Medicina Ocupacional; Gases y Solventes.

Introducción La intoxicación por gases, tanto voluntaria como involuntaria, presenta una elevada incidencia, muchas veces acompañada de una alta mortalidad. La vía de entrada de los gases en el organismo es la inhalatoria, aunque no deberemos nunca descartar la probable contaminación cutánea por impregnación de la piel cuando el paciente ha estado en ambientes altamente contaminados. La capacidad tóxica de cada gas es variable, existiendo numerosos productos que pueden provocar una intoxicación en forma de gas. Debido a este elevado número de productos, nos vamos a centrar en las intoxicaciones que por su mayor frecuencia de presentación nos parecen más importantes, ya que están producidas por gases habituales en nuestro medio: el monóxido de carbono y el cianuro. No obstante, en la actualidad mundial hay una serie de productos tóxicos desarrollados durante el siglo XX con fines bélicos y utilizados en diferentes guerras, pero que en nuestros días han recuperado importancia debido a su poco probable, aunque posible, utilización como armas de destrucción masiva, tanto en conflictos armados, como con fines terroristas. Estos productos son los denominados gases irritantes pulmonares (fosgeno, cloro) y los gases o agentes nerviosos (tabún, sarín, somán, agente VX). Es inminente la importancia socio-sanitaria derivada de las intoxicaciones por gases. Así, el monóxido de carbono es la principal causa de muerte por intoxicación involuntaria en Estados Unidos, siendo un problema habitualmente infravalorado y muchas veces coexistiendo con una intoxicación por cianuro, si el paciente ha sufrido inhalación de humos durante un incendio. La mayoría de estas intoxicaciones por monóxido de carbono o cianuro suelen afectar a un solo individuo o a un pequeño grupo de personas, aunque a veces podemos asistir a intoxicaciones en masa, que ponen a prueba la capacidad de respuesta de los servicios de emergencias, como ocurrió en Bhopal (India) en 1984, cuando un escape de metilisocianato en una empresa química produjo una nube tóxica que causó aproximadamente 5.000 muertos y unos 200.000 afectados.

Generalidades de gases Un gran número de gases irritantes puede producir daño agudo y en ocasiones crónico al sistema respiratorio. La inhalación aguda puede ocurrir en una gran variedad de circunstancias, pero es más frecuente en el ámbito industrial. Los gases irritantes que usualmente alteran las vías respiratorias son: Amonio, cloruro de hidrógeno, dióxido de sulfuro, cloro, dióxido de nitrógeno y fosgeno. Ocasionalmente producen lesiones por inhalación el formaldehido, el cianuro de hidrógeno, el sulfuro de hidrógeno y los vapores de mercurio. Por otra parte, la inhalación masiva de humo proveniente de la combustión de materiales es la causante de aproximadamente el 50% de las muertes relacionadas con incendios.

Intoxicación por Gases irritantes y solubles: los gases más representativos son el amonio y el ácido clorhídrico. Producen lesión inmediata; los pacientes desarrollan manifestaciones de obstrucción de las vías respiratorias altas caracterizadas por tos, disnea, sensación de asfixia y estridor por edema laríngeo, acompañados de dolor y opresión esternal, irritación ocular, nasal, y orofaríngea. Se ha descrito, en casos muy severos, el desarrollo de edema pulmonar no cardiogénico. En algunos individuos se han producido bronquiectasias y enfermedad obstructiva residual después de exposición accidental al amonio. a).- Intoxicación por Gases irritantes e insolubles:

Gases como el cloro, cadmio, cloruro de zinc, paraquat y vanadio suelen afectar tanto el tracto respiratorio superior, como el inferior y el epitelio alveolar. Se consideran cuatro fases en las alteraciones clínicas producidas por la exposición al cloro, las cuales pueden servir de prototipo para los otros gases irritantes de este grupo: Fase 1 (0 a 6 horas) se presenta tos, disnea leve y sibilancias escasas con hiperemia nasofaríngea, que generalmente desaparecen al retiro de la exposición. Fase 2 (6 horas a 10 días) se caracteriza por síntomas de obstrucción de las vías respiratorias altas, con retracciones inspiratorias y estridor. Se observa severo edema nasal, faríngeo y laríngeo que se extiende hasta la tráquea y los bronquios; igualmente se desarrolla bronquitis severa con taponamiento de los bronquios de mediano y pequeño calibre y aparición de bronquiectasias. Algunos pacientes presentan síntomas y signos típicos de un síndrome de dificultad respiratoria del adulto con hipertensión pulmonar. Fase 3 (1 a 4 semanas) se produce una gradual recuperación de la función pulmonar, aunque persiste la tos y cierto grado de bronco constricción. Fase 4 durante este período mejora aún más el estado clínico del paciente, aunque pueden persistir leves alteraciones en la distribución de la ventilación. b).- Intoxicación por Gases poco o nada irritantes:

Son los representados por el óxido de nitrógeno, el fosgeno y el mercurio los cuales producen daño y manifestaciones clínicas independientes de la solubilidad. La severidad de las lesiones depende de la concentración del gas y del tiempo de la exposición. El prototipo de este grupo es el óxido de nitrógeno, el cual produce las lesiones principalmente a nivel de los bronquios terminales. La inhalación de altas concentraciones conduce a la formación de metahemoglobina, fenómeno interfiere seriamente con el aporte de oxígeno a los tejidos. El curso clínico de este tipo de exposición tiene varias fases. Inicialmente el paciente presenta tos, disnea y sibilancias, después de varias horas desarrolla edema pulmonar no cardiogénico el cual se resuelve en pocos días, dando inicio a la fase de recuperación que dura de dos a cinco semanas.

c).- Inhalación de humo proveniente de incendios:

Aproximadamente la mitad de las muertes relacionadas con los incendios son secundarias a la inhalación del humo, el cual está conformado por una variedad de gases tóxicos de diversa constitución química, solubilidad y, además, de partículas. El compromiso pulmonar y sistémico es causado por mecanismos térmicos, químicos e hipóxicos. La injuria térmica es ocasionada por la inhalación de gases calientes y otros productos de la combustión. Gran parte del daño térmico está limitado a la faringe, vía aérea superior y rara vez se extiende más allá de la región subglótica. La injuria química es determinada por los constituyentes contenidos en el humo, como el ácido hidroclorhídrico, acroleína, fosgeno, cianuro y nitratos. La hipoxia es la consecuencia inmediata, como resultado de la asfixia por obstrucción de la vía aérea o por la intoxicación con monóxido de carbono. Clínicamente los pacientes presentan disnea, cianosis, disfonía, estridor, sibilancias y tos. Los síntomas producidos por la intoxicación por monóxido de carbono se relacionan con los niveles sanguíneos de carboxihemoglobina: cefalea cuando los niveles están entre 10 y 30% acompañada de dolor torácico y disminución de la agudeza visual. Si los niveles superan el 30% se presentan náuseas, vómito y pérdida de la destreza manual. Con niveles mayores del 50% hay confusión, ataxia, taquicardia, estupor, convulsiones y coma. La muerte sobreviene como consecuencia de niveles superiores a 60%.

Fisiopatología. Las alteraciones respiratorias producidas por la inhalación aguda de gases irritantes, depende de varios factores:

• Las concentraciones del gas depositado en el aparato respiratorio (vías aéreas superiores, árbol traqueo bronquial y parénquima)

• La toxicidad específica del gas • La respuesta de cada individuo

La concentración está determinada tanto por la cantidad del gas, como por su solubilidad en las mucosas. La toxicidad y las características irritativas de un gas dependen de su composición química. Los gases más irritantes y solubles como el amonio y el ácido clorhídrico, producen con menor probabilidad lesión de vías aéreas inferiores y alvéolos, ya que su naturaleza irritante hace que el individuo escape rápidamente de su exposición; las lesiones se producen principalmente en las vías aéreas superiores, a menos que el individuo no pueda apartarse del ambiente contaminado por el gas. En contraste, los gases con menor poder irritante producen alteraciones tanto en las vías aéreas superiores como en las inferiores y los alvéolos. La reacción de la persona ante el gas es un factor significativo para determinar el patrón de la lesión broncopulmonar; igual importancia tiene el antecedente o previa existencia de enfermedad pulmonar aguda o crónica. Los gases oxidantes como el óxido de nitrógeno, el ozono y el cloro, interfieren directamente con los sistemas enzimáticos celulares y mitocondriales formando radicales libres, los cuales pueden distorsionar la integridad de las proteínas.

Los gases ácidos y las bases como el cloruro de hidrógeno; dióxido de sulfuro, ácido sulfúrico y amonio alteran el pH intracelular produciendo cambios estructurales en las proteínas, destrucción celular y aumento de la permeabilidad capilar. Independientemente del mecanismo, se puede producir inflamación severa de las vías aéreas, tanto de las superiores como de las inferiores y del parénquima pulmonar, lo cual puede ocasionar, en forma aguda, obstrucción de la vía aérea y ruptura de la membrana alvéolo-capilar con desarrollo de edema pulmonar e insuficiencia respiratoria aguda. Estos cambios agudos pueden ser seguidos de bronquiolitis obliterante, fenómenos de hiperactividad bronquial y, en algunos casos, de fibrosis pulmonar.

Características clínicas de los principales gases y vapores tóxicos.

Clase de Sustancia

Tóxica

Tóxico

Fuente

Hallazgos clínicos

Tratamiento

Asfixiantes simples

Propano Metano Bióxido de carbono Gases inertes (nitrógeno, argón)

Gas casero Gas casero Todos los fuegos Industria (especialmente soldadura)

Todos desplazan al aire normal y disminuyen la FIO2. Síntomas de hipoxemia sin irritación de vías respiratorias

Retire al paciente de la fuente; administre oxígeno

Asfixiantes químicos

Monóxido de carbono

Fuegos Forma carboxihemoglobina; inhibe transporte de oxígeno. Cefalea es el primer síntoma

Oxígeno a 100%

Ácido hidrociánico

Industria; plásticos quemados, mobiliario, tejidos

Asfixiante celular muy tóxico

Use antídoto contra cianuro

Irritantes Muy hidrosolubles

Gas de cloro Ácido clorhídrico Amoniaco

Industria; substancias para piscinas, blanqueador mezclado con ácido en el hogar Industria; tejidos quemados

Inicio temprano de lagrimeo, ardor faríngeo, estridor, traqueo bronquitis en la exposición intensa puede progresar a edema pulmonar en 2 a 6 horas

Oxígeno humedificado, broncodilatadores, tratamiento de vías respiratorias

Poco hidrosolubles

Bióxido de nitrógeno

Celulosa quemada;

Tiene olor dulce. Inicio tardío (12-24

Oxígeno; observación

tejidos. Silos granos (gas rojo ácido)

horas) de traqueo bronquitis, neumonitis y edema pulmonar. Bronquitis crónica tardía

por 24-48 horas; esteroides (discutible)

Alergénicos Diisocianato de tolueno

Fabricación de poliuretanos

Constricción bronquial reactiva; puede haber efectos a largo plazo (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) en personas propensas

Dilatadores bronquiales

Vapores de metales

Cinc Cobre Estaño Teflón

Soldadura (especialmente soldadura de metales galvanizados)

Escalofríos, fiebre, mialgias, cefalea, tos seca

Se limita por sí solo (12 a 24 horas)

Intoxicación por Productos Industriales. Intoxicación por Gases.

Consideraremos dentro de este apartado, solo aquellas intoxicaciones producidas por sustancias que en condiciones normales y a temperatura ambiente se encuentran en estado gaseoso, pues hay una serie de productos químicos que en determinadas circunstancias pueden emitir vapores al ser sustancias volátiles, que al ser inhalados ejercen su efecto tóxico. Dentro de este último grupo se incluirían los disolventes y los vapores.

Según el mecanismo de acción por el que produzcan su toxicidad distinguimos dos grupos:

- Irritantes: Son aquellos que se caracterizan por ejercer su efecto lesionando la vía aérea. Su acción irritante no solo la efectúan a nivel del árbol respiratorio si no que también actúan sobre el resto de mucosas con las que entra en contacto provocando de esta manera: ojo rojo, lagrimeo, odinofagia, estornudos, etc.

El nivel que afectan en el tracto aéreo va a depender no solo del tiempo de exposición y de la concentración del gas en el aire ambiente sino también de su solubilidad acuosa. Así los gases poco solubles ejercerán poco efecto a nivel de la vía aérea superior, penetrando con facilidad hasta los alvéolos, sin embargo, los gases más solubles irritan fácilmente la mucosa del tracto respiratorio superior. Esto va a provocar tos, broncoespasmo, dolor torácico y fundamentalmente insuficiencia respiratoria por afectación del intercambio gaseoso, es decir, hipoxemia.

Los gases de este grupo más frecuentemente encontrados en la clínica son los sulfuros,

derivados fluorados y clorados, amoniaco, aldehídos, gases nitrosos, arsenamina y derivados halogenados de metilo.

- No irritantes: Estos actúan sin provocar lesiones a nivel local, se absorben hacia la sangre y ejercen su efecto a nivel sistémico, interfiriendo, fundamentalmente, la cadena respiratoria tisular. De esta manera provocan hipoxia tisular, por lo que se denominan gases asfixiantes. Los más importantes representantes de este grupo son los cianuros y el monóxido de carbono. Otro grupo de gases serían aquellos cuyo efecto lo ejercerían desplazando el oxigeno del aire inspirado: dióxido de carbono, nitrógeno, metano.

Intoxicación por CO [Monóxido de Carbono].

Constituye la intoxicación por monóxido de carbono (CO), la causa más frecuente de muerte por tóxicos después de las sobredosis de drogas. A pesar de ser un gas tóxico muy frecuente en el medio industrial, no podemos olvidarlo como una forma de intoxicación habitual en el ámbito doméstico, aunque se ha conseguido disminuir con el uso de otras energías. Así se ha cambiado el gas ciudad con un contenido en CO del 9% por el gas natural, el cual carece en su composición de CO. Además, ha desaparecido el uso de braseros por combustión como forma generalizada de calefacción.

El CO es el responsable en el 80% de los casos de las alteraciones provocadas por la inhalación de humo en el transcurso de un incendio.

En EE.UU. se ha calculado que se producen unas 5.600 muertes por envenenamiento por monóxido de carbono de las cuales aproximadamente el 50% es por autolisis.

Es este un gas que se caracteriza por ser menos denso que el aire, incoloro, inodoro y sin sabor, que no tiene características irritantes, pues su mecanismo de acción es asfixiante. Se origina en la combustión incompleta de materiales que contienen carbono en su composición.

Fuentes de Intoxicación.

El cuerpo humano produce de forma continua pequeñas cantidades de CO, como uno de los productos finales del catabolismo de la hemoglobina y otros grupos hemo. De esta manera es normal que en un individuo sano exista una saturación de carboxihemoglobina del 0.4-0.7%, o que en situación de anemia hemolítica aumente la producción endógena de CO, llegando a una saturación de carboxihemoglobina del 4-6%. Sin embargo, esta producción endógena es raro que pueda provocar síntomas de intoxicación en un sujeto normal.

De forma exógena el CO se produce por la combustión de materiales con carbono en ambientes pobres en oxigeno:

- Maquinaria de combustión interna. La fuente principal son los motores de automóviles, lo que provoca contaminación ambiental. Así se ha determinado que en una gran ciudad, en una hora punta, la concentración de monóxido de carbono en una calle muy transitada puede alcanzar 115 partes por millón (ppm), mientras que el límite superior de exposición promedio en ocho horas no debería superar las 50 ppm.

- La industria constituye el 20% de la producción total de CO. Los trabajadores más expuestos son los de la industria del metal, mineros, mecánicos, almacenes de carga y

descarga por la maquinaria de traslado.

- A nivel doméstico la producción de monóxido de carbono se origina en los calentadores de agua, cocinas, chimeneas y radiadores que utilizan como combustible el butano, propano o gas natural (no contiene monóxido de carbono en su composición, pero su combustión incompleta es capaz de generarlo) cuando no están bien instalados o su ventilación es pobre.

- El fuego continúa siendo la causa más frecuente de muerte por intoxicación por monóxido de carbono. Durante un incendio gran cantidad de sustancias tóxicas se producen por la combustión de los materiales de construcción, por ello las causas de morbimortalidad en este caso se ven incrementadas, sin olvidar que, además, se produce una falta de oxigeno por el consumo de este para la combustión. En un incendio se puede alcanzar una concentración de monóxido de carbono de unas 100.000 ppm.

- Una fuente muchas veces olvidada de producción de CO es el tabaco, cuyo humo contiene aproximadamente 400 ppm. Esto provoca que una persona que fuma aproximadamente un paquete diario alcance unos niveles de carboxihemoglobina de 5-6%. Lo mismo ocurre en fumadores pasivos cuando viven en ambientes con elevado consumo de tabaco.

- Finalmente existe una fuente no muy frecuente, que son los aerosoles domésticos e industriales y quitamanchas que contienen diclorometano, sustancia disolvente que es metabolizada, tras ser inhalada, de forma lenta hacia monóxido de carbono por lo que la sintomatología de la intoxicación puede aparecer de forma demorada y, además, los niveles de carboxihemoglobina se mantienen durante más tiempo ya que la vida media de CO producido en el organismo es mayor que la del inhalado.

Toxicocinética y Fisiopatología.

El monóxido de carbono es rápidamente absorbido por los alveolos, pasando a la sangre donde se une a la hemoglobina. La absorción pulmonar es directamente proporcional a la concentración de CO en el ambiente, al tiempo de exposición así como a la velocidad de ventilación alveolar que a su vez depende del ejercicio realizado durante el tiempo de exposición. Así por ejemplo, en un incendio, un bombero, dada la alta concentración de monóxido respirado y la frecuencia respiratoria secundaria al ejercicio alcanza niveles tóxicos de carboxihemoglobina en muy poco tiempo.

Una vez en la sangre el CO se une con la hemoglobina con una afinidad unas 210-270 veces superior a la del oxigeno, formando un compuesto denominado carboxihemoglobina. Esta afinidad viene definida por la ecuación de Haldane, que fue aplicada por primera vez al monóxido de carbono en 1912 por Douglas et al:

M (PCO/PO2) = COHb / O2Hb

Donde M es la constante de afinidad, PCO y PO2 son las presiones parciales de oxigeno y monóxido a los que se expone la molécula de hemoglobina, COHb es la concentración de carboxihemoglobina y O2Hb es la concentración de oxihemoglobina. Según esta ecuación los niveles de carboxihemoglobina son directamente proporcionales a la concentración de CO en el

aire respirado e inversamente proporcional a la concentración de oxigeno.

