Situacin S.M. en Argentina

Revista SALUD PROBLEMAS Y DEBATESN 17 - Buenos Aires- verano 1997-

SITUACIN ACTUAL DE LA SALUD MENTAL EN ARGENTINAPRIVATE

Emiliano Galende

De un modo sinttico puede decirse que en la Argentina actual se han detenido los procesos de reforma de la atencin psiquiatrica iniciados en la dcada del ochenta y, contrariando todas las recomendaciones de los organismos internacionales de Salud (especialmente a la O.M.S. y a la Declaracin de Caracas), asistimos a una notoria regresin, tanto en las condiciones de salud mental de la poblacin como en los sistemas de atencin. Todo esto en un momento particular del pas, en el que la situacin social esta provocando una fragilizacin mayor de los individuos, expresada en un crecimiento de ciertas patologas sociales (violencia, adiciones, etc.) y concomitantemente los cambios culturales estn generando nuevas formas del sufrimiento mental que desafan a las modalidades establecidas de cuidados. El empobrecido sector publico, debe atender a una demanda creciente de problemas de las personas estrechamente entrelazados con su situacin social y laboral, patologa con nuevos rasgos que hacen de sus sntomas verdaderos paradigmas de los padecimientos sociales de todos, o casi todos, nuestros ciudadanos. Por otra parte el avance del proceso de privatizacin en Salud, especialmente el crecimiento del sector de Seguros de enfermedad, concentrados en unos pocos grupos multinacionales, enancados en una ideologa de mercado que esta logrando transformar a la salud en una mercanca ms a ser comprada y vendida, esta cambiando radicalmente las modalidades de trabajo de los profesionales, incidiendo sobre sus mtodos de tratamiento, sus criterios cientficos de atencin y los valores de sus disciplinas. La insatisfaccin de todos los sectores implicados avanza al mismo ritmo que la negacin de los gobernantes sobre la realidad de los problemas que se enfrentan: profesionales insatisfechos que, sumado a la perdida de los valores del consultorio liberal y los prestigios del trabajo hospitalario, ven violentados sus conocimientos, presionados a atender una demanda difcil de resolver en las condiciones que imponen los criterios economicistas de los nuevos amos; insatisfaccin en los enfermos que son atendidos bajo los criterios, tan estrechos como falsos, de la eficacia, la rapidez, la inmediatez que suele sintetizarse en la sobremedicacin, lejos del valor de la palabra para la teraputica y de aquella "eleccin" del mdico que tanto defendimos como valor de libertad y autonoma; insatisfaccin tambin del Estado mismo, ya que todos los ndices muestran un deterioro de los niveles de salud mental y al mismo tiempo la masa de desocupados y desprotegidos de todo tipo suman su demanda sobre el sector publico (en slo diez aos el sector publico pas de asumir el 30 % de la demanda a casi el 50 % en la actualidad). Que esta pasando?. Para introducirnos en las respuestas posibles creo necesario remontarnos un tanto a los ejes principales de las reformas que se impulsaron desde la dcada de los aos sesenta.

INTRODUCCIN

El proceso de reformas de la atencin psiquiatrica que se inicia luego del final de la Segunda Guerra y que llevar a las nuevas concepciones de Salud Mental, estaba orientado por algunos principios esenciales que tratar de recordar:

1- cierre progresivo de los manicomios, entendiendo que el asilo constitua el ncleo central de la atencin psiquiatrica, responsable de la relacin autoritaria y custodial que la misma instauraba. Aunque fueron surgiendo diversos grados de reformas, orientadas siempre por la democratizacin de las relaciones existentes entre psiquiatras, personal y enfermos, todas ellas deban llevar al cierre total y definitivo de los hospitales psiquitricos monovalentes y de los distintos establecimientos asilares. Como es lgico esto redefina en profundidad el sentido de la indicacin de internamiento para pacientes psiquitricos, el tipo de servicio adecuado, la modalidad de cuidados, las garantas de preservacin de los derechos ciudadanos del enfermo, etc.

2.- crear simultneamente redes para la atencin y prevencin de salud mental, a travs de Centros perifricos, servicios comunitarios, unidades sanitarias, servicios de S.M. en hospitales generales, equipos de S.M. en la atencin primaria, etc. Se trata de ampliar las acciones asistenciales y preventivas a fin de reflejar en los cuidados la misma complejidad que tiene la situacin del enfermo, por lo que se deben realizar acciones que requieren de diversos profesionales, pertenecientes a diferentes mbitos del saber, capaces de instrumentar acciones interinstitucionales e intersectoriales.

3.- al mismo tiempo se trataba de modificar los criterios psiquitricos tradicionales centrados en el diagnostico de enfermedad hacia criterios basados en la salud y sus requerimientos. Estos principios permitan vincular los distintos sufrimientos mentales con las condiciones de existencia de quienes los padecan, haciendo ms dinmica la relacin de los procesos de enfermar con las condiciones sociales, culturales, familiares y comunitarias de quienes se enferman. De esto se desprenda el nfasis en las tareas preventivas y de promocin de valores en S.M.

