GPC EN EL MANEJO DE ASCITIS, PBE Y SINDROME HEPATORENAL EN CIRROTICOS

Ascitis

• La ascitis es la complicación más común de la cirrosis,

• Ocurre únicamente cuando la hipertension portal (HTP) ha desarrollado.

• Está relacionada primariamente con la incapacidad para excretar una adecuada cantidad de sodio por la orina, llevando a un balance positivo de Na.

• La retención de Na es secundaria a vasodilatación arterial esplácnica.

• Sistema renina-angiotensina-aldosterona

Ascitis no complicada (compensada)

• EVALUACION DE PACIENTES CON ASCITIS– CAUSAS:• Cirrosis• Malignidad• Tuberculosis• Enfermedad pancreática• Otras causas….

DIAGNOSTICO DE ASCITIS

• Evaluación inicial:– Historia clínica– Examen fisico– USG abdominal– PFH– Función renal– Electrolitos sericos y en orina– Análisis de liquido ascitico

• El diagnóstico por paracentesis con una analisis apropiado de liquido ascitico es esencial en todos los pacientes para excluir otras causas diferentes a cirrosis y descartar peritonitis bbacteriana espontanea (PBE)

• Cuando el diagnostico de cirrosis no es clinicamente evidente, la ascitis debido a HTP puede ser facilmente diferenciado de ascitis debido a otras causas por el gradiente albúmina serica-albumina de liquido ascitico (GASA)– GASA mayor o igual a 1.1 g/dl: HTP

• Proteinas totales de LA debe ser medidas para evaluar el riesgo de PBE.– en pacientes con concentraciones menores 15 g/l tiene

alto riesgo.

• Recuento de neutrofilos deben ser obtenidos para descartar PBE.

• Otros estudios en LA– Cultivo– Amilasa– Citologia– PCR y cultivo de micobacterias

• RECOMENDACIONES:– UNA PARACENTESIS DIAGNOSTICA DEBE SER REALIZADA

EN TODOS LOS PACIENTES QUE POR PRIMERA VEZ PRESENTEN ASCITIS GRADO 2 O 3, Y TODOS LOS PACIENTES HOSPITALIOZADOS FOR EMPEORAMIENTO DE ASCITIS O ALGUNA COMPLICACION DE CIRROSIS.

– CUENTA DE NEUTROFILOS DEBE SER REALIZADA.– PACIENTES CON PROT. TOTALES MENORES DE 15 g/L

TIENEN ALTO RIESGO DE PBE Y PUEDEN BENEFICIARSE CON ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICA.

– GASA DEBE SER REALIZADA.

PRONOSTICO DE PACIENTES CON ASCITIS

• El desarrollo de ascitis en cirroticos indica pobre pronostico.

• Los factores pronosticos mas confiables: hiponatremia, hipotension arterial, incremento de Cr serica y bajo sodio urinario.

• RECOMENDACIONES:– Desde que el paciente presenta ascitis grado 2 o 3

debe ser considerado el transplante hepatico como una opcion potencial de tratamiento.

Manejo de ascitis no complicada

• GRADO 1 O LEVE– No existen datos de la historia natural este grado,

y no es frecuente que estos pacientes desarrollen el grado 2 o 3.

• GRADO 2 MODERADO– Pueden ser tratados como pacientes

extrahospitalarios. Excreción renal de sodio no se ve gravemente afectada en la mayoría de estos pacientes.

– El tratamiento está dirigido a contrarrestar la retencion de Na.

– Reducción de la ingesta de Na y optimización de la excreción renal con diureticos.

• GRADO 2 MODERADO• Restriccion de Na: reducir la ingesta. Restricci

´´on moderada (80-120 mmol/dia---4.6-6.9 g de sal/d).– Ingesta de liquidos debe ser restringida unicamente

en pacientes con hiponatremia dilucional.• Hay insuficiente evidencia que recomiende el

descanso en cama como parte del tratamiento.

