PARTO NORMALExisten numerosas definiciones de la palabra parto, siendo la propuesta por J.A. Usandizaga:“proceso fisiológico que pone fin al embarazo determinando que el feto y sus anejos abandonen el

útero y salgan al exterior”.

Además, otra definición, quizá más completa, lo describe como “episodio obstétrico durante el cual aparecen contracciones uterinas rítmicas y progresivamente intensas y dolorosas que implican una dilatación del cuello uterino y consiguen la expulsión del feto y los anejos a través del canal pélvico-genital”.

Es necesario realizar un cálculo de la fecha probable del parto (FPP), lo que se realiza teniendo en cuenta que la gestación humana a partir del primer día de la última regla normal dura 280 días ± 14 días (40 semanas ± 2 semanas).Por otro lado, teniendo en cuenta la última ovulación son 264,8 días ± 7,2 días.

Dependiendo de sus características, el parto puede clasificarse en distintas variedades, quedando recogidas las principales clasificaciones en la siguiente tabla:

Criterio Tipos

Edad gestacional (momento en que se produzca el parto)

– parto inmaduro (entre las 22 y las 27 semanas de gestación)– parto pretérmino (entre la semana 28 y la 36)– parto a término (entre la semana 37 y la 41)– parto postermino (durante o después de las 42 semanas)

Inicioo– partos espontáneos (más habitual)– parto inducido o provocado

Evolución

– partos eutócicos, que son aquellos que se producen con absoluta normalidad– partos distócicos, que son aquellos que discurren fuera de lo normal por la aparición de

alguna anomalía que potencialmente puede complicarlos (nacimiento de gemelos, hidrocefalia, mayor peso, etc.)

– partos paraeutócicos, que es un parto que ocurre con un patrón intermedio a los dos anteriores

– parto anfitocico

Terminación

– partos vaginales:– espontáneo (independientemente de cual sea su inicio)– dirigido, cuando se emplean fármacos o anestesia para facilitarlo (puede

considerarse un subtipo de parto espontáneo)– inducido, cuando se utilizan maniobras manuales o instrumentales (espátulas,

ventosas, etc.)– partos abdominales o por cesarea

Presentación fetal– partos cefálicos– partos podálicos

Número de fetos– simple– múltiple

Duración– normal (entre 3-18 horas)– precipitado (menos de 3 horas)– prolongado (más de 18 horas)

Número de embarazos

– nuligesta– primigesta– secundigesta– multigesta

número de partos vaginales

– nulípara– primípara– secundípara– multípara

Para que el médico pueda decidir si debe intervenir o no en el parto tiene que tener en cuenta:– los antecedentes obstétricos de la madre, que representan el denominado parto de

prueba;– el análisis de los parámetros del parto actual (estado fetal, dinámica uterína, progresión

etc.), que representa la denominada prueba de parto.

CAUSAS DEL PARTO

El parto se produce cuando el feto está maduro para la vida extrauterina pero el mecanismo íntimo de inicio de este mecanismo no se conoce.

A lo largo de la historia han existido numerosas teorías para explicar para explicar el mecanismo de comienzo del parto, destacando entre ellas:

– la teoría de Hipócrates, que decía que “el feto sale al exterior cuando siente hambre”;– la teoría de Galeno, que atribuía la culpa a la casualidad;– la teoría de Mauriceau, que afirmó que “el parto se inicia cuando la fibra muscular uterina

llega al límite de distencibilidad”;– la teoría de Schroeder, que postuló la “importancia del despegamiento de las membranas

en el polo inferiro del huevo”.Hoy en día se sabe que el parto es en realidad un proceso multifactorial, en el que está implicada la maduración progresiva de distintos sistemas que llevan a un aumento de la contractilidad uterina y a una dilatación cervical, para concluir en la expulsión del feto y los anejos.

Aún así no se ha demostrado la existencia de una base científica para todos los factores que se han postulado como concurrentes en el desarrollo del parto, siendo aquellos que han conseguido demostrarse:

– factores miometriales;– factores maternos;– factores ovulares;– factores cervicales.

FACTORES MIOMETRIALESLos principales factores miometriales que favorecen el inicio del parto son:

– distensión de las fibras musculares uterinas, habiéndose demostrado que aumenta su exitabilidad (aunque no existe un nivel crítico que sea responsable del inicio del parto en todos los casos)1 y provoca una disminución de la potencia contráctil, lo que tiene como resultado la aparición de numerosas contracciones poco eficientes;

– acción de estrógenos y progesterona sobre el miometrio, que actúan facilitando un “clima” miometrial que propicie la contracción coordinada y sincronizadaza, creando condiciones necesarias para el inicio del parto (al contrario de lo que ocurre en otas especies animales, en los que los que el parto se inicia por variaciones en las concentraciones de estrógeno, progesterona o de sus receptores miometriales);

– aparición de lagunas de contacto en el miometrio, lo que participa en la coordinación de la actividad contráctil del útero, facilitando que la contracción sea sincrónica y efectiva en la dilatación cervical, aunque por sí solos no explican el aumento rápido de la contractilidad necesario para que se inicie el parto (estas estructuras que aparecen bajo el influjo de estrógenos y prostaglandinas al final de la gestación, disminuyen bajo la acción de la progesterona y los tratamientos inhibidores de la contracción uterina);

– aumento en el miometrio de receptores de membrana para la oxitocina unas 100 veces desde el inicio hasta el final de la gestación, lo que sensibiliza el miometrio a la acción de esta hormona, considerándose uno de los fenómenos clave para el inicio del parto (en el parto prematuro se han encontrado concentraciones de receptores de oxitocina que se corresponden más con los niveles propios del útero a término que con los niveles propios de su edad gestacional).

1. Los ejemplos más claros ocurren en la gestación múltiple y en el hidramnios, situaciones en las cuales existe un aumento considerable del líquido amniótico y por tanto de la distensibilidad de la fibra uterina y en las que el útero muestra una contractilidad muy frecuente, que en muchas ocasiones conduce a parto prematuro.

FACTORES MATERNOSLos principales factores maternos que participan en el desencadenamiento del parto son:

– factores nerviosos, que tienen una escasa influencia, presentando el miometrio una pobre inervación, que es aún menor durante la gestación;

– factores hormonales, destacando la oxitocina, las prostaglandinas, la adrenalina y la noradrenalina.

En situación basal la oxitocina presenta bajos niveles en la sangre materna, aumentando su concentración ligeramente en las primeras fases del parto (hasta los 4 cm de dilatación del cuello uterino) y alcanzando niveles de aproximadamente 3-10 microU/ml edn las fases finale, lo que parece deberse al denominado reflejo de Ferguson, que consiste en un aumento de la secreción de dicha hormona por estimulación del cuello uterino o la parte superior de la vagina por parte de la cabeza del feto.Su vida media es corta y su secrección ocurre en forma de chorros o brotes discontinuos pero, a pesar de ello, es capaz de desencadenar contracciones eficientes al final del embarazo dado que la concentración de sus receptores uterinos aumentan considerablemente.

Las prostaglandinas, por su parte, comienzan a aumentar considerablemente a partir de los 4 cm de dilatación del cuello uterino y sus principales funciones en el parto son:

– mantenimiento de la actividad uterina en las fases avanzadas;– refuerzo de la acción oxitocinica de la oxitocina.

Cabe destacar que durante el parto la tensión y fuerza de contracción uterina facilitan la disrupción de los lisosomas de las células del miometrio y la decidua, liberándose fosfolipasa A que inicia el proceso de síntesis de prostaglandinas, iniciándose de este modo nuevas contracciones (que a su vez retroalimentan el ciclo).

Por último, la secreción de adrenalina y noradrenalina por parte de la médula suprarrenal materna es capaz de provocar una actividad uterina desordenada o incoordinada, lo que ocurre normalmente después del parto como respuesta al estrés, aunque en determinadas ocasiones un estrés ajeno al embarazo y al parto puede desencadenar una actividad uterina que sea suficiente para iniciarlo.

FACTORES OVULARESLos principales factores derivados de la placenta y del feto que influyen en el inicio del parto son:

– aumento del volumen del líquido amniótico y del feto, que contribuyen a aumentar la distensión del miometrio y, por tanto, su excitabilidad (ya se señaló que la distensión por sí sola no es la responsable del inicio del parto);

– aumento de la secreción de estrógeno y progesterona aunque, como ya se ha dicho, en la especie humana el parto no se inicia por deprivación de progesterona, por administración exógena de estrógenos;

– aumento de la concentración de cortisol, que en el ser humano no es capaz de iniciar el parto por si sola pero tiene una función fundamental en el crear las situaciones favorables al inicio del parto, favoreciéndo la maduración de los distintos tejidos fetales, así como el depósito de reservas de carbohidratos en el hígado del feto para poder soportar mejor el parto y los primeros días de vida además de provocar una mejor adaptación a la vida extrauterina;

– aumento de la secreción de oxitocina y vasopresina por parte de la hipófisis fetal, que aumenta en proporción con la edad gestacional y aún más durante el parto como consecuencia de la hipoxia y la compresión de la cabeza fetal;

– aumento de la síntesis de prostaglandinas que, como ya se ha dicho, se inicia a partir de los 4-5 cm de dilatación y se produce principalmente a nivel de la decidua y el miometrio, aunque también se produce en el amnios (en ambos tejidos se han encontrado receptores de oxitocina que parece estimular la secreción de prostaglandinas);

– aumento de las concentraciones de ácido araquidónico (eliminado por la orina fetal) en el líquido amniótico aumenta considerablemente con el fin de poner a disposición de la decidua y del miometrio mayor cantidad de precursor para la síntesis de prostaglandinas.

Las prostaglandinas más importantes que se producen en el amnios y en la decidua son la PGF2α, PGF2 y PGI las cuales difunden al miometrio donde facilitan la aparición de las lagunas de contacto, además refuerzan la actividad oxitócica de la misma oxitocina y de las prostaglandinas producidas en el miometrio.

En resumen, en la actualidad se piensa que la oxitocina tiene un papel fundamental en las fases iniciales del parto2 (y después en las últimas mediante el reflejo de Ferguson), mientras que las prostaglandinas participan en su mantenimiento, pero rara vez pueden iniciarlo por si solas3, siendo fundamental una acción coordinada de las dos para que éste llegue a término de forma correcta.La intervención de estas sustancias en dichos procesos se pone de manifiesto en los estudios de Husslein y cols. (1981), en los que la inducción del parto con oxitocina inducía contractilidad uterina en todos los casos que se trataron, mientras que la progresión de la dilatación y el parto sólo se produjeron en los casos en los que la oxitocina produjo un aumento importante en la producción de prostaglandinas. En los casos en que la oxitocina no aumentó la producción de prostaglandinas, a pesar de la dinámica uterina existente, la dilatación cervical y el parto, no progresaron.

Por último cabe destacar que se ha descrito también la existencia de un inhibidor endógeno de la síntesis de prostaglandinas el cual está presente en el líquido amniótico antes del inicio del parto, pero no durante el mismo. Asimismo, la concentración de prostaglandinas en la decidua de los primeros meses del embarazo es mucho menor que la del endometrio secretor. Ello sugiere la posibilidad de que el embrión y el feto ejerzan una acción inhibidora sobre la síntesis de estas sustancias, que desaparecería o disminuiría para permitir el inicio del parto.

2. El etanol (inhibidor de la secreción de oxitocina) es capaz de inhibir el parto prematuro si se administra al inicio del parto, pero no si se hace con dilataciones avanzadas.3. La manipulación del cuello uterino y del polo inferior del huevo libera también gran cantidad de prostaglandinas. Estas pueden desencadenar el parto si todos los demás factores miometriales (oxitocina, lagunas de contacto, receptores de oxitocina, etc.) están maduros para ello.

FACTORES CERVICALES Para que se produzca el inicio del proceso del parto se precisa no sólo una activación miometrial, sino también un proceso de maduración del cuello uterino que lo convierte en una estructura mucho más apta para sufrir el proceso de dilatación y expulsión fetal.

El cérvix uterino humano se compone de una pequeña cantidad de fibras musculares, fibras colágenas y sustancia fundamental, la cual está compuesta por glucosaminoglucanos (dermatan sulfato, condroitin-sulfato y ácido hialurónico).Uno de los aspectos más importantes de la maduración cervical consiste en la digestión de las fibras colágenas, realizada por las colagenasas presentes en el cuello uterino y activadas al final de la gestación por una relación estrógenos/progesterona elevada. Por otro lado, las proporciones de los glucosaminoglucanos también varían de modo que al final del embarazo:

– disminuye la concentración de dermatán-sulfato y condroitin-sulfato (en condiciones normales se fijan fuertemente a las fibras colágenas y las anclan a la estructura cervical, haciéndola firme y cerrada durante el embarazo) haciendo que el cérvix se vuelva flexíble y distensible para permitir el parto;

– aumenta el ácido hialurónico y el agua, haciéndo que el cuello uterino adquiera una textura blanda y frágil.