4.- bajo estos principios era necesario, para modificar radicalmente el poder arbitrario de la atencin asilar, lograr que el paciente, su familia, los miembros de la comunidad que mantenan relacin con ellos, participaran del proceso de atencin. Esto permita doblemente una mejor utilizacin de los recursos de salud del propio paciente y los miembros significativos de su comunidad para el tratamiento, como obtener al mismo tiempo un cierto control participativo sobre los tratamientos y la tarea de los servicios. El logro de esta participacin es clave para avanzar hacia un cambio en el imaginario social, fuertemente influido por las ecuaciones enfermedad mental - internamiento, enfermo - peligrosidad, enfermedad locura - estigma social.

5.- al conocimiento de que el circuito que generaba la atencin asilar, (verdadero dispositivo de poder tan encubierto por los valores de la medicina como efectivo sobre el sometimiento del enfermo) de diferenciacin-internamiento-segregacin-aislamiento-custodia se trataba de oponer un dispositivo inverso, de participacin, integracin social y comunitaria, atencin ambulatoria y no discriminacin por el diagnostico de enfermo mental.

Cual era el sentido de todas estas reformas? Lo esencial era oponer al lazo social que la psiquiatra haba instaurado y cuyo paradigma lo constitua el asilo, basado en la articulacin de un saber del especialista que actuaba como poder de decisin sobre la vida y libertad del enfermo, a un lazo social mas humano que, necesariamente, reinterrogaba al saber psiquitrico, abriendo un lugar a la participacin del enfermo y la comunidad en las decisiones que les concernan y los tratamientos que los afectaban. Desinstitucionalizar a los enfermos de la atencin psiquiatrica, palabra que se fue imponiendo como consigna, no consiste en otra cosa que restablecer en ellos las condiciones de una ciudadana plena, arrebatada por la institucin asilar y los modos de atencin que ella sostiene. Creo que surge claro el porqu todas las reformas dirigidas desde los principios de la Salud Mental fueron acompaadas y acompaaron a los movimientos por los derechos humanos de las personas.

Ahora bien, una reforma de esta magnitud afectaba a distintos actores sociales y dependa de ciertas condiciones que excedan a las del propio sector psiquitrico. Voy a enumerar, sintticamente, tres aspectos:

1.- cambios en el sector psiquitrico, que afectaba a toda la estructura de la atencin: profesionales, enfermeros, personal, etc. Naturalmente grandes sectores de profesionales y de personal resistan los procesos de cambio, sobre todo a los criterios que desarrolla el equipo interdisciplinario, la intervencin de otros profesionales no mdicos (psiclogos, socilogos, trabajadores sociales, antroplogos, agentes comunitarios, etc.). Lograr la adhesin y el consenso del sector profesional era y es decisivo para los procesos de reforma.

2.- cambios tambin en el imaginario social, para disolver las ecuaciones mencionadas y tambin para lograr su participacin activa en los procesos de reforma bajo un espritu solidario. En todos ellos result esencial el surgimiento de movimientos sociales solidarios con los enfermos y sus familias y de apoyo a las reformas, ya que lograr conciencia critica sobre la situacin de los enfermos internados en los asilos va a la par con ampliar una conciencia social acerca de los derechos humanos y de ciudadana, que permitan sentir que el problema de la salud mental concierne al conjunto de la sociedad y no de modo exclusivo a ningn especialista.

3.- el soporte principal lo constitua el Estado solidario, del cual dependan las polticas que hicieran posibles esta ampliacin de los criterios desde la enfermedad a la salud mental. Slo el Estado, llamado por entonces "benefactor", poda garantizar no slo las polticas directas en Salud y Salud mental, tendientes a imponer la reforma de los criterios de atencin y los servicios adecuados a ella, como las polticas indirectas de proteccin social capaces de brindar una cobertura solidaria a ciertos riesgos y desamparos, como la vejez, la enfermedad, el desamparo, la incapacidad social y simblica. Igualmente slo l tena poder para asegurar los derechos plenos de ciudadana a los enfermos institucionalizados, tarea que requiere de modificaciones de los Cdigos Civil y Penal y las correspondientes leyes que regulan las internaciones, los derechos civiles, la incapacidad mental, etc. As lo mostr la experiencia en Francia con el Frente Democrtico que impuls el Sector, la reforma inglesa motorizada por el Partido Laborista, la transformacin en Italia gestionada por el Partido Radical y amplios sectores de otros partidos de izquierda y an en E.E.U.U. donde las reformas y las propuestas comunitarias estaban incluidas en la "guerra a la pobreza" del Gobierno de Kenneddy en 1963. Desde sus comienzos hubo conciencia en los impulsores de Salud Mental acerca de que sus principios y valores imponan no slo los cambios en el sector de la atencin psiquiatrica sino una reforma poltica amplia, que reflejara la decisin de incluir a la salud mental como uno de los bienes comunes a garantizar colectiva y solidariamente.