• GRADO 2 MODERADO• Diureticos: evidencia demuestra que la retencion

renal de Na es debido principalmente por incremento en la reabsorcion proximal y distal tubular más que la disminución en la filtracion glomerular.– Antagonistas de la aldosterona son mas efectivos que los

diureticos de asa.– Incremento escalonado de antagonistas de aldosterona

cada 7 dias (100-400 mg/d) con furosemida (40-160 mg/d) debe ser agregado unicamente en pacientes que no responden a altas dosis de antagonistas de aldosterona.

• En pacientes con primer episodio de asctisis deben ser tratados unicamente con antagonistas de aldosterona (espironolactona 100 mg/d) y aumento escalonada cada semana hasta 400 mg/d

• La dosis de diureticos debe ser ajustada para lograr un rango de perdida de peso no mayor a 0.5 kg/d en pacientes sin edema y 1 kg/d en aquellos con edema periferico para prevenir el fallo renal inducido por diureticos y/o hiponatremia dilucional.

• COMPLICACIONES DEL USO DE DIURETICOS– Falla renal, encefalopatia hepatica, desordenes

electroliticos, ginecomastia y calambre muscular.– Muchos expertos estan de acuerdo que los diureticos se

suspendan en pacientes quienes el Na serico disminuta a menos de 120-125 mmol/L.

• Pacientes que no responden a antagonistas de aldosterona: reducción de peso menor de 2 kg/semana o pacientes quienes desarrollan hipercalemia.

• La meta a largo plazo es mantener al paciente libre de ascitis con un minimo de dosis de diureticos hasta discontinuarse mientras sea `posible.

• Los niveles de sodio serico deben ser corregidos antes de iniciar con diureticos.

• Diureticos generalmente son contraindicados en pacientes con sobreposición de encefalopatia hepatica.

• Furosemida debe ser parada si hay hipocalemia sevra (menos de 3 mmol/l) y espironolactona debe ser suspendida si el nivel de potasio es mayor de 6 mmol/L.

Grado 3 o ascitis severa

• La paracentesis de gran volumen (PGV) es el tratamiento de eleccion para su manejo.– PGV combinado con infusión de albúmina es mas

segura (en relación a complicaciones como hiponatremia, daño renal y encefalopatía hepática) y efectiva que los diureticos.

– PGV es un procedimiento seguro y el riesgo de complicaciones locales, tales como hemorragia o perforación intestinal son muy bajos.

• La remoción de grandes volumenes de líquido ascítico es asociado con disfunción circulatoria caracterizada por una reducción de volumen sanguíneo efectivo (VSE) una condición conocida como DISFUNCIÓN CIRCULATORIA POSPARACENTESIS (DCPP) y es asociada con rápida reacumulación de ascitis. Aprox 20% desarrolla SHR y/o retención de agua. Además la presión portal incrementa. Por último está relacionada con acortamiento de la supervivencia.

• El método más efectvo para prevenir la DCPP es la administración de albúmina.

• Cuando menos de 5 L de ascitis son removidos, dextrán-70 (8g/L de ascitis removida) o poligelina (150 ml/L de ascitis reovido) muestran eficacia similar que la albúmina. Pero la albúmina es más efectiva cuando la remoción es mayor a 5 L.

• Es aconsejable administarla lentamente para evitar una sobrecarga cardíaca.

• Los pacientes tratados con PGV requieren diuretico después de la remoción de líquido ascítico para prevenir la reacumulación.

• Debe tenerse precaución en pacientes con severa coagulopatía, y debe ser evitada en presencia de CID.

• RECOMENDACIONES– PGV es el tratamiento de primera línea y debe ser

completada en una primera sesón.– Debe ser realizada con la administración de

albúmina (8 g/L) para prevenir DCPP.

FARMACOS CONTRAINDICADOS EN PACIENTES CON ASCITIS

• La administración de AINE´s es asociada con alto riesgo de desarrollar falla renal aguda (FRA), hiponatremia y resistencia a diuréticos.

• IECA´s, aún en dosis pequeñas, deben ser evitadas ya que causan hipotensión y FRA.

• De la misma forma bloqueadores alfa-adrenérgicos deben ser usados con gran precausión, porque, a pesar de reducir la presión portal, pueden exacerbar la retención de Na y agua.