Para que se produzcan estos cambios, se necesitan como mínimo tres tipos de señales biológicas:

– aumento de la relación estrógenos/progesterona que favorece la activación de las colagenasas (una relación baja disminuye el proceso de digestión de las fibras de colágeno);

– aumento de las prostaglandinas (principalmente la PGE2 y la PGI) que se sintetizan en mayor proporción en la decidua bajo la influencia de la oxitocina (por esto indirectamente se puede considerarse la oxitocina como la responsable de la maduración cervical);

– aumento de las concentraciones de la relaxina (se ha comprobado que la administración de la misma en mujeres facilitan la dilatación cervical).

Cabe destacar que las primeras dos señales descritas, además de la maduración cervical, favorecen la contracción uterina.

TEORIA DE USANDIZAGA SOBRE EL COMIENZO DEL PARTO

Usandizaga y sus colaboradores propusieron una teoría sobre el comienzo del parto que consideraba como factores básicos:

– la maduración fetal;– la preparación uterina del parto;– los cambios hormonales esteroideos;– la participación de las prostaglandinas;– la participación de la oxitocina.

MADURACIÓN FETALSegún la teoría de Usandizaga el feto ejerce un cierto control sobre su propio parto, lo que se confirma porque, como ya se ha dicho, al final del embarazo se produce una mayor actividad de la hipófisis fetal con consiguiente aumento de la producción de cortisol por la corteza suprarrenal del feto, lo que probablemente le prepara para el parto y facilita su adaptación a la vida extrauterina en los primeros días de vida.

PREPARACIÓN UTERINA DEL PARTOLa preparación del útero al parto, como ya se dicho, se realiza principalmente por dos mecanismos:

– estiramiento máximo de la fibra muscular uterina, lo que le permite adquirir una óptima capacidad contráctil (cuando la eficacia biomecánica se sobrepasa puede desencadenarse el parto);

– maduración cervical.

CAMBIOS HORMONALES ESTEROIDEOSLiggings demostró brillantemente que en la oveja el aumento de la secreción de glucocorticoides por la suprarrenal fetal determina una secuencia de cambios hormonales que consisten en un descenso de progesterona (con desaparición del bloque progesterónico), un aumento de estrógenos, un aumento de prostaglandinas y, consecuentemente, el comienzo de las contracciones.

Aún así, como ya se ha dicho, en la especie humana no se ha demostrado una clara disminución de los niveles plasmáticos de progesterona antes del parto, así como ha resultado inefectiva de cara a la inducción del parto la administración de glucocorticoides a la madre y la inyección en el líquido amniótico, por lo que se ha llegado a la conclusión de que en el ser humano:

– se produce una pequeña variación en el ritmo circadiano de secreción de estrógenos y progesterona, que es capaz de sensibilizar el miometrio frente a la acción de la oxitocina;

– el cortisol se encarga de promover la maduración de los tejidos fetales para poder adaptarse mejor al momento del parto y a la vida extrauterina.

Así mismo, al desequilibrio hormonal entre estrógenos y progesterona, contribuiría también la secreción de CRH placentaria y la DHEA-S fetal, así como otras sustancias de los tejidos placentarios y de las membranas ovulares.

PARTICIPACIÓN DE LAS PROSTAGLANDINASComo ya se ha comentado previamente, durante el parto aumentan significativamente los niveles plasmáticos tanto de PGF2α, como de PGE2 en cantidades crecientes conforme se va dilatando el cérvix. Además se ha observado la aparición de PGF2α en la sangre de la vena uterina varios días antes del parto, atribuyendose a las prostaglandinas una gran parte de los fenómenos de maduración cervical.

Este aumento de la producción de prostaglandinas (que se produce a nivel de las membranas fetales y, probablemente, también del miometrio) es permitido por un incremento del ácido araquidónico durante el parto, el cual se forma por hidrólisis de los fosfolípidos de membrana gracias a la acción de la fosfolipasa A2 presente en los lisosomas celulares y capaz de regular la síntesis de PG.Cabe destacar que en las membranas fetales se ha objetivado una gran cantidad de fosfolipasa A2 (en concreto de la PLA2 tipo II).

PARTICIPACIÓN DE LA OXITOCINAEl papel de la oxitocina en el inicio del parto no se ha llegado a demostrar, pero se piensa que es necesaria la existencia de un cierto nivel (si bien bajo) de esta hormona en el plasma materno antes del inicio del parto. Además, como ya se ha explicado, los estrógenos aumentan de manera exponencial los receptores de oxitocina en el miometrio unas horas antes del parto, produciéndose de esta manera una sensibilización a la misma.

Durante las contracciones se produce una liberación de oxitocina cuya unión a sus receptores miometriales determina un aumento de la concentración de fosfolipasa A, la cual hidroliza los lisosomas celulares liberándose ácido araquidónico, lo que estimula la síntesis de prostaglandinas, necesarias, como hemos visto, en el mantenimiento de las contracciones uterinas.

Es importante señalar que el feto también tiene un papel importante en la producción de oxitocina, que presenta una liberación pulsatis con frecuencia constante a lo largo del parto.

FISIOLOGÍA Y MECANISMO DE LA CONTRACCIÓN UTERINA

El miometrio está formado por haces entrecruzados de fibras musculares lisas situadas en una matriz extracelular de fibras colágenas, las cuales facilitan la transmisión de las fuerzas e integran el esfuerzo contráctil del útero.

Las principales diferencias entre las fibras musculares uterinas y el músculo estriado son que el músculo uterino presenta:

– fibras discontínuas;– respuesta contráctil más lenta;– capacidad de acortamiento mayor;– capacidad de adaptarse a cualquier forma por la disposición desordenada de los haces de

filamentos contráctiles;– capacidad de ejercer fuerzas de tracción en todas las direcciones.

La miosina del músculo uterino presenta la estructura típica de dicha molécula, estando compuesta por una porción globular (cabeza) y una porción helicoidal (cola). En la porción globular se encuentran 3 locus importantes:

– lugar de interacción con la actina;– lugar donde la adenosintrifosfatasa hidroliza al ATP para obtener energía;– cadena ligera, que cuando es fosfolirada constituye la llave de la acción contráctil.

La interacción entre la actina y la miosina sólo puede ocurrir si la cadena ligera de la miosina ha sido fosforilada, lo que se realiza gracias a la acción de la cinasa de la cadena ligera de a miosina.La actividad de este enzima está a su vez regulada por 3 factores:

– concentración de calcio;– presencia de calmodulina;– acción de la proteincinasa dependiente del cAMP, que cuando fosforila a la cinasa de la

cadena ligera de miosina inhibe su acción.

MECANISMO DE CONTRACCIÓNEl proceso contráctil, a grandes rasgos, sigue los siguientes pasos:

– la miosina fosforilada se encuentra en su posición “cargada” y uniendo ADP;– cuando el calcio entra en la célula se une a la subunidad C de la troponina, la cual

desplaza la tropomiosina a lo largo de las moléculas de actina liberando el sitio de unión entre actina y miosina;

– la miosina “cargada” se une a la actina, constituyendo un complejo miosina-actina-ADP;– se produce el impulso contráctil con consecuente liberación del ADP y formación del

complejo actina-miosina (relajada) todavía unidos;– una nueva molécula de ATP se une a la miosina, determinando su liberación de la actina;– la hidrólisis del ATP desencadena que la miosina vuelva a su posición “cargada”,

permaneciendo unida la molécula de ADP y pudiendo volverse a iniciar el ciclo.La fosforilación de la miosina, como ya se ha dicho, está a cargo de la cinasa de la cadena ligera de la miosina, cuya activación depende de la calmodulina, la cual se activa a su vez por unión de calcio.

Por otro lado, en la relajación interviene un enzima denominado fosfatasa de la cadena ligera de miosina, cuya función es precisamente separar de la cadena ligera de miosina el fósoro ligado para la contracción, de modo que la actina no reconoce a la cadena ligera de miosina y se produce la relajación.

Por último, la cinasa de la cadena ligera de la miosina puede ser inactivada por una proteinasa dependiente de AMP cíclico que responde a altas concentraciones de éste último.

REGULACIÓN DE LA CONTRACCIÓN UTERINALa regulación fisiológica de la actividad uterina está a cargo de:

– calcio;– cAMP, dado que su aumento activa a la cinasa dependiente de cAMP que inaciva a la

cinasa de la cadena ligera de miosina, además inducir un aumento de la captación de calcio por parte del retículo sarcoplásmico, disminuyendo su disponibilidad para el proceso de contracción (de este modo, aumentos del cAMP, como los que ocurren tras la administraciónd e inhibidores de la fosfodiesterasa como la teofilina o papaverina, dificultan impiden la contracción);

– Noradrenalina y los fármacos alfa adrenérgicos actúan a través de los receptores de membrana, liberando calcio del retículo sarcoplásmico y aumentando la concentración de calcio libre;

– prostaglandinas, que actúan probablemente aumentando la permeabilidad de la membrana a los iones de calcio que penetran en la célula por los canales de calcio, además de impedir la entrada de calcio en el REL;

– oxitocina y vasopresina, que activan la contracción uterina, probablemente actuando a nivel del transporte de calcio a través de la membrana celular (además, la oxitocina impide la salida de calcio, estimula la producción de prostaglandinas y inhibe la entrada del calcio en el REL);

– relaxina, que actúa a través de receptores de membrana produciendo un incremento del cAMP intracelular;

– péptido intestinal vasoactivo (VIP), que tiene un papel similar a la relaxina, actuando mediante el mismo mecanismo;

– estrógenos y progesterona;

Los estrógenos son responsables de:– aumento de la síntesis de proteínas contráctiles en el miometrio;– alteraciones de permeabilidad de la membrana a los iones sodio, potasio y cloro, de modo

que elevan el potencial de membrana de la célula, lo que implica que la membrana se vuelva menos excitable y el músculo tenga tendencia a la relajación, aunque cuando el umbral de excitación se supere la contracción será más intensa;

– facilitar la aparición de lagunas de contacto entre las células miometriales, facilitando la sincronización y transmisión de los estímulos entre las mismas;

– inducción de la aparición de receptores de oxitocina y α-adrenérgicos en el miometrio, con una misión estimuladora de la contracción.

En definitiva, los estrógenos proporcionan mayor capacidad contráctil al miometrio, facilitan la sincronización de la contracción, suprimen o dificultan la actividad local generada espontáneamente (al aumentar el umbral de excitación) y facilitan la excitabilidad a distintos agentes hormonales, de modo el control de la contractilidad uterina pueda ser más preciso.

La progesterona, por su parte, es responsable de:– aumento de la expulsión del potasio fuera de la célula;– disminución de la fosforilación de la cadena ligera de miosina;– disminución de la transmisión del impulso célula célula;– disminución de la formación de lagunas en el miometrio;– inhibición de la formación de receptores de oxitocina en la rata;– estimulación de la formación de receptores β-adrenérgicos, lo que facilita la relajación del

miometrio;– aumento de la formación de receptores de prostaglandina.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE LOS PERIODOS DEL PARTO

En todo parto que evolucione por vía vaginal se suceden 4 periodos:– periodo de dilatación;– periodo expulsivo;– periodo de alumbramiento;– periodo de postalumbramiento.

El periodo de dilatación es aquel que transcurre desde el comienzo del parto hasta que se produce la dilatación completa del cuello, siendo el periodo más laggo. Se dice que la dilatación es completa cuando el cuello llega a dilatarse tanto como para permitir el paso del feto a través de él, lo que en un parto a término con feto bien desarrollado supone unos 10 cm de diámetro del cuello.

El período expulsivo transcurre entre el final de la dilatación del cuello uterino y la salida total del feto al exterior y en su transcurso es fundamental la colaboración de la mujer para lograr la salida del feto.

El período de alumbramiento consiste en la separación o desprendimiento de los anejos fetales del útero (placenta con el cordón umbilical, amnios, corion y parte de la decidua) y su expulsión al exterior.

ELEMENTOS DEL PARTO

Los principales elementos que entran en juego a lo largo del parto:– motor del parto;– canal del parto.

MOTOR DEL PARTOSe denomina motor del parto a las fuerzas dinámicas que determinan la dilatación del conducto del parto y la expulsión del feto y de sus anejos al exterior. Se compone de dos elementos:– contracción uterina, que es el más importante y adquiere su máxima eficacia precisamente

en el momento del parto (por hipertrofia e hiperplasia);– contracción de la prensa abdominal, que refuerza la acción de la contracción uterina al final

del parto.

CONTRACCIÓN UTERINAEl músculo uterino esta constituido por musculatura lisa dotada de unas propiedades específicas que le permiten una cierta actividad propia:

– capacidad de sufrir hiperplasia e hipertrofia durante el embarazo;– contracciones que se hacen cada vez más intensas, regulares y frecuentes conforme

avanza el embarazo;– presencia de fibras espiroideas capaces de retraerse y desplegarse y que se organizan

formando dos sistemas de haces entrecruzados situados en una matriz extracelular de fibras colágenas, lo que facilita la transmisión de las fuerzas generadas por las fibras musculares e integra el esfuerzo contráctil del útero;

– células con una doble membrana dotada de repliegues que aumentan su superficie favoreciendo el intercambio iónico (al final del embarazo se produce la aparición de resquicios o puentes de conexión entre las células que favorecerán la sincronización de la contracción) y abundantes miofibrillas insertadas en el sarcoplasma, además de receptores intracelulares específicos para estrógenos y progesterona.