En el caso de Argentina estas propuestas tuvieron fuerza considerable a partir de los aos sesenta, a pesar de no contar ni con un Estado Benefactor ni con polticas claras para la reconversin. Un amplio movimiento del sector psiquitrico, agrupados en la Federacin Argentina de Psiquiatras (F.A.P.) en esos aos, el impulso de la gestin de M. Goldemberg en el Hospital de Lans y luego en el programa de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires, la creacin de las Facultades de Psicologa y a los primeros psiclogos que se volcaron masivamente a favor de estas reformas, logr sensibilizar a la dirigencia de diversos partidos polticos a estas transformaciones y protagoniz diversas manifestaciones sociales a favor de la critica a los hospicios y la transformacin de la atencin. A ese periodo corresponden la creacin de los primeros Centros de Salud Mental, los Servicios en Hospitales Generales y los primeros avances sobre el poder de los manicomios. De hecho en esos aos se instal en grandes sectores de la poblacin un imaginario crtico y reformista sobre la Salud Mental, cuya vanguardia en muchos casos la constitua un psicoanlisis que haba logrado prestigio social a travs de la propuesta de una relacin y un trato con el paciente opuesto a los valores de la psiquiatra tradicional.

Cuando en 1984 haban retornado al pas las propuestas democrticas, tras la destruccin y el retroceso de los ocho aos de dictadura, se confiaba tambin en un retorno de los valores de la Salud Mental. Pero entonces comenz un proceso mas complejo, lleno de optimismos y ambivalencias, acerca de las posibilidades y del poder real con que se contaba para llevarlas adelante. No es esencial en este momento ocuparnos de ese periodo. Digamos solamente que las dudas y la ideologa posibilista de entonces, que pretendieron hacer progresos al ritmo que marcaban las amenazas de quienes se oponan a ellos, obligando a constantes negociaciones, dejo una situacin en Salud Mental que no tenia fuerzas para resistir la ofensiva regresiva de los aos noventa, ya que haba prescindido de lo que es esencial a estos procesos de reformas (como lo muestra el ejemplo de la reforma en Ro Negro): el colectivo profesional y social capaz de instalar la necesidad del cambio en el conjunto de los actores comprometidos (poblacin, polticos, profesionales, personal del sector, pacientes, familias y comunidad) y llevarlos adelante.

LOS CAMBIOS REGRESIVOS Y EL NUEVO PANORAMA

Es preciso estar advertidos acerca de que las caractersticas de la nueva situacin no son la respuesta simple al contexto econmico y social. La crisis y empobrecimiento de los sectores medios, el desempleo, las nuevas formas de marginacin social, el achicamiento del sector publico por el avance empresarial privado, no constituyen un "contexto" que rodee y determine la experiencia de los individuos y sus sufrimientos mentales. Por el contrario, se esta construyendo a travs de estos cambios en la economa, la sociedad y la transformacin de las funciones del Estado, un nuevo "texto" social en la Argentina, cuyas "letras" van configurando nuevos modos de ser de las personas, nuevas modalidades de relacin social, de vnculos bsicos de pareja, de amistad, filiales, que incluyen en su funcionamiento estos nuevos discursos sociales. La privatizacin, el valor de la economa, la prdida de lo publico y de su tica, el individualismo, la competencia, el terror de la exclusin y el desamparo, la moral consumista, las formas de xito, etc., estn entramadas en los comportamientos subjetivos y van constituyendo la fuerza motivacional de las personas. Como es obvio, estos discursos se encarnan tambin en reordenamientos del conjunto de las practicas profesionales, modificando, los criterios no slo econmicos, con que los diversos profesionales atienden a las personas que los consultan.

A fin de hacer una recorrida por este nuevo texto social en Argentina y sus consecuencias en la experiencia practica de nuestro sector de Salud Mental, lo separar en tres aspectos: los cambios de las funciones del Estado; la experiencia de lo social y sus practicas; los nuevos rasgos culturales y subjetivos.

EL ESTADO: LA REFORMULACIN DE LO PUBLICO Y LO PRIVADO

Debemos recordar que el Estado moderno surge conjuntamente con la constitucin de la Nacin y organiza el sentido y los derechos de ciudadana. Los tres aspectos son solidarios e inseparables. Estamos asistiendo actualmente a una reformulacin de las funciones de este Estado, que en Argentina se nombra con el eufemismo de "ajuste", que necesariamente modifica a la vez los otros dos aspectos: el sentido de Nacin y de Ciudadano. Porque lo que se esta reformulando en profundidad son las dimensiones y funciones de lo publico y lo privado, dos esferas constitutivas de la individualidad y organizadoras de la ciudadana. Lo ms importante a percibir es que, un cambio de las funciones del Estado de esta magnitud es a la vez un cambio en la produccin de individualidad, que necesariamente determina nuevas formas de vivir la experiencia de lo individual y la condicin de ciudadano.

