GRIPE

Es una infección de la nariz, la garganta y los pulmones que se propaga fácilmente.

Es una enfermedad infecciosa de aves y mamíferos causada por un tipo de virus de arn de la familia de los orthomyxoviridae.

En los seres humanos afecta a las vías respiratorias, inicialmente puede ser similar a un resfriado y con frecuencia se acompaña de síntomas generales como dolor de garganta, debilidad, dolores musculares (mialgias), dolor estomacal, articulares (artralgias) y de cabeza (cefalea), con tos (que generalmente es seca y sin mucosidad), malestar general y algunos signos como pueda ser la fiebre. En algunos casos más graves puede complicarse con pulmonía (neumonía), que puede resultar mortal, especialmente en niños pequeños y sobre todo en ancianos. Aunque se puede confundir con el resfriado común (catarro), la gripe es una enfermedad más grave y está causada por un tipo diferente de virus. También puede provocar, más a menudo en niños, náuseas y vómitos, que al ser síntomas de gastroenteritis hace que se denomine gripe estomacal o abdominal.

Epidemiologia

La gripe se presenta en epidemias estacionales y generalmente se debe a cambios menores en las proteínas antigénicas del virus de la gripe. La actividad de la gripe en el hemisferio norte, a lo largo de los primeros meses de esta última temporada, ha sido calificada de intensidad baja o moderada en la mayoría de los países y asociada a una circulación mixta de virus de la gripe a (fundamentalmente h3n2) y b. Muchos de los brotes notificados han sido debidos a gripe b. Los virus de la gripe a(h1n2), identificados por primera vez en la temporada anterior, han continuado aislándose en países de europa, américa del norte y america del sur.

Dentro del grupo de pacientes de alto riesgo se encuentran las personas mayores de 65 años, pacientes con enfermedad crónica respiratoria, cardiaca o renal, diabéticos, pacientes inmunodeprimidos (pacientes afectados de sida o en tratamiento con corticoesteroides) y niños.

Fisiopatologia

Los virus de la gripe se fijan mediante hemaglutininas a los azúcares de ácido siálico de la membrana celular de las células epiteliales mucosas de las fosas nasales, garganta y pulmones (más en nasofaringe y tráquea pues la afectación bronquiolar y alveolar se da sólo en los casos graves), en los mamíferos, y del intestino, en las aves.

Replicación

La célula importa el virus mediante endocitosis. Los ciclos de replicación duran entre 4 y 6 horas. En el endosoma así formado, parte de las proteínas de hemaglutinina fusionan la cubierta viral con la membrana vacuolar, liberando las moléculas de arn vírico, proteínas accesorias y de arn polimerasa al citoplasma. Estas proteínas y el arn forman un complejo que es transportado al núcleo celular, donde la arn polimerasa comienza a transcribir copias complementarias positivas del arn inverso (antisentido).

Respuesta inmune

En la defensa inmune contra el virus se implican 5 mecanismos:

inmunidad celular específica respuesta inflamatoria inespecífica. Producción de interferón. inmunidad humoral inmunidad humoral con aparición de anticuerpos locales (iga).

La eliminación del virus (hacia el 8.º día) seguramente es debida a los 3 primeros mecanismos pues los 2 últimos, con producción de anticuerpos, son tardíos.

Sintomatologia

Después de la infección por el virus de la gripe, el periodo de incubación antes de la aparición de los síntomas es de 18-72 horas. La mayor parte de personas infectadas por el virus desarrollan la enfermedad durante 6-10 días. Generalmente se necesita descanso en cama durante tres días y se restringe la actividad durante cinco días. Algunas personas necesitan un periodo de tiempo mayor para recuperarse y pueden sentirse debilitadas durante varias semanas.

Usualmente, el ataque agudo de gripe comienza de manera repentina con:

Fiebre (generalmente de 37,7ºc a 40ºc continuando durante una media de tres días). Escalofríos. Dolor y debilidad muscular. Cefalea. Dolor de garganta. Tos seca (que puede persistir durante tres semanas). Lagrimeo ocular (a menudo con irritación). Congestión nasal, rinitis Letargia. Malestar e inflamación de las mucosas

Complicaciones

Normalmente la recuperación acontece completamente en 1-2 semanas, no obstante, ciertos grupos de pacientes presentan un aumento del riesgo de padecer esta enfermedad y de desarrollar complicaciones tales como neumonía bacteriana o viral, empeoramiento de enfermedad pulmonar crónica preexistente, otitis media y bronquiolitis (en niños).

Tratamiento

Preventivo: inmunización activa mediante la administración de la vacuna de la gripe

La vacuna inyectable contra la gripe contiene virus muertos (inactivos), de manera que no es posible contraer la gripe a partir de este tipo de vacuna.

Una vacuna antigripal en forma de aerosol nasal, llamada flumist, usa un virus vivo debilitado, en vez de un virus muerto como en la vacuna inyectable

B)sintomático:

Antitérmicos Analgésicos Rehidratación Reposo en cama

C)antivirales

Afortunadamente el virus es sensible al oseltamivir y al zanamivir pero es totalmente resistente a la amantadina, rimantadina y similares.