Durante el embarazo, las células musculares uterinas aumentan de tamaño de hasta 10 veces, incrementándose el número de mitocondrias y de retículo sarcoplásmico, lo que permite la adaptación de la célula a las mayores exigencias energéticas que se verifican en el momento del parto y permiten el aumento de la síntesis de proteínas, la acumulación y emisión de energía y el aumento del transporte de oxígeno intracelular.

A nivel molecular, el miometrio es semejante al músculo estriado, presentando:– proteínas contráctiles (actina y miosina);– transportadores de energía (canales de calcio, transportadores de membrana, etc.);– electrolitos (sodio y potasio extracelulares y magnesio intracelular);– enzimas;– glucógeno (reserva energética del músculo).

La energía necesaria para la contracción uterina proviene de:– ATP acumulado (trifosfato de adenosina);– reacción de Lohmann (creatinfosfato +ADP → creatinina+ATP) mediada por la

creatinfosfoquinasa y por la presencia de glucógeno y metabolitos (sodio, calcio, potasio y magnesio).

CARACTERÍSTICAS DE LASCONTRACCIONES DEL PARTO

Las principales características de las contracciones del parto son:– presentar un triple gradiente descendente;– ser involuntarias e intermitentes (aunque regulares);– tener una frecuencia creciente (3-5/10 minutos);– tener una intensidad creciente (30-50 mmHg);– tener una duración creciente;– ser dolorosas;– presentar una actividad de 100-250 U-Montevideo.

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTEColocando balones de presión a distintos niveles del músculo uterino se ha estudiado la propagación del estímulo contráctil y se ha visto que:

– la contracción se inicia a nivel de los denominados marcapasos del miometrio (que se localizan en las regiones de las trompas) y luego se propagan a lo largo de las fibras musculares en sentido descendente, lo que se produce a una velocidad de aproximadamente 1cm/s (con una duración total de unos 11 segundos);

– las contracciones son más duraderas en el fondo (parte alta del útero) que en las partes más inferiores;

– la intensidad de las contracciones es menor a medida que se alejan del marcapasos.

Esta forma de propagación se denomina triple gradiente descendente y mediante él se consigue que el punto máximo de contracción sea casi simultánea en todos los tramos del útero, asegurándose la eficacia de la contracción en la totalidad del mismo.

Las características de las contracciones uterinas van variando a lo largo del parto, haciéndose progresivamente más fuertes, más duraderas y más frecuentes. En cada una de ellas pueden analizarse los siguientes parámetros:

– tono basal o presión amniótica, que es la presión que existe con el útero en reposo entre cada contracción y que se mide en mmHg, siendo en condiciones normales bastante constantes (entre 8 y 12 mmHg);

– intensidad, que es la diferencia, en milímetros de mercurio, entre la presión amniótica máxima alcanzada en aquella contracción y la presión correspondiente al tono de base (al principio del parto la intensidad de las contracciones apenas llega a los 30 mmHg, mientras que al final supera los 50);

– duración, que es el tiempo que se tarda desde que se inicia la contracción hasta que se recupera el tono de base observado antes de la misma, siendo al principio del parto de unos 30-35 segundos y ascendiendo hasta 70 al final del parto (esta duración, como veremos a continuación, no es la real sino que debe valorarse como duración clínica, es decir, la que se percibe por palpación, o la que la paciente aprecia subjetivamente)

– frecuencia, que representa el número de contracciones que se producen en la unidad de tiempo (10 minutos), siendo de aproximadamente 1/10 minutos al principio del parto y más de 3/10 minutos al final.

Al examinar una contracción tipo en plena fase activa del parto (al final de la dilatación), pueden distinguirse 2 fases:

– fase ascendente o de contracción, en la que se produce la contracción muscular y el aumento de la presión amniótica a partir del tono basal, durando aproximadamente 50 segundos;

– fase descendente o relajación, en la que se produce la relajación del músculo uterino y vuelta al tono basal, duranto también unos 50 segundos.

La duración total de la contracción es, por tanto, de unos 200 segundos en el momento más activo del parto, aunque la duración clínicamente palpable (contracción palpable) es mucho más breve, permaneciendo el útero blando en la exploración abdominal mientras la presión amniótica sea inferior a los 20 mmHg, dependiendo además este valor de otros factores como el grosor de la pared uterina, la cantidad de líquido amniótico y la experiencia del observador.

Además, a partir de una presión de 30 mmHg (línea de Polaillon) la paciente empieza a notar la contracción uterina en forma de tensión o dolor (contracción dolorosa), el cual aumenta a medida que aumenta la presión amniótica y dura aproximadamente 60 segundos. Los principales factores desdencadenantes del dolor de las contracciones uterinas son:

– compresión de las fibras nerviosas intramiometriales;– vasoconstricción;– compresión de estructuras pelvianas;– distensión de ligamentos;– dilatación del cuello uterino.

MÉTODOS PARA CUANTIFICARLA ACTIVIDAD UTERINALa valoración de la actividad uterina debe hacerse teniendo en cuenta los parámetros citados previamente, los deben medirse de forma global y exhaustiva, cuantificándose mediante varios sistemas que exigen la práctica de la tocografía interna con catéter de extremo abierto y entre los que destacan:

– medida en milímetros de mercurio por hora;– medida en Unidades Montevideo, que es el método más corriente;– medida en unidades de Alejandría;– medida en unidades Planimétricas Activas y Unidades Planimétricas Totales .

Las unidades de Montevideo representan el resultado del producto del promedio de intensidad de las contracciones uterinas correspondientes al período que se valora por el número de contracciones correspondientes a 10 minutos.Para el análisis se procede seleccionando un período de tiempo lo más cerca posible a los 10 minutos, comprendido entre pico y pico de la gráfica de presión amniótica (o acmé y acmé) de dos contracciones y se suman las intensidades correspondientes a aquellas contracciones cuya rama ascendente está dentro del período seleccionado, dividiéndose posteriormente entre el número de contracciones observadas en este período de tiempo. Una vez obtenida la media de las intensidades, para calcular las unidades Montevideo, se precisa conocer el número de contracciones por 10 minutos que ocurren en el período considerado. Cabe destacar que el parto se desencadena con una actividad de 80 UM y que se incrementa progresivamente hasta alcanzar al final de la dilatación unas 150 UM.

Las unidades de Alejandría se obtienen calculando el producto del promedio de la altura de cada contracción (intensidad) por la frecuencia de las mismas cada 10 minutos y por la duración promedio (minutos).

Finalmente las Unidades Planimétricas Activas y las Unidades Planimétricas Totales corresponden al área bajo la curva de presión activa por 10 minutos y de presión total, respectivamente.

VIGILANCIA DE LA CONTRACCIÓN UTERINALa vigilancia de la contracción uterina puede realizarse mediante:

– exploración física;– tocografía.

La exploración física mediante una palpación clínica cuidadosa permite estudiar la dureza del útero, la duración de la contracciónpalpable y el comienzo de la misma, siendo un medio útil que se empleará si no existen otros procedimientos más objetivos.

La tocografía consiste en la representación gráfica de todas las características de la contracción, obtenidas mediante la medición de la presión intrauterina, pudiendo ser:

– externa;– interna.

La tocografía externa es un método con el que, mediante un dinamómetro aplicado sobre la pared abdominal (cerca del fondo uterino), se registran los cambios en la forma del abdomen, los cuales se registran formando una gráfica con las variaciones de las posibles contracciones uterinas. Es un método inocuo, de fácil aplicación y de bastante exactitud que permite la medición de la frecuencia y duración de las contracciones, además de una medición semicuantitativa de la intensidad y del tono de base.

La tocografía interna es mucho más precisa y se basa en la introducción de un catéter en la cavidad uterina, el cual transmite a un transductor electromagnético los cambios de la presión intrauterina, que son inscritos en una gráfica.El catéter puede introducirse en el interior de la cavidad amniótica por vía transabdominal (casi en desuso en el momento actual) o por vía transcervical (vagino-cervical, método de elección). Este medio es muy fiable pero su inconveniente principal es su agresividad, ya que exige que la bolsa de las aguas esté rota, o romperla si sigue integra ya que el extremo del catéter debe sobrepasar el nivel de la cabeza fetal y alcanzar el líquido amniótico.

Existen además otros métodos de tocografía interna que emplean catéteres distintos:– tocografía intramural con balón intramiometrial;– tocografía rectal;– tocografía extraamniótica transcervical.

La combinación de la tocografía con el registro de la frecuencia cardiaca fetal (cardiotoracografía o RCTG) permite una buena vigilancia de la marcha del parto y del estado fetal, formando parte del procedimiento de monitorización del parto que se estudiará más adelante.

ANCLAJE UTERINO DURANTELAS CONTRACCIONESLas contracciones uterinas actúan de dos formas con respecto al útero:

– traccionando directamente de las paredes del cuello, haciendo que el cuerpo uterino se contraiga y tire del segmento inferior (esta porción del útero tiene una capacidad contráctil mucho menor, pero a su vez va a tirar del cuello uterino, cuyos escasos elementos musculares adquieren ahora disposición vertical);

– aumentando la presión amniótica, que hace que el liquido amniótico se acumule en la parte más inferior del huevo haciendo de cuña, de modo que en cada contracción va metiéndose cada vez más en el cuello facilitando la dilatación.

Para que el útero pueda soportar las fuerzas que se desarrollan a lo largo de estos procesos necesita una serie de medios de anclaje, que son:

– ligamentos redondos, que por sí solos no son capaces de ejercer esta función;– textura del útero y capacidad para contraerse;– ligamento útero-sacro;– pilares de la vejiga;– ligamentos cardinales.

CONTRACCIÓN DE LA PRENSA ABDOMINALLas contracciones uterinas se refuerzan al final del parto por la contracción voluntaria de la prensa abdominal, la cual está formada por el diafragma y la musculatura del abdomen. El descenso del diafragma sobre el útero y la contracción de los músculos abdominales provoca una reducción del espacio intraabdominal, con un consiguiente aumento de presión que, sumado a la fuerza contráctil del útero, ayuda a la expulsión del feto cuando el cuello uterino se ha dilatado completamente.

Además, cuando el feto llega a nivel del elevador del ano y lo presiona provoca una necesidad imperiosa de empujar que desencadena el inicio de los denominados pujos. En este momento la madre cambia de actitud y realiza una fuerte inspiración que desciende el diafragma, cierra la glotis (algunas lo hacen sin cerrarla) y contrae la musculatura abdominal haciendo fuerza para eliminar el estorbo que siente en el periné, contribuyendo así al refuerzo del motor del parto.

CANAL DEL PARTO

El canal del parto puede dividirse en:– canal blando del parto;– canal óseo del parto.

Este conducto presenta un eje incurvado con concavidad anterior, y discurre a través de la pelvis menor. Relacionándose con este conducto, encontramos la uretra por delante y el recto por detrás, encontrándose en la región inferior el suelo de la pelvis, que está cerrado por la musculatura del periné, la cual durante el parto se distiende y forma un embudo que permite el paso del feto al exterior.

CANAL BLANDO DEL PARTOEl conducto o canal blando del parto tapiza el canal óseo y, está formado por:

– cuello uterino;– vagina;– desembocadura de la vagina en la vulva.

Estos órganos tienen que distenderse para permitir el avance del feto y lo hacen hasta donde lo permiten las estructuras anatómicas vecinas.

Cabe destacar que cuando el cuello uterino se dilata, también lo debe hacer la parte inferior del útero, que se expande de forma circunferencial, adquiriendo un tamaño suficiente para permitir el paso del feto gracias a la formación, al final del embarazo, del denominado segmento inferior, una porción más delgada del útero con gran capacidad contráctil.

CANAL ÓSEO DEL PARTOEl canal óseo del parto está formado por la pelvis menor, constituida por:

– sacro y cóccix;– isquion (ramas ascendentes, agujeros obturadores y escotadura sacrociática);– ligamentos sacrociáticos;– huesos pubianos;

Teniendo en cuenta estas estructuras, pueden definirse una serie de diámetros y planos que constituyen este canal.

DIÁMETROS Y PLANOS DE LA PELVISLos principales diámetros y planos de la pelvis son:

– estrecho superior;– excavación pelviana;– estrecho medio;– estrecho inferior.

ESTRECHO SUPERIOREl estrecho superior es un pequeño espacio de forma redondeada y limitado por dos planos paralelos:

– uno superior que se extiende desde el borde del promontorio al borde superior del pubis;– otro inferior que pasa por las líneas innominadas;

En esta zona se distinguen tres diámetros antero-posteriores o conjugados, tres diámetros transversos y dos diámetros oblicuos.