En 1965 el grupo de Coburn relaciona a través de un modelo matemático la concentración de carboxihemoglobina con la tasa de producción endógena de CO, el volumen sanguíneo, la PO2 arterial, la concentración de oxihemoglobina, la afinidad del O2 y CO por la hemoglobina, la tasa de difusión de monóxido de carbono a través de los pulmones, la frecuencia ventilatoria y la concentración de CO en el ambiente respirado. Todo ello queda resumido en la siguiente ecuación, para individuos normales, que respiran en condiciones basales:

%COHb= 0.16 x CO.

El resultado de la unión del CO a la hemoglobina es el desplazamiento de la unión del oxigeno con esta. En condiciones normales la cantidad de oxigeno que transporta la sangre es de 20 ml/100 ml de sangre completa, de los cuales 18 vol% van unidos a hemoglobina y el resto va disuelto en el plasma. Para una función celular normal es necesario la liberación a nivel periférico de 5 vol%, lo cual constituye la diferencia arteriovenosa de oxigeno.

El monóxido de carbono unido a la hemoglobina provoca una desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina, con respecto al oxigeno que permanece unido a esta molécula, por lo que para que este oxígeno sea cedido la cantidad de oxigeno tisular ha de ser mucho menor que en condiciones normales. Así en una persona normal la PO2 necesaria para liberar 5vol% de O2 es de 40 mmHg, mientras que cuando existen unos niveles de carboxihemoglobina del 50% para que se libere la misma cantidad de oxigeno es necesario una pO2 de 14 mmHg.

De forma resumida una vez en contacto con el CO, éste es absorbido hacia la sangre y se une con la hemoglobina desplazando al oxigeno, y, además, el escaso oxigeno transportado es difícilmente cedido a los tejidos para su utilización, provocando todo ello hipoxia.

Pero el CO no solo ejerce su acción a nivel de la hemoglobina sino que también es capaz de ligarse a otros hemoproteínas localizadas a nivel tisular como son la mioglobina, la citocromo oxidasa, el citocromo P450 y la hidroperoxidasa. Entre un 15-20% del CO se une a dichas proteínas.

La mioglobina se enlaza al CO con una afinidad 40 veces superior a la que tiene el oxígeno por dicha molécula. Dado que la mioglobina constituye un depósito de oxígeno, su unión con el CO provoca al igual que a nivel sanguíneo una disminución del oxigeno acumulado a nivel muscular así como de su liberación de la mioglobina. Además, el CO tiene una afinidad especial por el músculo cardíaco. Así al producirse intoxicación por CO, cuando los niveles de oxigeno sanguíneo vuelven a la normalidad, el monóxido de carbono se libera del miocardio pasando nuevamente a la sangre. Esto explicaría la sintomatología cardíaca como las arritmias, dilatación ventricular, insuficiencia cardíaca.

Otras proteínas con grupos hemo son la citocromo oxidasa y el citocromo P450, que también se unen con el monóxido de carbono, de forma competitiva frente al oxígeno. Se ha atribuido a esta asociación la mayor parte de la sintomatología. El CO, una vez en la sangre, una parte se liga a la hemoglobina y el resto permanecería disuelto en el plasma, siendo esta parte la que pasaría al interior de los tejidos y, por tanto, la responsable de la sintomatología a través de su unión con estas enzimas pertenecientes al mecanismo de respiración celular. Goldbaum en sus estudios con perros comparó los efectos del monóxido de carbono inhalado y de la transfusión de

hematíes conteniendo CO, observando que los perros que inhalaron el CO fallecieron mientras que los que fueron transfundidos sobrevivieron y estuvieron asintomáticos. Coburn y otros autores dudaron de la importancia de la asociación de los citocromos al CO en la fisiopatología de esta intoxicación, ya que la afinidad de los citocromos por el monóxido de carbono es similar al del oxigeno, por lo que los niveles de CO que llegan in vivo a los citocromos no son suficientes para afectar su función. Además, los resultados de los experimentos de Goldbaum podrían explicarse por la unión del CO a la mioglobina, y por otro lado no se puede ignorar el efecto sobre el transporte de oxigeno por parte de la hemoglobina unida al CO.

La eliminación del CO es respiratoria y tan solo el 1% se metaboliza a nivel hepático hacia dióxido de carbono. La vida media en personas sanas que respiran aire ambiente oscila entre 3-5 horas, disminuyendo conforme se aumenta la presión parcial de oxigeno en el aire inspirado. Sin embargo, la vida media varía mucho de unas personas a otras así como en función de los niveles de carboxihemoglobina y el tiempo de exposición al tóxico.

Clínica.

Desde 1930 Sayer y otros autores establecieron una correlación entre los niveles de carboxihemoglobina y la clínica, sin embargo, esta correlación no es tan exacta, dependiendo la intensidad de los síntomas de factores tales como la concentración de monóxido de carbono a la que el paciente está expuesto, la profundidad de la respiración y la frecuencia cardíaca, etc. La gravedad de la intoxicación parece más relacionada con la unión del CO con citocromos, lo cual explicaría los síntomas que se presentan cuando los niveles de carboxihemoglobina se consideran no tóxicos.

En intoxicaciones leves o moderadas los síntomas son muy inespecíficos y tan solo la sospecha clínica o el contexto en el que se encuentra el enfermo (incendio, en invierno en casas con estufas de gas, etc.) nos van a hacer buscar la intoxicación por CO. Habitualmente suele confundirse con una intoxicación alimentaria, delirium tremens, intoxicación aguda por etanol o metanol, migraña, ACV, etc.

Por órganos y aparatos, nos vamos a encontrar la siguiente sintomatología:

Sistema Nervioso Central.

En intoxicaciones leves se describen fundamentalmente cefalea (secundaria a la vasodilatación refleja a la hipoxia tisular), fotofobia, vértigo, nauseas, irritabilidad. Conforme se va agravando el cuadro llegan a aparecer alteraciones cognoscitivas, ataxia, convulsiones y disminución del nivel de conciencia, directamente relacionados con la hipoperfusión y no tanto con los niveles de carboxihemoglobina.

En intoxicaciones más graves (carboxihemoglobina mayor del 50%) aparecen alteraciones del nivel de conciencia, que pueden acompañarse de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, los reflejos osteotendinosos suelen estar aumentados, asociado a rigidez muscular generalizada. En la TAC puede encontrarse edema cerebral difuso como hallazgo muy precoz y en estudios posteriores pueden aparecer lesiones de isquemia cerebral localizadas sobre todo en aquellas zonas de menor aporte sanguíneo como son hipocampo, globo pálido. Estos hallazgos se correlacionan más con el grado de hipotensión que con el de hipoxemia. Los enfermos en coma con alguno de dichas imágenes en la TAC se asocian a un peor pronóstico.

La historia natural de las alteraciones neurológicas hace que el paciente intoxicado sufra una disminución del nivel de conciencia si el grado de hipoxia es suficiente. Si el paciente no fallece, se recuperará sea tratado o no, pudiendo sufrir un nuevo deterioro tras un intervalo lucido que oscila entre varios días o semanas (principalmente entre 1-21 días). Es lo que se conoce como "síndrome diferido", que se caracteriza por todo un abanico de alteraciones neurológicas, cognitivas y psiquiátricas más o menos graves como son irritabilidad, cambios del comportamiento, alteraciones de memoria, alteraciones de la marcha, neuropatías, alucinaciones, afasia, etc. No se han encontrado indicadores clínicos sobre el riesgo de aparición de dicho síndrome, por lo que hoy se recomienda por todos los autores la realización de estudios neuropsiquiátricos sobretodo con test psicométricos tras el tratamiento y pasadas unas 3 semanas de la intoxicación.

Cardiovascular.

Por efecto tóxico directo sobre el miocardio el CO puede provocar arritmias cardíacas que constituyen la causa más frecuente de muerte precoz en esta intoxicación. Además, la hipoxemia puede desencadenar angor o incluso infarto agudo de miocardio aun en pacientes sanos. En pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica la intoxicación leve puede provocar angina y disminución del umbral de esfuerzo para el desarrollo de cuadro agudo de isquemia miocárdica. Los signos clínicos más frecuentes son hipotensión, taquicardia y depresión de la función miocárdica.

Sistema Respiratorio.

Respiración superficial, taquipnea y disnea son los hallazgos más frecuentes, aunque en intoxicaciones leves el examen físico pulmonar suele ser normal excepto en los casos de incendios en los que otros tóxicos suelen estar también implicados. En intoxicaciones graves no es infrecuente la aparición de edema pulmonar no cardiogénico, así como fallo cardíaco congestivo. Otra lesión que puede provocar la intoxicación por monóxido de carbono es la hemorragia pulmonar.

Renal.

La lesión renal más frecuente es la secundaria a rabdomiolisis y mioglobinuria. El CO, además, por acción directa puede desarrollar necrosis tubular y fallo renal.

Otros.

Clásicamente se describía a nivel cutaneomucoso la piel "rojo cereza" que hoy raramente se ve y aparece en aquellos individuos con niveles de carboxihemoglobina superiores al 40%. Actualmente las alteraciones más frecuentemente vistas son la cianosis y las lesiones ampollosas, que afectan generalmente a las áreas de presión.

Las manifestaciones oftalmológicas más frecuentes son los defectos visuales, ceguera, papiledema, hemorragias retinianas.

Hallazgos a nivel del sistema audiovestibular son lesiones del laberinto, del octavo par y de los núcleos del troncoencéfalo que se traducen en hipoacusia, ataxia, nistagmus, acufenos.

En la edad pediátrica el cuadro clínico difiere muy poco del que se ha descrito para los adultos a

excepción de los síntomas gastrointestinales que son típicos en los niños (nauseas, vómitos y diarrea) y que aparecen con niveles muy bajos de carboxihemoglobina, a los cuales incluso los adultos no presentan clínica alguna, lo cual hace que el tratamiento deba iniciarse con niveles muy bajos de carboxihemoglobina. Además, el hecho de que la frecuencia respiratoria en el niño es mayor que en el adulto hace que la intoxicación por monóxido de carbono en el niño sea más grave que en el adulto aunque ocurra bajo las mismas condiciones.

Una especial consideración merece la intoxicación por CO en la mujer embarazada. El monóxido de carbono en la sangre materna atraviesa la placenta hacia el feto por un mecanismo de difusión simple, tardando más tiempo en alcanzar el pico máximo de carboxihemoglobina en el feto y lo mismo ocurre para su eliminación. La hemoglobina fetal tiene aun mayor afinidad por el CO que la hemoglobina materna, por lo que los niveles de carboxihemoglobina pueden ser mayores en el feto que en la madre. Además, en condiciones normales la hemoglobina fetal tiene una curva de disociación desviada hacia la izquierda con respecto a la del adulto, por lo que la liberación de oxigeno a los tejidos se produce a niveles más bajos de presión parcial de oxigeno que en el adulto. Si a ello sumamos la presencia de CO, la curva de disociación de la hemoglobina se desvía más a la izquierda, lo que hace que se produzca una hipoxia importante al disminuir la liberación de oxigeno de la madre al feto y de la hemoglobina fetal a los tejidos. Todo ello hace que la intoxicación por monóxido de carbono sea muy grave en una mujer embarazada, principalmente para el feto, por lo que el tratamiento debe ser más agresivo y precoz, así como más prolongado, incluso más allá de la normalización de los niveles de carboxihemoglobina maternos.

Diagnostico y Tests Complementarios.

Dado lo inespecífico del cuadro clínico, sobretodo en intoxicaciones leves, hace falta tener un alto grado de sospecha para poder diagnosticarlo y principalmente en las circunstancias en las que se ha iniciado el cuadro clínico. En intentos de suicidio o durante incendios la sospecha es más sencilla pero no hemos de olvidar la alta frecuencia con que estos pacientes asocian otras intoxicaciones.

Ante la sospecha lo más importante es medir, tan pronto como sea posible, los niveles de carboxihemoglobina y hacer posteriormente determinaciones seriadas. Si el intervalo de tiempo entre la extracción de muestras y el momento de la intoxicación es grande y aún más si se ha administrado O2 al 100%, los niveles bajos de carboxihemoglobina subestiman la real gravedad de la intoxicación. La determinación puede hacerse tanto en muestra sanguínea arterial o venosa. Es útil en caso de retraso entre la intoxicación y la atención inicial la extrapolación del nivel inicial de carboxihemoglobina partiendo de la vida media. Según algunos autores los resultados de la medición de carboxihemoglobina en aire espirado se correlacionan bien con los encontrados en la muestra sanguínea por espectrofotometría. No hemos de olvidar que las determinaciones de carboxihemoglobina son útiles para el diagnóstico y para control de la evolución pero no se correlacionan exactamente con el pronóstico.

Las determinaciones gasométricas arteriales no son indicadores de la intoxicación por CO, ya que los niveles de pO2 suelen ser normales. Las técnicas generalmente utilizadas para la determinación de pO2 miden el O2 disuelto en el plasma y no el unido a la hemoglobina. La saturación de oxigeno tampoco es un buen indicador de los niveles de carboxihemoglobina, ya que generalmente se determina por métodos indirectos a partir de un normograma basado en el pH y la pO2, si es más útil cuando se hace una determinación directa. En cuanto a los niveles de pCO2 suelen estar descendidos debido a la taquipnea. La acidosis metabólica es tanto mayor

cuanto mayor sea la gravedad de la intoxicación y se debe al acumulo de ácido láctico que provoca una acidosis con anión GAP elevado.

La determinación de iones en sangre y orina son importantes debido a la frecuencia con que se produce fallo renal, sobretodo secundario a rabdomiolisis. Suele producirse una hiperglucemia que se considera causada por la respuesta sistémica al estrés que supone la intoxicación.

Aunque son raras las complicaciones hematológicas como la anemia hemolítica o la coagulación intravascular diseminada se deben monitorizar los recuentos de cada una de las series hematológicas así como de los estudios de coagulación.

En todo enfermo sintomático debería realizarse una radiografía de tórax en busca de afectación pulmonar como son infiltrados alveolares, o en casos más graves edema pulmonar o incluso hemorragias.

Dada la importancia de las arritmias, y la posibilidad de trastornos isquémicos es necesario la realización de un ECG en caso de intoxicación moderada, dolor torácico o si existe cardiopatía isquémica previa. Junto a ello se debe realizar una determinación seriada de enzimas cardíacas en todos los pacientes con alteraciones en ECG o en aquellos con intoxicaciones graves.

En intoxicaciones graves y especialmente si existen alteraciones neurológicas graves hay que realizar una TAC craneal en busca de edema cerebral o áreas de hipodensidad que indicarían lesiones isquémicas.

Tras la recuperación del enfermo y unas tres semanas después habrá que realizar una exploración neuropsiquiátrica con el fin de detectar secuelas tardías.

Tratamiento.

Como se ha repetido en varias ocasiones el tratamiento ha de ser lo más precoz posible así como la determinación de carboxihemoglobina. Por ello los cuidados deben iniciarse a nivel extrahospitalario en el mismo lugar de la exposición. Lo primero es la retirada del intoxicado de la fuente de exposición y mantener libre la vía aérea para asegurar una correcta ventilación seguidamente administrar oxígeno a la mayor concentración posible. Si existe una insuficiencia respiratoria grave o el nivel de conciencia es bajo la ventilación debe realizarse a través de intubación orotraqueal. Posteriormente coger vía venosa para la extracción de muestra sanguínea con el fin de hallar los niveles carboxihemoglobina y asegurarnos una vía de administración de fluidos y fármacos. En caso de parada cardiorespiratorio o de politraumatismo iniciar los protocolos de soporte vital avanzado.

El tratamiento fundamental es el oxígeno, que debe ser administrado a una concentración del 100%, con el fin de retirar el CO de la hemoglobina por un mecanismo de competitividad, de manera que con ello disminuimos la vida media de CO desde 4-5 horas cuando la FiO2 es de 0.21 a 80-100 minutos cuando la FiO2 administrada es de 1. Por ello ante la sospecha de intoxicación por monóxido de carbono no se debe retrasar el inicio de tratamiento con O2 hasta que tengamos los niveles de carboxihemoglobina, y, además, aunque los niveles de carboxihemoglobina sean bajos no se debe dar por finalizada la oxigenoterapia mientras el paciente continúe sintomático.

No se debe olvidar que en inhalación de humo existe la posibilidad de intoxicación por otros

gases tóxicos, además, hay que realizar triage de drogas en caso de intentos de suicidio.

Se ha postulado como tratamiento de esta intoxicación la utilización de oxígeno hiperbárico, aunque ello continua estando muy controvertido. Su uso se basa en que disminuye aun más la vida media del CO. Además, según algunos autores disminuye las complicaciones neurológicas, así como evitan las secuelas neuropsiquiátricas, como postulan autores tales como Smith y Brandon. El protocolo de utilización del oxígeno hiperbárico se trata en otro capítulo de este tratado.

En cuanto a la aparición de arritmias su tratamiento se basará en la administración de antiarrítmico adecuado junto con oxigenoterapia. La monitorización debe extenderse al menos durante 24 horas.

La presencia de acidosis va a provocar un desplazamiento de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la derecha, contrarrestando de esta manera la desviación a la izquierda que provoca el monóxido de carbono. Por ello no se indica inicialmente el tratamiento de la acidosis ya que aumentaríamos el efecto del CO sobre la hemoglobina al evitar el efecto de la acidosis. Además, el bicarbonato provocaría un desplazamiento de dicha curva más hacia la izquierda. Por ello la acidosis metabólica solo debe tratarse con el aporte de oxigeno y mejorando el estado hemodinámico.

Criterios de Ingreso Hospitalario.

Según Chale los criterios para hospitalización en pacientes con intoxicación por monóxido de carbono son:

- Historia de disminución del nivel de conciencia.

- Alteraciones neurológicas que no mejoran tras el tratamiento con oxigeno al 100%.

- Déficits neurológicos importantes, ataxia, convulsiones o neuropatía.

- Evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia o arritmias cardíacas.

- Acidosis metabólica.

- Radiografía de tórax anormal.

- Pacientes embarazadas con algún síntoma o con carboxihemoglobinemia superior a 10%.

- Intoxicación por monóxido de carbono como intento de suicidio.

- Niveles de carboxihemoglobina por encima del 40%.

- Niveles de carboxihemoglobina entre 25-39% según juicio clínico.