La dosis usual para adultos para el tratamiento de la gripe es de 75 mg dos veces al día durante 5 días, la disminución de las dosis para niños y pacientes con insuficiencia renal. Oseltamivir se puede

administrar como medida preventiva, dosis profiláctica estándar es de 75 mg una vez al día para los pacientes mayores de 13 años

FARINGOAMIGDALITIS

Inflamación de la mucosa de la faringe, incluyendo el anillo de Waldeyer (amígdalas palatinas, linguales y faringeas (adenoides), la cual puede ser o no de origen infeccioso y de curso agudo o crónico. Pudiendo presentar eritema, edema, exudado, úlceras o vesículas.

EPIDEMIOLOGÍA

La patogenia esta aun en discusión pero el criterio más aceptado menciona que las infecciones virales con infección bacteriana secundaria pueden ser el origen de la enfermedad crónica Agentes etiológicas más frecuentes: Bacterianos (30%) Aerobios Estreptococo B hemolítico grupo A, Estreptococos groupos B, C, G, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Neisseria sp. , Mycobacteria sp. , Anaerobios: Bacteroides sp., Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., Actinomycosis. Virales (70%).

Afecta fundamentalmente a niños en edad escolar, 5-10 años, es más prevalente en climas fríos o templados y en los periodos de invierno y primavera

Síntomas y Signos

Los síntomas incluyen: Dolor de garganta (dolor de glándulas), generalmente por más de 3 días. Anorexia, letargia, malestar general. Ausencia de tos (la tos es muy común en las infecciones del tracto respiratorio superior, en

general asociada a linfadenopatía cervical superior).

Los hallazgos físicos son: Amígdalas o faringe inflamada. Amígdalas con exudado purulento Fiebre Linfadenopatía cervical anterior.

Complicaciones

Clásicamente se describen 2 tipos de complicaciones: supurativas y no supurativas.

Las complicaciones supurativas son el resultado de la invasión de estructuras adyacentes e incluye el absceso amigdalino, absceso retrofaríngeo, linfadenitis cervical, sinusitis, otitis media aguda y mastoiditis.

Las complicaciones no supurativas corresponden a la fiebre reumática, glomerulonefritis post estreptocócica y artritis reactiva.

Diagnóstico

Recientes revisiones sistemáticas sugieren que debe realizarse el diagnóstico microbiológico en los niños con FA antes de iniciarse el tratamiento antibiótico a través de:

Cultivo faríngeo ó Test rápido de detección antigénica (TRDA) de SHGA en aquellos niños y adolescentes con

alta sospecha clínica de FA estreptocócica (pacientes con 3 o más criterios de Centor modificados).

Se preferirá el TRDA cuando sea elevada la posibilidad de que el cultivo sea positivo o cuando no se disponga del resultado del cultivo en 48 horas.

Tratamiento

El tratamiento antibiótico está indicado enpacientes con faringoamigdalitis estreptocócica confirmada por cultivo faríngeo y/o test pack El inicio precoz del tratamiento se traduce en un acortamiento discreto del curso clínico de la enfermedad pero puede retardarse hasta 9 días después del inicio de los síntomas y aún prevenir la fiebre reumática. S. pyogenes no ha desarrollado resistencia a las penicilinas y/o cefalosporinas o mostrado un aumento en la concentración inhibitoria mínima (CIM) en las últimas 5 décadas, por lo tanto el tratamiento de elección es la penicilina. La eritromicina es de elección en pacientes alérgicos a la penicilina. La tasa de resistencia a macrólidos en USA es menor a 5% y en Chile es cercana al 7%. La mayoría de los antibióticos orales requieren una duración de 10 días para asegurar la erradicación completa de S. pyogenes. Las dosis utilizadas se precisan en la La amoxicilina puede ser utilizada en lugar de la penicilina oral en niños pequeños debido a su mejor tolerancia y no por ventajas microbiológicas.

LARINGOTRAQUEITIS

Definición

Es un conjunto de afecciones causadas por un virus que causa la inflamación del tejido del tracto respiratorio produciendo una dificultad respiratoria caracterizada por la presencia de un grado variable de tos perruna o metálica, afonia, estridor al aspirar por la inflamación alrededor de las cuerdas vocales y dificultad respiratoria.

Las dos entidades que provocan este síndrome son la laringotraqueítis aguda (LA) y el crup espasmódico. Ambos tienen características clínicas comunes, se diferencian por su tiempo de resolución. Es común en niños entre los 3 meses y los 5 años, suele empeorar en la noche y dura de 5 a 6 días, siendo las dos primeras noches las peores. En la mayoría de los casos es leve y puede tratarse en casa.

Etiología

Los agentes principalmente involucrados son:

Virus parainfluenza tipo I (75-90% de los casos)Virus parainfluenza tipo 2 y 3.Virus respiratorio SincitialAdenovirusInfluenza A y B (responsable de casos mas severos)Mycoplasmapneumonie

Fisiopatologia

La sintomatología se debe a compromiso del área subglotica de la vía aérea superior, laringe y tráquea, pudiendo llegar a bronquios (de ahí su nombre de laringotraqueitis o laringotraqueobronquitis); hay edema e inflamación del epitelio de dicha área, con estrechez de la vía aérea, ocasionando aumento de la resistencia, y disminución al flujo de aire, aumento de la presión negativa intratoracica durante la inspiración con colapso de la vía aérea extra torácica que produce el estridor característico de la enfermedad; posteriormente, según la severidad, se presentan dificultad respiratoria e hipoxia.

