científicos

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artículos

Uso de distintos métodos de abordaje de familias:Un relato de la experiencia.

INTRODUCCIÓN Etimologicamente, el término familia viene del latín Famulus, que significa “conjunto de siervos y dependientes de un jefe o señor. Entre los que llamamos dependientes están los hijos y la mujer”.1

De una forma más amplia y actual, familia es una unidad dinámica compuesta por personas que se perciben y conviven como familia, o sea, que están unidos por lazos consanguíneos, interés afectivos y/o sociales, constituída de derechos y

Rodrigues, A.Enfermera, Maestra en Enfermagen en Salud Comunitaria por la Universidad Federal de Ceará, Coordinadora de asistencia de enfermería (NAEPE) del Hospital Sao José de Enfermedades Infecciosas.

Silva, D.Enfermera, Maestra en Enfermagen Por la universidad federal de Ceará, Coordinadora ed la comisión de Ensino (NAEPE) del Hospital Sao José de Enfermedades Infecciosas.

Carvalho, M.Enfermera, Especialista en Administración Hospitalaria, Gerente de Enfermería del Hospital Sao José de Enfermedades Infecciosas.

Gimeniz, M.Enfermera, Profesora Doctora del Departamento de Enfermagen y del programa de Postgrado en enfermagen de la Universidad Federal de Ceará.

AUTORES

ESTE ESTUDIO SE PROPONE A DEMOSTRAR UNA EXPERIENCIA EN LA UTILIZACIÓN DE HERRAMIENTAS DE ABORDAJE FAMILIAR

(CICLO DE VIDA, GENORAMA Y FIRO) DURANTE EL DESAROLLO DE LAS ACTIVIDADES DE UN EQUIPO DEL PROGRAMA DE SALUD

DE LA FAMILIA (PSF) Y ANALIZAR LA EFECTIVIDAD DE ESOS MÉTODOS EN UNA FAMILIA ATENDIDA EN UN CENTRO DE SALUD DE

UN MUNICIPIO DEL INTERIOR DEL ESTADO DE CEARÁ, BRASIL. LA IMPLEMENTACIÓN DE ESTAS TÉCNICAS SE DIO TANTO EN EL

ÁMBITO INDIVIDUAL DURANTE LAS CONSULTAS DE ENFERMERÍA COMO LAS VISITAS REALIZADAS A LA FAMILIA EN DOMICILIO.

LAS HERRAMIENTAS ELEGIDAS PASARÓN POR UN ESTUDIO Y PLANIFICACION PREVIA. ESTO POSIBILITÓ EL ÉXITO DE ESTE

ACCESO A LA FAMILIA HASTA LA REALIZACIÓN DE LA CONFERENCIA FAMILIAR. SE DEMUESTRA QUE LAS TÉCNICAS/HERRAMIENTAS

DE ABORDAJE FAMILIAR SON INSTRUMENTOS VALIOSOS PARA MEJOR APLICADA A UNA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD, PUES

PERMITE EL FORTALECIMIENTO DE LAS FAMILIAS PARA LA BUSQUEDA DE SOLUCIONES A SUS PROBLEMAS.

responsabilidades, influenciada socio-economica y culturalmente por el ambiente/sociedad en que está incluida2. Así, influencía directamente a sus miembros, pues elabora y transmite cultura, valores, creencias y conocimientos.

Por esta complejidad, la familia es tema de interés de diversas áreas de conocimiento cientifico. En el sector de la salud, ha ganado un papel destacado dentro de un esfuerzo actual en ofrecer un enfoque más humanista y personalizado a la asistencia, y se constituye

ANEXO I GENOGRAMA DE LA FAMILIA DOÑA FLOR

60 AÑOSIAM

75 AÑOSDM 71 AÑOS 69 AÑOS

Crisantemo56 AÑOS

Agricultor

Flor50 AÑOSAma de casa

André25 AÑOS

Adriano23 AÑOS

Amilton20 AÑOS

LEYENDA

: Hombre

: Mujer

o : Óbito

Paciente Índice

Relacionamiento alejado

Filiación a una pareja

Infarto agudo del Miocárdio

Diabetes mellitus

IAM

DM

en estrategia para promover decisiones terapéuticas en atención primera en salud (APS)3.