Lo que entendemos por "individuo", y la experiencia social de la individualidad, es producto de la divisin del funcionamiento de la vida personal en dos esferas diferenciadas: la esfera de lo publico y la de lo privado. Es decir, no slo la geografa de los espacios y su distribucin entre pblicos y privados, las instituciones, el derecho, etc., sino las formas concretas de vivir y experimentar el sentido de la individualidad. Durante toda la modernidad estas dos esferas, sus mbitos, sus limites, lo propio de cada una y la regulacin de su diferencia, han constituido el sostn de lo que entendemos por individuo y ciudadano. La esfera de lo publico, regula y define lo que es comn a todos, aquello que debe ser preservado mas all de los intereses de cada individuo o grupo, y desde la cual es posible discernir los principios ticos del "bien comn", es decir comunitario, de todos los ciudadanos igualados frente al Estado, la Nacin y los dems individuos. Diferenciado de sta se constituye la esfera de lo privado, de la cual el individuo se siente amo, ya que en ese mbito ejerce el poder de decisin en funcin del deseo y el inters personal, ligada fuertemente a la propiedad, la intimidad, la vida familiar, la relacin con los hijos, etc. Pero los bienes de la esfera publica no se limitan a los espacios pblicos, a las propiedades del Estado, o a las instituciones publicas. Se extiende a ciertos bienes que, siendo en su apariencia de pertenencia individual, pertenecen y son regulados por el bien comn: la salud, la vida, el cuerpo de los individuos, la educacin, la justicia, la seguridad. El ser definido como bien comn (y regulado por las Constituciones de las naciones modernas y sus leyes), hace que el individuo tenga frente a las angustias ligadas a estos mbitos, el sostn del respaldo solidario de todos, ejercido fundamentalmente a travs del Estado. El cuerpo mortal, la salud y el riesgo de la enfermedad, la vejez, la educacin que nos posibilita el ejercicio real de la ciudadana, la seguridad y la justicia que nos garantice un principio de igualdad ante las leyes, genera el contexto de contencin para las angustias ligadas a ellos: nuestro cuerpo, siendo un bien publico, no podremos darle muerte por decisin individual, no podemos atacar nuestra salud con sustancias txicas (adiciones, etc.) porque esta es un bien publico, la incapacidad de la vejez, como otras, son respondidas solidariamente por el Estado para contener el desamparo de estas condiciones de la vida, etc. etc. Cuando se afecta la esfera de lo pblico, se modifica la experiencia individual de estos mbitos, que deben ser asumidos como personales, privados. Por eso para el conjunto de los ciudadanos, lo que desde el gobierno y sus aliados denominan privatizacin de lo publico, consiste bsicamente para ellos en ser privados de los bienes y beneficios solidarios que representa para l la esfera de lo publico.

Las actuales transformaciones del Estado producen necesariamente nuevos rasgos de individualidad, ya que en cada uno es posible observar este reordenamiento de las esferas de lo pblico y lo privado, sus mbitos, sus lmites. Las consecuencias de estos procesos han sido sealadas por diversos autores: estamos frente a un individuo mas egosta (su pasin se vuelca prioritariamente sobre si mismo, condensando motivaciones, deseos e intereses econmicos y simblicos); mas propenso a afirmar su identidad por el lado de lo privado (la propiedad de bienes y el consumo principalmente); mas narcisista en sus comportamientos (H.Lasch); insolidario y dispuesto a la apropiacin personal de lo publico. Cabe agregar, que se trata de un individualismo que determina una cada progresiva de los valores ticos, ligados siempre a cierta forma de tica social, que cursa conjuntamente con los rasgos de la masificacin (no antagnica con el individualismo, ya que los rasgos de identidad crispados por la propiedad y el consumo son a la vez rasgos de las masas en el mundo globalizado), dando lugar a una dominancia de las morales personales sobre los valores de la tica social (o la moral de los pequeos grupos o bandas, que slo logran una sociabilidad precaria sobre la base de una moral enfrentada al conjunto).

Lo cierto que las consecuencias para los individuos y la sociedad de estas transformaciones consisten en una experiencia de la individualidad en la que cada uno debe asumir una mayor soledad frente a las angustias bsicas de la vida y la muerte, debiendo gestionar su existencia y los riesgos de la vida por si mismo. En el vaco que deja el Estado solidario, los individuos deben responder con sus recursos econmicos y simblicos fragilizados por la situacin actual, a los avatares de la salud, a los riesgos de la enfermedad, a procurarse la educacin que les permita participar de los intercambios sociales, a procurarse la seguridad personal frente a una sociedad crecientemente violentada y violenta, a una carencia de justicia que lo impulsa a asumir por si mismo la aplicacin de la ley.

Un segundo cambio en el Estado lo constituyen el abandono de las polticas activas sobre el sector Salud y Salud Mental. Nos limitaremos a estas ltimas.