Epidemiología

EDAD: oscila entre 6 meses a 3 años, con un promedio de 2 años; para la LT membranosa (o bacteriana) afecta a edades mayores con un promedio de 5 años; y la epiglotitis predomina entre 2 a 5 años.

SEXO: no hay predominio, afecta sexo masculino a razón 2:1

ESTADO NUTRICIONAL, afecta principalmente a niños eutróficos, e incluso con peso superior al normal.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula en el 2005, aproximadamente, una cuarta parte de los 2.4 millones de hospitalizaciones de niños menores de 15 años se debióJ a enfermedades respiratorias; es la categoría de diagnósticos para hospitalización más grande de este grupo de edad. De estas hospitalizaciones 31% fueron por neumonía, 25% por asma, 25% por bronquitis aguda y bronquiolitis y 19% por otras enfermedades respiratorias, incluidas laringotraqueobronquitis y enfermedades crónicas de las amígdalas y adenoides.

Cuadro Clinico

Existen síntomas de un catarro, como congestión y secreción nasal y en ocasiones fiebre de 24 a 72 horas de evolución de forma brusca.

Comienza como infección respiratoria de vías altas que evoluciona en 1 a 3 días hacia el cuadro típico de CRUP laríngeo:

Tos ronca

Estridor de predominio inspriatorio (por la turbulencia del paso del aire a traves de las cuerdas vocales inflamadas).

Afonía

Dificultad respiratoria con intensidad variable y empeoramiento nocturno. Tendrá que respirar muy rápido y el abdomen y piel del tórax parecerá hundirse mientras respira. La piel quizá se ponga pálida o morada alrededor de la boca del lado que no está recibiendo suficiente oxígeno.

La agitación, llanto y posición horizontal agravan los síntomas, por lo que prefiere estar sentado o de pie.

Puede mejorar o empeorar clínicamente en una hora, el cuadro típico dura de 2 a 7 días aunque la tos y el catarro pueden persistir mas tiempo.

A la exploración física se encuentra al niño con voz ronca, faringe normal o levemente inflamada y FR ligeramente aumentada.

La mayoría de los casos solo presentan ronquera y tos perruna sin otro signo de obstrucción de la vía aérea.

En otras ocasiones la gravedad de la obstruccón se manifiesta con aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, aleteo nasal, y cianosis.

Clasificacion

Laringotraqueitis aguda Leve: Tos traqueal ocasional, en general no hay estridor en reposo, aunque se puede presentar al toser o llorar, no hay tiros supraesternales o son leves.

Laringotraqueitis aguda Moderada: Tos traqueal frecuente, estridor laríngeo fácilmente audible en reposo, y dificultad respiratoria leve que se manifiesta por tiraje intercostal y esternal.

Laringotraqueitis aguda Grave: Tos traqueal frecuente y puede ser más intensa, estridor laríngeo intenso a la inspiración e incluso puede ser audible a la espiración con mayor tiraje intercostal y esternal con dificultad respiratoria y agitación importantes.

Laringotraqueitis aguda que amenaza la vida: inminencia de paro cardiorrespiratorio.Se encuentran presentes: letargo, somnolencia y cianosis. Con datos de dificultad respiratoria grave hasta el grado de esfuerzo respiratorio disminuido

Pruebas Diagnósticas

El diagnóstico de LTA es confiable basado en el cuadro clínico, historia clínica completa y un examen físico cuidadoso. No se ha demostrado en estudios metodológicamente bien realizados la utilidad de la evaluación radiológica y de laboratorio en el diagnóstico de laringotraqueitis

Escasos estudios metodológicamente débiles han evaluado el papel de la radiografía de cuello como prueba diagnóstica para la laringotraqueitis y el diagnóstico diferencial de epiglotitis. Los resultados de estos estudios varían ampliamente lo que sugiere no ser de utilidad su uso rutinario en el diagnóstico de laringotraqueitis.

En la radiografía de cuello en la proyección anteroposterior, el 50% de los pacientes muestran el signo clásico de aguja ó torre, este consiste en una disminución de la columna de aire subglotico. En la proyección lateral de cuello se observa sobre distensión de la hipo faringe.

No se sugiere utilizar la radiografía de cuello en forma rutinaria para apoyar el diagnostico de laringotraqueitis aguda en niños. Realizar en caso de duda diagnóstica y/ó diagnóstico diferencial.

Diversos estudios no han demostrado consistencia en los resultados de la biometría hemática; ocasionalmente se observa leucocitosis con predominio de linfocitos. Sin embargo una cifra normal de leucocitos es comúnmente encontrada La biometría hemática no es útil para el diagnóstico de laringotraqueitis aguda en niños.

No se sugiere utilizar la biometría hemática en forma rutinaria para apoyar el diagnóstico de laringotraqueitis aguda en niños. En caso de realizarse debe ser justificada, recordando evitar procedimientos invasivos que incrementen el estrés o ansiedad en el niño.

Es esencialmente clínico, anamnesis y exploración física detallada, los exámenes de laboratorio no son útiles en un cuadro agudo de esta enfermedad, porque puede ser normal o reporta linfocitosis. Más aun puede provocar enfado en el niño.

Diagnostico diferencial

ESCALAS DE VALORACION CLINICA

Un número de sistemas de evaluación clínica se desarrolló para la evaluación de la gravedad de la LTA. Sin embargo no existe evidencia que la utilización de éstas escalas mejore el resultado clínico y el manejo de los niños con LTA.