Además, todos los pacientes hospitalizados deben estar monitorizados para la detección rápida de arritmias cardíacas.

Aquellos pacientes con intoxicaciones leves y que mejoren tras la administración de oxígeno al 100% pueden ser dados de alta directamente desde el Servicio de Urgencias a su domicilio, sin olvidar que en unas 3 semanas deberían ser nuevamente explorados para detectar alteraciones neuropsiquiátricas retardadas.

Cianuro.

Desde tiempos inmemoriales se conocen los efectos tóxicos del cianuro y, por tanto, se ha utilizado este compuesto con intencionalidad suicida, homicida y en ejecuciones (por ejemplo fue utilizado en los campos de concentración y hoy todavía es utilizado en algunas ejecuciones en los Estados Unidos). Su mecanismo de acción fundamental es al igual que el monóxido de carbono de tipo asfixiante, al impedir la utilización del oxigeno por parte de los tejidos.

Exposición.

El cianuro podemos encontrarlo en diversas formas y, por tanto, las fuentes de exposición son múltiples y no únicamente de origen industrial:

- Glucósidos cianogénicos: En la naturaleza lo encontramos en ciertas plantas en forma de amigdalina, sustancia que a nivel del intestino puede convertirse en cianuro por bacterias. Se puede encontrar, la amigdalina, no solo en las hojas y flores, sino también en las semillas y sus envoltorios. Algunos de los vegetales que contienen el precursor del cianuro son la almendra amarga, sorgo, algunas especies de cesped, bambú, guisantes, linaza.

- Gas cianuro: el ácido cianídrico se utiliza como insecticida y raticida, puede ser liberado en el humo de cigarrillo, se desprende como producto de combustión de productos petroquímicos así como por la pirolisis de plásticos y materiales que contengan lana y seda, nylon, poliuretano. Otras fuentes industriales de gas cianuro son las refinerías petrolíferas, en la minería, la galvanoplastia, la industria metalúrgica, en el refinamiento de metales preciosos.

- Cianuro en forma sólida o líquida: las sales de cianuro y las soluciones que contienen dichas sales se usan en la extracción y limpieza de metales, en la minería, como componente de sustancias utilizadas en laboratorios fotográficos. La mezcla de sales con un ácido puede desprender gases de cianuro.

- Nitrilos (acetonitrilo, propionitrilo): estas son sustancias que cuando son metabolizadas en el organismo liberan cianuro, por lo que tras ser absorbidos (generalmente a través de la piel aunque también pueden provocar intoxicaciones por inhalación puesto que algunos compuestos liberan ácido cianhídrico en forma de gas), provocan sintomatología retardada unas 12 horas. Estos compuestos se utilizan sobre todo en la industria química.

- Otra fuente de posible exposición es la farmacológica, especialmente por nitroprusiato.

Toxicocinética.

Como hemos visto las formas en las que se presenta el cianuro son muy variadas y por lo tanto

la puerta de entrada a esta intoxicación puede ser tanto oral, respiratoria como cutánea.

La absorción es por lo general muy rápida (segundos para la vía respiratoria y unos 30 minutos para la vía digestiva) y por lo tanto los efectos del cianuro se hacen patentes en pocos minutos, a excepción de aquellos casos en los que la intoxicación se produce por compuestos precursores del cianuro, como lo son los glucósidos cianógenos (vía oral), o los nitrilos (vía oral o dérmica). En este último caso tras la absorción de dichos compuestos, estos deben metabolizarse hacia cianuro por lo que la clínica aparecerá con unas horas de retraso.

El mecanismo de absorción por vía digestiva puede verse alterado por las condiciones digestivas y así en ciertos estudios se ha demostrado que la alcalinización del pH a nivel del estómago disminuye la absorción de cianuro.

Tras la absorción el volumen de distribución del cianuro es de 1.5 l/kg produciéndose dicha distribución en unos minutos. El transporte se realiza en un 60% unido a proteínas plasmáticas, una pequeña parte en hematíes y el resto de forma libre.

La eliminación se realiza en un 80% en forma de tiocianato, en cuya producción intervienen varias enzimas, sobretodo la rodanasa, y, además, se requiere un compuesto dador de grupos sulfato, como es el tiosulfato. Una vez transformado en tiocianato en el hígado, este es eliminado vía renal. El tiocianato es un compuesto mucho menos tóxico pero que es capaz de producir clínica cuando sus niveles en sangre son muy elevados. El principal factor que limita esta eliminación es la presencia de cantidad suficiente de dadores de grupos sulfato. El resto del cianuro se excreta vía renal y pulmonar unido a cianocobalamina, cisteína y oxidado.

Las dosis letales para las sales de cianuro son 200-300 mg mientras que para el ácido cianídrico es de 50 mg.

Fisiopatología.

El mecanismo de acción del cianuro sería su unión con las enzimas mitocondriales del complejo citocromo oxidasa a3, inhibiendo la cadena respiratoria celular al impedir el transporte de electrones, que provoca finalmente el bloqueo del último paso de la fosforilación oxidativa, base del metabolismo aeróbico celular. Inicialmente el cianuro se une a la porción proteica del enzima y finalmente al ion férrico. El efecto final es un acumulo de piruvato al bloquearse el ciclo de Krebbs, que debe ser metabolizado hacia lactato que conduce a una acidosis láctica.

Pero el cianuro también puede unirse a otras proteínas como la nitrato reductasa, catalasa, mioglobina y otras que intervienen en el metabolismo lipídico y el transporte del calcio.

Clínica.

Las consecuencias de la intoxicación por cianuro se deben a una anoxia hística por imposibilidad de utilización del oxigeno en la cadena respiratoria celular. Los órganos más afectados son el SNC y el sistema cardiovascular.

No existen síntomas específicos de la intoxicación por cianuro y por lo tanto la clave para el diagnostico está en la sospecha por las circunstancias donde se produce la intoxicación. Tan solo existen dos hallazgos que pueden orientarnos hacia el diagnóstico y que se describen de forma clásica, como el olor a almendras amargas, cuya presencia es útil pero su ausencia no excluye el

diagnóstico, fundamentalmente porque según ciertos estudios existe entre un 20-40% de la población que no es capaz de detectar dicho olor (este defecto viene determinado de forma genética). Otro signo clásico es la desaparición de la diferencia entre arterias y venas a nivel de la retina, debido a una disminución en la diferencia arteriovenosa de oxígeno al disminuir la extracción tisular de oxígeno.

Los primeros síntomas se inician rápidamente debido a la velocidad de absorción, aunque el momento de aparición de los síntomas va a depender también de la gravedad de la intoxicación. Así exposiciones respiratorias de >270 ppm desarrollan un cuadro clínico mortal en menos de 1 minuto, concentraciones de cianuro en el aire inspirado de 100-200 ppm pueden ser fatales en exposiciones más largas, y con niveles de 100 ppm se producen síntomas moderados o graves con exposiciones de más de 1 hora. Inicialmente aparecen cefalea, vértigo, ansiedad, disnea, taquicardia e hipertensión, nauseas, vómitos, todos ellos síntomas muy inespecíficos. En caso de intoxicaciones más graves el cuadro evoluciona apareciendo disminución del nivel de conciencia, convulsiones, trismus y opistótonos y a nivel cardiovascular edema agudo de pulmón, arritmias, bradicardia e hipotensión.

Existe una correlación importante entre los niveles de cianuro a nivel sanguíneo y la gravedad de la sintomatología, aunque no se debe olvidar que la vida media in vivo del cianuro es de 1-3 horas y que las determinaciones suelen estar demoradas con respecto al momento de la intoxicación. Así según Rumack niveles 0-0.3 microgr/ml son normales en individuos normales, en fumadores se pueden encontrar niveles de hasta 0.5 microgr/ml sin que ocasionen clínica. Cuando la determinación de cianuro en sangre oscile entre 0.5 y 1 microgr/ml la clínica suele ser leve, entre 1 y 3 microgr/ml aparece un cuadro grave con alteraciones neurológicas graves y cuando supera los 3 microgr/ml se supera la dosis letal.

Diagnóstico y Tests Complementarias.

El diagnóstico precisa un elevado índice de sospecha, debido a lo inespecífico de la clínica, y para ello se debe indagar bien en el contexto de la intoxicación centrándose en el área laboral ya que es una intoxicación fundamentalmente industrial, aunque puede encontrarse también a nivel domestico por los limpiadores de metales, material fotográfico y los productos utilizados para retirar las uñas artificiales (como ya se comenta en el apartado de intoxicación por productos cosméticos).

El diagnóstico definitivo viene dado por la determinación de los niveles de cianuro. Su determinación directa en sangre requiere técnicas complejas, y de larga duración, que lo hacen poco útil en el manejo urgente del enfermo intoxicado, aunque no por ello debe dejar de realizarse, puesto que es el estándar de oro para el diagnóstico definitivo. Se han desarrollado test más rápidos de detección de cianuro, de resultados rápidos y que pueden realizarse a la cabecera del enfermo cuando se sospecha intoxicación por esta sustancia. Uno de ellos es el Test de Lee Jones que determina la existencia de cianuro en aspirado gástrico, y se basa en la mezcla de sulfato ferroso con aspirado gástrico y añadiendo en varias fases hidróxido sódico y ácido clorhídrico. No es un test específico ya que su positividad también es posible en intoxicaciones por salicilatos, barbitúricos, antidepresivos, fenotiacinas y benzodiacepinas. Este test solo sería útil para aquellas intoxicaciones por sales de cianuro o amigdalina cuya vía de entrada sea la digestiva.

A causa del mecanismo de acción del cianuro encontramos una acidosis metabólica importante con anión GAP aumentado a costa del acúmulo de ácido láctico. Además, por la alteración del

catabolismo aeróbico los niveles de glucosa se ven aumentados en sangre.

La pO2 arterial y la saturación de oxígeno no se ven alteradas puesto que el mecanismo de acción no afecta a la absorción y transporte del oxígeno, sino a su utilización por parte de las células. No ocurre lo mismo con la pO2 a nivel de sangre venosa mixta, pues está exageradamente elevada debido a una falta de extracción de oxigeno a nivel periférico, lo cual provoca una disminución de la diferencia arteriovenosa de oxigeno (que se presenta en pocas patologías como son el shunt A-V, intoxicaciones por sulfuros, cianuro).

La hipoxia tisular provoca como respuesta taquipnea que conduce a alcalosis respiratoria, pero conforme avanza el cuadro y la hipoxia se perpetua se produce una acidosis metabólica. En las fases finales de una intoxicación grave, el fracaso respiratorio conduce, además, a una acidosis también respiratoria.

Es mandatorio la realización de un ECG y la monitorización continua cardíaca para la detección de arritmias, siendo las más frecuentes las taquiarrítmias, ritmo idioventricular, bloqueo A-V completo.

Tratamiento.

Las medidas deben iniciarse lo más precozmente posible, debido a la rapidez de absorción y por lo tanto la rapidez de aparición de signos de intoxicación. Las primeras medidas incluyen soporte vital avanzado evaluando la vía aérea, asegurando aporte de oxigeno a concentración elevada y si es necesario intubación orotraqueal y ventilación artificial, mantener estabilidad hemodinámica y tratamiento sintomático de las complicaciones como arritmias, o convulsiones.

Junto con ello es importante iniciar precozmente las medidas de detoxificación para evitar la absorción de cianuro remanente: en caso de intoxicación vía respiratoria retirar al enfermo del foco de exposición, cuando la vía de entrada es la cutánea lavar intensamente la piel con agua, y si la vía de absorción es la digestiva, evitar la provocación del vómito por el riesgo de aspirado, realizar lavado digestivo a través de sondaje nasogástrico, el carbón activado podría ser útil, y finalmente administrar un catártico.

A pesar de estas medidas no se debe retrasar más de lo necesario el tratamiento específico. Este se basa en la producción, de forma iatrogénica, de metahemoglobina a través de la administración de nitratos. La metahemoglobina trata de competir con la citocromo oxidasa por su unión con el cianuro, extrayéndolo de la célula, de esta manera es llevado al hígado donde se une al tiosulfato para la producción de tiocianato que es eliminado por el riñón. Generalmente se utilizan el nitrito de amilo por vía inhalatoria, hasta que se dispone de un acceso vascular para la administración de nitrato sódico. La metahemoglobinemia producida aumenta la hipoxemia pero a pesar de ello no debe administrarse azul de metileno porque ello provocaría liberación nuevamente de la metahemoglobina.

Como se ha dicho, inicialmente hasta que se disponga de una vía se utiliza nitrito de amilo que se presenta en forma de ampollas. Se abre una ampolla y se moja una gasa que se coloca en la entrada de la vía aérea para que sea inhalado durante 30 segundos cada minuto, con ello se consigue una metahemoglobinemia del 5%. Una vez que se dispone de una vía venosa se inicia administración de nitrato sódico en solución al 3% a una dosis para adultos de 0.9 mgr/kgr/gr de hemoglobina, hasta una dosis máxima de 300-450 mgr, a una velocidad de 2-5 ml/min, y para niños 10 mg/kg. En caso de no producirse respuesta repetir el tratamiento tras 30 minutos pero

con la mitad de dosis. Con ello se consiguen niveles de metahemoglinemia del 20-30%, los cuales deben ser monitorizados para mantenerlos por debajo del 40%.

Tras la administración del antídoto hay que administrar tiosulfato sódico como dador de grupos sulfuros que faciliten la conversión del cianuro en tiocianato a nivel hepático por la rodanasa. La dosis a infundir vía intravenosa es de 12.5 gr de solución al 25%, es decir, 50 ml. En niños la dosis es de 1.65 ml/kg de solución de tiosulfato al 25 %.

La hidroxicobalamina (vitamina B12) se ha estudiado como posible antídoto del cianuro, al tener mayor afinidad por él que la que presentan las citocromo oxidasa. Al unirse la vitamina B12 con el cianuro se forma cianocobalamina que es eliminada vía renal. La ventaja de esta sobre los nitratos es que carece de efectos adversos, no produce metahemoglobinemia ni hipotensión, por lo que puede administrarse de forma segura en pacientes críticos. La dosis es de 4 gr intravenosos. Dicho tratamiento se utiliza fundamentalmente en Europa.

Se debe administrar oxigeno al 100%, no habiéndose demostrado de forma fehaciente mejoría con la terapia hiperbárica. Por si mismo no tiene ningún efecto pero parece aumentar la acción de la asociación nitrato-tiosulfato.

Otros tratamientos también han sido ensayados, sobretodo el EDTA-cobalto, compuesto que no ha mostrado mejorías respecto a las sustancias ya expuestas y, además, se añade una importante cardiotoxicidad, que se incrementa cuando la intoxicación no se ha producido por cianuro.

El hecho de que el diagnóstico de la intoxicación por cianuro deba ser rápida hace que este sea fundamentalmente clínico, si, además, sumamos que el tratamiento no está exento de riesgos hace muy difícil la decisión de tratamiento en pacientes en los que se sospeche esta intoxicación.

No hay que olvidar que la exposición por vía inhalatoria provoca sintomatología inmediatamente, por lo que si esta no se presenta el paciente puede ser dado de alta tras un breve periodo de observación. En los pacientes con sintomatología leve no es preciso el tratamiento si rápidamente es evacuado del lugar de la intoxicación, ya que la absorción de tóxico finaliza cuando el paciente pasa a un ambiente sin tóxico. El problema se produce en incendios en los que el riesgo de intoxicación por cianuro es elevado, pero a su vez la sintomatología al ser tan inespecífica podría justificarse por otros tóxicos. En esta situación la administración de nitritos provocan una alteración mayor del transporte de oxígeno, con el consiguiente peligro de empeorar la hipoxemia, en dicho caso habría de utilizarse el tiosulfato y la vitamina B12.

Esta intoxicación puede provocar secuelas tardías al igual que el monóxido de carbono, fundamentalmente encefalopatía anóxica, aunque no está muy claro si es por efecto directo del tóxico o secundario a la hipoxia secundaria a la insuficiencia respiratoria.

Acido Sulfúrico.

El ácido sulfhídrico (SH2) es un gas muy tóxico, incoloro, muy irritante, inflamable y con un peso mayor que el aire por lo que tiende a ocupar las zonas más bajas del lugar donde sea liberado. Es mal oliente con un característico olor a huevos podridos que solo es posible detectar a bajas concentraciones por encima de 50 ppm en el aire respirado se produce una afectación del

nervio olfatorio que conduce a perdida del olfato.

Exposición.

El SH2 puede encontrarse en la naturaleza producido a partir de la descomposición de materia orgánica, en las bolsas de gas natural, gases volcánicos. La intoxicación es siempre secundaria a la exposición laboral siendo las fuentes más frecuentes en la industria petroquímica durante el refinado y búsqueda de gas y petróleo, en minas, fabricas de viscosa y rayón, de papel, en cloacas y fosas sépticas en las que se produce descomposición de materia orgánica rica en azufre, en la fabricación de pegamento y vulcanización de plásticos, en la producción de agua pesada para los reactores nucleares.

El hecho de que sea un gas con un fuerte olor no significa que siempre el trabajador sea consciente de la existencia de este gas, ya que concentraciones elevadas en aire inspirado provoca parálisis del nervio olfatorio, así concentraciones superiores a 150 ppm que se alcancen de forma brusca no son detectables.

Fisiopatología.

Tiene este gas un doble efecto tóxico. A dosis bajas posee un efecto local, irritante sobre mucosas. Tiene igualmente un efecto sistémico similar al del cianuro y el CO, pues es capaz de unirse con la citocromooxidasa, bloqueando la cadena de transporte de electrones para la respiración celular (de forma más potente que el cianuro) y además se une a la hemoglobina formando el complejo sulfohemoglobina no apta para el transporte de oxígeno.

Se ha descrito su acción directa sobre el cuerpo carotideo lo cual conduce a una intensa taquipnea, pero también es capaz de actuar sobre el tronco de encéfalo inhibiendo el centro respiratorio lo cual se traduciría en apnea.

Toxicocinética.

El SH2 se absorbe de forma muy rápida por vía inhalatoria casi de forma exclusiva, efectuando a este nivel su efecto irritante, incluso a concentraciones tan bajas como 50 ppm. La absorción por vía cutánea es mínima aunque se han publicado casos de intoxicación por aplicación de preparados dermatológicos que contienen compuestos azufrados como el sulfuro de amonio utilizado para el rizado del cabello.