• Aminoglucósidos (solos o en combinación) deben ser evitados.

• Medios de contrarte deben ser usados con precaución.

ASCITIS REFRACTARIA

Evaluación de pacientes con ascitis refractaria

• De acuerdo al INTERNATIONAL ASCITES CLUB es definida como:– Ascitis que no puede ser movilizada o hay

recurrencia temprana la cual no puede ser satisfactoriamente prevenida con terapia médica

• Una vez que la ascitis llega a ser refractaria al tratamiento medico, el promedio de supervvencia es aprox. 6 meses.

• Deben ser considerados para transplante hepático.• La puntuación de MELD predice la supervivencia en

pacientes con cirross.• Factores de pobre pronóstico: disminución de la

presión arterial, hiponatremia, bajo Na urinario, y la puntuación de Child-Pugh

• RECOMENDACIONES– La evaluación de la respuesta a diureticos y

restricción de sal debe solamente ser realizada en pacientes estabñes sin complicaciones asociadas, tales como hemorragia o infección

MANEJO DE ASCITIS REFRACTARIA

• PGV• DIURETICOS• TIPS• TRANSPLANTE

PGV

• Un gran cuerpo de evidencia indica que la PGV es una terapia segura y efectiva.

DIURETICOS

• En más de 90% de pacientes los diureticos no son efectivos en la prevención o retraso de recurrencia de ascitis.

• Deben ser discontinuados permanentemente en pacientes con complicaciones inducidas por diuréticos.

• En el resto de pacientes debe ser continuado unicamente cuando la excreción de Na urinario bajo terapia con diureticos es mayor de 30 mmol/día.

DERIVACIÓN PORTOSITEMICA TRANSYUGULAR INTRAHEPATICA (TIPS)

• Estudios no controlados– Ha demostrado ser efectiva en el control de la ascitis

recurrente.– A corto tiempo induce un incremento en el gasto cardíaco, de

la presión atrial derecha, y presión de la arteria pulmonar, llevando a reducción secundaria en la resistencia vascular sistémica y del volumen arterial efectivo.

– Efectos benéficos en la función renal incluyen incremento de la excrecón urinaria de Na e IFG.

– Pueden tener un efecto benéfico en el balance nitrogenado y peso corporal.

– Mejora la calidad de vida

• Estudios controlados– La mayoria excluyen pacientes con enfermedad

muy avanzada, por lo que las TIPS´s no pueden ser recomendadas en estos pacientes o cuando está asociada a severas enfermedades extrahepáticas

• Meta-análisis

• TIPS• no es recomendaa en pacientes– con falla hepatica severa:

• Bilirrubina mayor 5 mg/dl• INR mayor de 2• Child-Pugh mayor de 11• Encefalopatía hepática grado 2 o mayor o encefalopatía

hepática crónica.

– Infección activa concomitante– Falla renal progresiva– Enfermedades cardiopulmonares severas

DERIVACIONES PERITONEOVENOSAS

• En la actualidad juega un papel muy pequeño por las complicacones.

OTROS TRATAMIENTOS

• Vasoconstrictores y antagonistas selectivo de los receptores V2 de vasopresina—VAPTANOS.

• Vasoconstrictores tales como el agonistas alfa1-adrenérgicos MIDODRINE o TELRIPRESINA mejoran la circulación y función renal en pacientes con y sin ascitis refractaria.

PBE

• Su mortalidad excede 90%– Pero ha sido reducida hasta apro. 20% con el

diagnóstico temprano y tratamiento

Diagnóstico

• PARACENTESIS DIAGNÓSTICA: QUIÉNES Y CUÁNDO– Pacientes con:

• síntomas locales y/o signos de peritonitis (dolor abdomonal, distensión, vómito, diarrea, íleo);

• signos de inflamación sistémica (hiper o hiponatremia, escalofríos, alteración en el recuento de leucocitos, taquicardia, y/o taquipnea)

• Empeoramiento de la función hepática• Encefalopatía hepática• Choque• Falla renal• Hemorragia gastrointestinal

• *debe tenerse en cuenta que la PBE puede ser asintomática, especialemnte en pacientes extrahospitalarios.