No se recomienda el uso de sistemas de evaluación de la gravedad para la LTA en la práctica clínica.

ESCALA DE WESTLEY

Escala de Taussig

Estadios de Forbes

ESTADIO I: Fiebre, ronquera, tos seca, estridor inspiratorio al esfuerzo.

ESTADIO II: Estridor continuo, participación de músculos accesorios, retracción costal inferior.

ESTADIO III: Signos de hipoxia e hipercapnia, Inquietud, ansiedad, palidez, sudoración, taquipnea.

ESTADIO IV: Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro respiratorio.

Tratamiento

Medidas generales: para todas las causas de obstrucción aguda de via aérea superior.

Evitar la agitación del paciente, dejar que adopte una posición comoda.

Dejarlo en compañía de los padres

Oxigeno humidificado para aquellos con síndrome de dificultad respiratoria (SDR) moderado o SatO2 < 90%

No manipular la via aérea

Hidratación IV en paciente con crup severo o que no tolere via oral

Medidas farmacológicas

Adrenalina nebulizada, es un estimulante alfa adrenérgico que al ser aplicado sobre el epitelio respiratorio causa vasoconstricción de las arteriolas precapilares, disminuyendo la presión hidrostática capilar; el resultado final es reabsorción de fluidos del espacio intersticial y disminución del edema

Corticoesteroides: indicados en todos los pacientes con crup independientes de la severidad incluyendo el crup leve. Disminuyen los síntomas desde las 6 horas y hasta las 12 horas después del tratamiento, que se refleja en mejoría del puntaje de seguimiento, en disminución en el numero de readmisiones.

Se recomienda dar alta al paciente con crup luego de realizar el tratamiento y observar por tres a cuatro horas para evitar el fenómeno de rebote y que cumpla los siguientes requisitos:

No tener estridor en reposo

Adecuada tolerancia a la via oral

SatO2 mayor de 93% con FiO2 al 21%

Tener familia adecuada y estar cerca de un servicio de urgencias.

Criterios de Referencia

Si el niño con sospecha de LTA moderada es llevado a un primer nivel de atención y no se cuenta con sala de observación, debe ser referido a un servicio de urgencias.

Los niños con LTA moderada, grave o que amenaza la vida sin respuesta a los glucocorticoides debe ser referido a un servicio de urgencias de segundo ó tercer nivel de atención.

Considerar a los niños con LTA de cualquier gravedad con evolución insidiosa y/ó recurrencia envío al segundo nivel

Los niños con LTA con: anormalidad de la vía aérea pre-existente ya conocida,  enfermedad crónica, comorbilidad relevante

Deben ser referidos a un servicio de urgencias de segundo ó tercer nivel de atención, de acuerdo a la enfermedad de base.

Prevención

Prevención Primaria (Educación individual, familiar y comunitaria)

Higiene de manos

Uso de barbijos

Evitar la exposición a lugares concurridos

Evitar exposición en guarderías

No existe vacunas al momento.

Prevención Secundaria

Evitar complicaciones, sobreinfección.

Prevención Terciaria

Según patología

Crup espasmódica

Describe una condición clínica similar del crup viral y a menudo no diferenciable, que presenta de manera abrupta con disfonía, estridor inspiratorio y tos perruna o metalica, principalmente en la noche y, a diferencia del crup viral, no precedido de sintomatología respiratoria. Un porcentaje alto de los pacientes presenta importante mejoría de los síntomas en el trayecto al servicio de urgencias, al parecer por la exposición al aire frio; característicamente este cuadro puede recurrir por dos o tres

noches. La etiología precisa es incierta, pero actualmente se considera de etiología alérgica como reacción a antígenos virales. El manejo es similar al del crup viral.

INFECCIONES DE LOS SENOS PARANASALESEl término sinusitis señala un cuadro inflamatorio que afecta a los cuatro pares de estructuras que están junto a la cavidad nasal. La mayor parte de los casos de sinusitis afectan a varios senos, pero el que se afecta con mayor frecuencia es el seno maxilar, seguido en frecuencia por los senos del etmoides, frontales y del esfenoides. Cada seno está recubierto de epitelio respiratorio que produce moco, el cual es expulsado por acción de los cilios a través del orificio del antro sinusal y de ahí a la cavidad nasal.En circunstancias normales no se acumula el moco en el interior de los senos, los cuales permanecen estériles a pesar de estar muy cerca de las vías nasales en que abundan las bacterias. Sin embargo, si se obstruyen los orificios de salida de los senos y si hay deficiencia o ausencia del mecanismo de limpieza por parte de los cilios, puede haber retención de las secreciones y surgir así los signos y síntomas típicos de la sinusitis. Las secreciones retenidas pueden infectarse por diversos patógenos, como virus, bacterias y hongos. La sinusitis afecta a una proporción extraordinaria de la sociedad y explica la realización de millones de consultas a los médicos de atención primaria cada año, al grado de ocupar el quinto lugar como entidad en la cual se administran antibióticos. Se clasifican típicamente según la duración de la enfermedad (aguda o crónica); por su origen (infeccioso o no infeccioso) y de ser un cuadro infeccioso, según el patógeno que las causó (virus, bacterias u hongos).