Los diámetros antero-posteriores o conjugados son: – conjugado anatómico, que se extiende desde el promontorio hasta el borde superior de

la sínfisis del pubis, y mide aproximadamente 11,5 cm;– conjugado obstétrico,

que se extiende desde el promontorio hasta el punto más próximo del pubis, atravesando oblicuamente el espacio del estrecho superior y midiendo aproximadamente 11 cm;

– conjugado diagonal, que une el promontorio con el borde inferior del pubis , midiendo de 12,5 cm.

Los diámetros transversos son:– transverso máximo o anatómico, que une los puntos más separados de las líneas

innominadas y por la forma irregular de la pelvis, no ocupa su centro, midiendo unos 13 cm;

– transverso obstétrico, que equidista del promontorio y del pubis, midiendo unos 12 cm;– sagital posterior, que mide unos 4,5 cm;

Los diámetros oblicuos se extienden desde la eminencia íleo-pectínea de un lado hasta la articulación sacro-ilíaca del otro, midiendo aproximadamente 12,5 cm. Éstos son:

– primer diámetro oblicuo o izquierdo, que une la eminencia íleo-pectínea izquierda y la articulación sacro-ilíaca derecha;

– segundo diámetro oblicuo o derecho, que une la eminencia íleo-pectínea derecha con la articulación sacro-ilíaca izquierda.

EXCAVACIÓN PELVIANALa excavación pelviana es un plano de forma casi redondeada, que se localiza paralelo e inferior al estrecho superior. Se extiende entre la parte más posterior de la cara anterior del sacro y la parte más anterior de la cara posterior de la sínfisis del pubis, midiendo aproximadamente de 12 a 12,5 cm.

ESTRECHO MEDIO El estrecho medio se corresponde a un plano que pasa por la espinas ciáticas, la articulación de la 4ª con la 5ª vértebra sacra y el tercio inferior de la sínfisis pubiana. El diámetro transversal que une ambas espinas ciáticas (línea interespinosa) mide unos 10,5 cm y el antero-posterior unos 11,5.

ESTRECHO INFERIOREl estrecho inferior tiene forma ovalada con eje mayor antero-posterior. Está limitado por dos planos paralelos:

– el que une el borde inferior de la sínfisis con la punta del coxis;– el que pasa por las tuberosidades isquiáticas y es paralelo al anterior.

En el estrecho inferior pueden distinguirse varios diámetros:– diámetro transverso o biisquiático, que une las tuberosidades isquiáticas y mide 11 cm;– dos diámetros anteroposteriores;– dos diámetros oblicuos, que miden 11 cm y van desde el punto medio del borde inferior

del ligamento sacrociático de un lado, al punto medio de la rama isquio-pubiana del lado opuesto.

Los diámetros anteroposteriores son:– diámetro subsacropubiano, que une el subpubis con la articulación sacro-coccígea y

mide 12 cm;– diámetro subpubococcígeo, que se extiende desde el borde inferior del pubis hasta el

vértice del cóccix, midiendo unos 9 cm (aunque puede ampliarse hasta 11 cm al ser rechazado el cóccix por la presentación fetal durante el parto, gracias a la movilidad que adquiere la articulación sacro-coccígea en el embarazo).

FORMA Y DIRECCIÓN DEL CANAL ÓSEO DEL PARTOEn su conjunto, el canal del parto tiene dimensiones distintas a lo largo de su trazado:

– la entrada de la pelvis presenta diámetros mayores en el sentido transversal que en el antero-posterior, pero la forma irregular del estrecho superior hace que, en realidad, los diámetros más útiles para la adaptación a ellos sean los oblicuos;

– a nivel del estrecho inferior, el diámetro mayo es el antero-posterior.

EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LA PELVIS

Al final del embarazo debe realizarse una evaluación de la pelvis para juzgar su capacidad para un parto normal, lo que puede realizarse mediante:

– pelvimetría;– estudio del rombo de Michaelis.

PELVIMETRÍALa pelvimetría es la medida de las dimensiones de la pelvis a partir de sus relieves óseos identificados por palpación, bien a través de la piel (pelvimetría externa) o bien mediante tacto vaginal (pelvimetría interna).

PELVIMETRÍA EXTERNAEn la pelvimetría externa se miden los diámetros externos de la pelvis utilizando un compás graduado o pelvímetro. Los principales diámetros medidos son:

– diámetro biespinoso, que es la distancia que separa las espinas ilíacas anterosuperiores y, con la paciente en decúbito supino, sus límites normales son de 24-26 cm;

– diámetro bicrestal, que es la distancia que separa los dos puntos más alejados de las crestas ilíacas, siendo sus límites normales de 26-28cm;

– diámetro bitrocantéreo, que es la distancia que separa al trocánter mayor de cada uno de los fémures (que se identifican haciendo que la paciente efectúe un movimiento de rotación externa de la pierna en decúbito supino) y sus límites normales oscilan entre 30-32 cm;

– diámetro conjugado externo (diámetro de Baudelocque), que es la distancia que existe entre la punta de la apófisis espinosa de la 5ª vértebra lumbar y el borde superior de la sínfisis del pubis (medida en bipedestación), siendo sus límites normales son de 20-22 cm.

La pelvimetría externa es una exploración simple que calcula de forma aproximada las dimensiones de la pelvis, pero su valor es limitado, dado que no da información directa sobre las dimensiones de la pelvis menor, y éstos no siempre están relacionados con los diámetros externos.

PELVIMETRÍA INTERNALa pelvimetría interna consiste en la determinación de la forma y dimensiones de la pelvis a partir de las eminencias óseas identificables por la exploración vaginal.

El conjugado diagonal es la distancia que existe entre el promontorio y el borde inferior de la sínfisis del pubis y se mide mediante los siguientes pasos:

– se introducen los dedos índice y medio hacia el fondo de saco vaginal posterior hasta identificar el promontorio;

– una vez que se ha alcanzado por la punta del dedo medio, se bascula la mano hacia arriba y hacia delante hasta tocar con el borde radial del índice el borde inferior de la sínfisis del pubis;

– con el dedo índice de la otra mano se marca el punto en que el borde inferior de la sínfisis toma contacto con el índice de la mano exploradora;

– se retiran ambas manos manteniendo la relación entre ellas y se mide la distancia entre el extremo del dedo medio y la marca del dedo índice, siendo la longitud normal del conjugado diagonal de 12,5 cm (si a esa cifra se restan 1,5 cm se obtiene una aproximación de la dimensión del conjugado verdadero).

El diámetro biciático es la distancia entre ambas espinas ciáticas. Mediante el tacto vaginal, estos relieves óseos se identifican con facilidad, pero la medida de la distancia entre ambos es difícil salvo con la utilización de un pelvímetro especial.

Además, al realizar la pelvimetría interna es recomendable determinar también:– la forma de la cara anterior del sacro, observando su grado de concavidad, o la existencia

de relieves óseos;– la posición y movilidad del coxis en relación con el sacro;– las características de la cara posterior del arco púbico.

ESTUDIO DEL ROMBO DE MICHAELISEl rombo de Michaelis es una región de la parte más baja de la espalda que se forma uniendo con líneas imaginarias la apófisis espinosa de la 5ª vértebra lumbar, las fosetas que se forman a la altura de las espinas ilíacas posterosuperiores y el punto superior del surco interglúteo, presentando una forma aproximadamente romboidea y pudiendo dividirse en dos triángulos con base común de 10,5 cm y alturas de 4,5 cm en el superior y 6.5 el inferior.

Su examen orienta sobre la forma y dimensiones de la pelvis.

PLANOS DE HODGELos planos de Hodge son una serie de planos paralelosque pueden trazarse en la pelvis y que sirven para saber la altura a que se encuentra la presentación fetal durante el parto, pudiendo distinguirse:

– primer plano, que pasa por el borde superior del pubis y el promontorio (coincide con el plano superior del estrecho superior);

– segundo plano (también llamado plano principal de VEIT), que pasa por el borde inferior del pubis y la segunda vértebra sacra;

– tercer plano, que pasa por las espinas ciáticas;– cuarto plano, que pasa por el vértice del cóccix.

OBJETO DEL PARTO

Durante el parto el feto debe adaptarse al espacio disponible en los distintos estrechos, lo que es permitido gracias a la deformabilidad de su cuerpo en esta etapa del crecimiento y a la realización de una serie de cambios de posición a lo largo de su recorrido (inicialmente presenta una posición de cifosis cervico-dorsal, pero al llegar al tercer plano de Hodge adquiere una posición de lordosis). Aun así, el organismo del feto presenta regiones de flexibilidad variable:

– regiones más rígidas y de mayor volumen (que coinciden con regiones de prominencia del esqueleto óseo), como la cintura pelviana, los hombros y el plano frontal de la cabeza;

– zonas máxima flexión, como la región lumbar lateral y posterior, el tronco lateral y el eje antero-posterior de la cabeza.

Estas regiones serán descritas a continuación, explicando el modo en que se adaptan a el espacio disponible para permitir el parto.

CABEZA FETALLa cabeza, como porción más voluminosa del cuerpo, constituye la parte fetal más importante en el parto, estando formada por:

– cráneo, constituido por dos huesos frontales, dos parietales y un occipital, los cuales están unidos por suturas y fontanelas (como estas uniones no están todavía osificadas,se permite un cierto deslizamiento de unos huesos sobre sobre otros, convirtiendo al cráneo en deformable):

– cara.

En el cráneo pueden distinguirse las siguientes suturas:– sutura sagital o biparietal, que está situada entre ambos parietales, desde la fontanela

mayor a la menor, y que puede tener varios milímetrosde anchura en los fetos prematuros, cuando la osificación de los huesos del cráneo no está consolidada aún;

– sutura frontal o metópica, que separa los dos huesos frontales y va desde la raíz de la nariz hasta el bregma;

– sutura coronaria o parietofrontal, que está situada entre los bordes anteriores de los parietales y los posteriores de los frontales, siendo perpendicular a la sutura sagital;

– sutura lamboidea o parietooccipital, situada entre los bordes posteriores de los parietales y la escama del occipital.

Las fontanelas, por su parte, son espacios membranosos que ocupan los lugares de confluencia de varias suturas, distinguiéndose:

– fontanela mayor o bregma, que ocupa la intersección de la sutura coronaria con la frontal y la sagital y presenta forma de rombo, siendo fácilmente explorable por tacto durante el parto;

– fontanela menor o lambda, que se sitúa en la confluencia de las suturas lamboidea y sagital y tiene forma más o menos triangular.

Además, de las suturas y fontalenas, es imprescindible conocer los distintos diámetros y circunferencias de la cabeza fetal para entender las posibilidades de su adaptación a los diámetros de la pelvis materna durante el parto, puesto que los movimientos de flexión y de extensión de la cabeza permiten que algunos diámetros sean sustituidos por otros menores que se adapten mejor a la estructura de la pelvis.

Entre los diámetros y perímetros de la cabeza fetal destacan:

– diámetro biparietal, delimitado por los dos puntos más salientes de las eminencias parietales y que mide 9,5 cm;

– diámetro bitemporal, delimitado por las dos fosas temporales y que mide 8 cm;

– perímetro occipitofrontal, que mide 34 cm;

– perímetro suboccipitobregmático o pequeña circunferecia, que mide 32 cm;

– perímetro occipitomentoniano o gran circunferencia, que mide 35 cm

CINTURA ESCAPULAREn la cintura escapular debe estudiarse:

– diámetro bisacromial, que es el diámetro mayor de la cintura escapular y mide 12 cm, aunque en el momento del parto, mediante la comprensión que experimenta el feto, puede reducirse a 9,5 o 9 cm;

– perímetro biacromial, que mide unos 33 cm.

CINTURA PELVIANALas nalgas y los miembros inferiores suelen ser la parte final del feto que se expulsa al exterior, y en esta región (a diferencia de lo que sucede en la cabeza) predominan los diámetros transversos, destacando el diámetro bitrocantéreo, que separa los trocánteres femorales y que mide unos 9,5 cm (sin embargo, cuando los muslos y las piernas están flexionados (presentación de nalgas completa) es mayor el diámetro anteroposterior o sacro-pretibial, que va desde el sacro hasta el extremo inferior de la tibia, y que, midiendo unos 12 cm, se reduce a 9 cm por la compresión que el polo pelviano sufre durante el parto).

El perímetro más importante desde el punto de vista obstétrico es el denominado perímetro bitrocantéreo, que pasa por ambos trocánteres y cuyas dimensiones varían según el tipo de presentación (cuando los muslos están flexionados y las piernas extendidas mide 27 cm mientras que cuando los muslos y las piernas están flexionados mide 35 cm).

MECANISMO DEL PARTO

En todo parto que evolucione por vía vaginal, independientemente de la presentación fetal, se suceden cuatro periodos:

– periodo de dilatación;– periodo de expulsión;– periodo de alumbramiento;– periodo de postalumbramiento.

