Galende Cap 1

8/12/2019 Galende Cap 1

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1. L AN U E V A C O N F I G U R A C I ND E L A S A L U D M E N T A L

1. UN N U E V O O B J E T O P A R A L A S A L U D M E N T A LDesde lac o n s t i t u c i ndel sector SaludMental en la d

cadade los a o s sesenta, sus valores estuvieron ligados auna c o mpr e ns i n de las enfermedades mentales que volvaasituar a los padecimientos ps qu i c o sen elsenode las condiciones de existencia de las personas afectadas. E lfrentede transformaciones, que los t c n i c o s llamaronluego"rec o n v e r s i n de los sistemas'de a te nc i n ps i qu i tr i c a , erasumamente amplio, dando cabida-a propuestas de distintonivel. A nivel de las comprensiones ps i c o pa to l g i c a s sec ue s t i o n lac o mpr e ns i ndel sufrimiento mental bajo la cat e g o r a m d i c a de "enfermedad", por las impbcancias de"naturaleza"y las ilusiones de objetividad queso s te n a ,par apoder restituir en los mdividuos la complejidad existen-cia l contenida enestasperturbaciones.JEn el nivel de lasdiscipbnas intervinientes, se trataba de cuestionar lahegem o n ade la medicina mental, facilitando que otros saberestuvieransu lugar en la c o m p r e n s i ny el abordaje deestosproblemas (psico loga , antropologa , soc io loga , ps icoanl i -

Js i j^tc^i^PorJo .mismo^ de las intervencionesps iqui tr icasse complej iz ,apartirde la presencia de otrospfdf ina les~qeran portadores de otros criterios de comp r e n s i n ,de otros valores, y se p r o p o n a n ,otras prct icassobre los enfermos. E l centro de la cr t i ca lo ocuparon el

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manicomio y lai n t e r n a c i n de los enfermos, que abr iluego a unac o m p r e n s i nms amplia de las implicancias de lai n s t i t u c i o n a l i z a c i n que pr o m o v a la ps i qu i a t r a sobre suspacientes, y desde entonces un abanico de propuestas seofrecieron como alternativas: los centros de salud mental,los servicios de hospital general, los hospitales de da, hasta las estrategias de las acciones comunitarias. Todoestegiro l l e v t a m b i na un nuevo panorama de las p r c t i c a sasistenciales, ques u m a las espec f i camente ps iqui tr i cas ,laspsicoterapias llevadas a cabo por psicoanalistas, psiclogos y aun otros profesionales, a los tratamientos en grupos,comunidades t e r a p u t i c a s , y aun a tratamientos que secentrabanen la i n s t i t u c i nmisma. Un eje central de lastransformaciones que se pr o po n a n c o n s i s t aen restableceruntrato menosjerarquizadode los profesionales con los enfermos, alertados por el desnudamiento que se h a b a efectuado del poder que impbcaba la antigua r e l a c i n m d i c o -paciente, y devolver a los enfermos un mayor protagonismoen los procesos dereparac in .Desde entonces ya no es posible hablar de las enfermedades como el "objeto" de la saludmental,ya que bgjo un mismo t r m i n ose def ina en estadodeseable de bienestar mental, los cuidados y las instituciones dedicadas a ellos. Lo cierto es que los cuidados de la saludmental, tanto la asistencia entodossus niveles como lapr e v e nc i nypr e m o c i ndevalores~SaludMental, dejdeserun m b i toexclusivo de los m d i c o s ,parapasar a postularsesu abordajernterdisciplinario, intersector i l ,interprofesional e interinstitucional.Y ,si bien el frente de los cambios estaba dirigidodesdeel sector pbb c o , s t o s afectarona l conjunto de las p r c t i c a s t e r a p u t i c a s t a m b i n en lossectores privados y de obras sociales y mutuales, que incorporaronr p i d a m e n t eestoscriterios y valores.Creoque pocas disciplinas tradicionales sufrieron en tan corto tiempou ncambio tan significativo.