EPIDEMIOLOGIA

Cerca del 0.5% de los resfriados comunes se complican con signos y síntomas de sinusitis.En promedio, los adultos sufren 2 a 3 episodios de resfriado común por año y los niños 6 a 8. Por consiguiente, el número absoluto de personas con signos y síntomas compatibles con sinusitis es alto.

FISIOPATOLOGÍA.-

El mecanismo fisiopatológico básico que desencadena la RS es la obstrucción del orificio de drenaje del seno. A partir de la obstrucción se va a generar una hipoxia y alteración del recambio gaseoso dentro del seno, responsable los siguientes cambios en la mucosa: vasodilatación, alteración de la función ciliar (estancamiento de secreciones) y alteración de la secreción glandular (aumento de las células caliciformes y aumento dela viscosidad del moco). El conjunto de estos tres mecanismos va a favorecer la retención de las secreciones y la posterior infección.

FACTORES PREDISPONENTES.- Factores locales: infecciones de vecindad ( rinitis infecciosa o alérgica, adenoiditis, patología dentaria..) Factores anatómicos: desviación septal, concha bullosa. Factores ambientales: contaminación, aire acondicionado, natación en agua clorada. Yatrogenia: intubación nasal, sonda nasogástrica, ventilación mecánica Hábitos tóxicos: tabaco, cocaína.. Factores sistémicos: Inmunodeficiencias, fibrosis quística, discinesia ciliar primaria,...

SINUSITIS AGUDA

Se define como la inflamación de los senos paranasales que dura menos de cuatro semanas y comprende la mayor parte de los casos de la enfermedad. El diagnóstico se hace predominantemente en el entorno ambulatorio y la enfermedad surge por lo regular a causa de una URI por virus. Es difícil diferenciar sobre bases clínicas entre las sinusitis agudas de origen bacteriano y vírico. En consecuencia, no es de extrañar que se administren frecuentemente antibióticos (en 85 a 98% de los casos) contra dicho trastorno.Etiología.

Diversos factores infecciosos y no infecciosos contribuyen a la obstrucción aguda de los orificios sinusales o a la deficiencia en los mecanismos de limpieza por cilios y, como consecuencia, a la aparición de sinusitis. Entre los factores no infecciosos están la rinitis alérgica (con edema de la mucosa u obstrucción por pólipo), barotraumatismo (por bucear en aguas profundas o viajar en aeroplanos) o irritantes químicos. También obstruyen los orificios sinusales cuadros como las neoplasias de vías nasales y sinusales (como el carcinoma escamoso, en tanto que los trastornos que alteran el contenido de moco (como la fibrosis quística) causan sinusitis al afectar al mecanismo de limpieza del moco por medio de los cilios. En el entorno hospitalario la intubación nasotraqueal constituye el principal factor de riesgo de que surja sinusitis nosocomial en unidades de cuidado intensivo.La sinusitis infecciosa aguda puede ser causada por microorganismos muy diversos que incluyen virus, bacterias y hongos. Es mucho más frecuente la rinosinusitis vírica que la sinusitis bacteriana.En los estudios practicados las partículas aisladas con mayor frecuencia (solas o con bacterias) han sido rinovirus, virus de la parainfluenza y virus de la influenza. Se han descrito en mayor detalle las bacterias que originan la sinusitis; entre los casos atribuibles a contagio extrahospitalario están los patógenos S. pneumoniae y Haemophilus influenzae no tipificable como los más comunes, porque causan 50 a 60% de los casos. Moraxella catarrhalis origina enfermedad en un porcentaje importante de niños (20%), pero es menor su frecuencia en los adultos. Otras especies de estreptococos y Staphylococcus aureus producen sólo un pequeño porcentaje de los casos, si bien cada vez hay más preocupación por las cepas extrahospitalarias de S. aureus resistente a meticilina (methicülin-resistant S. aureus, MRSA) como una causa emergente. A veces se identifican anaerobios en infecciones de las raíces de premolares, que se propagaron al seno maxilar vecino. No se ha precisado la participación de Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae en la patogenia de la sinusitis aguda. Los casos nosocomiales por lo regular son producidos por bacterias que están en el entorno hospitalario como S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae y especies de Enterobacter. A menudo los cuadros en cuestión son polimicrobianos e intervienen microorganismos muy resistentes a diversos antibióticos.Los hongos también son microorganismos que, sin duda, originan sinusitis, aunque la mayoría de los cuadros agudos causados por ellos se observan en sujetos inmunodeficientes y constituyen infecciones invasivas que pueden ser mortales. El ejemplo mejor conocido es la mucormicosis rinocerebral causada por miembros del orden Mucorales como Rhizopus, Rhizomucor, Mucor, Absidia y Cunninghamella. Las infecciones en cuestión también pueden afectar a diabéticos con cetoacidosis, aunque a veces afectan a personas que han recibido órganos en trasplante, individuos con cánceres hematológicos y otros que han recibido glucocorticoides o deferoxamina por largo tiempo. Causas ocasionales de la enfermedad han sido otros mohos hialinos, verbigracia, especies de Aspergillus y Fusarium.