Aun así, según la parte fetal que se presente, los movimientos que ejecute el feto van a variar, siendo éstos los que se conocen como mecanismo del parto.

PERIODO DE DILATACIÓNEl periodo de dilatación es la etapa más larga del parto, estando delimitada por dos eventos indispensables en su desarrollo:

– comienzo del parto, que es el momento en que el útero de una mujer embarazada tiene contracciones regulares capaces de actuar sobre el cuello uterino acortándolo y dilatándolo (una embarazada se considera de parto cuando tiene contracciones rítmicas cada 7 minutos y cuando tiene el cuello borrado en un 50%, dilatado de 2 cm y centrado);

– dilatación completa del cuello, que es el momento en que el cuello llega a dilatarse tanto como para permitir el paso del feto a su través (en un parto a término con feto bien desarrollado, la dilatación completa se alcanza cuando el diámetro del cuello alcanza unos 10 cm).

El periodo de dilatación cervical a su vez comprende tres fases:– formación del segmento uterino inferior;– borramiento del cuello uterino, que suele iniciarse antes de la fase activa del parto;– dilatación cervical propiamente dicha, que en ocasiones también puede iniciarse antes

del inicio de la fase activa.

Cabe destacar que a partir del inicio clínico del parto, borramiento y dilatación se realizan de manera sucesiva en las primíparas mientras que en las multíparas son fenómenos simultáneos hasta que se alcanza una dilatación de unos 4-5 cm.

FORMACIÓN DEL SEGMENTO UTERINO INFERIOREl segmento inferior del útero es un adelgazamiento de la musculatura de dicha región que se forma en las últimas fases del embarazo, constituyendo un lugar de menor resistencia en el cuello, que se encuentra por lo tanto cerrado tan solo en su parte superior por el puente que forman las membranas amnióticas.

BORRAMIENTO DEL CUELLOEl borramiento del cuello uterino, que como ya se ha dicho comienza antes del parto, consiste en la desaparición progresiva del cuello uterino cuando comienzan las contracciones, descendiendo su orificio interno y acortándose milímetro a milímetro hasta que se incorpora al segmento inferior del útero, de modo que al final de la dilatación el cuello queda reducido exclusivamente al orificio externo. Este proceso se ve facilitado por el reblandecimiento gravídico del cérvix y es distinto en las primigestas y en las multigestas.

DILATACIÓN Una vez que el cuello se borra, sólo queda el orificio cervical externo más o menos dilatado, que se centra pasando a ocupar el centro geométrico de la pelvis.

Progresivamente va produciéndose la dilatación con una velocidad variable (sobre1 cm/h en las primíparas y 1,2 cm/h en las multíparas), aunque en términos generales pueden distinguirse varias etapas que se representan en una gráfica que se denomina Curva de Friedman:

– periodo de latencia, que dura unas 2-10h en multíparas y 6-18 en primíparas y en el que se consigue una dilatación de hasta 2cm, produciéndose a la vez el inidico del borramiento y dilación del cuello;

– aceleración inicial, que es más lenta y en la que se logran unos 4 cm de dilatación;– aceleración tardía o de aceleración máxima, en la que la presencia de la cabeza del feto

en el cérvix favorece una dilatación más rápida, alcanzándose unos 8 cm de dilatación;– fase de deceleración, en la que la dilatación se frena, alcanzándose unos 10cm.

Cabe destacar que las fases comprendidas después del periodo de latencia se denominan en su conjunto fase activa.

Cuando la dilatación ha llegado al máximo, las paredes del cuello uterino continúan a las del segmento inferior del útero y distalmente, a su vez, se continúan con las de la vagina, desapareciendo los fondos de saco vaginales (aunque siempre queda un pequeño reborde entre la vagina y el cuello que no representa ningún obstáculo de cara al parto).

Cabe destacar que la dilatación cervical se acompaña casi siempre de pequeños desgarros que originan cicatrices y variaciones de la forma del cuello en el futuro.

MECANISMO DE ACCIÓN DEL PERIODO DE DILATACIÓN

Los fenómenos descritos en las fases de borramiento y dilatación responden a unas leyes físicas similares, siendo muy importante para su aparición la presencia de:

– contracciones uterinas rítmicas y efectivas;– acción de la bolsa de las aguas.

Las contracciones uterinas participan en el proceso de dilatación mediante dos procesos mecánicos:

– tracción directa de las paredes del cuello., dado que la contracción del cuerpo uterino tira del segmento inferior, que tira a su vez del cuello uterino, cuyos escasos elementos musculares adquieren una disposición vertical;

– aumento de la presión intrauterina, de modo que el líquido amniótico y las membranas son empujadas hacia abajo y se acumula en la parte inferior del huevo, formándose entonces la llamada bolsa de las aguas.

La bolsa de las aguas actúa como una cuña que en cada contracción va a ir insinuándose en el cuello y ayudando a su dilatación, dado que al acortarse as fibras musculares se produce una retracción excéntrica del orificio cervical.De hecho, en cada contracción las paredes uterinas comprimen al feto y se forman dos cavidades de líquido amniótico separadas por la cabeza del feto, las cuales quedan comunicadas durante la relajación y la más inferior de la cual es la bolsa de las aguas, que a lo largo de las contracciones va aumentando de tamaño gracias a que la capacidad de distensión de las membranas y su separación por deslizamiento de las paredes cervicales uterinas hacia arriba.

Esta bolsa tiene que romperse para permitir la salida del feto al exterior, y, fisiológicamente, se considera que el momento óptimo es al final de la dilatación, definiéndose en este caso como rotura tempestiva de las aguas mientras que si se produce fuera de este momento se habla de rotura intempestiva (precoz o tardía).Una vez que la bolsa está rota, la cabeza fetal actuará en sustitución de la misma en continuar la dilatación cervical si ésta no se ha terminado.

PERIODO DE EXPULSIÓNEl periodo de expulsión es el periodo del parto que transcurre entre el final de la dilatación del cuello y la salida del feto al exterior y en su transcurso es fundamental el cambio de actitud de la mujer, que debe colaborar activamente para lograr la salida del feto.

Durante este periodo, el estar dilatado el cuello y rota la bolsa de las aguas, las contracciones uterinas comprimen al feto, lo que tiene como consecuencia:

– enderezamiento de la columna vertebral fetal;– propulsión del feto por el canal del parto, a lo largo de la cual realiza tres movimientos

principales (progresión, cambio de actitud y cambio de posición).

Los movimientos del feto son necesarios por las condiciones especiales del canal del parto y su forma irregular, pudiendo el feto ofrecer a la pelvis diámetros distintos según cuál sea la presentación.Así, el mecanismo del parto será distinto en cada presentación, aunque en todo parto por vía vaginal se distinguen tres tiempos:

– entrada en el conducto;– recorrido del conducto;– salida del conducto.

En una presentación de vértice (prototipo de mecanismo fisiológico), se distinguen tres fases:– encajamiento y flexión de la cabeza;– descenso y rotación interna de la cabeza;– deflexión y salida de la cabeza;– rotación externa de la cabeza y salida de los hombros;– expulsión total del feto.

FLEXIÓN DE LA CABEZAAl final del embarazo la cabeza fetal está apoyada en el estrecho superior de la pelvis con actitud indiferente o ligeramente flexionada y con la sutura sagital habitualmente orientada en el diámetro transverso de la pelvis, siendo la posición habitualmente izquierda o derecha transversa, aunque también puede ocurrir que sea ligeramente oblicua.

Al comenzar las contracciones la cabeza desciende un poco y, como efecto del enderezamiento que sufre la columna fetal, tropieza con las estructuras pelvianas encontrando resistencias que le obligan a flexionarse ligeramente, lo que determina que el diámetro antero-posterior mayor de la cabeza pase de ser el occipitofrontal (de poco menos de 12 cm) a ser el suboccipitofrontal (de unos 10,5cm), a la vez que el centro de la pelvis es ocupado por el vértice de la cabeza4.

4. Dada la situación excéntrica que ocupa la columna vertebral en su articulación con la cabeza, cuando ésta mantiene una actitud intermedia entre la flexión y la extensión, se distinguen dos brazos de palanca en el diámetro antero-posterior de la cabeza:- el largo, entre la columna y mentón;- el corto, entre columna y occipucio. El conducto del parto ofrece mayor resistencia al brazo largo de palanca y en consecuencia se produce la flexión de la cabeza.

Cabe destacar que el diámetro occípitofrontal del feto es algo menor que el transverso obstétrico del estrecho superior de la pelvis materna (12 cm) y, a su vez, el diámetro biparietal del feto es menor que el conjugado obstétrico, por lo que la cabeza puede penetrar en la pelvis sin modificar su posición inicial, aunque este movimiento permite que el paso sea más sencillo.

Por último, es importante tener en cuenta que la producción de una deflexión de la cabeza dificultaría el paso del feto a través del canal del parto dado que el diámetro mento-vertical de la cabeza fetal mide aproximadamente 13,5cm.

ENCAJAMIENTO DE LA CABEZACuando el mayor diámetro de la cabeza ha franqueado el estrecho superior se dice que la cabeza está encajada. Ello coincide con el momento en el que el punto más descendido de la cabeza ha llegado al tercer plano de Hodge, es decir, a la altura de las espinas ciáticas (punto guía).

Durante el encajamiento, el diámetro biparietal y los planos de Hodge de la pelvis varían de posición entre sí, hablándose de:

– sinclitismo de la cabeza fetal cuando se aprecia un paralelismo entre dichos parámetros, de modo que la sutura sagital se encuentra equidistante del pubis y del sacro;

– asinclitismo de la cabeza fetal cuando no existe paralelismo, de modo que la sutura sagital se encuentra desviada hacia el promontorio o hacia la sínfisis pubiana.

Cuando la sutura sagital se encuentra desviada hacia el promontorio el hueso parietal del niño localizado en posición anterior de la pelvis materna es el priemero que desciende, hablándose por lo tanto de asincritismo anterior o oblicuidad de Nägele.Por otro lado, cuando la sutura sagital se orienta hacia la sínfisis, es el hueso parietal localizado posteriormente en la pelvis materna el que desciende primero, hablándose en este caso de asinclitismo posterior o oblicuidad de Litzman.

Durante el encajamiento siempre debe existir un ligero asinclitismo para que se pueda aprovechar al máximo la cavidad pelviana, el cual desaparece posteriormente recuperándose el sinclitismo habitual.

DESCENSO Y ROTACIÓN INTERNA DE LA CABEZAAl llegar al suelo de la pelvis la cabeza no puede continuar su avance en la misma dirección que presentaba, ya que existe un cambio de curvatura del canal hacia adelante y la musculatura del suelo de la pelvis ofrece una fuerte resistencia. Por ello, se produce una flexión máxima de la cabeza y el diámetro suboccipitobregmático, de 9.5 cm, se convierte así en el mayor diámetro cefálico, pasando la fontanela menor a ocupar el centro de la pelvis. Además la cabeza sufre una rotación interna, de modo que el occipucio se dirige hacia adelante, lo que se ve facilitado por:

– la acción de la musculatura del periné;– el buen acomodo que el macizo frontal encuentra en la cavidad del sacro (teoría de

Rydberg);– el acómodo del suboccipucio en el subpubis (hipomoclium).

En este momento se produce un cambio de posición del diámetro sagital del feto, que pasa de occípito-iliaco a occípito-púbico. Dependiendo de la posición que presentase el feto antes de encajarse, se producirá un distinto grado de giro de la cabeza, de modo que:

– si el encajamiento se produjo en posición occípito iliaca izquierda o derecha anterior (lo más común), se producirá un giro de la cabeza de 45º;

– si el encajamiento se produjo en posición occípito-iliaca izquierda o derecha transversa se producirá un giro de 90º;

– si el el encajamiento se produjo en posición occípito iliaca izquierda o derecha posterior (posición más difícil) la cabeza ha de rotar unos 135º.

DEFLEXIÓN Y SALIDA DE LA CABEZA Una vez rotada la cabeza y situado el suboccipucio bajo el pubis, el occipucio encuentra las resistencias mínimas del ángulo subpúbico, pero la frente no puede progresar, por lo que el periné se distiende al máximo y el coxis se retropulsa, aumentando de este modo el diámetro antero posterior del canal del parto y asomando el occipucioen la vulva.

La fuerza elástica del periné obliga a la cabeza a dirigirse cada vez más hacia adelante y no pudiendo progresar en la misma dirección se produce la extensión o lordosis máxima de la cabeza, lo que permite que la salida secuencial de la circunferencia occípito-frontal, la frente y la cara y el mentón, al tiempo que el periné se retrae bajo éste y queda fuera toda la cabeza con la cara mirando hacia el ano de la madre.

ROTACIÓN EXTERNA Y SALIDA DE LOS HOMBROSCuando la cabeza fetal llega al suelo de la pelvis, los hombros abordan el estrecho superior, debiendo adaptarse el diámetro bisacromial a un diámetro pelviano favorable, de modo que:

– si la cabeza se encajó en un diámetro oblicuo, el diámetro bisacromial penetrará por el diámetro oblicuo contrario;

– si el encajamiento fue en el diámetro transverso, los hombros tendrán dificultades para encajarse en el antero posterior y el diámetro bisacromial buscará un diámetro oblicuo, para lo cual el cuello del feto efectuará una pequeña torsión.