L a multivocidad de sentidos con los queeste t r m i n o deSaludMental fue introducido, que se m o s t r especialmentefructfero al erosionar las creencias y prejuicios con los quese abordaban los problemas del sufrimiento mental porparte de la ps iquiatr a tradicional,g e ne r un nuevofocodesde

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el cualabordar los problemas, y s t eera el de comprenderlos sufrimientos mentales del individuo en el conjunto desus relaciones familiares, grupales y sociales en un sentidoamplio.Pero no se trataba en absoluto de disolver la singularidaddel padecimiento, que siempre es de la persona ysus vicisitudes h i s t r i c a s , en el conjunto social; ni tampocode hacer de los dinamismos sociales el lugar causal de lospadecimientos del individuo.Elobjetode la Salud Mental no es de unmodoexclusivo el individuo o los conjuntos so- \.cales, sino las relaciones quepermiten pensar conjuntamenteal individuo y a su comunidad. Como resulta obvio,estenuevofocoparaobservar y actuar sobre los problemas delasalud mental,l leva unareform ulac inde los problemasque afecta atodoslos niveles impbcados: las p r c t i c a sasis-tenciales y derehab i l itac in ,dirigidas a las personas singulares,deben pensar a un individuo en sus relaciones sociales reales, lo mismo que las intervenciones comunitarias ,que se reabzandesdeel campo deSaludMental deben com- prendera la comunidad en las interacciones subjetivas e in-1dividuales concretas, que son las que le danvida. Porm s . :a u t n o m a s que los profesionales consideren sus propias >teorasyp r c t i c a scon sus pacientes, estecontextode laS a - 'ludMental engloba al conjunto de las p r c t i c a s t e r a p u t i -cas que se realizany es la referencia obligadaparasu eva- Jhiac in: _

Ahora .bien, es justamente esta r e la c i n en la que sepiensan los problemas de la salud mental, de la vida de losindividuos* a la vida social, la que se ha tornado c r t i c a enestos l t i m o s a o s ,generando una verdaderat e n s i n , unmalestarprofundo, que se extiende por todas las instituciones dedicadas al sostenimiento de estas relaciones: la escuelaen primer lugar, el Estado, lajusticia,la salud y deunmodoespecial el sector de Salud Mental, ya que todasellas dependen en su desenvolvimiento de las relaciones entrelop b b c oy lo privado. Si bien nuestro objeto de an l i s i sno son precisamente las dimensiones ampbas deestemalestar,l constituye-hey el dato insoslayableparacualquierref lex in que intente abordar esta p r o b l e m t i ca ,ya que elcentro deestemalestar no es otro que el d$,lar e l a c i n de


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los individuos con el desenvolvimiento de lo social.L atens inexiste y se extiende de unmodomanifiesto (paraquienes e s t n dispuestos a atenderla y no se refugien en la su-matoriade respuestas tcn icaso asistencialistas) portodoslos niveles de la vida institucional en que se ordenan las relaciones entre las cuestionesglobales -de la e c o n o m a , lasalud,eltrabajo,laeducacin,etc.- ylas situaciones locales- e l desenvolvimiento de las empresas, la vidafamiliar, lascondiciones e incertidumbres del empleo, laindefens inante los riesgos de la enfermedad, la vejez, la marginalidadsocial,laconform acinde nuevos agrupamientos sociales,etc.. Y creo quedebemosestaratentosa esta nueva situac i n ,ya que no setratasolamente de un malestar que hatransformado casi todas las cuestiones de lo pol t ico , sinot a m b i nde unatens insubjetiva que afecta la vida emocional , el pensamiento, el cuerpo y la capacidad de acc in delos individuos.

S induda son muchas las circunstancias que han llevadoaesta nuevasi tuac iny aestemalestar. Una e n u m e r a c i nsimple debieraincluirlas feformulaciones delEstadoy con-comitantemente la redef in ic in de lo p b l i c o , la llamadag l o b a l i z a c i n e c o n m i c a , los cambios en lacultura yor lah e g e m o n a del modelo de vidaurbana, ciertacrisisen curso sobre los criterios de la propiedad, de lo privado y de lo n t i m o ,y las consecuencias de los cambios sufridos en losp a s e sllamados de socialismoreal,que en mucho contribuyerona un replanteo subjetivo sobre los proyectos, los sujetos sociales y los horizontesdeseadosde trans formac in delasrelaciones sociales. Unamiradaatenta sobre el conjunto de laculturaactual nos m o s t r a r c m o esteconjunto decuestiones, queparecierantranscurrir s loporcarrilesespec f i cos , e s tn sin embargo en la base de esta s i t u a c i ncrt icade las relaciones concretas entre el individuo y lo social ,entre los problemas globales y las situaciones locales.E s t anuevas i tuac ines observablet a m b i nen lacrisisquede unos a o sa esta parte se refleja en las diversas t e o r a sque se ocupan del campo social ycultural,evidenciado en eln m e r ode escritos y actividades a c a d m i c a s dedicadas aestas cuestiones, como t a m b i npor elmodocomo afectan