Manifestaciones clínicas. La mayor parte de los casos de sinusitis aguda surge después de una URI vírica o junto con ella, por lo cual es difícil diferenciar las manifestaciones clínicas de una y otra. Una proporción importante de sujetos con resfriados muestra inflamación de senos paranasales, si bien la sinusitis bacteriana complica sólo 0.2 a 2% de dichas infecciones víricas. Los síntomas iniciales frecuentes de la sinusitis comprenden secreción nasal y congestión de vías nasales, dolor o sensación de presión en la cara y cefalalgia. A menudo se piensa que la secreción nasal espesa, purulenta o con un cambio de color denota la presencia de sinusitis bacteriana, pero también se la observa en fasetemprana en infecciones víricas como el resfriado y no es específica de ninguna infección bacteriana particular. Otros síntomas inespecíficos comprenden tos, estornudos y fiebre. También en la sinusitis bacteriana se observa odontalgia, con mayor frecuencia en los molares inferiores, y halitosis. En la sinusitis aguda, el dolor sinusal o la sensación de presión suele localizarse en el seno afectado (en particular el del maxilar) y puede empeorar cuando la persona flexiona la cintura hacia adelante o está en decúbito supino. Aunque es poco frecuente, a veces los síntomas de sinusitis esfenoidal o etmoidal avanzada pueden ser profundos y comprenden dolor frontal o retroorbitario intenso que irradia al occipucio, trombosis del seno cavernoso y signos de celulitis orbitaria.La sinusitis focal aguda no es común, pero debe pensarse en ella en la personacon síntomas intensos en el seno maxilar y fiebre, sea cual sea la duración de la enfermedad. Asimismo, la sinusitis frontal avanzada tiene a veces como manifestación inicial un cuadro

denominado tumor turgente de Pott, en que hay hinchazón en partes blandas y edema blando sobre el hueso frontal, proveniente de un absceso subperióstico comunicante. Entre las complicaciones que pueden ser fatales están la meningitis, y los abscesos epidurales y cerebrales.El cuadro inicial de personas con sinusitis micótica aguda (como la mucormicosis)suele incluir síntomas nacidos de la presión, en particular si la infección se propaga a las órbitas y al seno cavernoso. Es frecuente observar signos como la hinchazón y la celulitis orbitarias, la proptosis, la ptosis y la disminución de los movimientos extraoculares y también dolor retroorbitario y periorbitario.A menudo se identifican úlceras nasofaríngeas, epistaxis y cefalalgias, y se ha descrito afección de los pares craneales V y VII, en casos más avanzados. En la exploración quizá se advierta erosión ósea. A menudo el aspecto de la persona no es de gran gravedad a pesar de la evolución rápida de tales infecciones.Los individuos con sinusitis nosocomial aguda a menudo están en estado crítico y por tal razón no muestran el típico cuadro clínico de la enfermedad sinusal. Sin embargo, habrá que sospechar la presencia de tal entidad patológica si los sujetos hospitalizados que tienen factores de riesgo conducentes a tal problema (como intubación nasotraqueal) presentan fiebre de origen desconocido.Diagnóstico. Suele ser difícil diferenciar entre las formas vírica y bacteriana de la sinusitis en el entorno extrahospitalario. Un signo clínico que ha sido útil para orientar las decisiones diagnósticas y terapéuticas es la duración de la enfermedad. Habida cuenta que la sinusitis bacteriana aguda es rara en pacientes cuyos síntomas han persistido durante menos de siete días, diversos expertos en la actualidad recomiendan limitar este diagnóstico a los pacientes con síntomas "persistentes" (es decir, síntomas que duran másde siete días en adultos o más de 10 a 14 días en niños) que se acompañan de secreción nasal purulenta . Incluso entre los pacientes que cumplen con estos criterios, sólo 40 a 50% tienen sinusitis bacteriana verdadera.No se recomienda en los casos corrientes utilizar la tomografia computadorizada(computed tomography, CT) ni las radiografías de senos, particularmente al principio de la enfermedad (antes de siete días), ante la alta prevalencia de anormalidades semejantes a las de personas con rinosinusitis vírica aguda. En la evaluación de la sinusitis crónica, recurrente o persistente, el método radiográfico más indicado es la tomografia computadorizada de los senos.Los datos de la anamnesis, el entorno clínico o ambos factores, permiten identificar causas de sinusitis aguda por bacterias anaerobias, la forma aguda por hongos o las sinusitis de causas no infecciosas como la rinosinusitis alérgica.En el caso de un paciente inmunodeficiente con una infección micótica aguda de los senos se necesita la exploración inmediata por parte de un otorrinolaringólogo.Es importante que un patólogo analice los fragmentos de biopsia de zonas afectadas en busca de signos de hifas de hongos e invasión hística. En casos de sospecha de sinusitis nosocomial aguda se realizará como método confirmatorio la tomografia computadorizada de los senos paranasales.El tratamiento debe orientarse al microorganismo patógeno, y por tal razón conviene obtener material de aspiración de los senos, de ser posible, para la práctica de cultivos y antibiogramas.SINUSITIS AGUDA- EXÁMEN CLÍNICO: 1. Inspección facial y orbitaria: Es fundamental para diagnosticar la presencia de complicaciones. Conviene valorar la existencia de deformidades, tumefacción, hiperemia, movilidad ocular... 2. Rinoscopia anterior: La presencia de secreción purulenta en meato medio es altamente predictiva de sinusitis maxilar. Se debe descartar poliposis u otras lesiones 3. Inspección de faringe: observar si existe rinorrea posterior 4. Otoscopia: La sinusitis puede acompañarse de otitis media (sobretodo en niños) 5. Palpación cervical (para apreciar ADP) y palpación de senos paranasales (Existe aumento de sensibilidad a la palpación del seno afectado) - RADIOGRAFÍA DE SENOS (Proyecciones de Cadwell y Waters): En general el uso de la radiología simple no está indicado en el manejo de la sinusitis. Un velamiento periférico de la cavidad se ve frecuentemente, siendo un hallazgo poco específico. Son hallazgos más específicos la presencia de una opacificación total del seno o de niveles hidroaéreos (pero sólo se observan estos hallazgos en un 60% de los pacientes con sinusitis)