La familia, como una célula fundamental de la sociedad, tiene sus áreas funcionales (afetivas, socio-económicas, culturales religiosas y biológicas) sujetas a cambios a través de influencias interiores (de sus miembros) y exteriores(medio social). Si estas modificaciones no vienen a ser reconocidas y superadas por todos los familiares, pueden desequilibrarlos en un determinado período de vida y generar las crisis.

Este pensamiento coincide con conceptos de la Teoria General de los Sistemas, utilizada en la elaboracion de analogías con la familia que generan la determinación de conceptos y instrumentos para el “cuidado”. Un sistema familiar es parte de un otro más amplio (sociedad) y contiene aún otro menor (miembros), se puede percibir así que el cambio por parte de un miembro molesta a todos o igual puede generar un bueno equilibrio entre modificación y estabilidad.4

Adelante de eso, el profesional de salud que trabaja con la familia, necesita poseer conocimientos de herramientas que permitan ayudar a las familias en la identificacción de problemas y reconocer su potencial para

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científicosartículosvolver a la estabilidad deseada.

El proceso de cuidado de familias de salud requiere del profesional base teórica, habilidades y capacidades para acceder e intervenir con las familias como sistemas. Entre diversas herramientas de abordaje familiar existentes, se eligen:

Ciclo de vida familiar: es decir el proceso de cambio estructural y transformación progresiva de la historia familiar7. A la medida que los años pasan, la constituición familiar se modifica, o sea, las que no tienen hijos o que los adquieren o aún los que perdieron algun miembro por enfermedad, divorcio, etc.

Genograma: es una representación gráfica del árbol familiar que auxilia en la evaluación estructural de ella. En él están incluidas la estructura de las generaciones, en una media de tres, las relaciones e interacciones familiares, en forma de dibujo de fácil comprensión, pues los símbolos utilizados en el esquema son aclarados a través de leyendas simples y objetivas. Este recurso permite una rápida visión de la complejidad de las relaciones familiares y funciona como una rica fuente de información de forma sucinta para planificacion de la estrategia6.

Modelo FIRO: La palabra FIRO es la abreviación de Fundamentals Interpersonals Relacionship’s Orientation, que significa Orientación de las Relaciones Interpersonales Fundamentales8. Este se constituye de tres dimensiones. Se describe como primera dimensión la inclusión que se refiere a las dimensiones familiares, o sea organización y vinculación (papeles, lazos, compromisos, rituales y valores familiares). La segunda se refiere al control que coincide con interacciones familiares relacionadas a posesión de poder dentro de la estructura familiar (quien administra, quien obedece, quien decide, etc). Y la tercera se refiere al respeto a la intimidad que se relaciona con cambios interpersonales, es decir, desarrollo emocional, demostraciones de cariño, sentimientos compartidos, esperanzas, miedos, etc. La intimidad no puede ser confundida con el relacionamiento sexual de la pareja, pues ello puede ser ejecutado sin existir una sintonía en las emociones.

Trabajar con familias no se resume a atender necesidades específicas y ni atenerse al abordaje de problemas de salud delimitados, sino que consiste en una nueva forma de intervenir integralmente en los sujetos y concentrar las acciones sobre las familias más vulnerables al padecimiento y muerte y volverlas más autónomas y responsables por la salud de sus miembros.Enfrente a esta cuestión, este estudio se propone demostrar una experiencia en la utilización de herramientas de abordaje familiar (ciclo de vida, genorama y FIRO) durante el desarollo de las actividades de un equipo del Programa de Salud de la Familia (PSF) y analizar la efectividad de esos métodos en la familia atendida.

TRAYECTORIA METODOLÓGICAEstudio fundamentado en el abordaje

cualitativo del genero investigativo descriptivo. Se refiere a un relato de experiencia de aplicación de metodologías de abordaje familiar para evaluación e intervención en una familia atendida por un equipo del Programa de Salud de la Familia (PSF) en un centro de salud de un municipio del interior del estado de Ceará, Brasil.

La decisión para abordar a la familia se basó en la abundancia de atenciones de la genitora (paciente índice) en el centro de salud por síntomas variados. La paciente siempre se referia a las de sus parientes y a los problemas que estaba sufriendo.