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sus diversas interpretaciones referidas aestenuevo contexto.Esteconjunto de cambios que enumero, sucedidos en untiempo real vertiginoso, ha modificado sustancialmente elpanoramade la realidad social y de los individuos, y ha generado t a m b i n no pocas desorientaciones y dificultadesparaconstruir un pensamiento deestasrelaciones que noexcluyani recorte la singularidad que imponen las vidas individuales ni la especificidad propia de lo social.Hemos asistido enestos a o s ,ycomorasgos distintivos.de ..esta crisis de los saberes tradicionales, a grandes desplazamientos-entre teor asde lo social cobijadas bajo el amparode las grandes i d e o l o g a sdeeste siglo, haciateor as dominadas por un subjetivismo extremo, amparadas s t a sporlacreencia ingenua de estar asistiendo a un reflorecimientode las a u t o n o m a s individuales. L a b i b li o g r a f a actual que"1se difunde en los medios de la nueva cultura tiende a legitimarla actualdesac t ivac inde lop blicoignorando losefectos reales sobre los individuos concretos, trata de habar lasventajasdel nuevo individualismo surgido en gran parte deesta c a d ade lo p b b c o , los beneficios de las nuevas fragmentaciones de la subjetividad,comosi s l o e s t u v i r a m o sfrente a un crecimiento de laa u t o n o m aindividual,la libertady la creatividad personal. Es probable que slosea una"moda de las lecturas dbi les sobre la realidad que vivimos, pero detodosmodoshan servidoparallamar la atencinsobre las condiciones a n t a g n i c a sen que se desenvuelve la reabdad actual: lac o n s t a t a c i nde lam as i fi cac in delos individuos, lash e g e m o n a s de los nuevos poderes globales, talcomose nos hacenevidentesen lag loba l i zac in del a e c o n o m a ,las nuevas h e g e m o n a s culturales y la degradacin de la po l t i ca que a c o m p a a n estoscambios y quetienen su correlato en las actuales condiciones de.existenciade los ciudadanos, junto a las dificultades debrindarunaexpl icac inque muestre suracionalidad.Este movimientono es ajeno a los problemas del a m p ode la salud mental.Porelcontrario,en cierto estaUido de sus prct i cas ,con elingreso de nuevos irracionabsmosterap ut i cos , en la crisisactualde las psicoterapias, en el avance del nuevo objetivismom d i c opor va de los ps icofrmacos ,en lah e g e m o n a de


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los seguros de enfermedad que han modificado las condiciones detrabajo,de los profesionales y distorsionado en muchos casos la racionabdad de sus m t o d o s t e r a p u t i c o s , enelgiroi ns l i t ode muchas preocupaciones profesionales hacia el propio campo corporativo, en desmedro del i n t e r stericoy prct icopor los problemas que enfrentan con suspacientes, vemos las s e a l e sde esta mismacrisisen las relaciones entre lop b b c oy lo privado.

Y estas cuestiones, insisto, nocursansolamente por lasreformulacionesglobales y el reordenamiento pobtico y sociala que dan lugar, sino que e s t n t a m b i npresentes en eldevenirconcreto de la existencia de cada uno. C a d avez deu nmodomsradica l es observable que el individuo, cadauno de los que habitamos el planeta, se ve sometido a fuerzas que deciden sobre aspectos esenciales y muy concretosde suvida- sutrabajo,su ingreso econmico , sucultura,sumedio ambiente, su residencia, etc.- a la vez que es exhortado constantemente a un ejercicio de libertad, af irmac inpersonaly competencia con los d e m s ,que carga sobre suresponsabilidadpersonal los fracasos, los riesgos (enfermedad, discapacidad, vejez, etc.) y aun los impedimentos queencuentra p a r a la c o nc r e c i nde su a u t o n o m apersonal opa r adecidir sobre las condiciones deseadas de suvida.Creoque una de las razones esenciales del desarrobo delsector deSaludMental en los l t im o s treintaa o sfue j u s tamente esta s i t ua c i n c r t i c a de las relaciones entre lascuestiones globales y las situaciones locales, entre elindividuo y las formas de lo social. Por una parte porqueestosverdaderos dislocamientos de lo social modifican rpi damente la p r o d u c c i n de subjetividad y su t r a ns c ur r i rprct i co (significaciones sociales, interacciones subjetivas,v nc u l o scon los sistemas cls icosdeo r g a n i z a c i nsubjetivacomo la famiba, la descendencia, lacontenc inde los v n c u los de amistad y de pareja, etc.), exponiendo atodosde unmodomayor al fracaso personal y al sufrimiento mental. Almismo tiempo que crece el n m e r ode individuos pertenecientes a los sectores sociales msexpuestosa lamargina-l i z a c i n ,o a lae x c l u s i n lisay U a n ,de los intercambiose c o n m i c o s y s i m b l i c o s de la vida social. Por otra parte