Desde hace casi dos aos no existe direccin ni poltica nacional alguna que atienda a los requerimientos de los cuidados de Salud Mental. Junto a la derivacin a las Provincias y Municipios de las instituciones hospitalarias y los servicios, el Estado nacional se ha desentendido de intervenir en este campo. La nica poltica, visible por sus efectos, es la de facilitar una privatizacin creciente de la cobertura que lgicamente implica a la vez el abandono de cualquier accin de prevencin y promocin de salud mental. Este retiro y el avance de la privatizacin esta reforzando notoriamente las respuestas puramente asistencialistas de la demanda que reciben los servicios, con el agravante de que la primaca de la respuesta asistencial lleva inexorablemente a la sobreindicacin psicofarmacolgica y a las internaciones evitables. Curiosamente esta falta de poltica produce rpidamente un movimiento regresivo hacia modalidades de cuidados mdico-psiquitricos que creamos superados, y que efectivamente han sido superados por los pases que han sostenido las reformas de Salud Mental en estos aos.

Las polticas indirectas en Salud Mental (globalmente las diversas polticas de proteccin social: jubilacin, vivienda, empleo, educacin, juventud, etc.), que se sabe tienen una incidencia mayor en los niveles de salud mental de la poblacin, tambin estn siendo reformuladas hacia una privatizacin progresiva. La tendencia resulta clara: todo aquello que era atendido solidariamente por el Estado se esta transformando en un campo ms para la inversin y la renta econmica. En poco tiempo estos bienes pblicos, como la salud, se estn transformando en mercancas, gerenciadas por grandes grupos econmicos que la colocaran como una mercanca ms en las gndolas para que cada uno compre la salud que pueda pagar (las Prestaciones mnimas obligatorias, un mero paliativo a las consecuencias desgraciadas de estas polticas, no hace mas que confirmar la direccin de la tendencia y sus consecuencias).

El sector empresarial se esta procurando para sus servicios a la poblacin rentable y dejar en manos del sector publico a los miserables que no puedan pagar ni un mnimo por su salud. El Estado gasta igual o ms que hace diez aos para atender a una poblacin creciente. En 1986 el Estado en su conjunto cubra un 30% de la atencin y en 1996 creci a un 50%, dada la masa de desocupados y pobres que no tienen recursos para atender su salud. Se est produciendo un crecimiento de las camas ocupadas en el sector S.M., con re-ocupacin de muchas de las camas de pacientes crnicos que haban sido externados en los programas de la dcada anterior.

Pero no son slo stas las consecuencias. En pocos aos y a favor de estas polticas de privatizacin, el sector empresarial de los seguros de enfermedad, que multiplican sus contratos con Obras Sociales y gobiernos provinciales, junto a los laboratorios farmacuticos, han desarrollado un nuevo poder. Quien dictar las polticas de Salud en Argentina si el poder de su realizacin esta en las empresas privadas, que lgicamente orientan sus polticas en funcin de la renta empresaria? Se trata de un avance complejo pero decisivo de esta transformacin: se desmonta en el pas toda perspectiva de un "sistema" nacional de salud, se desmiembran los sectores para facilitar el avance de las empresas privadas, se presiona al sector de seguridad social de las Obras Sociales sindicales para que dejen progresivamente su cobertura en estas empresas, se presiona sobre el sector profesional "sobreofertado" y (dada la ideologa de mercado), por lo tanto pasibles de ser explotado como recurso barato para las empresas, se avanza sobre una poblacin inerme y sin defensas en cuyos comportamientos comienza a vislumbrarse la aceptacin de los valores mercantiles.

LA EXPERIENCIA SOCIAL Y LAS PRCTICAS PROFESIONALES

He de sealar slo dos sntomas actuales de la experiencia social. El primero, propio de los nuevos lazos sociales, lo constituye la impregnacin en los comportamientos individuales y colectivos de los valores del mercado. Otro, la transformacin de las condiciones del ejercicio profesional por la incidencia en sus prcticas de estos mismos valores.

Se puede hablar de una nueva cultura social de mercado, o mercantilizacin de la vida cotidiana, caracterizada por la dominancia que toma en la vida de los individuos ciertos valores que son sistemticamente mostrados como elementos del xito y la realizacin social. En primer lugar la competencia, esta se da en casi todas las relaciones humanas, desde las relaciones en el trabajo, la amistad, hasta las de pareja. El otro deviene rival sobre el cual cada uno debe afirmar su personalidad. Para ello se requiere "estar en forma", lo cual hace que los individuos se desesperen por mantenerse competitivos: mantenerse siempre joven, ya que ste es el modelo dominante de xito, para lo cual es preciso borrar o denegar las marcas que en la identidad dejan los aos y los sufrimientos. La afirmacin de lo personal sobre toda dimensin solidaria con los otros, requiere la afirmacin de los valores de lo privado, la propiedad y el consumo, como rasgos dominantes de la identidad. Las capacidades para competir requieren de una conciencia de rivalidad, que se esta transformando en una condicin social que condensa al xito con el triunfo sobre los dems. Por otra parte la gestin personal de los riesgos de la vida que exige la privatizacin, potencia los comportamientos de competencia y rivalidad, ya que el individuo esta situado en una jerarquizacin decisiva de los lugares sociales bajo el riesgo de fracaso y marginacin. Debe tenerse en cuenta que estos comportamientos encuentran su verdadero motor en el terror en cada individuo a la exclusin social, verdadero terror moderno, ya que no afecta slo a los marginales de siempre sino a todos los sectores sociales. Profesionales amenazados de perder su ubicacin al ser transformados crecientemente en asalariados, pequeos y medianos comerciantes que arriesgan cotidianamente su lugar frente a la competencia de las grandes empresas que toman el mercado como territorios en guerra, se agregan a los contingentes de desocupados y de semiocupados. La precarizacin del trabajo constituye en verdad una precarizacin de la vida real para muy grandes sectores de la poblacin, aun de aquellos que en lo aparente creen mantener an sus niveles de vida (en verdad slo niveles de consumo). Las manifestaciones de este nuevo terror social a la exclusin atraviesan casi todos los comportamientos colectivos, siendo su sntoma mayor el crecimiento de la agresividad (ligada a la lucha por el reconocimiento y a la angustia de su perdida) y la violencia en todos los vnculos cotidianos. La participacin en los intercambios sociales, econmicos y simblicos se ha hecho crispada por este terror, ya que la precarizacin es vivenciada justamente como amenaza de perdida de la integracin a la vida social. Aun no sabemos cuanto de este terror condicionar en el futuro la integracin social, ya que al momento estamos percibiendo las primeras manifestaciones de este pasaje de lo social a la gestin individual (barrios cerrados, mayor aislamiento, ms soledad, mayor desconfianza, etc.).