La detoxificación del ácido sulfhídrico sigue varias vías en el organismo teniendo éste gran capacidad para ello, por lo que su toxicidad no depende tanto del tiempo de exposición como de la intensidad:

- La oxidación: constituye la vía de metabolización más importante. Se produce tanto de forma espontanea como mediada por mecanismos enzimáticos, consumiendo oxígeno por ambas vías. El tiosulfato y otros sulfatos son los productos finales y no son tóxicos. Esta reacción tiene lugar fundamentalmente en hígado pero también se produce en pulmones, riñones y en el plasma.

- La metilación: es la vía utilizada por el SH2 producido de forma endógena por bacterias anaerobias a nivel intestinal. Esta reacción tiene lugar de forma secuencial en los propios enterocitos.

- La unión con proteínas con grupos sulfidrilo: Constituye realmente su mecanismo de acción más importante, pero en el caso de ciertas proteínas con contenido en glutatión también es una forma de detoxificación a tener en cuenta a la hora del tratamiento.

La excreción se realiza en forma de metobolitos no tóxicos oxidados por los riñones. Tan solo una mínima parte del SH2 es eliminado por los pulmones sin metabolizar.

Clínica.

Dadas las características del tóxico la clínica es doble por un lado irritativa local en exposiciones a bajas concentraciones prolongadas y por otro sistémica, con efectos muy graves que aparecen rápidamente en intoxicaciones con dosis elevadas. Así en función de la concentración del HS2 en el ambiente la clínica presenta un abanico de posibilidades 39: 0-25 ppm intenso olor nauseabundo; 100-150 ppm irritación mucosa ocular y nasal; 250-500 ppm tos, queratoconjuntivitis, dolor torácico, edema pulmonar; 500-100 cefalea, desorientación, cianosis, coma y convulsiones; la dosis letal es 1000 ppm.

Las manifestaciones neurológicas más frecuentes son sincope, coma, focalidad neurológica, cefalea, agitación, somnolencia, convulsiones, opistótonos, mareo. El síntoma más frecuente es la disminución transitoria del nivel de conciencia que aparece en el 75 % de los casos, aparece de forma brusca y que se suele acompañar de recuperación espontanea sobretodo si se retira rápidamente al intoxicado de la fuente de exposición. Por efecto irritativo sobre la mucosa respiratoria el paciente presenta tos, disnea, hemoptisis, dolor torácico, edema pulmonar tanto radiológico como clínico (20% de los casos de intoxicación, por ácido sulfhídrico, que llegan a los servicios de urgencias). Por efecto directo sobre el centro respiratorio se puede producir apnea, la cual no se recupera espontáneamente aunque sea apartado el enfermo del foco de intoxicación, por lo que si no es rápidamente atendido el intoxicado sufrirá parada cardíaca y muerte. La cianosis que aparece en estos enfermos se produce por la insuficiencia respiratoria secundaria al edema pulmonar, la hipoperfusión secundaria a la hipoxia y por la unión del SH2 a la hemoglobina lo que forma sulfohemoglobina.

Secundariamente a la hipoxia producida pueden aparecer alteraciones cardiovasculares tales como arritmias, isquemia miocárdica, hipotensión.

Otros síntomas son nauseas y vómitos por efecto irritativo sobre la mucosa gastrointestinal, queratoconjuntivitis, fotofobia, alteraciones de la visión. A nivel cutáneo además de cianosis pueden aparecer áreas eritematosas.

Tests Complementarios.

El diagnóstico en este caso viene dado por la clínica y la exposición laboral ya que hoy en día no se dispone de forma generalizada de determinación específica del tóxico en sangre. En necropsias la técnica más eficaz para la detección es el análisis de contenido de HS2 a nivel cerebral, y fundamentalmente en la mielina del tronco de encéfalo, lugares por lo que tiene

mayor afinidad. Existen tiras de papel de acetato capaces de detectar el HS2 en el aire.

La pO2 arterial puede ser normal ya que el efecto fundamental es el bloqueo de la citocromo oxidasa. Sin embargo, es frecuente la hipoxia secundaria a la insuficiencia respiratoria que produce el edema pulmonar.

Los estudios radiológicos muestran la evidencia de edema pulmonar y a nivel cerebral en TAC pueden apreciarse con cierta frecuencia lesiones a nivel de los ganglios basales.

Tratamiento.

Las medidas iniciales comienzan con la retirada del enfermo del ambiente contaminado, manteniendo siempre la seguridad del personal dedicado al rescate. El soporte vital avanzado es esencial debido a la frecuencia con que se presenta apnea durante la intoxicación, así como insuficiencia respiratoria por edema agudo de pulmón, por tanto, proteger la vía aérea y administrar oxigeno al 100%. La hipotensión se trata con volumen y, si precisa, ionotropos, en caso de edema pulmonar furosemida, nitratos y ventilación mecánica si precisara. Los ojos deben lavarse copiosamente, al igual que la piel, y administrar antibiótico vía local. Si aparecen convulsiones administrar tratamiento habitual con diacepan y fenitoina.

El oxigeno siempre debe administrarse aunque este por si solo no afecta a la evolución de la intoxicación por SH2. El oxigeno hiperbárico es una posibilidad terapéutica aunque está muy controvertido. Su efecto sería aumentar la concentración de oxígeno sanguíneo el cual competiría con el SH2 por su unión con la citocromo oxidasa, favorecería el aumento de concentración de oxihemoglobina la cual favorece la autooxidación del compuesto. Hoy se indicaría como tratamiento en caso de que fallase el uso de antídotos.

Dada la similitud de acción del HS2 con el cianuro se ha utilizado como antídoto los nitritos como el nitrito de amilo y el nitrato sódico que convierten la hemoglobina y sulfohemoglobina en metahemoglobina y sulfometahemoglobina que se detoxifican endogenamente. Sin embargo, en numerosos estudios se ha visto que la metahemoglobina retrasa la oxidación del sulfuro con respecto a la rapidez con que cataliza dicha reacción la oxihemoglobina, y, además, su efecto es menor en presencia de altas concentraciones de oxigeno. Estos datos hacen que el uso de nitratos deba ser estudiado cuidadosamente, siendo evitado en caso de deterioro hemodinámico importante. Algunos estudios, incluso postulan una supervivencia similar para víctimas tratadas con antídoto o solo con medidas de soporte.

Derivados del Flúor.

El ácido fluorídrico es el compuesto fluorado más utilizado a nivel industrial. Es un gas incoloro, cuya característica principal es la de ser altamente corrosivo en cualquiera de sus formas de presentación.

Exposición.

Las fuentes de intoxicación más importantes de compuestos fluorados son:

- Pesticidas: las sales de fluoruro sódico se han utilizado como pesticidas, siendo tóxicos aquellos cuya concentración es superior a 30%. No son muy utilizados ya que no han

demostrado ser muy efectivos.

- Ingesta de agua fluorada, como suplementos dietéticos o en forma de pasta dentífrico. Las dosis de flúor en estos compuestos son muy bajas y por lo tanto la toxicidad es rarísima.

-El ácido sulfhídrico (HF) como hemos referido anteriormente es el compuesto que más veces se ve envuelto en intoxicaciones. Se utiliza este compuesto ampliamente en la industria del plástico, purificación del aluminio, en la fabricación de gasolina, el deslustrado de cristales, en la minería al añadir ácido sulfúrico a minerales fluorados, en la síntesis orgánica.

Fisiopatología.

El HF es un ácido que debido a su contenido en flúor se absorbe rápidamente penetrando con mucha facilidad en los tejidos.

El componente ácido tiene un gran efecto corrosivo, provocando necrosis de tejidos orgánicos con los que entra en contacto, viniendo el grado de quemadura que produce determinado por la concentración, el tiempo de exposición, el grosor del tejido expuesto.

El ion fluoruro provoca una inhibición de la respiración celular y, además, prolonga el efecto cáustico ácido mientras el fluoruro libre se una a cationes tisulares, como el calcio o el magnesio.

La vida media plasmática es de 1.4 horas, ya que el HF una vez absorbido rápidamente se deposita en hueso o es eliminado vía renal, por lo que solo encontramos niveles significativos de flúor en sangre en las primeras horas de la intoxicación. Desde el hueso posteriormente el fluoruro se va eliminando lentamente a la sangre sin que ello posea efectos tóxicos.

Clínica.

Esta va a depender del tipo de exposición y del tipo de compuesto, siendo la más frecuente el contacto cutáneo con soluciones acuosas de HF, el cual va a provocar lesiones cutáneas o mucosas con necrosis de estos tejidos, dependiendo la afectación de la fuerza del ácido, del tiempo de exposición y del grosor del tejido con el que entra en contacto. Así exposición a alta concentración provoca a nivel cutáneo lesiones en pocos minutos que van evolucionando desde eritema, edema, seguido de lesiones blanquecinas pastosas, vesículas, ulceración y finalmente perdida de tejido. Si las lesiones ocurren a nivel alto existe, además, riesgo de inhalación y por lo tanto también efectos sistémicos. La afectación de superficies mayores del 65% al unirse el flúor a calcio y magnesio puede producirse consumo de dichos cationes pudiendo provocar alteraciones cardiovasculares por hipocalcemia. Cuando la concentración del tóxico es más baja el paciente refiere un dolor intenso a nivel de la superficie cutánea de contacto y pueden aparecer lesiones subagudas con secuelas al continuar ejerciendo su efecto mientras el flúor siga unido al calcio del tejido cutáneo.

Si la vía de entrada es la ingesta, se produce a nivel gástrico liberación del ion sulfuro del compuesto responsable de la intoxicación provocando lesiones necróticas similares a las cutáneas en mucosa digestiva por lo que aparecen disfagia, hematemesis, melenas, pancreatitis hemorrágica y hepatitis.

La vía de entrada respiratoria puede encontrarse producida por compuestos gaseosos o bien por

soluciones de HF que entran en contacto con la cara, cuello y parte superior del tórax. Provoca a su paso por la vía aérea necrosis de mucosa, sangrado bronquiolar, obstrucción bronquial, edema pulmonar no cardiogénico.

Una vez que ha provocado lesiones locales el flúor se absorbe pasando a inducir alteraciones sistémicas por su bloqueo de la respiración celular. Así se encuentran alteraciones cardíacas como arritmias e insuficiencia cardíaca congestiva, en parte debidas a la hipocalcemia e hipomagnesemia y por otro lado al efecto directo que induce necrosis miocárdica hipereosinofílica. A nivel renal los fluoruros dan lugar a proteinuria, hematuria, necrosis cortical renal. La afectación de SNC conduce a cefalea, nistagmus, convulsiones y coma.

La alteración más importante del flúor en cuanto a las causas de mortalidad precoz son las alteraciones electrolíticas. Se produce hipocalcemia por la formación de complejos insolubles de flúor con calcio y magnesio, que se presenta clínicamente como tetania, alargamiento del segmento QT del ECG y arritmias malignas. También es característica la hiperpotasemia secundaria al bloqueo de la bomba sodio-potasio celular.

Pero el ácido fluorídrico no solo tiene efectos en exposiciones agudas sino que en exposiciones a bajas concentraciones mantenidas en el tiempo se han descrito síntomas como enfermedad pulmonar restrictiva, alteraciones del tránsito intestinal, hepatopatías, deterioro intelectual.

Diagnóstico y Tests Complementarios.

Como hemos comentado en las otras intoxicaciones por gases para el diagnóstico de intoxicación por HF es necesario tener una sospecha clínica dado que el diagnostico de certeza se realiza de forma tardía.

El estándar de oro viene dado por la determinación del fluoruro. En sangre pueden detectarse niveles de fluoruro elevados durante las primeras 24 horas porque posteriormente este se deposita en hueso o es eliminado vía renal. Valores normales son 0.01-0.20 mg/l. Si la determinación se realiza en orina esta es positiva durante varios días tras la exposición. Sea como sea su determinación es tardía y no se debe esperar a su resultado para iniciar el tratamiento y, por tanto, solo tiene interés confirmatorio.

En aquellos pacientes intoxicados por HF, excepto los que hayan sido por contacto con compuestos con baja concentración y el área de quemadura sea pequeña, precisan observación y monitorización electrocardiográfica, de los niveles de calcio y de magnesio, hematocrito (en caso de intoxicaciones por ingesta), de la función renal, realización de radiología de tórax y determinaciones gasométricas.

Tratamiento.

A excepción de las lesiones cutáneas no existe ningún tratamiento específico en la intoxicación por HF, debiéndose realizar únicamente tratamiento sintomático según los órganos y sistemas afectados.

En caso de contacto con soluciones acuosas es esencial el lavado inmediato del área afectada con agua corriente o con suero salino en cantidad. Si la intoxicación es por inhalación retirar a la víctima de la fuente de exposición y administrar oxigeno humidificado, y en caso de ingesta de sales de fluoruro suministrar un diluyente, agua o mejor leche la cual, además, aporta calcio para

unirse con el ion fluoruro, no inducir el vómito, valorar la necesidad de sonda nasogástrica por la potencial posibilidad de perforación del tubo digestivo. El carbón activado según algunos autores es útil.

En las quemaduras por soluciones de HF tras el lavado durante al menos 15 minutos debe administrarse rápidamente gluconato cálcico por vía tópica, en caso de que persista el dolor o falle el tratamiento anterior o se produzca perdida de tejido estaría indicado la administración de gluconato cálcico al 10% vía subcutánea a una dosis de 0.5 ml/cm2, repitiéndose la dosis si reaparece el dolor. Una alternativa es la administración de este compuesto pero vía intraarterial cuando las lesiones afectan dedos, pies y extremidades superiores, debiendo iniciar dicho tratamiento antes de que transcurran 2 horas desde la exposición, a una dosis de 10 ml de gluconato cálcico diluido en 40 ml de suero glucosado durante 4 horas vía intraarterial. El tratamiento con gluconato cálcico sea cual sea su vía de administración debe seguirse de determinaciones seriadas de calcio y monitorización electrocardiográfica para control del segmento QT.

Una vez realizado el tratamiento, al igual que en otras quemaduras se debe proceder a escarotomía, lavado y aplicación de gel de calcio o magnesio.

La hipocalcemia debe ser tratada si aparece tetania o aumento del segmento QT con gluconato cálcico al 10% a dosis 0.1-0.2 ml/kg IV.

Los pacientes con quemaduras importantes, toxicidad sistémica, intoxicación por vía inhalatoria o por ingesta, hallazgos neurológicos o cardíacos, o hipocalcemia deberán ser ingresados en unidades de cuidados intensivos.

Cloro.

Intoxicación.

El cloro es un gas de color amarillento, con un olor característico, punzante y que, además, es más pesado que el aire por lo tiende a acumularse, cuando se produce un escape accidental, en ciertos lugares, que, por tanto, hay que evitar en caso de accidente.

Exposición.

Debido a su poder oxidante y blanqueante es muy utilizado en la industria de plástico y del papel, en la fabricación de lejía y desinfectantes, en la industria química. Es detectable a dosis tan bajas como 1ppm.

Fisiopatología.

El cloro al ponerse en contacto con mucosas se combina con el agua liberando ácido clorhídrico, ácido hipoclórico y radicales libres, produciendo lesiones en aquellas superficies con las que entra en contacto como piel, vía respiratoria, aparato digestivo y ojos. El grado de lesión va a ser directamente proporcional a la concentración del tóxico, al tiempo de exposición y al contenido

en agua del tejido expuesto.

Clínica.

Inicialmente se produce ahogo y tos que cesan cuando la víctima respira aire puro. Si la exposición es lo suficientemente grave se produce laringoespasmo o edema agudo de pulmón, que puede conducir a la muerte. El problema fundamental del cloro es que aunque inicialmente la clínica sea leve de forma tardía (horas a días) puede ir apareciendo progresivamente lesiones más graves, tales como edema de la vía aérea superior que produce estridor, edema pulmonar y bronquitis exudativa que puede provocar atelectasia, bronconeumonía. Todo ello desemboca en insuficiencia respiratoria grave. Generalmente estas alteraciones revierten aunque pueden quedar secuelas tales como bronquiolitis obliterante, asma.

Además, en caso de intoxicaciones graves puede absorberse hacia la sangre cantidades elevadas de ácido clorhídrico provocando una acidosis metabólica hiperclorémica.

Tratamiento.

Como siempre se debe iniciar el alejamiento de la víctima del foco de exposición pues aunque como es un gas detectable por su olor tras un corto espacio de exposición este deja de percibirse. Otro dato a recordar a la hora del manejo de estos pacientes es que las lesiones más graves suelen demorarse de horas a días desde la intoxicación por lo que durante algún tiempo deben mantenerse bajo observación intensiva.

El tratamiento de la insuficiencia respiratoria debe realizarse con oxigenoterapia y ventilación mecánica si precisa. La obstrucción al flujo de la vía aérea se trata con broncodilatadores vía inhalatoria o intravenosa, dejando el uso de corticoides para aquellos casos rebeldes al tratamiento inicial y también se indican en el tratamiento de las complicaciones tardías.

Intoxicación por Acido Clorhídrico.

Es mucho menos tóxico que el cloro. Este compuesto se utiliza a nivel industrial en la fabricación de fertilizantes, textiles, también en la descomposición del cloruro de polivinilo se libera el HCl.

En contacto con tejidos es irritante pero no cáustico, y su aspiración puede provocar edema pulmonar y neumonitis química.

Intoxicación por Fosgeno.

El fosgeno es el nombre que recibe el cloruro de carbonilo (COCl2), sustancia utilizada para la fabricación de pesticidas, isocianatos, en la industria farmacéutica, es utilizado por bomberos y pintores. Se utilizó también con fines bélicos en la I Guerra Mundial.

Es un gas incoloro, que no existe en la naturaleza, más pesado que el aire y con un olor característico.

El fosgeno una vez en contacto con la mucosa, se combina con el agua hidrolizándose en monóxido de carbono y ácido clorhídrico, reacción que se produce de forma lenta por lo que su poder irritante es menor que la del Cl2 o el HCl. Esto justifica también que la clínica sea de

aparición tardía, incluso hasta 72 horas tras la exposición, y se caracteriza por síntomas de irritación de la vía aérea superior, edema pulmonar, neumonitis.

El tratamiento es similar al utilizado en la intoxicación por Cl2.

Derivados Nitrogenados.

Intoxicación por Amoniaco.

Amoniaco a la presión atmosférica es un gas incoloro, pero detectable por su mal olor, e inflamable.