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porque el sector Salud Mentalg e n e r un campoprct icodeaccinsobre;estastensiones, haciendo de los problemas dela integrac in sociocomunitaria del rndividuo y las vicisitudes de lacuradel sufrimiento mental un mismo problema yunamisma estrategia de abordaje. De hecho, y a diferenciadelpsiquiatra de laprimeramitad del siglo, el profesionalde la Salud Mental de hoy e s t obligadoa pensar conjuntamentelos problemas del.sufrimiento mental del individuo ylas d inmicas dei n t e g r a c i n - e x c lu s i n social. Yestono solamenteparacomprender su objeto,como hemosdicho, sinot a m b i nparafundar unaprct icaracional sobre l que noparcialiceoreduzcala complejidad delf e n m e n o que enfrenta.

Respectoide esto l t im o ,de lo que habremos de ocuparnos a lo largo del bbro, el problema actual de la e x c l u s i nsociaLvano es abordable solamente con los criterios con losquedef in am oshasta hacepocoa lamarginabdad. E s t asuponamecanismos sociales ms simples, ligados a las migraciones yala estructura de clases, y actuaba sobre losm s d e s p o s e d o sa quienes finalmente confinaba a territorios per i f r i cos de los lugares de vida productiva. Hoy elproblema de la marginabdad y laexc lus in social no se reduce a la existencia de "bolsones" ni de "villasmiseria"enlaperiferia de las ciudades.L a e x c l u s i nsocial es ms com^~pleja,afecta a los individuos aun de clases que se considerabanacomodadas (profesionales, p e q u e o s comerciantes,obreros otrora calificados, agricultores yp e q u e o spropietarios,etc.) y los nuevos territorios ya no son exclusivamente^los de las villas. Los excluidos portan sud r a m t i c aen el seno de la vidaurbana,transitan los mismos espacios que losd e m s ciudadanos, pero en su interior ya no sostienen nisentimientos ciudadanos ni derechos a los intercambioseconmicos ,sociales y simbbcos .E sentreestosindividuos que se producen las nuevas demandas eri salud mental, paradigma a la vez deeste nuevoobjetoque d e f i n a m o s parala Salud Mental, las relacionesentre el individuo y lo social. Se ha producido enpocos aosunanueva s i t u a c i npor lacualse han redefinido los lugaressociales: hay individuosparalos cuales no existen los

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sistemas de reconocimiento social ni la condic indeciudad an a ,ya_.que habitan un espacio a n n i m o ,unvac osocial.A u n cuando transiten por los mismos espaciosdela ciudad,estas personas tienen lapalabray lamirada vaca :se hablade ellos pero ellos no puedenhablardes mismos ni conlos otros, sus palabras no los reinscriben en los intercambios sociales (pensemos en la indiferencia y el silencio conque son recibidos sus pedidos de ayuda en la calle), y si bienson vistos, porque habitan el mismo espacio social detodos,no son mirados ni ellos miran , sab in d oseexcluidos de lossistemas sociales de reconocimiento. E s t acuriosa integracinde los excluidos sociales en el espacio social-urbano seve facilitada por las caracter s t icasde las interacciones sociales actuales y los nuevos espacios en que sedesarrollalavidade la gran ciudad:shppings, supermercados, aeropuertos, avenidas sobre las que convergen habitantes de todos los lugares. Enestos espacios estamos habituados aconvivirsin reconocernos, sininteractuarpor lapalabraola acc in , todossomosen ellos un tanto a n n i m o s .Y es latendencia de lo social moderno, que suplanta progresivamente,las interacciones individuales por los sistemas electrnicos:cajerosau tom t icos ,expendedoras de billetes, tarjetas de crd i to s , autopistas, etc. Sistemas que, como hasido dicho, permiten a los individuos el sostenimiento deu n a ciertai l u s i n -"se puede estarsoloy comunicado contodoel mundo"-, i l u s i nque los hace indiferentes a la exc lu s inque nos rodea,.a la que se tiende apercibir slocomo un existente, unaposic inpersonal de los otros. Se ignor a , a d e m s , y lo retomaremos ms adelante, que estefuncionamiento del espacio social, en la medida en que laindividuabdadno puede sostenerse sino basada en laalteri-dad, es decir en las interacciones reales con los otros, bevasin duda a que lo que comienza por la di luc inde los sistemas de reconocimiento del otro termina siendo una prdidadejreronqcimiento del propio yo.