Análisis celular de líquido ascítico

• La infección peritoneal causa una reaccion inflamatoria resultabndo en un incremento en el número de neutrofilos.

• El cultivo de ascitis es negativo hasta en 60% de los pacientes con manifestaciones sugestivas de PBE e incremento del recuento de neutrófilos.

• La mayor sensibilidad para el diagnóstico es alcanzada con un punto de corte de 250/mm3, sin embargo la mayor especificidad es alcanzada con un punto de corte de 500 neutrofilos /mm3

Cultivo de líquido ascítico

• Cuando es positivo, los patógenos más comunes incluyen bacterias gram(-)[más frecuentes en pacientes intrahospitalarios]y cocos gram (+).

• 30% son resistentes a quinolonas, en el mismo porcentaje lo son para TMP-SMZ

• La resistencia a cefalosporinas es menor.

• PBE cultivo negativo: Pacientes con neutrófilos igual o mayor a 250/mm3 y cultivo negativo– Su presentación clínica es similar a los que tienen PBE cultivo

positivo.

• Bacteriascitis: cultivos positivos pero neutrofilos menor de 250/mm3

• Empiema pleural bacteriano espontáneo: infecciñon de un hidrotórax pre-existente. Cuando el estudio de líquido pleural muestra un cultivo positivo y más de 250 neutrofilos/mm3, o con cultivo negativo y más de 500/mm3.

• Peritonitis bacteriana secundaria: debe ser sospechada en pacientes que tienee síntomas o signos abdominales localizados, presencia de multiples microorganismos en el cultivo, recuento muy alto de neutrofilos y/o alta concentración de proteínas en líqudo ascítico, o en pacientes con inadecuada respuesta a la terapia.– Medición de glucosa o LDH en líquido ascítico ha sido

sugerido para ayudar con el diagnóstico.

Manejo de PBE

Antibioticoterapia empírica

• Debe ser iniciada inmediatamente después del diagnóstico de PBE, sin los resultados de cultivo de LA.

• Cefotaxima a dosis de 4 g/d es tan efectiva que 8 g/d– 5 días de terapia es tan efectiva como 10 días.

• Alternativamente amoxi-clavulanico iv primero y depues vo tiene similares resultados.

• Ciproflozacino dado has por 7 días iv o 2 dias iv seguido de 5 días vo, resulta en una resolución similar comparado con cefotaxima.

• SI EL RECUENTO DE NEUTROFILOS EN LA NO DISMINUYE EN AL MENOS 25% DE LOS VALORES PRETRATAMIENTO DESPUES DE 2 DIAS DE ANTIBIOTICOS, HAY UNA ALTA PROBABILIDAD DE FALLO EN LA RESPUESTA.

Albumina iv en pacientes con PBE sin choque septico

• Un estudio controlado en pacientes tratados con cefotaxima demostro que la albúmina (1.5 g/kg al diagnóstico, seguido de 1g/kg al día 3) disminuye significativamente la incidencia de SHR-1 y reduce la mortalidad de 29% a 10%.

• Fue particularmente efectiva en pacientes con bilirrubina mayor o igual a 4 mg/dl o Cr sérica mayor o igual a 1mg/dl.

Profilaxis de PBE

• Dado el alto costo y el inevitable riesgo de desarrollar resistencia, el uso de antibioticos profilaqcticos debe ser RESTRINGIDO ESTRICTAMENTE A PACIENTES CON ALTO RIESGO DE PBE:– Pacientes con hemorragia GI aguda– Con bajo recuento de proteinas totales en LA y sin

historia previa de PBE– Pacientes con historia previa de PBE.

Pacientes con hemorragia GI aguda

• Ceftriaxona es el antibiotico de elección.• Mientras que en pacientes con enfermedad

hepatica mnos severa puede ser dado norfloxacino (400 mg/12 h vo 7 dias) como alternativa.