En la industria se utiliza a concentraciones entre 27-30% consideradas como cáustico alcalino. Se utiliza en la fabricación de fertilizantes por su contenido en nitrógeno, en la industria textil, en la de plásticos, como solvente en la manufactura del cuero, así como para la fabricación de explosivos, productos farmacéuticos.

El amoniaco gas por sí mismo no es tóxico, pero al entrar en contacto con mucosas por su contenido en agua se convierte en hidróxido amónico con gran capacidad cáustica e irritante siendo este el responsable de las lesiones en vía aérea, aparato digestivo y ojos. Además de la lesión química también se produce lesiones por quemadura térmica al ser la reacción del agua con el amoniaco una reacción exotérmica.

La clínica según la zona afectada se caracteriza por:

- Facial: Cefalea, sialorrea, la afectación ocular provoca sensación de quemazón, lagrimeo, intenso dolor, visión borrosa, opacidad corneal, iritis.

-Pulmón: edema local que provoca obstrucción es el primer signo que aparece, posteriormente laringitis, traqueo-bronquitis, broncoespasmo, edema pulmonar, gran cantidad de secreciones traqueales que puede provocar obstrucción y atelectasia.

-Gastrointestinal: La ingesta provoca intenso dolor en boca, tórax y abdomen, nauseas y vómitos. A las 48-72 horas se puede producir perforación gástrica y esofágica, que se complica con mediastinistis.

-Piel: inicialmente intenso dolor que se sigue de formación de vesículas y ampollas y finalmente necrosis.

Las determinaciones de laboratorio no son muy importantes excepto los hallazgos en gasometría arterial por la insuficiencia respiratoria secundaria a esta intoxicación. Los niveles de amoniaco en sangre no se correlacionan con la gravedad de la intoxicación.

El tratamiento debe iniciarse a nivel extrahospitalario, retirando lo primero al paciente del lugar de la intoxicación, retirar toda la ropa y lavar toda la superficie con agua en abundancia, al igual que los ojos, iniciar fluidoterapia intensa para evitar las pérdidas de líquidos a través de quemaduras. En caso de inhalación administrar oxigeno a flujos elevados, humidificado y si es

necesario ventilación mecánica. Recomiendan muchos autores la realización de traqueotomía inmediata en lugar de la intubación, ya que esta puede verse dificultada por las lesiones y el edema existente en la vía aérea superior.

Intoxicación por Óxidos de Nitrógeno.

Estos se utilizan para la fabricación de fertilizantes, explosivos, limpieza de monedas. También se liberan en la combustión interna de maquinaria, con el humo del tabaco.

Son gases de color marrón amarillento, más pesado que el aire y que se caracterizan por ser poco solubles en el agua.

Una entidad clínica muy conocida en la toxicología laboral es la enfermedad del silo. Esta enfermedad es provocada por vapores nitrosos desprendidos en silos y otros lugares cerrados en los que se acumula grano de cereales, en los cuales los nitratos son anaeróbicamente convertidos en NO y otros derivados nitrosos. Esta reacción ocurre en el aire por encima de la zona más alta del silo recién llenado, alcanzando niveles tóxicos en pocas horas y que se mantienen durante días.

Dada su escasa capacidad de combinarse con el agua las lesiones en la vía aérea superior son escasas, por lo que llega con facilidad a bronquiolos y alvéolos donde se combina con agua produciendo nitrógeno y ácido nítrico. Se lesionan sobretodo las células tipo I de los alveolos, las cuales son reemplazadas por células con características de tipo II.

La clínica se desarrolla en 3 fases. La más precoz se caracteriza, por disnea, broncoespasmo, dolor torácico, taquicardia, pueden existir leucocitosis y fiebre. Tras un periodo libre de síntomas, de unas horas, aunque ocasionalmente pueden ser varios días, se produce un edema pulmonar no cardiogénico y bronquiectasias que persisten hasta 3-5 semanas. En la fase más tardía el paciente refiere nuevamente tras varias semanas desde la exposición, tos, disnea, hipoxia, confusión, fiebre, hipotensión, que se acompañan de infiltrados micronodulares difusos en la radiología de tórax, debido al desarrollo de una bronquiolitis obliterante.

El tratamiento será sintomático, y la única posibilidad terapéutica posible, para evitar el desarrollo de bronquiolitis obliterante es la utilización de corticoides, aunque no todos los autores están de acuerdo.

Lo más importante para evitar la intoxicación por vapores nitrosos en el ámbito agrícola es tomar unas mínimas medidas preventivas. Tras el llenado de un silo mantenerlo cerrado durante al menos 2 semanas y antes de entrar ventilarlo, aprender a reconocer el gas, nunca entrar solo durante el periodo de peligro.

Nitrógeno Líquido.

El N2 es un gas incoloro que es líquido a -195O C. Se utiliza en la industria como refrigerante y en la medicina para la conservación de muestras y terapia criogénica.

Su efecto tóxico es doble, pues en estado gaseoso actúa como asfixiante al desplazar el O2 del aire respirado, y en su fase liquida produce lesiones por congelación.

Metil Bromuro.

Es un derivado halogenado de hidrocarburo alifático utilizado como fumigante e insecticida. Es un gas incoloro, más pesado que el aire, inodoro a bajas concentraciones y con un olor áspero a concentraciones más elevadas, no inflamables. Poco soluble en agua, pero muy liposoluble, por lo que tiene avidez por afectar al sistema nervioso central, una vez absorbido hacia la sangre.

En su mayor parte se elimina a través del pulmón, pero una parte se metaboliza y es excretado como bromuro a través de la orina.

Inicialmente se comporta como excitante del sistema nervioso central y posteriormente provoca depresión de este. A concentraciones bajas y mantenidas provoca edema pulmonar tardío. A altas concentraciones se produce afectación cardiovascular, renal e incluso hepatitis. El tratamiento es sintomático.

Arsenamina.

Es un gas muy tóxico, utilizado en la industria microelectrónica y en la fabricación de semiconductores. Concentraciones de 250 ppm son letales inmediatamente, entre 25-50 ppm son letales en exposiciones de 30 minutos e intoxicación con concentraciones de 10 ppm son letales si se mantienen durante largo tiempo.

Tiene un efecto pancitotóxico. Rápidamente se produce una afectación del SNC con confusión, incoordinación motora y coma. Posteriormente se une a la hemoglobina, desarrollándose una rápida hemólisis, lo cual, además, desemboca en un fracaso renal. El efecto citotóxico también tiene lugar a nivel respiratorio con edema pulmonar, de la médula ósea y otros órganos, lo cual conduce a la muerte en fracaso multiorgánico.

El tratamiento es sintomático con medidas de soporte vital. En ocasiones el tratamiento con quelantes está indicado.

Fosfina.

Es un gas utilizado al igual que la arsenamina en la fabricación de semiconductores. Su toxicidad es similar al anterior con un efecto semejante, de rápida acción.

Inhalación de Humo.

Las víctimas de un incendio constituyen un compendio de múltiples lesiones que las hacen susceptibles de tratamiento en unidades de cuidados intensivos, para atender quemaduras cutáneas, posibles traumatismos, así como intoxicación por múltiples productos que, además, van a depender del lugar en que ocurre el fuego.

El 70% de las víctimas presentan lesiones por inhalación de humo, siendo esta, además, la causa más frecuente de muerte tanto en pacientes que presentan quemaduras como los que carecen de ellas. El fallo respiratorio no se debe únicamente a intoxicación por gases, sino que también

puede ser secundario a lesiones por el calor, a quemaduras extensas o a fracaso multiorgánico.

Los componentes de un fuego son las llamas, gases luminosos, calor y humo, el cual a su vez es una mezcla de gases, vapores, pequeñas partículas liquidas y sólidas en suspensión. Estos componentes del humo en un incendio se producen a partir de la combustión en presencia de oxigeno, el cual se va consumiendo progresivamente por lo que al final los gases se producen por pirolisis (en ausencia de oxigeno) de los materiales presentes en el lugar del incendio.

Las lesiones respiratorias se producen por el calor, asfixia ante la falta de oxigeno y el creciente aumento de gases que lo desplazan del ambiente, así como la inhalación de productos tóxicos desprendidos durante la combustión.

Como hemos referido durante un fuego el oxigeno disponible se consume lo cual provoca que la concentración de este descienda al 15% o incluso por debajo. La hipoxia resultante se ve agravada por la liberación de gases tales como el monóxido de carbono y el cianuro, que son los más frecuentemente relacionados con alteraciones por la inhalación de humo. En diversos estudios se ha encontrado una actuación sinérgica entre el calor, la falta de oxigeno y la presencia de monóxido de carbono y cianuro, que hace que las intoxicaciones por estos gases sean más graves que si ocurrieran por separado.

Desde finales de los años sesenta se han incrementado en los hogares, origen de la mayoría de los incendios, los materiales plásticos y sintéticos, lo cual hace que las intoxicaciones por inhalación de humo en los incendios sean mucho más graves al presentar en su contenido elevadas concentraciones de gases tóxicos tales como el ácido clorhídrico, acroleina que es un aldehído muy irritante, isocianatos, vapores nitrosos, amoniaco.

Los gases solubles en agua provocaran quemaduras y edema en la vía aérea superior con el consiguiente riesgo de obstrucción, aquellos no solubles alcanzan el parénquima pulmonar, provocando broncoespasmo, edema y necrosis alveolar y obstrucción distal de la vía aérea.

A nivel prehospitalario es imprescindible una atención rápida aportando soporte vital respiratorio y cardíaco y la atención inicial de traumatismos y quemaduras. Además, habrán de iniciarse también las primeras medidas de descontaminación.

Una vez en el medio hospitalario lo más importante es asegurar la vía aérea, y la administración de oxígeno a una concentración del 100%, dado el hecho que la mayoría de las víctimas de un incendio presentan asfixia, e intoxicación por monóxido de carbono y cianuro. Además, este oxigeno debe administrarse humidificado pues esto disminuye las lesiones. Por otro lado si el paciente presenta disminución del nivel de conciencia o se sospecha intoxicación grave por cianuro debe iniciarse tratamiento con antídotos frente a este tóxico.

En caso de edema pulmonar administrar diuréticos y todas las medidas necesarias para combatir la insuficiencia respiratoria secundaria. Administrar broncodilatadores y drenaje de secreciones. No se recomienda el uso de antibióticos de forma profiláctica.

Inicialmente no se indican esteroides en los pacientes con lesiones por inhalación pues según algunos estudios estos aumentan la mortalidad, principalmente a costa del aumento de las infecciones, Estos quedarían relegados a aquellos casos con broncoespasmo rebelde al tratamiento broncodilatador, y para el tratamiento de la bronquiolitis obliterante típica de los

óxidos nitrosos.

El papel del oxigeno hiperbárico en el manejo de intoxicación por inhalación de humo no está muy estudiado, incluso algunos autores hablan de su importancia por disminuir el edema de las mucosas, independientemente de la intoxicación por CO.

Intoxicaciones por Disolventes.

Las intoxicaciones por disolventes y sus vapores se producen generalmente en el ámbito laboral donde se manipulan estas sustancias, y donde son más frecuentes las exposiciones prolongadas a concentraciones tóxicas, aunque pueden presentarse intoxicaciones domésticas, por accidente, o voluntarias, al ser utilizadas como agente de autolisis o como drogas de abuso.

Los disolventes orgánicos son sustancias que a temperatura ambiente se encuentran en estado líquido y pueden desprender vapores, por lo que la vía de intoxicación más frecuente es la inhalatoria, aunque también se puede producir por vía digestiva y cutánea.

Todos los disolventes orgánicos son tóxicos, aunque su toxicidad varía de unos productos a otros. Los vapores que desprenden son más pesados que el aire, por lo que su mayor concentración estará cerca del suelo. Estos vapores son rápidamente absorbidos a través de los pulmones, cruzan con gran facilidad las membranas celulares, y, debido a su gran solubilidad en grasas, alcanzan concentraciones especialmente altas en el SNC. La excreción tiene lugar a través del pulmón, y aquellos que se metabolizan por oxidación hepática para formar compuestos solubles en agua, pueden ser excretados por el riñón. Además de ser depresores del SNC, los disolventes producen efectos subjetivos que pueden ser similares a los de la marihuana, aunque las alucinaciones visuales son más intensas. También producen otros síntomas como euforia, excitación y sentimiento de omnipotencia, acompañados de visión borrosa, zumbidos de oídos, alteraciones del lenguaje, dolor de cabeza, dolor abdominal, dolor torácico o broncoespasmo.

Clínicamente los pacientes parecen borrachos, pero su aliento, su pelo o su ropa huelen a disolvente. Pueden presentar disminución del nivel de conciencia con progresión a convulsiones, status epiléptico o coma. La muerte súbita es un riesgo conocido de la intoxicación por disolventes, y se piensa que se debe a arritmias cardíacas graves.

Por otra parte, la mayor parte de los disolventes, en contacto con la piel, producen dermatitis por sensibilización o por eliminación de las grasas de la piel.

Además de los síntomas debidos a la intoxicación aguda, los disolventes producen efectos a largo plazo por exposiciones repetidas a bajas concentraciones, debido a la lesión del hígado, riñones, SNC y médula ósea. Está bien reconocida la lesión hepatorrenal debida a tolueno, tricloroetileno, cloroformo y tetracloruro de carbono, así como la depresión de médula ósea y anemia aplásica asociada a la inhalación del benceno contenido en colas y pegamentos. Con el abuso del tolueno se han encontrado también efectos a largo plazo sobre el SNC, con aparición de encefalopatía, atrofia óptica, degeneración cerebelosa y alteraciones del equilibrio, así como neuropatía periférica. También se ha demostrado que el tolueno tiene efectos adversos sobre el feto, que la gasolina puede ser teratogénica y que varios disolventes son carcinogénicos en animales, aunque esto no se ha comprobado en humanos.

Como tantos trabajadores industriales están expuestos a los solventes y vapores tóxicos, han sido considerables los esfuerzos para determinar los niveles inocuos de exposición. Se han establecido valores umbral límites (TLV) o concentraciones máximas autorizadas (CMA) para los venenos aerotransportados; El TLV representa la concentración a la que la mayoría de los trabajadores puede exponerse sin riesgos durante un período de 8 horas.

Intoxicación por Hidrocarburos.

Los hidrocarburos representan un amplio grupo de compuestos orgánicos que contienen solamente carbón e hidrógeno. El término "hidrocarburo" se ha utilizado, a veces, de forma errónea, como sinónimo de "derivado del petróleo", ya que la mayoría, pero no todos, derivan de la destilación del petróleo. Por ejemplo, la turpentina es un hidrocarburo derivado de la madera de pino.

Estas sustancias se encuentran de forma aislada o mezcladas en una gran variedad de productos comerciales que pueden encontrarse en la casa o en el lugar de trabajo tales como disolventes de pinturas, abrillantadores de muebles, agentes limpiadores, productos de automoción y combustibles.

Los hidrocarburos se dividen en alifáticos o de cadena lineal, halogenada y aromática o cíclica (que contienen un anillo bencénico).

Hidrocarburos alifáticos o lineales de cadena corta (C1-C4).

A este grupo de hidrocarburos de cadena abierta de menos de cuatro átomos de carbono pertenecen el metano (CH4), etano (CH3CH3), propano (CH3CH2CH3), y butano (CH3(CH2)2CH3), todos los cuales son gases inflamables; y existen en el gas natural (metano, etano) y en el gas envasado (propano, butano).

Exposición.

Estos productos se almacenan con frecuencia en el hogar o en el garaje (bombonas de butano o de propano). Otras veces se encuentran comúnmente en el lugar de trabajo.

Toxicocinética, Mecanismo de Acción y Cuadro Clínico.

Estos gases no producen efectos sistémicos generales, y actúan como "simples asfixiantes". Sus efectos se observan únicamente cuando la concentración en el aire es tan elevada que disminuye de forma importante la presión parcial de oxígeno. Se caracterizan por su alta volatilidad y mínima viscosidad, por lo que la inhalación de estas sustancias puede reemplazar rápidamente el gas alveolar y causar hipoxia. Además, pueden cruzar con facilidad la membrana alveolocapilar y originar síntomas neurológicos. Asimismo se han descrito efectos cardiotóxicos con producción de arritmias fatales,. Estudios realizados en animales han demostrado una relación entre la aparición de arritmias cardíacas y la potenciación de los efectos de la adrenalina por el butano y sus congéneres,. Esta sensibilización miocárdica a las catecolaminas endógenas, pueden también hacer al corazón más susceptible a las arritmias inducidas por la hipoxia.

Diagnostico.

La analítica de rutina tiene poco valor diagnóstico en el momento del ingreso. Se debe realizar una gasometría arterial en todos los pacientes, que comúnmente van a presentar grados variables de hipoxia sin hipercapnia. Ocasionalmente, el hemograma puede presentar leucocitosis con desviación izquierda. De forma habitual, los electrolitos séricos, el estudio de coagulación, el análisis de orina y las pruebas de función hepática y renal, son normales. Generalmente no están disponibles los niveles sanguíneos de hidrocarburos, y tienen poco valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico.

En estos pacientes, el ECG suele ser normal, pero debe realizarse monitorización electrocardiográfica por la posibilidad de aparición de arritmia cardíacas graves.

Al ingreso se debe realizar, de forma rutinaria, una radiografía de tórax, que no suele presentar hallazgos patológicos, al menos directamente relacionados con la intoxicación.

Tratamiento.

El tratamiento fundamental va a ser el soporte, sobre todo si hay depresión pronunciada del SNC. Se hará énfasis en la adecuada oxigenación para prevenir o revertir la anoxia del SNC. Se administrará oxígeno suplementario con la FIO2 indicada según gasometría arterial. Las indicaciones para intubación y ventilación mecánica serían las mismas que para cualquier caso de insuficiencia respiratoria.

Hidrocarburos de cadena larga (C5-C8).

Los hidrocarburos alifáticos de mayor peso molecular (pentanos, hexanos, heptanos y octanos) son líquidos a temperatura ambiente y se utilizan ampliamente como disolventes de grasas.

Exposición.

La fuente de exposición es el medio laboral como la industria del cuero y del calzado, donde se utilizan estos disolventes.

Toxicocinética, Mecanismo de Acción y Cuadro Clínico.