Para el conocimiento y intervención familiar es importante una planificación de las acciones, con uso de recursos que faciliten y viabilicen las actividades. Entre estos instrumentos nos ceñiremos al Ciclo de Vida Familiar, Genograma y FIRO, los cuales forman parte del contexto de la situación clínica referente a este estudio.

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artículosEl plan de aplicación de estas estrategias

ocurrió en el transcurso de la planificacion de cinco visitas domiciliarias. La implemen-tación de estas técnicas se dio tanto en el ámbito individual durante las consultas de enfermería como en las visitas realizadas a la familia en su domicilio previamente fijadas y con autorización expresa de todos los miembros de la familia.

La primera visita domiciliaria objetivó el acercamiento con los miembros de la familia y la observación inicial de la situación de las relaciones entre ellos. En la segunda y tercera visita ya fueron aplicadas las herramientas de abordage familiar, cuyos resultados promovieron la elaboracion de un plan de intervención.

Este plan se constituyó en dos etapas. La primera consistió en la apreciación de los problemas por la paciente índice, recopilada durante una consulta de enfermería con ella. La segunda transcurrió através de una técnica de conferencia familiar ocurrida en la cuarta visita domiciliaria. La evaluación del proceso fue realizada en la quinta visita a la familia. El periodo de actuacion abarcó los meses de marzo y abril de 2003.

Fueron respetados los preceptos éticos de encuesta, según la resolución brasileña de ética en encuesta con seres humanos (Número 196 de 1996). Se utilizaran nombres falsos para presentar cada miembro de la familia y así resguardar la identidad de ellos.

DESCRIPCIÓN, ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DEL CASO

La relación con las familias residentes en el área de alcance de un equipo de salud de la familia debe ser construída a lo largo de las acciones de salud, explorando las estructuras de la familia en qualquier oportunidad para preparar una estrategia personalizada a cada conjunto familiar. En la casuística de este estudio, la asociación de la familia a lo largo del trabajo con la comunidad, hizo posible una relación de confianza entre la paciente indice (genitora) y los profesionales del equipo de salud.

Inic ialmente, fueron uti l izadas herramientas para evaluación y conocimiento de la familia, conocidas como Ciclo de Vida Familiar y Genorama. La recogida de datos para estas herramientas fue hecha a través de la historia clínica de las relaciones familiares siguientes:

HISTORIA CLÍNICA:Doña Flor tiene 50 años de edad y

necesito la unidad de salud casi semanalmente en los últimos dos meses con quejas vacias y múltiples, como cefalea, desánimo, insomnio y anorexia. Durante las consultas médicas y de enfermería no fue identificada ninguna enfermedad o problema orgánico.

Siempre ha trabajado como ama de casa, hacía las tareas de casa y incluido el

cuidado de sus tres hijos, André (25 años), Adriano (23 años) y Amilton(20 años). Su esposo, señor Crisántemo, tiene 56 años de edad y trabaja en la agricultura.

Los padres de Doña Flor viven en otro municipio y estan sanos, él con 71 años y ella con 69. El padre del señor Crisántemo ha muerto de infarto agudo del miocardio a los 60 años y su madre es portadora de diabetes, tiene 75 años y vive en la misma cal le de Doña Flor y Crisántemo.

Durante la última consulta Doña Flor relató que su hijo mayor se casó hace más o menos dos meses y se fue a vivir a otro pueblo. Ella dice que siente mucha nostalgia, pues siempre consideró a André su mejor amigo. El hijo más joven está con su matrimonio fijado para el próximo mes y Adriano está pensando en irse a trabajar a São Paulo. Su relación con el señor Crisántemo parece ser tranquila, pero habla que siempre charlan poco y, actualmente, sólo lo indispensable. Ella parece preocuparse por la continuidad de su vida cuando sus tres hijos se hayan emancipado y más aún con los síntomas que viene padeciendo.

El ciclo de vida familiar divide la hitoria de la familia en etapas de desarrollo previsible. Cada etapa se caracteriza por tareas específicas de desarollo y crisis asociadas con la ejecución (o no) de las tareas de las etapas9. Identificando la fase del ciclo familiar pueden ser formuladas hipotesis sobre las experiencias y dificultades ya vividas y así, junto a la familia, proponer o descartar estrategias para superar los problemas a partir de tales experiencias.