Otro sntoma de esta nueva situacin lo constituye el reordenamiento de las practicas de los profesionales, adems de que tambin su conducta social esta impregnada por los caracteres recin sealados. El avance del proceso de privatizacin y mercantilizacin de la salud, hizo que en pocos aos el subsector privado creciera y transformara su ordenamiento. Hasta hace diez aos la atencin de la salud en Argentina era cubierta en un 30% por el subsector pblico, el 50% por las distintas Obras Sociales y un 20% por el subsector privado, en su mayor parte por la prctica liberal de consultorio. Este ltimo subsector creci relativamente poco numricamente, ya que la mayor parte de los que perdieron por distintas razones la cobertura de Obra Social (cerca de un 20 % del total) fueron pasando al sector pblico, y al sector privado slo un porcentaje menor de empleados jerrquicos. Actualmente el sector pblico cubre un 50% de la atencin y las Obras Sociales un 30%, es decir, 20% menos que hace diez aos (en la atencin de la salud mental estos porcentajes se incrementan: un 70 % esta a cargo del sector pblico, un 20 % en Obras Sociales y slo un 10% en el privado). Lo dominante fue la transformacin del subsector privado, que de su dominancia por la prctica liberal de consultorio pas a ser dominado por las empresas de seguros de enfermedad. La mayor privatizacin consiste pues en transformar al sector de mayor rentabilidad, los consultorios privados, en mbito de inversin y renta empresaria. Desde all estas empresas avanzan hacia las Obras Sociales, para quedarse con aquellos sectores pasibles de ser rentables. Esta es una de las "luchas" actuales por la salud en la Argentina. Los profesionales de salud actuales han pasado a ser empleados de estas empresas, contratados en las condiciones que ellas establecen y sin beneficio social alguno.

Pero aun ms serio es cmo este giro esta modificando los principios de las prcticas teraputicas en salud mental. Los profesionales psi estn efectuando progresivamente una "transferencia de poder" sobre sus nuevos empleadores, ya que son estas empresas las que comienzan fijando los criterios formales para la atencin (frecuencia de consultas, tiempo para las mismas, duracin de los tratamientos, modos de pago de honorarios, etc.) y avanzan sobre los mtodos de tratamiento, seleccionndolos por los valores, (en los que ellos creen y tratan de que crean los pacientes), de eficacia, utilidad, rapidez en la solucin de la demanda, satisfaccin del "cliente", etc. Si desde siempre los psicoanalistas, y en general los psicoterapeutas, trataron de sensibilizar lo formal de los tratamientos (tiempo de sesin, frecuencia, honorarios, etc.) al inconsciente del analizando, en la actualidad estas empresas imponen, a la inversa, sensibilizar y "ajustar" al inconsciente a sus condiciones formales. Dado que en la experiencia de la psicoterapia, sobre todo en el caso del psicoanlisis, el mtodo de la cura es a la vez la metodologa de investigacin y de produccin de conocimientos, resulta claro que los analistas no solo se ven violentados por estas condiciones, sino que tambin distorsionan profundamente la produccin de conocimientos para su desarrollo terico. Lo cierto es que estas empresas producen ellas mismas una cierta "seleccin forzada" de mtodos y practicas, a la que los profesionales deben ajustarse, por fuera de los valores y los principios de sus teoras, con prescindencia de su tica, con violentacin de sus mtodos. Esto es causa del malestar y el pesimismo de los terapeutas, que aun no encuentran una respuesta colectiva a estos avances empresariales. Los efectos son visibles tambin en un inesperado resurgimiento de valores psiquitricos tradicionales, como los del diagnostico y la clasificacin nosogrfica (en general no por conviccin sino por exigencias de la administracin, como ocurre con el DSM), y de la indicacin de psicofrmacos. Naturalmente estas modalidades son mas funcionales con los valores que hoy se exigen, de pragmatismo, eficacia, utilidad y rapidez Es importante no olvidar que este avance empresarial es posible porque cuenta con un cambio en los valores de los individuos y pacientes, que se han impregnado, junto a muchos de los profesionales, de estos nuevos valores mercantiles y economicistas.