- TAC DE SENOS: Se reserva para el diagnóstico y seguimiento de complicaciones, para diagnósticos poco claros o en casos de evolución tórpida

La mayoría de los sujetos a quienes se diagnostica rinosinusitis aguda por el cuadro clínico mejora sin necesidad de antibióticos. La estrategia inicial preferente en los adultos con síntomas leves o moderados que duran poco son los métodos orientados a facilitar el drenaje de los senos, como serían descongestionantes orales y tópicos, lavado de vías nasales con solución salina y, si existe el antecedente de sinusitis o alergias crónicas, glucocorticoides nasales. Los pacientes adultos que no mejoran después de siete días, los niños que no mejoran después de 10 a 14 días y los enfermos con síntomas más graves (independientemente de la duración) habrán de tratarse con antibióticos. Los fármacos de uso empírico consistirán en los que tengan el espectro más reducido y que sean activos contra los patógenos bacterianos más frecuentes como 5.pneumoniae y H. influenzae e incluyen productos como la amoxicilina. Ninguna investigación clínica ha arrojado datos que apoyen el empleo de agentes de amplio espectro en los casos comunes de sinusitis bacteriana, incluso en la época actual en que ha proliferado 5. /wewTOWííefarmacorresistente. Incluso 10% de los enfermos no mejoran con la administración inicial de antimicrobianos y habrá que pensar en estos casos en la aspiración de los senos paranasales, el lavado de dichas estructuras, o ambos métodos, que hará un otorrínolaríngólogo. No se recomienda utilizar antibióticos con fin profiláctico, para evitar episodios de sinusitis bacteriana aguda recurrente.La intervención quirúrgica y los antibióticos intravenosos por lo común se reservan para individuos con enfermedad grave, o para los que tienen complicaciones intracraneales como abscesos o afección de la órbita. Las personas inmunodeficientes con sinusitis micótica invasiva aguda suelen necesitar desbridamíento quirúrgico extenso y administración intravenosa de antimicóticos que sean activos contra las formas micóticas (hifas), como la anfoterícina B. El tratamiento específico se individualizará según la especie del hongo y las características del enfermo.El tratamiento de la sinusitis nosocomial debe comenzar con el uso de antibióticos de amplio espectro para combatir patógenos comunes como 5. aureus y bacilos gramnegativos.Después de esa fase, la farmacoterapia se adaptará a los resultados de loscultivos y antibiogramas del material de aspiración sinusal.

TRATAMIENTO- TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: 1. Analgésicos: Paracetamol (± Codeína), Ibuprofeno 2. Descongestionantes: Fenilefrina o clorhidrato de oximetazolina tópicos (No se recomienda prolongar el tratamiento más de una semana por el riesgo de inducir rinitis medicamentosas). Antihistamínicos: En general no se recomienda su uso en sinusitis agudas. Pueden utilizarse en casos de sinusitis crónicas con componente alérgico o cuando existe gran congestión 3. Corticoides: No se ha demostrado el beneficio del tratamiento con corticoides por vía oral. El uso de corticoides por vía nasal es controvertido 4. Lavados nasales con suero fisiológico: para favorecer el drenaje de las secreciones

- TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: En general se recomienda iniciar tratamiento antibiótico cuando los síntomas persisten más de 7 días, cuando se acompaña de rinorrea purulenta persistente con cefalea o hipersensibilidad facial y cuando el cuadro es de predominio unilateral. 1. Amoxicilina Es el antibiótico de elección. (A dosis de 500mgrs/8hs o 875mgrs/12hs) durante 10 días. Puede considerarse la posibilidad de utilizar Amoxicilina a dosis altas: 3-4 grs. al día. 2. Amoxicilina-Clavulánico (875/125 cada 12hs durante 7-10días) sobretodo si se sospecha origen dentario o si no hay mejoría clínica a las 48hs de haber iniciado tratamiento con Amoxicilina, o en casos de sinusitis crónica 3. Si existe alergia a penicilinas: Eritromicina (500mgrs/6hs durante 7-10 días), Claritromicina (250-500mg/12hs durante 7-10días), Azitromizina (500mgrs/día durante 3-5 días) 4. Otras alternativas de tratamiento son: Cefuroxima axetilo (500/12horas durante 10 días) Cefpodoxima (200 mgrs. cada 12 hs), Cefdinir (600 mgrs una vez al día),

5. Levofloxacino (500 mgrs una vez al día durante7-10 días) o Moxifloxacino (400mg. una vez al día durante 7-10 días): Son tratamientos que por su amplio espectro y su potencial para desarrollar resistencias, sólo deben utilizarse en tratamientos fallidos o sinusitis complicadas. - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Cuando no existe respuesta al tratamiento médico o en caso de complicaciones

