con el lenguaje son

%apacidad de nombrar objetos /por ejemplo, al mostrarle un lápiz o un reloj0.

%apacidad de leer un párrafo.

%apacidad de escribir una frase /si la persona es capaz de escribir una frase, no tieneafasia0.






1.2.2 &e#oria

Es la capacidad de recordar !ec!os pasados. Estos pueden ser recientes o másantiguos /!ec!os remotos0. "ambién se eval2a la capacidad para retener nuevainformación.

& 8emoria de !ec!os remotos. 4ara investigarla se pregunta sobre cumplea*os, fec!asnacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. 5aspersonas que están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de lz!eimer, tienden a recordar mejor los !ec!os remotos que los recientes.

& 8emoria de !ec!os recientes. $e le pregunta por acontecimientos ocurridos duranteese d#a /p.ej. en qué ve!#culo fue a la consulta, a qué !ora ten#a su entrevista, conquién !a estado en el d#a0. En estos casos conviene !acer preguntas sobre aspectosque uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulación /inventan

!ec!os para compensar defectos de la memoria0.

& %apacidad para aprender cosas nuevas. $e le mencionan al paciente tres objetos/p.ej. auto, lápiz, mesa0, y se le repite lo mismo !asta que lo memorice. espués deconversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.

1.' unciones co$nitivas superiores

& 4ensamiento abstracto. $e pregunta sobre parecidos /p.ej. (en qué se parece un

avión a un barco) (una manzana a una pera)0, diferencias /p.ej. (en qué sediferencia un enano de un ni*o) (un r#o de una laguna)0 o sobre el sentido de unproverbio /p.ej. 93o por muc!o madrugar amanece más temprano:0. Esta capacidadse altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas.

& %álculo aritmético y series invertidas. $e le solicita al paciente efectuar operacionesmatemáticas simples /p.ej. sumar ; < =... y se le va agregando otras sumas,sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad0.

'tra posibilidad es solicitar que la persona efect2e inversión de series. 4or ejemplo,

contar desde >? a ?, saltándose de > en > />? @A= @...0. e mayor complejidad essolicitar efectuar una resta partiendo del n2mero A?? y sustrayendo B cada vez /A?? @CD @ = @ BC...0.

'tra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. 4or ejemplo,deletrear 3'8F-E al revés.

& %apacidad para reproducir un dibujo. l paciente se le pasa una !oja en blanco y unlápiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno !a efectuado en una esquina delpapel, tal como un c#rculo, un cubo, una casa de l#neas muy simples, un árbol, etc.






'tra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate deescribir su nombre.

Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes deconciencia, como ocurre en pacientes con encefalopat#as metabólicas /p.ej. en

cirróticos con encefalopat#a !epática0. En la medida que los enfermos van mejorando,estas capacidades también mejoran, pudiendo llegar a normalizarse.

1. Estructuraci"n del pensa#iento percepciones

5a alteración principal del examen mental en algunos paciente está en la estructuracióndel pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que!acen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de laconciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las psicosis.

& Con+usi"n. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación ypresenta desorientación en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas yobjetos familiares, no se concentra y falla su memoria.

& Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas inco!erentes,ilusiones /interpretación errónea de est#mulos externos reales0 y alucinaciones/percepción de est#mulos externos sensoriales que no existen0, sin advertir su error.

* ,sicosis. 5a persona presenta una desorganización profunda del juicio cr#tico y de larelación con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento,

ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones /p.ej. la persona siente voces que leordenan efectuar determinadas misiones0.

2. CONTENIDO DE LA CONCIENCIA

El contenido de la conciencia implica las funciones mentales cognoscitivas y afectivas.$eg2n estudios de 8oruzzi y 8agoun se sabe que reside en los !emisferios cerebrales/corteza cerebral, especialmente la zona frontal0.

El estado de conciencia normal implica la normalidad de los estados de entendimiento/contenido de la conciencia0 y vigilia /nivel de conciencia0. través del entendimiento el

sujeto puede integrar todos los impulsos sensoriales que le permiten comunicarse con elmedio que los rodea. su vez, un adecuado estado de vigilia /el estar despierto0 esnecesario para que se establezca ese entendimiento normal.

5os cuadros descritos de disminución cuantitativa de la conciencia deben diferenciarsede las alteraciones cualitativas o del contenido de la conciencia que implicanalteraciones de las funciones cerebrales superiores. $on ejemplos de esto la confusiónmental y el delirio, que se traducen en una disminución de la claridad, la co!erencia, lacompresión, la orientación, el razonamiento y el juicio, y están presentes en diferentesformas psicopat#as y demencias. ebe entenderse as# que un paciente puede






3

encontrarse totalmente demente o alienado, pero con su nivel de concienciaconservado.