LOS CAMBIOS EN LA CULTURA Y LAS NUEVAS PATOLOGIAS MENTALES

Los cambios culturales, si bien siguen ciertos rasgos comunes al de pases desarrollados dada la globalizacin cultural, tienen en Argentina una fuerte marca determinada por las transformaciones del Estado y los cambios en la experiencia de lo social. Me limitar a sealar algunos rasgos, observables como nuevos valores culturales, que caracterizan a la subjetividad actual.

La ideologa de "los modelos" ha cobrado una fuerza desconocida hasta ahora. Sin duda por el peso que tienen los modernos medios de comunicacin, estos modelos avanzan sobre las identificaciones de los sujetos, desplazando los valores e ideales yoicos de la subjetivacin edipica y generando verdaderos modelos de sensibilidad que determinan los comportamientos afectivos y emocionales. Si analizamos las tres oposiciones clsicas en la vida social y determinantes de la produccin cultural, la oposicin de genero (hombre-mujer), la de generacin (nio-joven-anciano-etc.) y las de clase social (obrero-patrn), que constituyeron en toda la modernidad los organizadores bsicos de la jerarquizacin social, observaremos que las tres estn progresivamente reemplazadas por un deseo de denegar sus fronteras y conflictos, introduciendo un velamiento causa de la actual ambigedad. El modelo dominante es el del joven, el que facilita la ambigedad sobre la oposicin y el conflicto entre gneros, y diluye las relaciones de clase y poder. Este ser joven comienza precozmente (se pasa de la pubertad a los atuendos y comportamientos de juventud rpidamente) y se prolonga, con los considerables esfuerzos para sostenerlo, hasta muy tarde (hombres y mujeres maduros, pasada la cuarentena, siguen forzando sus cuerpos a mantenerse jvenes, utilizan las mismas ropas, tratan de imitar la conducta juvenil, violentando su biologa y sus vnculos de familia, pareja, etc.). Para mantenerse activo en los intercambios simblicos y sociales, muchos parecen tener que seguir el modelo dominante: ser joven, empresario, deportista y viajero.

Para ser joven es preciso la estetizacin constante del cuerpo y la banalizacin de todo aspecto trgico de la existencia. Pero ya no se trata de la estetizacin de las angustias principales que los nios o adultos buscan en la fantasa, la literatura o el arte, sino de una estetizacin concretizada en la ciruga o en la violentacin del cuerpo. Se anhela ser empresario, aunque sea de si mismo, porque este es el modelo de xito social actual: capaz de competencia, conocedor de los funcionamientos del mercado, ganador en la vida social, pragmtico y eficaz. Ser deportista tambin, no solo porque se liga a este deseo de mantenerse "en forma" (la ropa deportiva unifica a todos los individuos, prescindiendo de edades, clases y hasta gneros), sino porque el deportista encarna la competencia como valor personal legitimado por el propio esfuerzo y aptitud personal, permitiendo encubrir, aunque en forma relativa, los aspectos violentos y agresivos de ella. Y ser viajero porque no solo esto vincula la identidad con la capacidad de consumo, sino porque debe reproducirse en la vida personal lo que todo el tiempo se esta diciendo de los nuevos valores: son internacionales, mundiales, globales.

La subjetividad que producen estos modelos es superficial, plana, consumista, sostenida en una identidad frgil y precaria, dado que se construye prioritariamente sobre estos modelos sociales. Se pierde la densidad histrica de la filiacin como elemento clave de las identificaciones. Estos nuevos sujetos diluyen las consistencias de su ser de tal lugar (barrio, pueblo, pas, etc.) de tal familia (atenan el peso de la deuda paterna, borran la eficacia del nombre, aquel apellido familiar tan importante como condicionante de la existencia individual), de tal historia (el pasado no determina, solo porque renegndolo se cree haber anulado su eficacia sobre el presente). Por lo mismo se trata de una subjetividad ms des-verbalizada, en la que la palabra tambin pierde densidad, se hace vaca, aunque se contine hablando, ya que no significa ni determina articulaciones de pensamiento o conducta.

Estos cambios en los modos de ser se acompaan como es obvio de cambios en los modos de enfermar. Esta claro que hablamos de rasgos subjetivos nuevos, dominantes en un nmero creciente de sujetos, pero no en todos los sujetos y en todos los sectores. De todos modos desde su aparicin en los ltimos aos se observa su despliegue en las conductas individuales y es conveniente conocerlos para entender los nuevos sntomas que ellos producen. Lo que algunos llaman nuevas patologas, en verdad nuevos modos de manifestarse los sufrimientos de la existencia, mantienen una curiosa identidad con rasgos dominantes de la nueva cultura, lo cual me ha llevado hace tiempo a denominarlos como verdaderos "paradigmas de lo social".