Como casi todos los disolventes orgánicos deprimen el SNC y causan mareos e incoordinación motora. Se caracterizan por una volatilidad intermedia y una baja viscosidad. En general tienen un bajo poder tóxico y se necesitan altas concentraciones en el ambiente para que produzcan depresión central. A medida que aumenta el número de carbonos en su estructura, disminuye la concentración necesaria para producir el efecto depresor del SNC, de tal forma que para los hexanos se calcula que es de 30.000 ppm, para los heptanos de 15.000 y para los octanos de 10.000 ppm.

Sin embargo, la polineuropatía es el efecto tóxico primario de la n-hexano, disolvente de uso común en la industria del cuero y del calzado. Esto se observó por primera vez en 1973 en Japón, donde se afectaron 93 trabajadores dedicados a la fabricación de sandalias, por el uso de una cola que contenía al menos un 60% de n-hexano. Los síntomas clínicos comprenden disfunción sensorial simétrica de las partes distales de las extremidades, que llega a la debilidad muscular de los dedos de las manos y de los pies y la pérdida de los reflejos sensitivos

profundos. En general, el pronóstico de recuperación es favorable, aún cuando el trastorno se puede intensificar durante algunos meses. La causa de la neuropatía periférica relacionada con la exposición a este disolvente parece ser la biotransformación por medio de la citocromo P-450 del n-hexano a 2,5- hexadiona.

Diagnostico.

La sospecha diagnóstica se establece ante la presencia de los síntomas de incoordinación motora y sensación vertiginosa en el individuo con exposición laboral a estos disolventes.

Lo mismo que para los hidrocarburos alifáticos de cadena corta, en la intoxicación aguda por los de cadena larga, la analítica de rutina tiene poco valor diagnóstico en el momento del ingreso. Habitualmente no habrá alteraciones en la gasometría arterial, hemograma, electrolitos séricos, estudio de coagulación, análisis de orina y las pruebas de función hepática y renal. Generalmente no están disponibles los niveles sanguíneos de hidrocarburos, y tienen poco valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico.

El ECG suele ser normal, pero debe realizarse monitorización electrocardiográfica. Asimismo, al ingreso, debe hacerse de forma rutinaria, una radiografía de tórax, que no suele mostrar hallazgos patológicos, al menos directamente relacionados con la intoxicación.

Tratamiento.

Se hará tratamiento de soporte, sobre todo si hay depresión pronunciada del SNC. Si es necesario, se administrará oxígeno suplementario según gasometría. Las indicaciones de intubación y ventilación mecánica son las mismas que para cualquier caso de insuficiencia respiratoria.

Destilados del Petróleo.

Los destilados del petróleo se obtienen por la destilación fraccional del petróleo natural y comprenden mezclas de una gran variedad de hidrocarburos alifáticos y aromáticos. En este apartado se incluyen gasolina, keroseno, aceites pesados, nafta, lubricantes y otros compuestos, donde predominan los grupos alifáticos. A pesar de las diferencias en la composición molecular entre ellos, el síndrome clínico de intoxicación es muy similar, aunque probablemente puedan encontrarse diferencias sutiles, de las que no nos vamos a ocupar en este capítulo.

Exposición.

La mayoría de las intoxicaciones por destilados del petróleo consisten en ingestiones orales. Estas sustancias son habitualmente ingeridas de forma accidental, sin intención suicida, ya que frecuentemente se almacenan en la casa o en el garage en contenedores no marcados o en botellas de bebidas. En otras ocasiones la intoxicación es debida a la inhalación (accidental o voluntaria) de los vapores desprendidos por estos compuestos que son extraordinariamente volátiles, y aunque raro, también se ha publicado el uso intravenoso de hidrocarbonos en drogadictos.

Toxicocinética y Mecanismo de Acción.

La toxicidad de los destilados del petróleo afecta a muchos órganos, pero la mayoría de los problemas serios se relacionan con los sistemas respiratorio, cardiovascular y nervioso central, y en menor medida, con el gastrointestinal.

Estudios realizados en animales han demostrado que la lesión pulmonar después de la ingestión se debe a aspiración, y no a absorción gastrointestinal. La aspiración puede ocurrir inicialmente, cuando la sustancia es ingerida, o posteriormente, durante el vómito. La potencial aspiración de un hidrocarbono depende de sus características físicas, y el riesgo de que se produzca se incrementa con la baja viscosidad, alta volatilidad y baja tensión superficial. Los destilados del petróleo aspirados producen inhibición del surfactante pulmonar, que da lugar a colapso alveolar, alteraciones de la relación ventilación/perfusión y subsecuente hipoxemia. Además, el broncoespasmo y la lesión capilar directa producen neumonitis química con hiperhemia, edema y hemorragia alveolar. En pocas horas tras la aspiración puede producirse alveolitis hemorrágica difusa con infiltrados granulomatosos que alcanza su pico máximo alrededor del tercer día y habitualmente se resuelve en unos 10 días, aunque pueden ocurrir complicaciones posteriores como neumonía bacteriana, pequeñas alteraciones residuales de la ventilación y neumatoceles. La alteración del surfactante, produce un cuadro que recuerda a la enfermedad de la membrana hialina.

Las alteraciones neurológicas son secundarias a la hipoxemia y acidosis causadas por la toxicidad pulmonar.

Aunque los destilados del petróleo se absorben mal a través del tracto gastrointestinal, pueden producir, sin embargo, inflamación y ulceración de las mucosas e infiltración grasa del hígado. Estas sustancias pueden causar también miocarditis y arritmias severas e incluso muerte súbita por sensibilización miocárdica a las catecolaminas endógenas, así como hemólisis intravascular y lesión renal consistente en cambios degenerativos tubulares, que raramente llegan a la necrosis tubular.

Cuadro Clínico.

La presentación clínica puede ser muy variable, desde pacientes prácticamente asintomáticos hasta otros con importantes manifestaciones respiratorias y neurológicas. Cuando se produce aspiración, los síntomas aparecen generalmente en unos 30 minutos. Los efectos iniciales de exposición reflejan irritación de la mucosa oral o del árbol traqueobronquial con sensación de quemazón en boca, ahogo, tos y respiración a boqueadas. Posteriormente puede observarse aleteo nasal, retracción intercostal, disnea, taquipnea y cianosis. Pueden desarrollarse con rapidez atelectasias y neumonía, con lesiones más severas como edema y hemoptisis, produciéndose hipoxemia importante por alteraciones de la relación ventilación-perfusión, inicialmente acompañada de hipocapnia, con progresión hacia hipercapnia y acidosis, con un compromiso respiratorio tan severo que desencadenará parada cardiorrespiratoria.

La mayoría de los pacientes, sin embargo, no desarrollan un cuadro pulmonar tan severo. Si este progresa, habitualmente lo hace durante 24-48 horas y después se estabiliza durante las siguientes 48 horas, resolviéndose, en casos no complicados, a lo largo de 3-5 días.

La auscultación respiratoria puede poner de manifiesto la presencia de crepitantes, roncus y disminución del murmullo vesicular. A menudo se detecta en estos pacientes un olor típico al

tóxico, pero no tiene que ser un indicador directo de le importancia de la ingestión.

Los hallazgos radiológicos se correlacionan pobremente con los síntomas clínicos. Pacientes asintomáticos pueden presentar anormalidades en la radiografía de tórax, mientras que otros con importantes manifestaciones clínicas, pueden presentar escasas alteraciones radiológicas. Las anormalidades radiográficas iniciales incluyen infiltrados basales y perihiliares uni o bilaterales. A menudo se aprecian áreas de atelectasia, y son poco frecuentes otras lesiones como derrames pleurales, neumatoceles o neumotórax.

Después de las 24-48 horas de evolución es frecuente la aparición de fiebre alta y leucocitosis, que sugieren sobreinfección bacteriana.

Los síntomas neurológicos, generalmente debidos a hipoxemia, son muy variables dependiendo de la gravedad de la intoxicación en sí, y del cuadro pulmonar, y oscilan desde la letargia y ligera alteración del nivel de consciencia hasta el coma y convulsiones. La inhalación voluntaria o accidental de algunos de estos productos (gasolina) puede producir manifestaciones neurológicas agudas tales como mareos, incoordinación, excitación, confusión y coma.

Los síntomas gastrointestinales más frecuentes consisten en nauseas y vómitos, que parecen aumentar la posibilidad de aspiración. La diarrea es poco común y la hemorragia gastrointestinal es rara. En niños jóvenes se han descrito dolor y distensión abdominal.

Los síntomas cardiovasculares son poco frecuentes, y consisten en trastornos del ritmo, que pueden ser severos e incluso mortales, por sensibilización del miocardio a las catecolaminas endógenas.

El contacto con destilados del petróleo puede originar diversas manifestaciones dérmicas, que oscilan desde el simple eritema a la pérdida de la piel. También pueden verse eczemas e inflamación. La administración parenteral provoca celulitis local, tromboflebitis y miositis necrotizante.

Diagnostico.

Para la evaluación diagnóstica, es fundamental hacer una historia clínica detallada al paciente o a los acompañantes, con la intención de identificar el tipo y las características del tóxico, el tiempo transcurrido desde la ingestión y los síntomas aparecidos hasta la llegada del paciente al hospital; así como una exploración física enfocada principalmente hacia signos vitales y problemas respiratorios y neurológicos.

Al ingreso está indicado hacer una radiografía de tórax y gasometría arterial. De igual forma se realizará una analítica de rutina que incluya hemograma, glucemia, urea, electrolitos, pruebas de función hepática y análisis de orina.

El ECG suele ser normal, pero debe realizarse monitorización electrocardiográfica por la posibilidad de aparición de arritmias cardíacas graves.

Tratamiento.

En las intoxicaciones por productos derivados del petróleo, es de elección el tratamiento de soporte vital y de tipo sintomático. Los pacientes que permanecen asintomáticos, con

radiografía de tórax normal, pueden darse de alta después de 6 horas de observación, previa repetición de la radiografía de tórax.

No se recomienda realizar vaciamiento gástrico en el paciente no intubado, por el peligro de provocar neumonitis química. Si el paciente está inconsciente, inestable, o ha ingerido un compuesto con una mezcla peligrosa de sustancias como metales pesados, pesticidas, hidrocarburos halogenados o aromáticos, debe procederse a la intubación endotraqueal, con lo que se protege la vía aérea, y entonces hacer lavado gástrico. La administración de carbón activado no es útil como medida de depuración.

Si la exposición ha sido a través de la piel, después de retirar la ropa contaminada, se lavará intensamente al paciente con agua y jabón.

Todos los pacientes con síntomas neurológicos o respiratorios deben ser ingresados. Se procederá a monitorización electrocardiográfica continúa, canalización de vía venosa y administración de oxígeno suplementario con la FiO2 indicada según gasometría arterial. Las indicaciones para intubación (si todavía no se ha realizado) y ventilación mecánica vendrán dadas por la situación clínica de insuficiencia respiratoria, los datos objetivos de la gasometría arterial y el deterioro del nivel de consciencia.

En la intoxicación por derivados del petróleo no se ha encontrado beneficio con el tratamiento esteroide ni con la administración profiláctica de antibióticos, reservándose estos últimos para los casos de neumonía bacteriana documentada, generalmente después de las primeras 24 horas evolución.

Intoxicación por Hidrocarburos Halogenados.

Constituyen una clase de hidrocarburos lineales y cíclicos que contienen en su molécula uno o más átomos de cloro, bromo, flúor o yodo. Son excelentes disolventes y resultan relativamente económicos. A temperatura ambiente están en estado líquido, pero son extremadamente volátiles. Se usan tanto en el hogar como en la industria como disolventes, desengrasantes, agentes para limpieza en seco, vehículo para pinturas y barnices, etc. Se trata de compuestos extraordinariamente liposolubles y se absorben rápidamente después de su ingestión en forma líquida, a través de la piel, o tras la inhalación de sus vapores. Algunos compuestos de esta familia como el tricloroetileno, cloruro de metileno y fluorocarbonos, se usan frecuentemente en inhalación intencionada de forma recreativa.

La mayoría de estos agentes causan depresión dosis-dependiente del SNC. También son hepatotóxicos y, además, producen sensibilización del miocardio al efecto de las catecolaminas endógenas.

Existe un gran número de compuestos pertenecientes a este grupo de hidrocarburos, y su metabolismo, eliminación y peculiaridades toxicológicas varían de una a otra sustancia. A continuación describimos con más detalle las características de los compuestos más representativos.

Tetracloruro de Carbono.

Exposición.

El tetracloruro de carbono (CCl4) es un líquido incoloro, no inflamable y de olor dulzón. Se ha empleado con fines médicos, como agente anestésico y como quitamanchas, antihelmíntico, desengrasante, etc. Debido a su excesiva toxicidad, su uso ha sido severamente restringido por la FDA, y hoy podemos encontrar este compuesto en extintores de incendios, productos de limpieza e insecticidas. La intoxicación aguda, voluntaria o accidental, se puede producir tanto en el ambiente industrial como doméstico.

Toxicocinética y Mecanismo de Acción.

La vía de entrada del tóxico puede ser respiratoria, por inhalación de vapores, digestiva, o a través de la piel, concentrándose posteriormente en el tejido adiposo. Aproximadamente el 50% de la dosis absorbida se excreta a través de los pulmones sin metabolizar, y la mayor parte del otro 50% restante se metaboliza en el hígado. Tiene una vida media muy prolongada en el cuerpo.

El tetracloruro de carbono es un potente anestésico capaz de causar la muerte por su efecto depresor del SNC. Sin embargo, es también un potente tóxico hepático y renal. En el hígado produce su efecto tóxico por dos mecanismos diferentes. El primero consiste en la alteración de la capacidad de los hepatocitos para ligar los triglicéridos a las lipoproteinas transportadoras, lo que origina acumulación intracelular de lípidos y degeneración grasa del hígado. El segundo mecanismo consiste en la formación de metabolitos extremadamente tóxicos, que origina muerte celular y necrosis hepática centrolobulillar. Este proceso metabólico es mediado por el sistema enzimático microsomal citocromo P450 y antes de la inducción de este sistema, por agentes como el etanol, metanol y alcohol isopropílico, que aumentan la hepatotoxicidad del tetracloruro de carbono.

La lesión renal ocurre por efecto directo del tetracloruro de carbono sobre el túbulo renal y el asa de Henle.

Por otra parte, una gran variedad de problemas se han atribuido a la exposición crónica a este tóxico, incluyendo dermatitis por destrucción de la grasa de la piel, polineuritis, déficits visuales, parkinsonismo, depresión de médula ósea, disfunción hepática y renal y cirrosis.

Cuadro Clínico.

La exposición corta a concentraciones tóxicas de vapores de tetracloruro de carbono produce irritación de mucosas, nauseas, vómitos, dolor abdominal, cefaleas, sensación vertiginosa, ataxia y deterioro del nivel de consciencia. Si la exposición al tóxico cede de forma rápida, los síntomas habitualmente desaparecen en pocas horas, pero si el tiempo de exposición se prolonga o se absorben concentraciones elevadas del tóxico, se produce depresión importante del SNC, que puede llegar hasta el coma, con convulsiones, hipotensión e incluso muerte por depresión respiratoria central. Es posible la muerte súbita por fibrilación ventricular o depresión de centros bulbares vitales.

A menudo se encuentra un período de latencia, y pacientes que han sido dados de alta hospitalaria o trasladada a una unidad de hospitalización general por recuperación aparente,

desarrollan una lesión hepática y/o renal en las siguientes 24-72 horas. Las enzimas hepáticas se elevan de forma significativa en 48 horas tras la exposición y aparecen signos clínicos de hepatitis en los días siguientes. El fallo renal agudo, causado por necrosis tubular, puede ser evidente en los siete primeros días tras la exposición. Se pueden encontrar marcadas diferencias individuales en la susceptibilidad para los efectos tóxicos del tetracloruro de carbono, por enfermedad hepática o renal preexistente o abuso de alcohol, que predisponen al paciente a una mayor severidad del cuadro.

Diagnóstico.

El diagnóstico de intoxicación por tetracloruro de carbono se basa en la historia clínica. La radiografía de abdomen puede ayudar a confirmar la ingestión cuando esta se sospecha, ya que el tetracloruro de carbono es radiopaco:

Tratamiento.

El tratamiento es principalmente de soporte. La primera medida, llevada a cabo en el lugar de la exposición es retirar al paciente del ambiente contaminado para interrumpir la inhalación de los vapores. Asimismo, se retiran las vestiduras y se lava la piel de forma enérgica. Si la intoxicación ha sido por vía digestiva, se realiza lavado gástrico en las primeras horas tras la ingestión. Si hay deterioro neurológico importante y el paciente no puede colaborar, se procede a intubación endotraqueal, antes de realizar el lavado gástrico, con lo que se protege la vía aérea.

En estos pacientes es necesaria una observación hospitalaria prolongada ya que se pueden producir complicaciones hepatorrenales diferidas. No hay evidencia de que el carbón activado sea útil para absorber el tetracloruro de carbono. La hemodiálisis puede ser necesaria si se produce fracaso renal severo. Si el paciente sobrevive a la exposición aguda y al fallo hepatorrenal inicial con su consecuente cortejo de complicaciones, la recuperación puede ser completa en un período de varios meses.

Estudios realizados en animales han sugerido que el oxígeno hiperbárico puede incrementar la supervivencia después de la administración intragástrica de tetracloruro de carbono. De igual manera, otros autores han propuesto el uso de N-acetilcisteína para ligar los metabolitos tóxicos y para suplir la fuente de formación de glutatión (de forma similar a como actúa en la intoxicación por paracetamol); o el uso de 16, 16-dimetil prostaglandina E2 para bloquear la acumulación de lípidos intracelulares. Aunque la experiencia en humanos con estos tres últimos tratamientos es extremadamente limitada en la intoxicación por tetracloruro de carbono, y todavía se considera en fase experimental, en la actualidad se usa de forma generalizada, una dosis de N-acetilcisteina similar a la utilizada en la intoxicación por paracetamol.

Cloroformo.

El cloroformo es el triclorometano (CHCl3). Inicialmente se empleó como agente anestésico, pero poco después se abandonó este uso por su gran toxicidad hepática y renal. Es un líquido incoloro y no inflamable, de olor y sabor dulzón, extremadamente volátil y muy liposoluble.

Exposición.

Está disponible como disolvente en laboratorios y en la industria química. Se ha prohibido su

uso como sustancia aromática en pastas de dientes y otros productos como resultado de su efecto carcinogénico en animales después de exposiciones crónicas. La intoxicación aguda y crónica puede ocurrir por exposición a sus vapores.

Toxicocinética y Mecanismo de Acción.