SINUSITIS CRÓNICAEsta enfermedad se caracteriza por síntomas de inflamación sinusal que duran más de 12 semanas. El trastorno suele ser producido por bacterias u hongos y en casi todos los enfermos es muy difícil lograr la curación clínica. Muchos pacientes han sido sometidos a ciclos repetidos de antibacterianos y múltiples operaciones de los senos, lo cual ha agravado el peligro de colonización con patógenos resistentes a antibióticos y de complicaciones quirúrgicas. Las personas suelen mostrar una morbilidad importante, a veces por muchos años.En la sinusitis bacteriana crónica se piensa que la infección depende de la deficiencia del mecanismo de limpieza mucociliar, por infecciones repetidas y no por infección bacteriana persistente. Sin embargo, se sabe poco de la patogenia de este trastorno. Algunos problemas como la fibrosis quística predisponen a los sujetos a la sinusitis bacteriana crónica, pero la mayoría de los enfermos con este cuadro no tienen un trastorno primario obvio que obstruya el drenaje de los senos, no hay deficiencia de la acción de los cilios, ni disfunción inmunitaria. Los enfermos constantemente presentan congestión nasal y sensación compresiva en los senos, con periodos intermitentes de exacerbaciones, que a veces persisten años. La tomografía computadorizada puede resultar útil para definir la magnitud de la enfermedad y la reacción al tratamiento. El equipo terapéutico debe incluir un otorrinolaringólogo para que practique exámenes endoscópicos y obtenga muestras de tejido para estudio histológico y cultivo.La sinusitis micótica crónica es una enfermedad de hospedadores inmunocompetentes y por lo regular es no invasora, aunque puede serlo de manera progresiva y lenta. La variante no invasiva, que depende típicamente del ataque de mohos hialinos, como especies de Aspergillus y mohos dematiáceos, como especies de Curvularia o Bipolaris, puede surgir en diferentes situaciones. En la enfermedad leve, poco activa, que suele emerger en casos de ineficacia repetida de los antibacterianos, sólo se identifican en la tomografía computadorizada de los senos cambios inespecíficos en la mucosa. Las operaciones endoscópicas por lo común logran la curación en estos enfermos, que no necesitarán antimicóticos. El cuadro inicial de otra manifestación de la enfermedad incluye síntomas de larga duración, a menudo unilaterales, y opacificación de un solo seno en los estudios radiológicos, a causa del micetoma (esfera micótica) dentro del seno paranasal. El tratamiento del trastorno también es quirúrgico, aunque quizá esté justificado en casos raros en que hay erosión de hueso, la administración generalizada de antimicóticos. La tercera forma de la enfermedad, denominada sinusitis micótica alérgica, se observa en pacientes con antecedentes de poliposis nasal y asma, y que han sido sometidos a múltiples operaciones de los senos. En estos casos, los pacientes generan moco espeso y eosinófilo, con consistencia semejante a la crema de cacahuate (maní), pero que contiene escasas hifas micóticas, en el estudio histológico. El cuadro inicial en estos casos suele ser la pansinusitis.SINUSITIS CRÓNICAEl tratamiento de la sinusitis bacteriana crónica puede ser muy difícil y se basa principalmente en ciclos de antibioticoterapia orientada por cultivos repetidos, en algunas ocasiones durante tres a cuatro semanas por ciclo; la administración de glucocorticoidesintranasales, y la irrigación mecánica del seno con solución salina estéril. Si es ineficaz el tratamiento mencionado, cabe emprender la cirugía con la cual a veces se obtiene alivio intenso aunque breve. El tratamiento de la sinusitis micótica crónica consiste en la extracción quirúrgica del moco impactado. Pordesgracia, es frecuente que el cuadro reaparezca.Prevención:Evite sustancias que pueden causarle una reacción alérgica.Si usted sufre de alergias, utilice aerosoles nasales con cortisona o antihistamínicos que reduzcan la inflamación de sus cavidades nasales.Si usted tiene gripe, beba muchos líquido y utilice un descongestionante (ya sean pastillas o aerosoles nasales)Suénese la nariz cuidadosamente, haciendo presión en los orificios de manera alternada.

Evite viajar en avión mientras usted esté congestionado. En caso contrario, use un aerosol nasal descongestionante antes del despegue y del aterrizaje.Utilice un humidificador cuando esté resfriado, presente síntomas de alergias o de sinusitis.Considere el adquirir filtros HEPA para su calentador y aspiradora para eliminar los alergenos dn el aire.Evite fumar.Comer mucha fruta y verduras, que son ricas en antioxidantes y otros químicos que pueden reforzar el sistema inmunitario y ayudar al cuerpo a resistir infecciones.Vacunarse anualmente contra la influenza.Reducir el estrés.Lavarse las manos con frecuencia, particularmente después de darle la mano a otros.Cuidados en el hogar:Ensaye con las siguientes medidas para ayudar a reducir la congestión sinusal:Aplicar paños húmedos y calientes en la cara varias veces al día.Beber mucho líquido para diluir las mucosidades.Inhalar vapor de 2 a 4 veces por día (por ejemplo, sentarse en el baño con la ducha abierta por veinet minutos). Utilizar solución salina nasal varias veces al día. Utilizar un humidificador.