A la dominancia del consumo en la vida cotidiana se acompaa una forma patolgica de consumo como las adiciones. Algunas consideradas mas benignas, como la de marcas determinadas de mercancas, psicofrmacos, bebidas. Otras menos benignas como la adicin a otra persona, que genera la exacerbacin del rasgo propio del consumo: el valor desesperante del objeto y el deseo de apropiacin, al que se agrega con frecuencia un usar del otro como un mero objeto de consumo. Otras francamente malignas, como la ingestin de alcaloides y otras drogas prohibidas o controladas. Pero observemos de paso que si bien el consumo de ciertas drogas a travs de la historia estuvo siempre ligado a un deseo de aislamiento y supresin del mundo (casi todos los rituales de consumo suponan el respeto y la bsqueda de este aislamiento), hoy en la experiencia de muchos el consumo se necesita para "integrarse" a un mundo y a una vida ansiogena y estresante. No por casualidad las exigencias de xito de los "famosos", los deportistas, etc., son ligados al consumo de cocana y otras drogas.

Lo mismo cabe para el crecimiento de los problemas de la violencia, que acapara casi un tercio de las consultas en los centros de atencin publica de salud mental. Cuando la competencia y el individualismo hacen fracasar los sistemas sociales de reconocimiento, aquellos que el colectivo social efectuaba en los paseos pblicos, las plazas, los bares del barrio, etc., la agresividad se hace dominante, transformndose en violencia sobre el semejante. La ilusoria idea de responder a estos problemas con nuevos especialistas (en violencia sobre la mujer, maltrato infantil, violencia familiar, etc.) tiende a ignorar la funcionalidad que tienen estos comportamientos de la agresividad con las nuevas condiciones sociales y culturales.

En los tiempos de mayor inters por la vida sana, las dietas, los alimentos livianos, sin colesterol para prolongar la vida, con un curioso llamado constante a "consumir mas" alimentos dietticos para mantenerse joven y sano, han emergido con renovada fuerza las patologas ligadas a la alimentacin. Sin duda que en stas esta presentes las historias singulares de cada uno, pero no puede obviarse su relacin con este nuevo rasgo cultural de una subjetividad desesperada por mantenerse "en forma" que apuntala el valor de lo "liviano" y lo "diettico".

La lista podra continuarse con las hipocondras leves de este tiempo, los trastornos funcionales del cuerpo, las patologas vinculadas al stress, las dificultades de identidad en los adolescentes, el avance de subjetividades con mecanismos perversos nuevos (que no son los cortadores de trenzas de entonces, mucho ms inofensivos por cierto), etc.

Lo cierto es que vamos observando progresivamente nuevas dominancias en la clnica, que desafan los mtodos de tratamiento, exigen desarrollos tericos que van mas all de la metapsicologa ya que se trata de comprender en el seno de que cambios culturales se estn produciendo, y modifican nuestro optimismo del valor y la funcin de la palabra para abordar su tratamiento.

Como espero haber reseado la situacin actual de Salud Mental es incierta. Convergen diversas causas que en poco tiempo estn transformando en profundidad nuestro campo, y hasta ahora las respuestas son parciales, dbiles, tambin inciertas. Esta claro que estos cambios no afectan solamente a nuestros pacientes, a los que estn en vas de serlo, a los servicios de las Obras Sociales (la Seguridad Social, modelo Argentina), y a las modalidades de cuidados que se brindan en el sector publico y privado. Afectan tambin a los profesionales, a sus teoras, a sus mtodos, a su tica, y, principalmente, a su propia identidad en el seno de las practicas sociales. Considero que estamos en un momento de transicin, en el que aun no se ha estabilizado ninguna forma definida de la configuracin de nuestro campo, lo que crea incertidumbre y paraliza voluntades. Pero tambin esta claro que las direcciones que vaya tomando este proceso dependern de las acciones de cada uno de los actores que en l intervienen. Sabemos lo que pretende el gobierno del Estado y hacia donde quiere dirigir la situacin de salud mental en su afn privatizador y empresarial. Conocemos los efectos sobre la poblacin y los cambios en los modos de ser que estn sosteniendo las nuevas demandas en salud mental. Aun no conocemos que respuestas articular el sector profesional y que peso tendrn en la sedimentacin de estas orientaciones.

Octubre, 1997.

Emiliano Galende

Soler 4311

C.P. 1425- Capital Federal

TE/FAX 01- 831 64 19

E-Mail: egalende@unla.edu.ar egalende1@arnet.com.ar Es notable cmo grupos econmicos con diversidad de actividades en las que invierte, han hecho pie tambin en los seguros de enfermedad. El Excel Group, que adquiriera tres de las prepaga ms numerosas en nmero y nivel econmico de los asociados, acaba de firmar un contrato con el Gobierno de San Luis (1997) para gerenciar los 18 Hospitales de la Provincia. Qu sino el inters en incidir en el sector Salud puede llevar a estos grupos a ocupar posiciones en las estructuras publicas de salud?

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