El cloroformo es un anestésico potente y origina una profunda depresión del SNC. Entra en el organismo por vía respiratoria, digestiva o dérmica. En humanos puede producir la muerte con la ingestión oral de tan solo 10 ml. Exposiciones prolongadas o repetidas a los vapores pueden producir hepatotoxicidad, severa que se caracteriza por necrosis centrolobular. Asimismo se ha descrito degeneración grasa del hígado, el riñón y el corazón. El mecanismo de lesión parece ser la oxidación a nivel hepático del cloroformo a fosgeno a través del sistema microsomal P450. También se forma fosgeno cuando los vapores de cloroformo se exponen al calor de una llama. El fosgeno inhalado se convierte en ácido hidroclorhídrico y dióxido de carbono cuando reacciona con el agua en el alveolo; y el ácido produce edema pulmonar.

Cuadro Clínico.

La severidad de los síntomas por exposición aguda, vía respiratoria, digestiva o dérmica, está en relación directa con la dosis absorbida. El cloroformo, cuando se inhala, produce todos los niveles de anestesia, teniendo un margen de seguridad muy estrecho, debido a que causa fallo cardíaco y respiratorio de forma casi simultánea. No puede detectarse por el olfato hasta que su concentración excede de 400 ppm. Una exposición durante 10 minutos a concentraciones de 1000 ppm produce síntomas generales como nauseas, vómitos, vértigo y cefaleas. Exposiciones a una concentración de 1000 a 4000 ppm originan desorientación y concentraciones de 10000 a 20000 ppm dan lugar a pérdida de conciencia, pudiendo originar la muerte.

Dependiendo de la dosis absorbida va a producir alteraciones más o menos importantes de la función hepática, renal y cardíaca.

El cloroformo, por su acusado poder como disolvente de grasas, en contacto con la piel da lugar a dermatitis local, y en los ojos produce irritación corneal.

Diagnóstico.

El diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia clínica. La analítica de función hepática puede ser normal en exposiciones crónicas, sin embargo, suele estar alterada en las intoxicaciones agudas. En estos casos también puede ser evidente la ictericia que aparece a los 2-3 días de la exposición.

Tratamiento.

El tratamiento es principalmente de soporte. La primera maniobra, llevada a cabo en el lugar de la exposición es retirar a la víctima del área contaminada y llevarla a una zona bien ventilada. En cuanto sea posible, se administra oxígeno suplementario, y si es necesario, por coma o por insuficiencia respiratoria, se procede a intubación y conexión a ventilación mecánica. Debe prestarse especial atención al compromiso de la función hepática y renal, y a la aparición de arritmias cardíacas.

Diclorometano.

Exposición.

El diclorometano (CH2Cl2) es un líquido incoloro, extremadamente volátil y relativamente no tóxico. Se usa como solvente, como desengrasante y como quitamanchas de pinturas.

Toxicocinética y Mecanismo de Acción.

Se absorbe bien a través del pulmón, el tracto gastrointestinal y la piel alterada. Igual que el resto de los hidrocarburos halogenados, produce depresión directa del SNC. Pero, además, tiene la característica tóxica adiccional de ser metabolizado por el hígado a dióxido de carbono (CO2) y monóxido de carbono (CO). Esto, generalmente, no constituye un problema cuando se usa en ambientes bien ventilados. DiVincenzo y Kaplan demostraron en 1981, que exposiciones a 100 ppm de diclorometano durante una jornada laboral de 7.5 horas producía una saturación de la hemoglobina (COHb) de aproximadamente el 3%, que está dentro de los niveles aceptables. Sin embargo, si se usa en lugares poco ventilados, la concentración puede alcanzar, de forma rápida, niveles peligrosamente altos, ocasionando una intoxicación grave por monóxido de carbono, y existiendo una relación lineal entre el nivel de carboxihemoglobina y la concentración del tóxico en el ambiente contaminado.

Cuadro Clínico.

Clínicamente, la toxicidad causada por el diclorometano se debe, por un lado, al efecto directo sobre el SNC, y por otro, a los efectos del nivel elevado de carboxihemoglobina. No obstante, se han publicado casos de toxicidad hepática y renal asociada a exposición ambiental al tóxico.

La exposición a concentraciones ambientales superiores a 1000 ppm produce cefaleas, mientras que a concentraciones mayores de 2000 ppm, se originan nauseas y letárgia después de 30 minutos. La exposición a concentraciones superiores produce estupor y coma. Si la absorción se produce a través del tracto gastrointestinal, por ingestión del tóxico, puede producirse acidosis, hemólisis intravascular y deterioro neurológico que puede llegar hasta el coma profundo.

Cuando se producen altos niveles de carboxihemoglobina, son evidentes los signos y síntomas de intoxicación por monóxido de carbono.

Diagnóstico.

El diagnóstico se basa en la clínica cuando el paciente presenta historia de exposición al tóxico. En todos los casos deberían determinarse los niveles de carboxihemoglobina.

Tratamiento.

La primera medida es retirar al paciente del ambiente contaminado, desnudarlo y lavar la piel con agua y jabón. Si la intoxicación se ha producido por vía digestiva se procederá a lavado gástrico, con la precaución de aislar previamente la vía aérea mediante intubación endotraqueal, si el paciente está obnubilado.

Es conveniente el ingreso en UCI y la monitorización del ritmo cardíaco durante, al menos 24 horas, por la posibilidad de aparición de trastornos del ritmo. Una vez en la UCI, el tratamiento

es de soporte. Habitualmente se administra oxígeno suplementario, sobretodo cuando hay aumento del nivel de carboxihemoglobina.

Tricloroetileno.

El tricloroetileno (CHCl=CCl2) es un líquido claro, incoloro y no inflamable, con un olor similar al tetracloruro de carbono. Frecuentemente se usa como sustituto de este último, ya que posee un potencial tóxico menor.

Exposición.

Este solvente se usa en el vapor desengrasante en operaciones como limpieza en seco, extracción selectiva de medicinas y alimentos, y como intermediario químico.

Toxicocinética y Mecanismo de Acción.

Se absorbe rápidamente por vía respiratoria y digestiva, pero su absorción es pobre a través de la piel. Su efecto tóxico más importante es la depresión respiratoria, debida, en parte a la depresión generalizada que produce sobre el SNC. Otro efecto tóxico importante es la sensibilización del miocardio a las catecolaminas endógenas, con el riesgo de producir fibrilación ventricular.

Cuadro Clínico.

La exposición aguda al tóxico produce depresión del SNC acompañada de nauseas y vómitos, que ceden habitualmente cuando se retira al paciente del ambiente contaminado. En algunos casos se ha visto también la aparición de irritación de piel y mucosas, así como enrojecimiento de cara y cuello.

Diagnóstico.

Se basa en la historia de exposición y hallazgos clínicos, y puede confirmarse examinando los niveles de tricloroetileno en el gas espirado.

Tratamiento.

El tratamiento es de soporte.

Tetracloroetileno.

Exposición.

El tetracloroetileno (CCl2=CCl2) es un líquido incoloro y no inflamable que se usa principalmente como agente para limpieza en seco.

Toxicocinética y Mecanismo de Acción.

La absorción se produce principalmente por vía respiratoria, siendo menor a través de la piel. Tiene propiedades tóxicas similares a las del cloroetileno, incluyendo depresión del SNC e

irritación de piel y mucosas.

Cuadro Clínico.

Produce escasos síntomas, siendo los más llamativos los relacionados con la depresión del SNC, como mareos, náuseas y vómitos.

Diagnóstico.

Se basa en la historia de exposición y en la clínica.

Tratamiento.

Es totalmente de soporte.

Tricloroetano (1,1,1).

Exposición.

Este compuesto (CH3CCl3), se usa en la industria como desengrasante, en la limpieza de metales, en la limpieza en seco y como pesticida. Es uno de los hidrocarburos halogenados que pueden encontrarse con mayor facilidad, ya que muchos productos de limpieza del hogar lo contienen en un porcentaje alto de su composición. Es un líquido incoloro, no inflamable, de olor similar al cloroformo y de muy baja toxicidad. No obstante son frecuentes los casos de intoxicación por inhalación o ingestión, sobretodo por jóvenes.

Toxicocinética, Mecanismo de Acción y Cuadro Clínico.

La intoxicación puede producirse por inhalación de vapores en un ambiente contaminado cerrado o por vía digestiva, por ingestión accidental o suicida. Se distribuye principalmente por los tejidos con alta concentración de lípidos, incluido el SNC. La mayor parte del tóxico absorbido se excreta sin transformar a través del pulmón, y una pequeña parte se metaboliza en el hígado y se excreta por el riñón. El efecto tóxico principal es la depresión respiratoria secundaria a depresión generalizada del SNC, que desaparece rápidamente al retirar al paciente del ambiente contaminado. Son frecuentes síntomas como ataxia, cefaleas, fatiga y temblores, pudiéndose producir convulsiones y coma en casos de exposiciones más intensas. Algunos autores han sugerido que este agente sensibiliza el miocardio a las catecolaminas endógenas, con el riesgo de producir arritmias fatales.

Diagnóstico.

Se basa en la historia clínica, ofreciendo el laboratorio poca ayuda. Si se dispone de cromatografía de gases, puede confirmarse el diagnóstico, midiendo el nivel del compuesto en el gas espirado del paciente.

Tratamiento.

Es principalmente de soporte. Si la intoxicación es por ingestión, se hará lavado gástrico con protección de vía aérea. Si hay depresión respiratoria puede ser necesario el aporte de oxígeno

suplementario y el soporte ventilatorio.

Tricloroetano (1,1,2).

El 1,1,2- tricloroetano (CH2ClCHCl2) es un isómero del metil cloroformo con un poder anestésico aún mayor. Es bastante tóxico a nivel del hígado y el riñón, y, además, produce irritación de piel y mucosas. El tratamiento es de soporte.

Intoxicación por hidrocarburos Cíclicos o Aromáticos.

Los hidrocarburos aromáticos se caracterizan por tener contener un anillo bencénico. Los principales compuestos de esta familia son el benceno y el tolueno.

Benceno

Exposición.

Se trata de un líquido claro ampliamente usado en la industria química, en la industria del calzado, como disolvente y en la fabricación de detergentes, explosivos, pinturas, barnices y plásticos. Es muy volátil e inflamable y presenta un intenso olor dulzón.

Toxicocinética y Mecanismo de Acción.

Se absorbe bien por vía respiratoria y digestiva, siendo escasa su absorción a través de la piel. Es muy liposoluble, por lo que se acumula con facilidad en el tejido graso, incluida la médula ósea. La mayor parte de la dosis absorbida se elimina en las primeras 48 horas tras la exposición. Más del 50% de la misma se excreta sin transformar por el pulmón, metabolizándose el resto a nivel hepático a través del sistema citocromo P450.

Cuadro Clínico.

El benceno puede producir efectos tóxicos tanto agudos como crónicos. Los signos y síntomas de la exposición aguda dependen principalmente de la duración del contacto. El benceno irrita directamente los ojos y la piel, produciendo eritema y dermatitis con daño importante del tejido subcutáneo. La aspiración pulmonar puede causar edema y hemorragia. Cuando tiene lugar una exposición a concentraciones altas de esta sustancia, el principal efecto es la depresión del SNC, con euforia inicial, y posteriormente mareo, nauseas, cefalea, ataxia, convulsiones e incluso coma. Asimismo, se pueden producir arritmias cardíacas, probablemente por sensibilización del miocardio a las catecolaminas circulantes.

La exposición repetida al benceno puede originar depresión de la médula ósea con producción de anemia aplásica, así como leucemia mielocítica y monocítica agudas.

Diagnóstico.

El diagnóstico se establece por la historia clínica. De forma rutinaria se le realizarán al paciente, radiografía de tórax, electrocardiograma, analítica general de sangre y orina, perfil hepático y monitorización en orina de los productos de degradación del benceno.

Tratamiento.

El tratamiento en la intoxicación aguda por benceno es principalmente de soporte. En primer lugar se retira a la víctima de la fuente de exposición. En caso de ingestión se procede al lavado gástrico en las dos primeras horas tras la ingesta, aislando previamente la vía aérea, mediante intubación, si el paciente presenta deterioro del nivel de consciencia. Debe proporcionarse oxígeno suplementario, y si es necesario, soporte ventilatorio. Se debe monitorizar el ritmo cardíaco por el riesgo de aparición de arritmias graves.

Tolueno.

Exposición.

El tolueno (C6H5CH3) es un líquido claro y volátil con olor aromático dulzón, poco soluble en agua y muy liposoluble. Es uno de los solventes de abuso más utilizados (esnifadores de colas). Se usa en la manufactura del benceno y productos tales como detergentes, adhesivos, explosivos, pegamentos, colas, lacas, etc.

Toxicocinética y Mecanismo de Acción.

Se absorbe bien por vía inhalatoria y digestiva, sin embargo, la absorción es escasa a través de la piel intacta. Casi un 80% de la dosis absorbida se metaboliza en el hígado a través del sistema citocromo P450 y el 20% restante se elimina sin cambios por el pulmón. Produce su efecto tóxico sobre el SNC y sistema nervioso periférico, sobre el riñón y el corazón, pudiendo originar alteraciones electrolíticas y metabólicas.

Cuadro Clínico.

Durante la exposición aguda el tolueno es un irritante para ojos, pulmones, piel y otras áreas de contacto directo, produciendo eritema, dermatitis, parestesias de piel, conjuntivitis y queratitis. Asimismo, puede observarse midriasis y lagrimeo por la exposición a vapores de tolueno. Tras la inhalación a baja concentración, el efecto inicial que produce esta sustancia es la euforia con comportamiento alterado. Con concentraciones más altas se ha descrito depresión del SNC, con cefalea, confusión, nausea, ataxia, nistagmus, convulsiones y coma, arritmias, muerte súbita, parada respiratoria y neumonitis química.

Exposiciones reiteradas producen afectación del parénquima renal, con hematuria, proteinuria y piuria, acidosis metabólica y trastornos hidroelectrolíticos tales como hipopotasemia, hipocalcemia, hipofosfatemia e hipercloremia.

Diagnóstico.

El diagnóstico de intoxicación por tolueno se hace por la historia clínica. Debe sospecharse en pacientes con deterioro del nivel de conciencia y acidosis metabólica. En el momento del ingreso se debe practicar al paciente una radiografía de tórax, un electrocardiograma, análisis de orina, analítica general de sangre incluyendo electrolitos, creatinina, calcio, fósforo, CPK y gasometría arterial.

Tratamiento.

Es fundamentalmente de soporte. En primer lugar hay que retirar al paciente de la fuente de exposición. Si la vía de intoxicación ha sido la digestiva, se procederá a lavado gástrico, con aislamiento de la vía aérea si el paciente no está consciente. Es importante la monitorización del ritmo cardíaco y la corrección de las alteraciones electrolíticas. Asimismo, se administrará oxígeno suplementario, y si es necesario se instaurará ventilación mecánica.

Intoxicación por Alcoholes Alifáticos.

Metanol.

El metanol (CH3OH) es un líquido incoloro y volátil a temperatura ambiente. Por si mismo es inofensivo, pero sus metabolitos son tóxicos.

Exposición.

Tiene una amplia utilización industrial como disolvente, utilizándose en la fabricación de plásticos, material fotográfico, componente de la gasolina, anticongelantes, líquido limpiacristales, líquido para fotocopias, limpiadores del hogar, etc.

La intoxicación se produce generalmente por ingesta accidental o intencionada. También se han dado casos de intoxicación por adulteración de bebidas alcohólicas.

Toxicocinética.

Cuando se ingiere, se absorbe rápidamente a partir del tracto gastrointestinal, y los niveles en sangre alcanzan su pico a los 30-60 minutos de la ingestión, dependiendo de la presencia o ausencia de comida. La intoxicación usualmente se caracteriza por un período de latencia (40 minutos a 72 horas), durante el cual no se observan síntomas. Esta fase se sigue de acidosis con anión gap elevado y de síntomas visuales.

El metabolismo del metanol comprende la formación de formaldehido por una oxidación catalizada a través del alcohol deshidrogenasa. El formaldehido es 33 veces más tóxico que el metanol, pero es rápidamente convertido a ácido fórmico, que es 6 veces más tóxico que el metanol. Los niveles de ácido fórmico se correlacionan con el grado de acidosis y la magnitud del anión gap. También la mortalidad y los síntomas visuales se correlacionan con el grado de acidosis.

Mecanismo de Acción.

El metanol se absorbe por vía oral, a través de la piel, y por vía respiratoria. Su volumen de distribución es 0.6 l/Kg. Se distribuye en el agua corporal y es prácticamente insoluble en la grasa. El hígado lo metaboliza en su mayor parte, a través de alcohol-deshidrogenasa, hacia formaldehido, que es rápidamente convertido a ácido fórmico por aldehído-deshidrogenasa, el cual es finalmente oxidado a dióxido de carbono. El 3-5% se excreta por el pulmón y el 12% por vía renal. La vida media es de unas 12 horas, que puede reducirse a 2.5 mediante hemodiálisis. La eliminación sigue una cinética de primer orden a bajas dosis y durante la

hemodiálisis, mientras que sigue una cinética de orden cero a altas dosis.

Se piensa que el ácido fórmico es el responsable de la toxicidad ocular asociada a la intoxicación por metanol, por inhibición de la citocromo oxidasa en el nervio óptico. Tanto el ácido fórmico, como el ácido láctico, parecen ser los responsables de la acidosis metabólica y del descenso del bicarbonato.

El metanol afecta principalmente al SNC, produciendo deterioro del nivel de consciencia, convulsiones y coma. La dosis tóxica es de 10-30 ml, considerándose potencialmente letal una dosis de 60-240 ml; los niveles plasmáticos tóxicos son superiores a 0.2 g/l, y potencialmente mortales los que superan 1 g/l.

Cuadro Clínico.

La intoxicación por metanol habitualmente se produce por ingestión, pero también puede ocurrir por absorción cutánea y por inhalación. El inicio del cuadro puede ser precoz, o retrasarse hasta 24 horas, si se han ingerido también alimentos. Los principales signos y síntomas son:

a) Pérdida de agudeza visual con edema de papila. Además, puede aparecer nistagmus y alteración de los reflejos pupilares. Asimismo, puede desarrollarse pérdida de visión y ceguera irreversible por atrofia del nervio óptico.

b) Taquipnea mediada por acidosis y parada respiratoria súbita.

c) Síntomas digestivos como dolor abdominal, anorexia, nauseas y vómitos, acompañados, a veces, de aumento de transaminasas y enzimas pancreáticos.

d) Síntomas neurológicos que van desde la confusión hasta el coma profundo, convulsiones, cefalea, vértigo, infarto de ganglios basales, etc.

e) Alteraciones hemodinámicas como bradiarritmias, hipotensión y depresión miocárdica.

f) La acidosis metabólica es un hallazgo constante en todos los casos graves, y se debe principalmente al ácido fórmico. También está aumentado el anión gap.