A continuación los hombros progresan en la excavación en el mismo diámetro en el que se encajaron pero, cuando en el suelo de la pelvis la cabeza rota para dirigir el occipucio hacia delante, los hombros pueden pasar a ocupar el diámetro transverso o, más probablemente, siguen el diámetro oblicuo mediante una torsión de 45º del cuello fetal.

Una vez que los hombros están en el suelo de la pelvis se produce una rotación de la cabeza (que ya está fuera del canal del parto) de 90º, de forma que queda mirando a uno de los muslos de la madre.

A la vez, también los hombros giran para que el diámetro bisacromial se adapte al antero-posterior del estrecho inferior, de modo que:

– si estaban en un diámetro transverso, giran 90º con la cabeza;– si ocupaban un diámetro oblicuo, desharán los 45º de torsión del cuello y girarán otros 45º.

El hombro anterior se fija en el subpubis y el posterior resbala a lo largo del periné posterior hasta salir fuera de la vulva (facilitado normalmente por los asistentes del parto).

El resto del cuerpo fetal, con dimensiones inferiores que los hombros y la cabeza, es expulsado si dificultades gracias a un movimiento de flexión lateral de la columna vertebral.

PERIODO DE ALUMBRAMIENTOEl alumbramiento es el tercer periodo del parto, durante el cual, una vez expulsado el feto, se produce la separación o desprendimiento de los anejos fetales del útero (cordón umbilical y membranas) y su expulsión al exterior. Este periodo se compone por tanto de:

– una primera fase de desprendimiento (tanto de la placenta como de las membranas);– una segunda fase de expulsión.

DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTAInmediatamente después de la salida del feto, el útero ha de adaptarse a su nuevo contenido y lo hace gracias a la capacidad de retracción de la musculatura uterina.La placenta no puede seguir a la pared uterina en su reducción y, como consecuencia, se comprimen sus tejidos, se aplastan las vellosidades y aumenta de espesor hasta despegarse de su inserción en la caduca basal.

El desprendimiento puede empezar ya al final del periodo expulsivo, pero en cualquier caso se acelera a partir de la salida del feto ya que, aunque se produzca retracción de la pared muscular uterina, sigue habiendo actividad contráctil (aunque las contracciones sean mucho menos intensas, más duraderas y más irregulares) que continuará hasta completarse el despegamiento placentario y la ulterior expulsión.

La separación placentaria se efectúa a la altura de la capa esponjosa de la caduca basal, donde la rotura de los tabiques determina la formación de cavidades que inmediatamente se llenan de sangre y confluyen formando un hematoma retroplacentario que va aumentando de tamaño y despegando la placenta.

Tradicionalmente se admiten dos mecanismos de desprendimiento placentario:– mecanismo de Schultze (75% de los casos), en el que el desprendimiento se inicia en la

parte media de la superficie de implantación de modo que el hematoma retroplacentario va despegando la totalidad de la placenta, que queda sostenida sólo por las membranas y va descendiendo e invirtiéndose como un dedo de guante;

– mecanismo de Duncan (25% de los casos), en el que el despegamiento comienza por un borde placentario (preferentemente el borde inferior) y poco a poco va separando la placenta y las membranas más próximas, de modo que el descenso de a placenta se verificará como un deslizamiento progresivo.

DESPEGAMIENTO DE LAS MEMBRANASPor efecto de la retracción uterina, las membranas comienzan a despegarse rn lugares diversos del útero a la altura de la decidua, quedando restos de la antigua basal pegados al útero. Esta separación de las membranas resulta fácil por la laxitud de la unión existente entre lo que fue zona basal y zona esponjosa de la primitiva decidua parietal. Las membranas se pliegan y rellenan la cavidad uterina después de la expulsión del feto. Su desprendimiento completo de las paredes uterinas se efectúa por la tracción que sobre ellas ejerce la placenta conforme desciende hacia la vagina.

EXPULSIÓN DE LA PLACENTA Y DE LAS MEMBRANASDespués de desprenderse, la placenta cae hacia la zona del segmento inferior y del cérvix dilatado, cuyas paredes despliega y donde queda retenida algún tiempo, siendo expulsada posteriormente con ayuda de la sangre acumulada por detrás, que es empujada por las contracciones uterinas.

Aun así, el mecanismo de expulsión depende del de desprendimiento de la placenta:– si el mecanismo ha sido el de Schultze, la placenta comienza a asomar entre los labios

mayores vulvares presentando su cara fetal;– si el mecanismo fue el de Duncan, asomará primero la cara materna.

A continuación, la placenta distiende progresivamente la hendidura vulvar hasta que su circunferencia mayor la atraviesa y las membranas la siguen, aunque si la salida placentaria es muy brusca (debido al peso de la placenta), éstas pueden romperse y quedar en parte retenidas en el útero.

Por último, se produce la salida de los coágulos que forman el hematoma retroplacentario y de una cierta cantidad de sangre.

PERIODO DE POSTALUMBRAMIENTO O POSTPARTO INMEDIATO

En el periodo de postalumbramiento debe realizarse:– exploración de la cavidad pélvica y abdominal;– control de la hemostasia.

EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD PÉLVICA Y ABDOMINALAl comienzo del alumbramiento, acabada la expulsión fetal y como lógica reacción a los esfuerzos anteriores, la parturienta se encuentra en calma, con los músculos de la pared abdominal relajados y con el paquete intestinal aún rechazado hacia arriba, lo que permite la fácil exploración de toda la pelvis y abdomen (incluida la columna vertebral por encima del útero).

En la exploración, el útero se palpa como una masa globulosa redondeada cuyo fondo alcanza más o menos la altura del ombligo (aunque si la vejiga está llena, el fondo uterino puede situarse por encima del ombligo).

CONTROL DE LA HEMOSTASIAEl alumbramiento es, junto con la menstruación, el único proceso fisiológico que se acompaña de hemorragia, la cual debe seguirse de un proceso de hemostasia eficaz, que suele producirse en un plazo inferior a las dos horas y que debe ser vigilada por el clínico.

La cohibición de la hemorragia es asegurada por dos tipos de factores:– factores inmediatos;– factores mediatos.

Entre los factores inmediatos destacan:– contracción permanente de la musculatura uterina, que cerrará las bocas de los vasos

sangrantes mediante las denominadas ligaduras vivientes de Pinard (aun así, en caso de haber quedado coágulos o restos de membranas en el interior del útero pueden producirse contracciones para desalojar que se sigan de relajaciones y hemorragia):

– contracción de las paredes vasculares (vasoconstricción uterina), habiéndose demostrado mediante los trabajos de Lundgren que las miofibrillas del músculo uterino pasan a la túnica media de los vasos, que se contrae impidiendo la hemorragia.

Por otro lado, entre los factores mediatos destaca:– transposición autónoma del flujo sanguíneo (estudiado por Magnus y Kermauner);– formación de trombos en los vasos del lecho placentario gracias a la gran cantidad de

fibrinógeno que existe en la placenta, el cual pasa a la decidua antes de su separación, y facilita una extracción de tromboplastina (factor III de la coagulación), determinando un proceso local de activación de la coagulación capaz de proporcionar suficiente fibrina para todos los vasos del área placentaria.

ASISTENCIA AL PARTO NORMAL

El parto es un proceso fisiológico que en la mayoría de las ocasiones no requiere intervención médica, por lo que la función del personal sanitario es:

– ayudar a la parturienta para que su parto transcurra de la mejor manera posible;– supervisar el proceso para que, en caso de sufrir complicaciones o desviaciones de la

normalidad, se puedan atender y solucionar de forma adecuada;– facilitar la culminación con éxito del proceso, detectando cualquier alteración patológica y

procurando en todo momento evitar daños a la madre o al feto;– realizar métodos y medidas farmacológicas encaminadas fundamentalmente a aliviar el

dolor o a acelerar el parto (esto se denomina parto dirigido).

Cabe destacar que durante el embarazo se realiza una evaluación de las madres para seleccionar los casos de riesgo elevado, aunque el hecho de ser incluida en un grupo de bajo riesgo no excluye que el parto pueda complicarse, de modo que es recomendable que cualquier parto sea monitorizado, dado que esta medida es cómoda e innocua y puede evitar complicaciones.

En cuanto al lugar del parto, hay corrientes de opinión que cuestionan la necesidad de que el parto se desarrolle en ambiente hospitalario y defienden la conveniencia de una vuelta al parto domiciliario, apoyándose en el hecho de que es un proceso fisiológico y no patológico. Sin embargo, las ventajas indiscutibles que prestan psicológicamente el entorno y el ambiente familiar, no contrarrestan en forma alguna, los riesgos de una posible complicación que, aunque rara, podría ser fatal tanto para la madre como para el niño.

Por último, es importante que todas las mujeres embarazadas se sometan a un programa de preparación al parto, lo que les permite:

– conocer los acontecimientos que ocurren durante el embarazo y el parto;– saber que no deben ser consideradas como “pacientes”;– conocer a las personas que asistirán al parto, así como el lugar;– convertirse en “protagonistas de su parto”, mientras que la pareja aporta apoyo emotivo,

psicológico y físico (además, parece que cuando una pareja comparte un parto se refuerzan los vínculos afectivos).

ASEPSIA Y ANTISEPSIAEl riesgo de infección durante el parto es muy grande (la bolsa de las aguas está rota, el cuello uterino dilatado y el feto ya no está aislado como en el embarazo, sino que se encuentra en contacto con el exterior), por lo que en la fase final del embarazo y previa al parto es fundamental mantener las condiciones de asepsia y de antisepsia.

La máxima asepsia es necesaria para prevenir infecciones endógenas por la flora oportunista que coloniza el organismo materno y que, si pasa al feto, puede provocar infecciones, por lo que los tactos (tanto vaginales como rectales) no deben ser prodigados porque suponen la posibilidad de arrastrar gérmenes desde el exterior y, sobre todo, pueden favorecer su ascenso desde la vagina al útero.En cualquier caso, siempre se deben llevar a cabo en las condiciones más asépticas posibles, utilizando un guante estéril con el máximo cuidado y desplegando los labios vulvares previo lavado con solución antiséptica.

La antisepsia es fundamental a la hora de evitar infecciones tanto maternas (útero muy expuesto debido a la dilatación del cuello, vagina, desgarros debidos al propio acto del parto que provoca heridas y hemorragias que predisponen a la infección, etc.), como fetales. Se conseguirá con la máxima precaución y control del instrumental, de la higiene del médico, de la matrona, del ambiente, de los paños, etc.

INGRESO EN LA CLÍNICA Al llegar al servicio de urgencia, la exploración tratará de determinar si, en efecto, la embarazada está de parto, para lo que deberá realizarse:

– historia clínica de la paciente (incluyendo la fecha de la ultima regla y la fecha probable del parto);

– evaluación del estado y las características de las contracciones uterinas;– exploración física general, midiendo las constantes maternas y fetales;– comprobación manual de la existencia de contracciones y la valoración de sus

características mediante las maniobras de Leopold;– tacto vaginal, que establecerá el estado del cuello, el grado de encajamiento de la

presentación y la integridad o no de la bolsa de las aguas.

Teniendo en cuenta estos datos puede diferenciarse si la futura madre está padeciendo contracciones propias del trabajo de parto o un falso trabajo de parto, además de poder identificarse los posibles pródromos.

Las contracciones durante el falso trabajo del parto se caracterizan por:– sucederse en intervalos largos e irregulares;– presentar una intensidad que permanece igual en cada contracción;– no acompañarse de modificaciones del cuello uterino;– acompañarse a menudo de dolor en el hipogastrio que cede con sedantes.

Las contracciones propias del trabajo del parto, en cambio, se caracterizan por:– ser cada vez más intensas y seguidas;– ser rítmicas y regulares, produciéndose aproximadamente cada 10 minutos;– ser dolorosas;– seguir el criterio del triple gradiente descendente;– presentar una intensidad mayor de 100 unidades de Montevideo.

Los pródromos del parto, por su parte, son una serie de síntomas subjetivos y objetivos que alertan a la embarazada de la inminencia del mismo y que deben ser explicados para que se acuda a la clínica ante su aparición. Entre los síntomas subjetivos destacan:

– alivio en el hipogastrio por el descenso de la presentación;– síntomas derivados de la compresión de órganos vecinos (como polaquiuria);– leucorrea;– expulsión del tapón mucoso, lo que se aprecia como la salida por vía vaginal de mucosidad

manchada con estrías de sangre (limos);– contracciones uterinas propias del trabajo del parto;– irritabilidad uterina aumentada;– vómitos y diarrea;– inestabilidad psíquica (nerviosismo, desasosiego e incomodidad).