Las familias pasan por fases* en su ciclo de vida tales como: parejas sin hijos; parejas con hijos pequeños; la familia con hijos adolescentes; la salida de los hijos (nido vacio); jubilación y vejez10.

* Es evidente que no todas las familias pasan por estas fases de la forma que fueron expuestas, pues existen muchas situaciones como divorcios, “recasamientos”, adopción, muerte de un miembro, etc.

En cada cambio de fase, las tareas de la familia, los roles y reponsabilidades de sus miembros tambien son alterados11. Si no existe la adaptación a tantas modificaciones, puede haber temblores en su desarrollo y, en resultado, la crisis.

Dentro de la propuesta de este estudio, fue constituído un genograma a través de informaciones y datos de la familias estudiadas (anexo I). La creación de este instrumento colaboró para la visualización de las relaciones dentro de la familia, además de haber servido en la confirmación de la fase, el ciclo de vida familiar que consiste en otra herramienta de evaluación de la estructura y organización familiar. Estas características vuelven el genograma a un método viable para ser usado por

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científicosartículosprofesionales que trabajan en el PSF.

De acuerdo con el caso clínico, Doña Flor (la paciente en cuestión) busco varias veces el servicio de salud con quejas vacias y sin señales de enfermedad orgánica. Sin embargo, la paciente siempre ha ejercido la ocupación de ama de casa y trabajó continuamente en el cuidado de los hijos que ahora son adultos y estan saliendo de casa en busca de otras oportunidades de vida. Mientras, esta situación genera preocupación y angustia a la cliente y estos sentimientos son acentuados por el hecho de que la relación con el marido se encuentra fragilizada en el trancurso de largos años de convivencia y no haber conquistado un grado de intimidad suficiente para mantener un diálogo sobre estas situaciones y causandole un estrés muy grande.

La falta de dialogo entre el matrimonio y la debilidad progresiva de los lazos afectivos entre los dos impide que la família adopte una accion dialogada y encuentre soluciones para esta situacion. La excesiva asistencia al servicio de salud de doña Flor, con “poliquejas,” demuestra una falta de afectividad, dicha por ella misma al decir que se encuentra mejor cuando habla con la medica o la enfermera del equipo de PSF. Hecho este que, hasta ahora, no se habia logrado la forma de discutirlo dentro Del ambito familiar.

Otro punto a ser considerado es la lejania de su familia proveniente (padres e hijos) que viven en otro sitio, lo que representa una red de apoyo reducida debido a la ausencia de personas relevantes para ella aparte de su nucleo familiar.

La aplicación de estas dos herramientas de evaluación estructural (ciclo de vida y genograma), posibilitó la identificación del centro de los problemas de la familia en cuestión: la familia en la fase del ciclo de vida donde se da la salida de los hijos de casa, generando la síndrome del nido vacio, y la madre (Doña. Flor) no se está adaptando a la nueva situación. Esta inconveniencia es agravada por la fragilidad del relacionamiento con su marido Crisántemo. La preocupación y el miedo emergen y la soledad se vuelve evidente.

Por el analisis del caso y uso de las herramientas citadas arriba, se puede juzgar que el FIRO es la herramienta para ayudar a Doña Flor y su familia en el reconocimiento y enfretamiento del problema. Esta decisión se justifica en el hecho de que esta estrategia sugiere una comprobacion de intervenciones basado en las interacciones familiares adecuándose a la situación de transformación de ciclo de vida familiar. Prosigue la descripción del analisis del caso desarrollado desde el modelo FIRO:

1. Inclusión: Debido a la salida de los hijos, Doña Flor siente que esta perdiendo las

funciones de madre y responsable de los hijos, permaneciendo solamente los papeles de ama de casa y de esposa. Esto significa un cambio en la designación de sus tareas, culminando con la preocupación de como se quedará sin tener ninguno de los hijos viviendo en casa, además de la reducción de la estima que tenía por si misma, por el sentimiento de pérdida de su importancia dentro de la familia.

2. Control: Doña Flor percibe que no tiente poder suficiente sobre los hijos para mantenerlos en el “nido”, puede haber una sensación de impotencia y falta de control ante la situacion y que probablemente causó una expresión en forma del lío de sentimientos (el deseo inconsciente de despertar la preocupación y la atención de los hijos).