Diagnóstico.

El diagnóstico puede hacerse por la historia clínica a través del paciente o de los acompañantes. Sin una historia clínica de ingestión de metanol, el diagnóstico diferencial es amplio, e incluye cetoacidosis diabética, pancreatitis, nefrolitiasis, meningitis, hemorragia subaracnoidea, etc.

En estos pacientes, está indicado realizar al ingreso analítica de sangre y orina de rutina. Además, es importante obtener una gasometría arterial para determinar acidosis metabólica. El diagnóstico de certeza nos lo dará el nivel de metanol en sangre.

Tratamiento.

El tratamiento inicial de la intoxicación aguda por metanol es de soporte. Es prioritario asegurar la vía aérea y mantener una ventilación y circulación adecuadas. La recuperación del paciente

parece estar directamente relacionada con el intervalo de tiempo transcurrido entre la ingestión del tóxico y el inicio del tratamiento. También depende del grado de acidosis, que a su vez, es también, en parte, función del tiempo.

Para prevenir la absorción se hará lavado gástrico, a ser posible en las dos primeras horas o en las 4 primeras horas si la ingesta se acompañó de alimentos. El carbón activado y los catárticos son ineficaces. Puede realizarse infusión de etanol para bloquear la metabolización hepática del metanol por inhibición competitiva de alcohol deshidrogenasa, y forzar la eliminación del tóxico por rutas extrahepáticas. Para conseguir los niveles plasmáticos óptimos de etanol (entre 1 y 2 g/l), se administra un bolo i.v. de 1.1 ml/Kg disuelto en 100 ml de suero glucosado al 5% a pasar en 15 minutos; a continuación 0.1 ml/Kg/h disueltos cada vez en 100 ml de suero glucosado al 5%; si se trata de un alcohólico crónico, la dosis de mantenimiento es de 0.2 ml/Kg/h. La perfusión de etanol debe hacerse por vía central para evitar tromboflebitis. Deben controlarse periódicamente los niveles de etanol, y ajustar la dosis de perfusión.

Es necesario el aporte de volumen por la deshidratación y la inhibición de la hormona antidiurética, que se realiza con suero salino. Se administrará bicarbonato para corregir la acidosis. Se debe administrar ácido fólico, que aumenta la oxidación del ácido fórmico a dióxido de carbono y agua.

La diuresis forzada no es eficaz, pero con la hemodiálisis se consigue depurar tanto el metanol como el ácido fórmico y el formaldehído. Los criterios para indicar la diálisis serían cualquiera de los siguientes: metanol >0.5 g/l, acidosis metabólica con pH<7.20, trastornos visuales o disminución del nivel de consciencia. Si se indica diálisis debe mantenerse durante varias horas, y no interrumpirse hasta que el metanol sea <0.2 g/l. Para controlar las convulsiones se utiliza diazepan y fenitoina.

Isopropanol.

Exposición.

El isopropanol es un alcohol alifático ampliamente usado en la industria, en medicina y en el hogar, como alcohol para frotar, loción cutánea, tónicos para el cabello, lociones para después del afeitado y líquidos limpiacristales. Al igual que el metanol, en ocasiones es ingerido por algunos alcohólicos, por ser más barato que el etanol.

Toxicocinética y Mecanismo de Acción.

Se absorbe fácilmente a partir del tracto gastrointestinal, alcanzando el nivel pico en plasma, una hora después de la ingestión. Se han comunicado también absorciones importantes a través de la piel y por vía inhalatoria en estancias poco ventiladas.

Tiene un volumen de distribución de 0.6-0.7 l/Kg. Se metaboliza siguiendo una cinética de primer orden, con una vida media de 2.5 a 3 horas. Es más tóxico que el etanol, pero menos que el metanol.

Alrededor del 15% de la dosis ingerida se metaboliza a acetona por oxidación, por lo que aparece cetonuria. El 20-50% se excreta sin transformar por el riñón. La dosis letal está en torno a los 240 ml, y pueden aparecer signos de intoxicación con ingestiones de tan solo 20 ml. Niveles sanguíneos de 150 mg/dl producen coma, y niveles por encima de 200 mg/dl, pueden

producir la muerte, en pacientes que no reciben tratamiento en UCI. Con el uso de hemodiálisis se ha conseguido la supervivencia en pacientes con niveles sanguíneos por encima de 500 mg/dl.

Cuadro Clínico.

El paciente intoxicado, generalmente presenta un característico aliento con olor a acetona o a alcohol de frotar. Puede presentar tanto bradicardia como taquicardia, y es frecuente la hipotensión arterial por vasodilatación periférica.

Varias horas después de una intoxicación intensa puede haber signos de insuficiencia respiratoria, y puede ocurrir broncoaspiración secundaria a depresión del nivel de consciencia.

La afectación gastrointestinal se manifiesta por vómitos, gastritis hemorrágica y lesión hepatocelular.

La hipotensión severa puede originar fallo renal, y en casos graves se ha descrito la presencia de mioglobinuria.

Se puede presentar hipotermia, secundaria a vasodilatación, y son particularmente frecuentes las alteraciones del SNC como cefaleas, temblores, convulsiones, ataxia, coma y nistagmus.

Diagnóstico.

Es fundamental la historia clínica realizada al paciente o a los acompañantes, pero son también importantes los datos de laboratorio. Es habitual un anión gap ampliado y ligera acidosis metabólica. Los niveles de isopropanol pueden determinarse mediante técnicas de cromatografía de gases, que no siempre están disponibles. Puede detectarse acetona en suero a partir de los 30 minutos tras la ingestión del tóxico. Los niveles de acetona van aumentando conforme descienden los niveles de isopropanol.

Puede encontrarse hiperglucemia e hipoglucemia, así como evidencia serológica de fallo renal, acidosis tubular y disfunción hepática.

En orina es típica la cetonuria a partir de las tres horas tras la ingesta; y en el líquido cefalorraquídeo, el aumento de las proteínas.

Tratamiento.

El tratamiento es fundamentalmente de soporte, asegurando la vía aérea, así como una ventilación y circulación adecuadas. Se realizará lavado gástrico, a ser posible antes de las 2 horas tras la ingesta, y con protección de la vía aérea si el paciente presenta deterioro del nivel de conciencia. Puede administrarse carbón activado, aunque el isopropanol no se absorbe bien por este, y posteriormente hay que administrar un catártico.

La hipotensión arterial se trata con aporte de volumen, y si es necesario, con inotropos.

En pacientes con marcada sintomatología, que no responde a las medidas anteriores, está indicada la hemodiálisis. También debe indicarse hemodiálisis precoz en pacientes con historia de ingestión de una dosis letal o casi letal de isopropanol. También puede utilizarse la diálisis

peritoneal, aunque no es tan efectiva. La diuresis forzada no es efectiva.

Intoxicación por Glicoles.

Los glicoles son una familia de compuestos utilizados principalmente en la industria, y de los cuales, el etilenglicol es el producto más relevante desde el punto de vista toxicológico.

Etilenglicol.

Es un alcohol de estructura similar al alcohol etílico, pero con la adición de un grupo hidroxilo en cada carbono. Es un líquido incoloro, inodoro y no volátil. Puede ser ingerido por vía oral de forma accidental o con intención suicida, o como sustituto del alcohol por bebedores crónicos. La dosis tóxica es de 50-100 ml, y por encima de 100 ml, se considera potencialmente mortal. Se consideran concentraciones plasmáticas tóxicas las que superan los 0.5 g/l, y potencialmente mortales las que superan los 2 g/l.

Fuentes de Exposición.

El etilenglicol tiene un amplio uso industrial como disolvente, detergente, y anticongelante.

Toxicocinética y Mecanismo de Acción.

La toxicidad del etilenglicol se debe a sus metabolitos más que al producto inicial en sí. Una vez ingerido, el etilenglicol se absorbe rápidamente y se distribuye por todo el cuerpo, alcanzando el nivel pico en 1-4 horas. El primer paso metabólico es la oxidación a alcohol aldehído por la alcohol deshidrogenasa. El alcohol aldehído se oxida rápidamente a ácido glicólico, que posteriormente se oxida a ácido glioxílico. Este último, que es el metabolito más tóxico del etilenglicol, tiene una vida media muy corta, con varios pasos metabólicos posteriores, hasta llegar al ácido fórmico como producto mayor del metabolismo.

El signo típico de intoxicación es la acidosis metabólica con aumento del vacío aniónico y osmolar. A la acidosis contribuyen varios factores, incluyendo los ácidos anteriormente citados y el láctico. El ácido oxálico produce depresión miocárdica y necrosis tubular aguda. El alcohol aldehído, y los ácidos glicólico y glioxílico pueden contribuir a la depresión del SNC y a la toxicidad renal, con hemorragias focales, necrosis cortical, dilatación de túbulos proximales y formación de cristales de oxalato cálcico. La quelación del calcio por el ácido oxálico, produce hipocalcemia.

Otras alteraciones que produce el tóxico son: edema pulmonar difuso, bronconeumonía hemorrágica focal, degeneración grasa del hígado y músculo estriado, petequias en la piel, etc.

Cuadro Clínico.

Tras la ingesta se produce una fase de euforia inicial, como en la intoxicación etílica. Posteriormente aparecen nauseas y vómitos, seguidos de depresión del SNC, asociado a edema cerebral y oxalosis, pudiendo aparecer diversos síntomas como confusión, alucinaciones, convulsiones, coma, rigidez de nuca, temblores, hiporreflexia y tetania. Asimismo puede haber

dolor abdominal y hematemesis. La intensidad de los síntomas va a depender de la cantidad de tóxico ingerida y del tiempo transcurrido hasta iniciar el tratamiento. Desde el inicio de los síntomas es posible encontrar acidosis metabólica, aumento del anión gap, acidosis láctica, hipocalcemia, y en ocasiones, hiperpotasemia.

La punción lumbar puede mostrar un LCR compatible con meningitis química, y la TAC de cráneo, en este estadío, puede ser normal o mostrar signos evidentes de edema cerebral, con obliteración de los ventrículos laterales y tercer ventrículo. El coma puede producirse una semana después de la ingestión, o más, y mientras tanto, haber solo signos de meningoencefalitis.

Son frecuentes otros signos como alteración de los reflejos pupilares, nistagmus, disminución de la agudeza visual, atrofia óptica, papiledema, etc.

En la orina se encuentra proteinuria y cristales de oxalato cálcico.

El ECG suele ser normal, pero pueden aparecer ondas T picudas.

Entre las 12-48 horas se afecta el aparato circulatorio y respiratorio y aparece taquicardia, taquipnea, cianosis e hipertensión arterial, edema agudo de pulmón cardiogénico y no cardiogénico, arritmias y muerte, si no se trata.

Entre las 24-72 horas después de la ingestión, aparece el fallo renal, secundario a necrosis tubular, edema renal y depósito de cristales de oxalato.

Diagnóstico.

Debe sospecharse en todas las situaciones en que, de forma inexplicable, exista acidosis con aumento del vacío osmolar y del anión gap, en que aparezcan los signos y síntomas comentados anteriormente. El diagnóstico se confirmara por la presencia en sangre de etilenglicol.

Tratamiento.

El tratamiento inicial consiste en medidas de soporte vital, si el paciente está en coma, y corrección de la acidosis con bicarbonato.

Debe practicarse lavado gástrico precoz, siendo eficaz solo si se realiza antes de las dos primeras horas tras la ingestión (o antes de las 4 primeras horas, si a la vez se han tomado alimentos). El carbón activado y los catárticos, no son eficaces.

La hemodiálisis es muy eficaz. Se debe iniciar cuando existen trastornos neurológicos, acidosis metabólica con pH< 7.20 o niveles de etilenglicol > 0.5 g/l. La hemodiálisis debe mantenerse hasta que el nivel plasmático de etilenglicol sea inferior a 0.1 g/l. También es eficaz la administración de etanol, siguiéndose una pauta similar a la seguida en la intoxicación por metanol.

Deben administrarse dosis repetidas de tiamina y piridoxina durante al menos 48 horas, ya que actúan como cofactores que favorecen la metabolización de los metabolitos tóxicos. El magnesio puede utilizarse con el mismo fin si la magnesemia es baja.

Dietilenglicol.

Exposición.

Muchos derivados del dietilenglicol se encuentran disponibles en la industria y en el hogar, ya que se utiliza como disolvente y anticongelante. Se absorbe por vía oral y a través de la piel dañada, provocando insuficiencia renal aguda. Ha sido causa de numerosas muertes por adulteración de vinos.

Toxicocinética y Mecanismo de Acción.

No se ha demostrado la presencia de cristales de oxalato cálcico en el riñón, pero los hallazgos patológicos encontrados en él, son muy parecidos a los hallados en hígado, pulmones, corazón y meninges.

El dietilenglicol y sus ésteres simples, contienen en su estructura un enlace éster estable, que es resistente al metabolismo hacia oxalato y formato, lo que explica que sea raro el hallazgo de acidosis metabólica. Sin embargo, este enlace éster del dietilenglicol y otros glicoles, se asocia con mayor grado de lesión renal.

Cuadro Clínico.

La nefrotoxidad del producto se origina por hemólisis intravascular. Además, produce depresión del SNC, lesión hepática moderada y edema pulmonar.

Tratamiento.

El manejo de esta intoxicación es similar al descrito para el etilenglicol. No se ha estudiado el uso de etanol para el tratamiento.

Propilenglicol.

Exposición.

El propilenglicol se ha presentado como un compuesto inocuo, y así se ha autorizado su utilización como disolvente en alimentos y ciertas drogas.

Toxicocinética, Mecanismo de Acción y Cuadro Clínico.

Se absorbe mal por vía oral y a través de piel intacta. A pesar de ello puede provocar fracaso renal agudo y depresión del SNC. Además, produce acidosis láctica y aumento del anión gap.

Tratamiento.

Carece de tratamiento específico. El manejo es enteramente de soporte, y consiste fundamentalmente en el aporte de fluidos y de bicarbonato sódico.

Intoxicación por Derivados Nitrogenados.

Anilina

Fuentes de Exposición.

La anilina se usa en la síntesis de tintas, pinturas, tintes, plásticos, gomas, fungicidas y productos farmacéuticos. La intoxicación aguda puede ser de carácter accidental, por inhalación o absorción cutánea, o por ingestión con intención suicida.

Toxicodermia y Mecanismo de Acción.

Este tóxico induce la producción de metahemoglobinemia, a veces severa, con la subsecuente producción de hemólisis intensa. La metahemoglobina es una hemoglobina anormal en la que el hierro del grupo hem, está en forma férrica, a diferencia de la hemoglobina normal, que está en estado ferroso.

Cuadro Clínico y Diagnóstico.

La sintomatología va a depender del nivel de metahemoglobinemia producida. Niveles por encima del 15% originan cefaleas, taquicardia y taquipnea; con niveles del 20-45%, se añaden mareo y debilidad generalizada; y con metahemoglobinemia del 55-60%, aparecen hipotensión arterial, bradicardia, diversos tipos de arritmias graves, acidosis metabólica, convulsiones y coma que puede llevar a la muerte.

Tratamiento.

Consiste en medidas de sostén y administración, en infusión lenta, de azul de metileno, a una dosis de 1-2 mg/Kg. Si este tratamiento no es efectivo, o hay hemólisis intensa, debe realizarse exanguinotransfusión.

Toluidina y Nitrobencenos.

Se trata de compuestos nitrogenados que se usan ampliamente en la industria para sintetizar diversos productos. Al igual que las anilinas, se caracterizan por provocar aumento del nivel de metahemoglobinemia, y como consecuencia, hemólisis. La clínica va a depender del porcentaje de metahemoglobina respecto a la hemoglobina normal; y el tratamiento consiste en medidas de soporte y administración de azul de metileno, y si no es efectivo, exanguinotransfusión.

Intoxicación por Acetona.

Exposición.

La acetona (2-propanona) es un componente de gran número de productos de limpieza industriales y del hogar. Es un solvente líquido, incoloro, volátil, inflamable y con característico olor dulzón, que se utiliza frecuentemente en pegamentos y barnices, y que en el hogar, puede utilizarse para quitar la pintura de uñas. Este producto es usado a veces como droga de abuso por vía inhalatoria.

Toxicocinética y Mecanismo de Acción.

La acetona es un producto relativamente no tóxico, y la ingestión de 200-400 mg, puede no ser un problema serio. Se produce en el organismo al actuar la alcohol deshidrogenasa sobre el isopropil alcohol. La acetona se absorbe rápidamente a través de los pulmones y el tracto gastrointestinal, y más lentamente a través de la piel. Se excreta sin transformar en orina y a través de la mucosa respiratoria, teniendo una vida media plasmática de 20-30 horas.

Cuadro Clínico.

La intoxicación se puede producir por ingestión, inhalación o absorción dérmica. Los principales signos y síntomas se producen a nivel del SNC, con depresión del mismo, que oscila desde la sedación al coma, teniendo un efecto anestésico más potente que el etanol. Además, pueden producirse ataxia, parestesias y temblores.

También se origina depresión respiratoria, y es característico el olor dulzón del aliento. Son frecuentes alteraciones gastrointestinales como vómitos y hematemesis.

Sobre el riñón origina necrosis tubular aguda. Es la norma que aparezcan alteraciones metabólicas como hiperglucemia, acidosis y cetosis, similar a la cetoacidosis diabética.

Diagnóstico.

El diagnóstico de sospecha se hace por la historia y la presencia de los datos clínicos anteriormente expuestos. Se puede determinar la presencia de acetona en sangre y orina. El nivel de acetona en suero nos indica la importancia de la intoxicación. Deben monitorizarse los niveles de glucemia, así como los electrolitos, creatinina, analítica de función hepática y gasometría.

Tratamiento.

No se dispone de antídoto específico. El tratamiento va a depender de la severidad de los síntomas. En general va a ser de soporte, asegurando una ventilación y circulación adecuadas. Si la intoxicación se ha producido por ingestión, se procederá a lavado gástrico.