5a evaluación del contenido de la conciencia /orientación0 se establece mediante laformulación de las siguientes preguntas

(+ué d#a es !oy) 'rientación en el tiempo

(ónde se encuentra) 'rientación en el espacio

(%uál es su nombre) 'rientación autopsiquica

(+uiénes son los que lo rodean) 'rientación alops#quica

"ambién es 2til !acer preguntas de orden general, como (+uién es presidente)

El test de olstein o &ini-&ental Status Ea#ination

Es fácil y rápido de realizar y es de gran utilidad cuando se sospec!a una demencia. Gnpuntaje de >? o menor !ace el diagnostico de demencia /cociente de probabilidad A;.0y uno de > o mayor lo descarta /cociente de probabilidad ?,A0.

El 8E% es el test cognitivo abreviado más utilizado a nivel cl#nico y epidemiológico. Estádestinado a médicos y, por tanto, sus preguntas o #tems representan aspectosrelevantes investigados en los exámenes cl#nicos de rutina, que pueden servir para

detectar no sólo déficits intelectuales globales, sino también alteraciones espec#ficas dedeterminados trastornos médicos1 concretamente investiga la orientación, la memoria defijación y reciente, capacidad de concentración y atención, identificación de objetos,órdenes verbales y escritas, abstracciones, escritura y construcción.

El 8E% permite una sencilla cuantificación objetiva de la función intelectual y, as#,permite objetivar la evolución de algunos estados patológicos de la función cognitiva. $ubuena aceptación por los pacientes, la posibilidad de ser aplicado por personal noespecializado en cinco o diez minutos y su inmediata interpretación, lo !acenespecialmente 2til en procedimientos de screening.

$u punto más criticado está en relación con el nivel de estudios como factor de falsospositivos.






4

NI/EL DE CONCIENCIA

esde el punto de vista semiológico es el aspecto cuantitativo y se eval2a mediante lainspección e indica la situación del despertar /estar consciente con0 requiere elfuncionamiento normal del tronco encefálico y sobre todo de la sustancia reticular,

seg2n estudios de 8oruzzi y 8agour se sabe que reside en la sustancia activadorareticular ascendente /$-0 ubicada, aunque con limites imprecisos, en el tegumentorostral de tronco cerebral.

5a situación de alerta de la conciencia puede sufrir disminuciones cuantitativas queabarcan un amplio espectro, !asta llegar el extremo del coma profundo.

El estado de conciencia normal implica la vigilia /nivel de conciencia0 el cual esnecesario para que se establezca el entendimiento normal.






5

O!nu!ilaci"n

Es el grado menor de disminución del nivel de conciencia. El enfermo se encuentrasomnoliento, aunque puede ser despertado por est#mulos menores. Este estado enocasiones se alterna con excitabilidad e irritabilidad. 5a torpeza mental y cierta lentitud

para entender y obedecer órdenes se observan en ambos estados.

Estupor

Gn grado más avanzado de reducción del nivel de la conciencia, sue*o profundo delque solo se puede sacar al paciente mediante est#mulos dolorosos enérgicos/compresión con los nudillos de la zona esternal01 pueden existir respuestas verbalesinco!erentes y lentas, o incluso ausencia de estos. 5as actividades mental y f#sica se

!allan reducidas al m#nimo.

'. CO&A

El paciente se encuentra IdormidoJ, carece de respuesta a cualquier est#mulo y

es incapaz de percibir o responder a las inducciones externas o a las necesidades

internas. Kste es un estado de temporalidad limitada, esto es, siempre será un cuadroagudo, ya que si se perpet2an las condiciones que está generando el coma, al cabo de

unas pocas semanas alrededor de la cuarta semana se reinstaurarán los ciclos sue*o@

vigilia, con excepción de los casos en donde el coma !ubiera sido inducido y mantenido

por fármacos.

El estado de coma se !a subclasificado en relación con su profundidad y

gravedad en

Coma superficial:

En el que sólo !ay respuesta a est#mulos dolorosos profundos con movimiento de

defensa y propositivos de las extremidades, pero el paciente siempre se mantiene

dormido.






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Coma profundo:

En el que no !ay respuesta a est#mulos dolorosos ni reflejos1 incluso se pierden

los reflejos patológicos y el tono muscular.

ESCALA DE CO&A DE 0LAS0O

5a escala de LlasgoM, una de las más utilizadas, fue elaborada por "eadsle en

ACB; para proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel

de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico. 'riginalmente, se

desarrolló como una serie de descripciones de la capacidad de apertura ocular y de

repuesta motora y verbal.

En ACBB, Nennett y "eadsle asignaron un valor numérico a cada aspecto de estos

tres componentes y sugirieron sumarlos para obtener una 2nica medida global, la

escala de coma de LlasgoM, tal y como la conocemos !oy.