Pacientes con proteinas totales en LA bajas sin historia previa de PBE

• Proteinas menores de 10 g/l y/o latos niveles de bilirrubina serica estan en alto riesgo.

• RECOMENDACIONES:– Estudios doble ciego, palcebo controlados, aleatorios, en

pacientes con hepatopatia severa con PT en LA menores de 15g/l y sin PBE previa demostraron que norfloxacino (400 mg/d) reduce el riesgo de desarrollarla. Además estos pacientes deben ser considerados para profilaxis a largo plaxo.

– Pacientes con hepatopatia moderada y en las mismas condiciones que los anteriores, la eficacia de las quinolonas aun no está claramente establecida.

Pacientes con historia previa de PBE

• Estos pacientes deben ser considerados para transplante hepatico.

• Norfloxacino 400 mg/d vo es el tratamiento de elección.

• Ciprofloxacino 750 mg una ves a la semana vo, o TMP-SMZ 800-160 mg/d vo, la evidencia no es tan fuerte.

Hiponatremia

RECOMENDACIONES

• Es importante diferenciar hiponatremia hipovolemica de la hipervolemica.– Hiponatremia hipovolemica es caracterizada por

baja concentración de Na serico en ausencia de ascitis y edema, usualmente ocurre despues de un prolongado balance negativo de Na con perdida de liquido ec.• Manejo: solución salina y tratamiento de la causa

• La restricción de líquidos a 1000 ml/d es efectivo en incrementar el Na serico en unicamente una minoria de pacientes con hiponatremia hipervolemica.

• No hay datos que soporten el uso de solucion salina iso o hipertonica.

• Admon de albumina puede ser efectiva pero los datos son muy limitados.

SHR

Recomendaciones

• Es importante hacer el diagnostco de SHR o identificar otras causas conocidad de falla renal en cirroticos tan pronto como sea posible.

• Causas que deben ser excluidas:– Hipovolemia, choque, enfermedad

parenquimatosa renal, uso de fármacos nefrotoxicos.

fisiopatologia

• 4 factores que lo desencadenan:– Desarrollo de vasodilatacion esplacnica la cual causa una

reduccion en el volumen arterial efectivo y disminución en la PAM.

– Activaciñon de SNS y SRAA, los cuales causan vasoconstriccion renal y una perdida en la autorregulación renal.

– Empeoramiento de la funcion cardiaca debido al desarrollo de cardiomiopatia cirrotica, la cual lleva a un deterioro relativo del incremento compensatorio en el gasto cardiaco secundario a vasodilatacion.

– Incremento en la sintesis de muchos mediadores vasoactivos los cuales afectan el flujo sanguineo renal o hemodinamia microcirculatoria renal.

Factores de riesgo

• Infeccion bacteriana especialmente PBE

• El pronostico ees pobre, con un promedio de sobrevida de todos los pacientes de aprox de 3 meses

Manejo

• MEDIDAS GENERALES– Monitorización: gasto urinario, balance de liquidos, PA, signos vitales,

PVC.– Busqueda de sepsis: uro-hemo-LA-cultivo. Pacientes que no tengan

signos o sintomas de infecciñon deben continuar tomando antibioticos profilacticos si ya los tomaban,

– Uso de B-bloqueadores: no hay datos para su uso o discontinuacion.– Uso de paracentesis: pcoso datos, pero en pacientes con ascitis a

tension, PGV con albumina usualmente mejora el disconfort.– Uso de diureticos: deben ser suspendidos. Aunque furosemida puede

ser util para mantener el gasto urinario y tratar la sobrecarga de volumen si lo presenta. Espironolactona esta contraindicada.

• Terapias especificas– Farmacos vasoconstrictores.

• SHR-1– Terlipresina 1 mg/4.6 h bolos iv en combinación con

albumina debe ser considerada como de primera linea. Si el nivel de CrS no disminuye al menos 25% despues de 3 dias la dosis de terlipresina debe ser aumentada escalonadamente hasta un max de 2 mg/4h

• SHR-2 – Terlipresina mas albumina es efectiva en 60-70%

de los pacientes.

• Transplante de higado