3. Intimidad: otro punto importante en el caso de Doña Flor es el sufrimiento por el alejamiento de su hijo mayor, con quien tenía un relacionamiento más próximo. Ella siente la falta de esta relación, produciendose, entonces, la ausencia de una persona significativa para compartir sentimientos como miedos y esperanzas, ya que no posee una buena interacción con su marido.

Desde las consideraciones descritas, fue elaborado un plan de intervención dividido en dos etapas:

I- Apreciación de los problemas por la paciente: a través de la consulta de enfermeria, el método de comunicación terapéutica fue incentivado, pero algunas preguntas fueron hechas para facilitar la comprensión de la paciente, como: “¿Cómo es tu relacionamiento con cada uno de sus hijos?”; “¿Cómo es tu relacionamiento con tu esposo?”; “¿Cómo tú te sientes en este entorno familiar?”; “¿A ti te gustaría cambiar algo en tu familia?”; “¿Qué sientes tu cuando piensas en toda esta situación?”. Esta metodologia proporcionó la interrelaccion de las causas de las angustias por la propia paciente, con intervención mínima de la enfermera. Las contestaciones de la paciente y sus “insinuaciones” coincidieron con las interpretaciones hechas en el FIRO.

II- Conferencia familiar: esta estrategia consiste en una reunión con los miembros de la familia, fijada previamente, asistida por uno o más profesionales de salud que acompañaron a la familia y planearon este método interventivo. La conferencia en la familia ocurre en la cuarta visita familiar, donde todos los miembros estaban presentes. La intervención fue hecha por la enfermera y la médica del equipo de salud que acompañaban el caso. La fragilidad del relacionamiento con el esposo fue compartida

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artículoscon los hijos que no tenían conocimiento y no percibieron el hecho. La contestación de la familia unanimemente fue positiva, del punto de vista emocional, además de haber proporcionado la busqueda de soluciones para los problemas.

En la visita de evaluación (quinta visita domiciliaria), Doña Flor relató que se sintió muy amada por los hijos y entendió que ellos necesitaban de experiencias además de las del nucleo familiar. Las relaciones se quedarón más abiertas y los diálogos más frecuentes, pero todavía la situación con el marido continuaba difícil. Para rellenar su tiempo libre debido a la ausencia de los hijos, Doña Flor comenzó a participar de la pandilla de ancianos del centro de salud, lo que amplió e l numero de nuevas amistades.

Consecuente a eso, se observó que gradualmente fue reduciendo la busca de atención médica y de enfermería en el centro de salud.

CONSIDERACIONES FINALES:El conocimiento de las herramientas

discutidas funcionan como una guía para que el profesional de salud trabaje con familias. Sin embargo, les ayuda a descubrir nuevas soluciones que les auxilien a reducir o a aliviar los sufrimientos sea físico, emocional o espir itual dependerá, principalmente, de un compromiso más grande del profesional y de la familia para compartir ese relacionamiento terapéutico.

La identificación de problemas que exceden el límite de lo individual y necesitan de un abordaje familiar por el profesional de salud pide habilidades clínicas y sensibilidad. Estos pasos iniciales revelan los caminos metodológicos, a través de la elección de métodos eficientes para el conocimiento y el abordaje familiar.

Las herramientas elegidas, tanto las de conocimiento/evaluación como las de intervención, pasarón por un estudio y planificacion previa. Esto posibilitó el éxito de este acceso a la familia hasta la realización de la conferencia familiar.

Se demuestra que las técnicas / herramientas de abordaje familiar son instrumentos valiosos para mejora aplicada a una atención primaria en salud que se distingue del paradigma, del enfoque de la atención a la patología o acciones menos importantes enlazadas a programas preventivos.

Desarrollarlas implica trabajar conceptos, valores y cultura acerca del sentido amplio de salud.

No es una tarea simple y exige tiempo, mientras permite el fortalecimiento de las familias para la busqueda de soluciones a sus problemas, así como también facilita la comprensión del proceso salud/enfermedad en una perspectiva general que envuelve persona, familia y comunidad.

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científicosartículosBIBLIOGRAFÍA

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