$e divide en tres grupos puntuables de manera independiente que eval2an la

apertura de ojos sobre ; puntos, la respuesta verbal sobre y la motora sobre , siendo

la puntuación máxima y normal A y la m#nima D. $e considera traumatismo






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craneoencefálico leve al que presenta un LlasgoM de A a AD puntos, moderado de A>

a C y grave menor o igual a A.

ESCALA DE E,EC3SIONES DE 0LAS0O

O "ambién existen una serie de escalas evolutivas del coma o del traumatismocraneoencefálico. 5a más utilizada por su sencillez es la escala de repercusiones deLlasgoM.

O ivide el estado del paciente en cuatro estados y el fallecimiento. %ada grado estámarcado por un grado de integración social y laboral distinto.

esde su introducción en ACB por Nennett y Fond, !a pasado a ser utilizadaampliamente tanto en cl#nica como en investigación como instrumento de comparacióndel pronóstico funcional entre grupos diferentes de pacientes con da*o cerebral e,incluso, en estudios de validación de la escala de coma de LlasgoM como predictor defuncionalidad.

"radicionalmente, se recomienda !acer la valoración al menos meses después delevento inicial. En este tiempo, es probable que las condiciones del enfermo se !ayanestabilizado y no se produzcan cambios de categor#a. En la práctica, sin embargo, seutiliza frecuentemente durante la !ospitalización o fase de re!abilitación para orientar alos familiares y cuidadores acerca de las posibilidades de recuperación

. -ecientemente, se !a estudiado su validez como predictor precoz de funcionalidad.






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entro de los D meses iniciales /L'$ basal0, es un indicador fiable en pacientes sindiscapacidad /0 o con discapacidad leve /;0 pero no en pacientes con discapacidadsevera /D0, ya que en estos 2ltimos, es más probable que se produzca un cambio decategor#a con el tiempo. s#, predicciones precoces en pacientes severamenteafectados, especialmente si son jóvenes y sanos, deber#an interpretarsecuidadosamente y lo adecuado, es llevar a cabo una reevaluación periódica a lo largodel tiempo.

ESTADO /E0ETATI/O

El estado de coma no es una condición permanente, ya que si después de unas

semanas persiste da*o en el sistema nervioso central, la persona transita a un estado

donde las funciones del sistema activador reticular ascendente se reinstauran. $i bien el

sujeto permanece desconectado del medio y Ide s# mismoJ, se restablecen los ciclos

sue*o@vigilia, los pacientes son capaces de abrir los ojos pero no siguen con la mirada,

no cumplen órdenes ni realizan movimientos con un propósito determinado, y lasfunciones cardiacas y respiratorias están preservadas, a esa condición se le denomina

estado vegetativo.

$e considera estado vegetativo persistente cuando esta condición se mantiene

más de un mes1 es causado por da*o cortical difuso con preservación del sistema

activador reticular ascendente, como ocurre en la encefalopat#a !ipóxica y en el

traumatismo severo de cráneo.






1/

Estado vegetativo permanente y persistente

Nennett y 4lum definieron dos categor#as diferentes de estado vegetativo seg2n

su duración y posibilidad de reversibilidad persistente y permanente. $e refirieron al

estado vegetativo como 7persistente,7 en el sentido de Imantenido en el tiempoJ1

7permanente7 significaba para ellos irreversible. %uando el estado vegetativo se

mantiene luego de un mes de una injuria encefálica aguda, ya sea traumática o de otra

etiolog#a, se califica como persistente. $e refiere a una condición de incapacidad

pasada y continua, de futuro incierto. 4or otra parte, estado vegetativo permanente

significa irreversible. 74ermanente7 implica irreversibilidad. 8ientras Iestado vegetativo

persistenteJ es un diagnóstico, Iestado vegetativo permanenteJ agrega un pronóstico. 5a

irreversibilidad, como la gran mayor#a de los pronósticos en medicina, se basa en

probabilidades, no es absoluto ni implica una total certeza. $ólo podremos estar A??P

seguros de que un paciente estuvo en EQ permanente si en forma retrospectiva nunca

recuperó el contenido de conciencia.

pesar de esta estricta definición, si luego de los tres meses de una injuria

anóxica, o un a*o después de un trauma encéfalocraneano grave, el paciente

permanece en EQ, se considera que !a pasado al estado vegetativo IpermanenteJ. Este

diagnóstico debe estar basado en un examen neuropsicológico profundo y repetido. En

este exámen se debe dar gran importancia a la percepción de la familia, o de los

cuidadores del enfermo, en relación a su nivel de conciencia. $on ellos los que perciben

más precozmente los cambios sutiles de comportamiento del paciente.






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. 4i!lio$ra+5a

A. Rames!Mar 4rasad. "!e LlasgoM %oma $cale %ritical ppraisal of Sts %linimetric4roperties. N. %lin. Epidemiol. Qol. ;C, 3T B, ACC.

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B. Varranz, N.N. 3eurolog#a. Harcourt Frace, Lráfica 8arte, $.. 8adrid. ACC=

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