Entre los signos objetivos, a parte de la identificación de contracciones mediante la maniobra de Leopold, puede comprobarse un descenso del fondo uterino, un abombamiento del segmento inferior y la presencia frecuente de una cabeza fetal fija en la pelvis, más o menos descendida.

Por último, cabe destacar que durante esta etapa se produce una serie de fenómenos pasivos que ocurren sin participación activa de la embarazada, entre los que destacan:

– formación de la bolsa amniótica:– maduración cervical (dilatación, borramiento y desarrollo del segmento inferior).

ASISTENCIA A LA FASE DE LATECIA O PREPARTOLa asistencia durante la fase de latencia o preparto incluye:

– apoyo psíquico a la embarazada;– revisión de la historia clínica de la paciente;– preparación para el parto.

ASINTECIA AL PERIODO DE DILATACIÓNLos principales factores que deben tenerse en cuenta durante el periodo de dilatación son:

– posición de la mujer;– control de la frecuencia cardíaca fetal;– control de la dinámica uterina;– control de la evolución del parto;– control de las constantes maternas;– ingesta de alimentos;– control de la función vesical;– amniotomía si se considera necesario;– administración de fármacos si se considera necesario.

POSICIÓN DE LA MUJERDurante el periodo de dilatación se permitirá que la paciente adopte la postura que prefiera, aunque la posición más fisiológica es en bipedestación.R

De hecho, la deambulación favorece la dinámica uterina por diferentes razones:– se produce una mayor intensidad y eficacia

de las contracciones;– la fuerza de gravedad ejerce una acción

sinérgica con la fuerza de las contracciones sobre el cuello uterino;

– los movimientos de vaivén favorecen el encajamiento de la cabeza fetal;

– en esta posición, el ángulo de conducción es mayor, haciendo que la cabeza fetal se oriente mejor en el canal del parto;

– se favorece el reflejo de Ferguson, lo que permite que la dilatación se realice en menos tiempo.

De hecho, varios estudios han demostrado que tanto en primíparas como en multíparas la deambulación acorta el periodo de dilatación, tal y como queda recogido en las siguientes gráficas.

En aquellas mujeres que prefieran permanecer acostadas debe recomendarse el decúbito lateral, ya que el supino puede provocar un síndrome hipotensivo (durante las contracciones el útero endurecido puede provocar una compresión de los vasos ilíacos e incluso de la aorta abdominal, con la consiguiente disminución del flujo de sangre hacia la placenta e hipoxia fetal).

Todo ello contribuye a una mayor sensación de bienestar de la madre, y consiguientemente, del feto (Caldeyro Barcia).

CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL Y DE LA DINÁMICA UTERINA

El control de la frecuencia cardiaca fetal y la dinámica uterina se estudia mediante cardiotocografía externa y/o interna, obteniéndose pudiéndose representar los resultados bajo forma de gráficos.

Cuando aparece una gráfica sospechosa de pérdida del bienestar fetal, es necesario recurrir al control bioquímico del feto mediante una microtoma del pH fetal, que es una técnica invasiva y molesta para la parturienta, pero que representa el mejor método que existe para detectar una situación de sufrimiento fetal durante el periodo de dilatación. Esta prueba se realiza con el método de Saling y lo que pretende es coger una muestra de sangre fetal (normalmente mediante un pequeño cortecito que se realiza en la cabeza fetal), para poder valorar el equilibrio ácido-base de la sangre del feto.

CONTROL DE LA EVOLUCIÓN DEL PARTO La curva de Friedmann es un método muy eficaz que nos permite valorar la evolución del parto en base al tiempo de duración del periodo de dilatación, de modo que:

– se define parto precipitado aquél que se realiza con una duración total inferior a 3 horas o aquél en el cual la dilatación se produce a una velocidad mayor de 3 cm por hora en las primíparas o de 10 cm por hora en las multíparas;

– se define parto prolongad cuando el periodo de latencia (que normalmente dura entre 2 y 10 horas en las multíparas y entre 6 y 18 horas en las primíparas) es superior a las 20 horas en las primíparas y a las 24 horas en las multíparas o cuandoen la fase activa se produce una detención secundaria de la dilatación, que se para y no progresa en más de 2 horas, o bien una prolongación de la duración en el avance de la dilatación que progresa a una velocidad menor de 1,2 cm por hora en las primíparas y a menos de 1,5 cm por hora en las multíparas.

El partograma consiste en un gráfico que se va completando a lo largo de todo el parto a partir del comienzo de la dilatación y en el que se informa sobre los resultados obtenidos mediante tactos vaginales que se realizan cada 2 horas aproximadamente, idicándose:

– características del cuello y su dilatación;– estado de la bolsa de las aguas;– altura de la presentación en relación con los planos de Hodge;– actitud de la presentación;– posición de la presentación (relación del punto guía con las paredes de la pelvis).

De este modo, se monitoriza como, a medida que progresa el parto, la presentación desciende y la cabeza va realizando la rotación.

Además de los datos descritos anteriormente, es importante apuntar:– constantes maternas (temperatura, presión arterial, FC, etc.);– estado del cuello (consistencia, dilatación, borramiento, etc.)– características de las contracciones (duración, intervalo, grado de dolor, etc.);– frecuencia cardíaca fetal.

Por último, debe vigilarse con cuidado la ingesta de alimentos y, sobre todo, el estado de la vejiga de la madre, que debe estar vacía en cada momento, siendo recomendable recurrir a cateterismo si fuera necesario (esto es especialmente importante si la parturienta está sometida a una infusión continua de sueros).

AMNIOTOMÍALa amniotomía es la rotura de la bolsa de las aguas., la cual puede ser espontánea o artificial.

La amniotomía espontánea se clasifica, en base al momento en el cual se produce, en:– prematura, cuando se rompe la bolsa de las aguas antes de que comience la dilatación,

pudiendo ser una situación muy peligrosa, ya que el útero se encuentra expuesto al exterior y se corre alto riesgo de infecciones fetales y maternas;

– precoz, cuando la ruptura se produce antes de que acabe la dilatación del cuello uterino;– tempestiva, cuando la rotura se produce en el momento ideal (al final de la dilatación).

La amniotomía artificial es conveniente si la bolsa sigue íntegra al final de la dilatación, en caso de que su forma no sea adecuada y sea perjudicial para la dilatación o en caso de necesidad de monitorización interna. Esta técnica tiene algunas ventajas y algunos inconvenientes a tener en cuenta antes de realizar la misma, los cuales quedan recogidos en la siguiente tabla.

VENTAJAS INCONVENIENTES

Mejora de la dinámica uterinaPermite observación del líquido amnióticoPosibilita cardiotocografía internaPosibilita la toma de micromuestras de sangre fetal.

Peligro de prolapso de cordónRiesgo de infección amnióticaRiesgo de ruptura de vasos previos.

ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOSExisten determinados fármacos que permiten aliviar el dolor o corregir la dinámica uterina (tanto por exceso como por defecto), hablándose en este caso de parto dirigido.

Entre los fármacos capaces de corregir la dinámica uterina, destacando entre ellos:– fármacos oxitócicos (oxitocina, prostaglandinas, ergóticos, etc.), que se emplean para

desencadenar las contracciones;– fármacos tocolíticos (etanol, teofilina, sulfato de magnesio, fenotiazina y

betasimpaticomiméticos), cuyo objetivo es frenar las contracciones uterinas.

Por otro lado, entre los fármacos utilizados para aliviar el dolor destacan los recogidos en la siguiente tabla:

Analgésicos IM o IV(pueden producir vómitos, desorientación y depresión

fetal)

Ansiolíticos (Benzodiacepinas)

Neurolépticos (Clorpromazina, que puede producir hipotensión)

Morfinomiméticos (Meperidina, que se administra IM a 50-100mg o IV 25-50mg))

Gases inhalados(pueden producir aspiración de contenido gástrico)

Cloroformo, Óxido nitroso y Trilene.

Barbitúricos por vía IV(pueden tener acción tocolítica y atraviesan la barrera

placentaria)

Pentothal (produce inconsciencia sin pérdida de la sensación de pujo)

Anestésicos locales Lidocaína y Clorprocaína.

Analgésicos regionales Bloqueo paracervical

Bloqueo del pudendo

Bloqueantes regionales completos Epidural

Caudal continua

Subaracnoidea

Espinal

Intradural

ANESTESIA LOCALLa infiltración en la región perineal (vagina, vestíbulo vulvar y periné) de un anestésico local (Clorprocaína o Lidocaína) no es en realidad un método analgésico del parto, sino tan solo una forma de anestesiar la región donde vaya a practicarse el corte de una episiotomía o la sutura de un desgarro del periné.

ANALGESIA REGIONALEl bloqueo paracervical consiste en la inyección de un anestésico local (Lidocaína o Mepivacaína) en los bordes del cuello uterino a través de los fondos de saco vaginales laterales, un poco por debajo de la línea media. Con ello, se pretende anestesiar el plexo pélvico situado en los parametrios, aunque esto tiene el inconveniente de poder provocar un hematoma del ligamento ancho, una disminución de la dinámica uterina y, finalmente, al pasar la barrera placentaria, poder producir bradicardia fetal.

El bloqueo del nervio pudendo se lleva a cabo para provocar la analgesia del canal del parto (músculos perineales, piel de vulva y periné) durante el periodo expulsivo, utilizándose anestésicos locaes que pueden administrarse vía transperineal o transvaginal (esta última vía es la más frecuente y la región del nervio se aborda atravesando con la aguja los ligamentos sacro ciáticos por debajo de las espinas ciáticas).Dada la vascularización de la zona, pueden producirse todas las complicaciones relacionadas con la inyección intravascular, pero las complicaciones fetales son muy escasas.

BLOQUEO REGIONAL COMPLETO

Analgesia epidural o caudal contínuaLa analgesia epidural o caudal continua es la técnica más utilizada en la actualidad y se realiza siguiendo los siguientes pasos:

– colocar a la paciente en decúbito lateral;– practicar un pequeño botón de anestesia local a la altura del espacio intervertebral L3-L4 o

L2-L3;– puncionar con un trócar largo hasta llegar al espacio peridural;– introducir un catéter que subirá a través de este espacio hasta llegar a ocupar unos

centímetros del mismo en dirección ascendente;– inyectar por el catéter cantidades mínimas de Bupivacaína al 0,25% hasta alcanzar el nivel

de analgesia deseado.

Las ventajas del método son las siguientes:– la analgesia lograda es muy buena a nivel del aparato genital y del periné;– la mujer no pierde en ningún momento la conciencia, lo que le permite asistir plenamente

al nacimiento de su hijo;– el medicamento anestésico no atraviesa la placenta;– si hay que realizar cualquier intervención (incluida la cesárea) esta anestesia podrá ser

suficiente incrementando las dosis adecuadamente.

Entre los inconvenientes hay que señalar los siguientes:– el bloqueo simpático causa vasodilatación y puede producir una hipotensión con posibles

repercusiones sobre el feto (se tratará con vasopresores, Efedrina y perfusión de suero);– tras la inyección del anestésico la paciente debe permanecer cierto tiempo en decúbito

supino para que el medicamento difunda bien, lo que es, como ya se ha señalado, antifisiológico;

– hay que contar con que unas horas después del parto exista una cierta disminución de la capacidad funcional de los miembros inferiores;

– la falta de sensibilidad motiva que los esfuerzos de pujo durante el periodo expulsivo estén muy disminuidos, por lo que no es raro que haya que terminar el parto con algún instrumental;

– puede producirse el paso del anestésico al canal dural y provocar posteriormente la aparición de síntomas molestos, como cefalea persistente, que, aunque cede a los tratamientos convencionales, puede durar varios días.

Como contraindicaciones de esta técnica podrían citarse:– hipotensión grave;– coagulopatías;– fiebre;– enfermedades del sistema nervios;– en determinados casos, lesiones de columna.

Anestesia caudal contínuaLa anestesia continua se realiza inyectando el fármaco en el espacio peridural a través del hiato sacro y se utiliza poco, dado que tiene inconvenientes diversos y escasas ventajas respecto a la analgesia epidural continua, estando indicada casi únicamente si ha de realizarse una intervención rápida (parto instrumental con fórceps), pues la analgesia se alcanza con mayor rapidez que con el bloqueo epidural.

Para su realización se siguen los siguientes pasos:– colocar a la paciente en decúbito lateral;– aplicar una solución antiséptica y anestesia local a

nivel de nalgas y sacro-coccix;– tocar las prominencias sacras a ambos lados del

hiato;– introducir la aguja a nivel del hiato llegando al

espacio epidoral;– inyectar marcaína al 0,25% en dosis no superiores

a 10 ml (para analgesia continua puede colocarse un catéter epidural a través de la aguja caudal).

Anestesia subaracnoidea, espinal o intraduralLa anestesia subaracnoidea, espinal o intradural (raquianestesia), también llamada bloqueo en silla de montar, se utiliza muy poco, reservándose para caso de parto vaginal operatorio o extracción manual de la pacenta.

Entre sus ventajas destacan:– inicio de acción rápido;– analgesia intensa;– bloqueo motor apreciable.

Sus principales complicaciones son:– hipotensión por bloqueo simpático;– cefalea postespinal por punción dural;– complicaciones neurológicas (paraplejia o parestesias transitorias).

ASISTENCIA DEL PERIODO EXPULSIVOEn el periodo expulsivo deben tenerse en cuenta una serie de factores:

– influencia del tipo de pujo;– posición de la mujer;– protección del periné;– necesidad de episiotomía;– salida de los hombros y del resto del feto;– pinzamiento y sección umbilical.

IMPORTANCIA DEL PERIODO EXPULSIVOUna vez que se ha llegado a la dilatación completa y comienza el periodo expulsivo, va a cambiar la actitud de la paciente de modo que, a partir de este momento, ésta colabora activamente en la marcha del parto (al darse cuenta de ello habitualmente mejora su situación anímica y cambian las características del dolor).

En este periodo es necesario vigilar adecuadamente las constantes fetales ya que los pujos y las contracciones uterinas conllevan una disminución en el pH de la arteria umbilical (el pH sanguíneo de la arteria umbilical disminuye desde el comienzo del periodo expulsivo y conforme va avanzando el parto) que, consecuentemente, determina un descenso del pH fetal.

INFLUENCIA DEL TIPO DE PUJOEs necesario enseñar a la mujer a aprovechar la contracción uterina para pujar, definiéndose los pujos como la necesidad imperiosa de empujar por parte de la madre durante el periodo expulsivo, cuando la presentación fetal llega al suelo de la pelvis y comprime el músculo elevador del ano.

Pueden distinguirse dos tipos de pujos: – pujos convencionales, en los que la parturienta realiza una inspiración y espiración

profunda antes de inspirar de nuevo y pujar con la glotis cerradaR, pudiendo volver a llenar los pulmones si le falta el aire y descansando entre contracción y contracción;

– pujos naturales, en los que la parturienta puja con la glotis abiertaR y sólo por su propia iniciativa, proporcionalmente a los deseos que sienta, de modo que la oxigenación fetal es mejor y no se produce la acidosis que es habitual en el recién nacido, aunque el periodo expulsivo se prolonga considerablemente.

POSICIÓN DE LA MUJERComo ya se ha dicho, existen numerosas teorías sobre la mejor posición de la mujer durante el periodo expulsivo. La escuela inglesa defiende el decúbito lateral pero, en general, las camas de partos están diseñadas para efectuar el periodo expulsivo en decúbito supino, con las rodillas flexionadas y los pies apoyados en los soportes (posición de litotomía) y con la posibilidad de que la propia paciente disponga de un asidero para hacer tracción y tensar su prensa abdominal.

PROTECCIÓN DEL PERINÉLa salida de la cabeza se facilita mediante la protección del periné, que consiste en que, cuando la cabeza está a punto de coronar, el asistente coloqie la palma de su mano derecha sobre la horquilla vulvar, con todos los dedos de la mano sobre el lado izquierdo de la vulva, excepto el pulgar que queda sobre el lado derecho. De esta forma se detiene el avance de la frente y se favorece la flexión de la cabeza, que es ayudada con la otra mano que, actuando en la parte anterior, trata que el occipucio descienda y el suboccipucio se coloque bajo el pubis.Una vez coronada la cabeza, la mano derecha, presionando sobre la zona frontal hacia arriba, ayuda a la deflexión que debe ejecutar el bebé.

Además, puede ser útil recurrir a una presión sobre todo el periné, cubierto con una gasa, con los dedos de la mano entre ano y coxis (maniobra de Ritgen).

Aún tomando las medidas arriba descritas, hasta en un 40% de primíparas y un 10% de multíparas se produce un desgarro del periné, por lo que en ocasiones es preferible la realización de una episiotomía, que consiste en un corte limpio, que se sutura mucho mejor que un desgarro y cuya curación presenta menos complicaciones.

Existen tres tipos principales de episiotomía:– episiotomía central, en la que el corte se realiza desde el centro de la horquilla vulvar

hacia el ano, por el centro tendinoso del periné, pero con cuidado de no alcanzar el esfínter externo del ano;

– episiotomía mediolateral, en la que el corte se inicia en el mismo lugar pero se dirige oblicuamente hacia atrás, de forma que su ángulo inferior quede siempre por fuera del esfínter;

– episiotomía lateral, en la que la incisión es paralela a la mediolateral, pero se inicia en el tercio inferior del labio menor.

Aunque la incisión que ofrece mejores garantías de una buena reconstrucción sea la central, ésta puede prolongarse durante el desprendimiento de la cabeza y dañar el esfínter del ano, por lo que la técnica más utilizada es la episiotomía mediolateral.

SALIDA DE LOS HOMBROS Y DEL RESTO DEL FETO

Una vez que ha salido la cabeza fetal, se comprueba si hay alguna vuelta del cordón alrededor del cuello y en caso de que no exista se ayudará a extraer los hombros.Para ello se siguen los siguientes pasos:

– se coge la cabeza con ambas manos sobre los parietales se la hace realizar una rotación de 90º, quedando la cara del niño mirando hacia uno de los muslos de la madre (con ello se ayuda a la rotación de los hombros);

– se tira de la cabeza ligeramente hacia la región posterior de la madre, con lo que se consigue que el hombro anterior aparezca bajo el pubis;

– con un movimiento en dirección contraria, se extrae el hombro posterior;– por último, se extrae el resto del feto, que suele salir con facilidad.

Cabe destacar que en este momento el líquido amniótico que quedaba en el útero (aguas posteriores) sale precipitadamente.

PRIMEROS CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDOUna vez nacido el niño, se limpia la boca de secreciones y se le mantiene a la altura del abdomen de la madre durante un tiempo para que la sangre fluya de la placenta hacia él, procediéndose posteriormente al pinzamiento y corte del cordón umbilical.

A continuación, y siempre que el estado del recién nacido lo permita, es aconsejable ponerle en los brazos de la madre dado que el contacto precoz y directo de la madre con el hijo favorece una buena integración desde el punto de vista afectivo además de permitir una primera colonización de su piel con las bacterias maternas. Posteriormente, el niño pasa a manos del pediatra, que valora su estado haciendo un primer reconocimiento y realizando el denominado test de APGAR5 (al minuto y a los 5 minutos del nacimiento), el cual debe alcanzar una puntuación de 8 para considerarse normal el estado del recién nacido.

Si el niño está en buenas condiciones, debe ser aseado con un lavado superficial, pues no es conveniente desprenderle del unto sebáceo que cubre su cuerpo y que le protege y le aporta sustancias nutricias.

Por último, una vez pesado y medido, será convenientemente identificado (huellas dactilares de la madre junto a las plantares del niño y pulsera de identificación) y administrar un colorio con antibióticos que previene infecciones oftálmicas (antes se realizaba la profilaxis de Credé, que consistía en la aplicación de unas gotas de nitrato de plata en el ojo para prevenir la oftalmía purulenta gonocócica).

ASISTENCIA AL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO.Durante el periodo de alumbramiento los asistentes al parto deben asegurarse de que la placenta se haya despredido (mediante los signos de desprendimiento placentario) y de que se expulse correctamente (realizando en caso contrario maniobras de expulsión). Además, si transcurrida media hora desde el parto no se ha producido el alumbramiento debe procederse a su inducción mediante una serie de medidas que serán descritas a continuación.

Por último, una vez producido el alumbramiento debe valorarse la integridad tanto de la placenta como de las membranas.

SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIOUna vez que la placenta se ha desprendido, ésta pasa a ocupar la cavidad cervicosegmentaria, siendo importante objetivar dicho desprendimiento para extraer la placenta de forma segura. Para ello, existen una serie de signos que pueden clasificarse en signos uterinos uterinos y signos del cordón.

Entre los signos uterinos destacan:– aumento de la movilidad del útero, que asciende hasta 5 ó 6 cm por encima del ombligo,

dado que al desplegarse el segmento inferior asciende el cuerpo del útero vacío;– desviación del globo uterino hacia la derecha, pudiendo identificarse su relieve;– aparición de un abombamiento convexo suprapúbico sobre el que se delimita un anillo

retraído (el cuerpo uterino queda como montado sobre el segmento inferior que alberga la placenta y el conjunto adquiere una forma de ocho);

– percepción de contracciones uterinas dolorosas y sensación de peso sobre el útero.

5. El test APGAR consiste en la valoración de 5 parámetros fisioanatómicos simples del bebé, puntuando cada uno entre 0 y 2 y que son:- Apariencia;- Pulso;- Gesticulación;- Actividad;- Respiración.

Entre los signos del cordón, por su parte, destacan:– signo de Ahlfed, que consiste en colocar una pinza en el cordón (tras su sección) a ras de

la vulva y observar si se produce un descenso de la pinza;– signo de Küstner, que consiste en comprimir el vientre por encima del pubis con el borde

cubital de una mano, de modo que si la placenta está adherida, el cordón asciende hacia la vagina, pero si ya se ha desprendido, el cordón queda como estaba o desciende un poco;

– signo de Klein, que consiste en pedir a la parturienta que contraiga enérgicamente la prensa abdominal, con lo que el cordón suele descender, pero si la placenta se encuentra adherida asciende nuevamente al cesar el pujo;

– signo de Strassmann, que consiste en golpear suavemente el fondo uterino con una mano y sostener el cordón con la otra para ver si el movimiento se transmite, lo que será indicativo de que no se ha desprendido la placenta;

– maniobra de Freund, que consiste en traccionar suavemente del cordón para ver si la placenta desciende, procurando que no salga muy violentamente, pues, se podrían romper las membranas y quedar retenidas.

MANIOBRAS QUE FACILITANLA EXPULSIÓN PLACENTARIAAdemás del masaje uterino y de los pujos por parte de la mujer (que es incitada por los asistentes del parto a contraer la prensa abdominal para facilitar la expulsión de la placenta) se puede ayudar a dicha expulsión mediante numerosas maniobras, destacando;

– maniobra de Dublín, que consiste en coger la placenta con ambas manos e ir rotándola suavemente sobre su propio eje, o, una vez que ha salido la placenta y se ha comprobado que las membranas quedan tirantes, ir tirando de ellas con las pinzas de Kocher (que se van colocando sucesivamente en tramos más altos);

– maniobra de Brandt-Andrews, que consiste en colocar a la mujer los dedos de una mano por encima del pubis y desplazar el útero hacia arriba al tiempo que con la otra mano se realiza una suave tracción del cordón umbilical.

Si transcurrida media hora tras la expulsión fetal no se verifica el alumbramiento y la placenta queda sin desprenderse, debe forzarse su despegamiento, lo cual se realiza mediante una serie de pasos sucesivos:

– masaje uterino, mediante el cual se rectifica la postura del útero, enderezándolo, y se aplica un masaje suave para conseguir que se contraiga (la laxitud de las paredes abdominales permite asir con facilidad el útero con una mano y practicar el masaje)

– administración de oxitocina por vía endovenosa (si ya se había administrando durante el periodo expulsivo, ahora se incrementará la dosis hasta alcanzar entre 100 y 500 mU/minuto);

– maniobra de Credé, que consiste en ejercer presión sobre el útero colocando el dedo pulgar sobre la cara anterior y todos los demás dedos sobre la posterior y repitiendo esta maniobra dos o tres veces (hay que tener en cuenta que esta maniobra puede provocar desprendimientos parciales de la placenta con el consiguiente riesgo de hemorragias);

– maniobra de Credé bajo anestesia;– extracción manual de la placenta, que es el último recurso y

debe realizarse bajo anestesia general, introduciéndose todos los dedos unidos en el útero, localizando la placenta y despegándola cuidadosamente con el borde cubital, mientras que la mano externa sujeta e útero por encima de las cubiertas abdominales (sólo después de despegada toda la placenta y conservando la mano interna en el útero, la mano externa abandona el fondo del útero y tira del cordón para extraer toda la placenta al exterior mientras la mano interna comprueba que la cavidad uterina ha quedado vacía).

REVISIÓN DE LA PLACENTA, MEMBRANASY CANAL DEL PARTOUna vez completado el alumbramiento, lo primero que hay que hacer es revisar el estado de la placenta y de las membranas, para lo que se debe:

– colocar la placenta en la mesa del instrumental sobre la cara fetal;– observar cuidadosamente la cara materna y limpiarla con una gasa;– byscar espacios que sugieran que existe la posibilidad de que hayan quedado cotiledones

retenidos;– levantar la placenta sujetándola por el cordón y dejando que las membranas pendan a los

lados;– ver si hay irregularidades o vascularización anómala en las membranas que haga pensar

en la existencia de cotiledones aberrantes.

Por último se procederá a revisar el canal del parto, a suturar los posibles desgarros perineales y la episiotomía y a comprobar que no haya hemorragia y que el útero esté bien contraído.

Tras esto, se dará por terminada la asistencia al parto y la paciente será trasladada a la zona de recuperación, una habitación donde deberá ser vigilada en las primeras horas posteriores al parto.