Dejemost a m b i nclarodesdeel comienzo que la descripcindeestosfen men os ,de estas nuevas formas de existencia social,e s t referida a la tendencia dominante quegene-r y _ m p d e l o urbano,"que afecta ciertos" sectores sociales36


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m sque a otros, y que a d e m s los afecta demododiferente.Esta experiencia delosocialno es niporlejos la experiencia de toda la gente,sobre todoen p a s e scomo elnuestroen el que hay sectores sociales cuyas condiciones devidamiserables, de ex c l us i ntotal o esclavitud, sometidoscomoe s t n a la violencia cotidiana del clima policial que losrodea,padecen ms bien de condiciones sociales semejantes alas sociedades preburguesas delsiglo diecisiete.

2. L A S P R C T I C A S T E R A P U T I C A S F R E N T EA L O S N U E V O S L A Z O S S O C I A L E S

E nno muchos a o s ,y de manera no decidida ni elaborad a e x p l c i t a m e n t e por sus protagonistas, tanto las caracter s t i ca sde los individuos que demandan servicios de SaludMentalcomolas pr c t i ca s de los profesionales dedicados aeUahan sufrido cambios profundos. E lreordenamiento delas funciones del Estado respecto a los cuidados de la saludy los cambios en la cultura que esbozamos han contribuidode manera decisiva a esta t ra ns f o rm a c i n .Un esquema relativamente simple tuvo vigencia basta hace pocos a o s :una prct i ca liberal,basada' en laa t e n c i n privada pagadapor el paciente, y un sector de medicinap b b c ade Hospitaly Centros de Salud, a t e n d auna demanda de asistenciaalaque diferenciaba enfuncin de la jerarqu izac insocial delos individuos y que marcaba losdestinosy las formas detratamiento. Noshemosocupado ampliamente de esa dicot o m a entre la a t e n c i n privada,sobretodobasada en laspsicoterapias, y la i n s t i t u c i o n a b z a c i n p s i q u i t r i c a queofertaba el sector p b l i c o .1 E n ciertomodoesta dicotoma n t r e p r c t i c a m d i c abberal y prct i cahospitalaria deorden pbl i co ca ra c t er i z el funcionamiento de la a t e n c i nm d i c a en p r c t i c a m e n t e todoOccidente. Laspr c t i ca s desalud mental se plegaron a eha'con la sola diferenciadel

1. E . Galende,P sicoanlisis y Salud Mental, Buenos A i r e s , P a i d s ,1992.

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c a r c t e r estigmatizante y custodial de la institucionaliza-c inque produce la a t e n c i n p s i q u i t r i c a y especialmenteelhospital psiquitr ico .H oy el panorama es mucho ms complejo y amplio. La

-demanda se a mpl iporefectode la estrechavinculac indelsufrimiento mental con Jas vicisitudes de lavida,y ser aabusivo seguir caracterizandocomoenfermos atodos lossujetos que demandan ser asistidos, y la respuesta de atencinse ha diversificado enormemente, ya que los especialistas se referencian en diversidad dete o r a s ,escuelas, prcticas no siempre cient f i cas y racionales. Se puede decir queel r g i m e nde a te nc i nresponde ms a los criterios del contrato de unare lac inde servicios que a aquellos compromisos de la ti c a m d i c a . E n t r etanto el hospital ha cambiadosus caracteres (aun cuando persista el viejomodelomanico-mial, s t eya no es h e g e m n i c oen la c a r a c te r i z a c i nde lainstitucionahdad ps iqu i tr ic a )y las condiciones contractuales de laprct icaliberalvan siendo restringidas y modificadas por el avance de una forma de p r i v a t i z a c i n queponeen manos de empresas de seguros y servicios lag e s t i n dela salud.E n t r eun sector pbl icodesmembrado y empobrecido, cada vez ms volcado a la sola a te nc i n m d ic ade losm spobres, y un sector privado en manos de grandes agencias de seguros que emplean a los profesionales con ingresos m n im o squeellosmismos fijan, el conjunto de los tcnicos de salud mental ha ido cediendo su poder de orientacinyde c i s i nsobre sus pr c t i c a sy criterios de atenc in .

Q u suc e d ien tanpocotiempo con la oferta de atenc i n y los profesionales implicados para este giro de lasp r c t i c a s ? Recordemos que las psicoterapias cambiaronprofundamente el rostro visible de la i n s t i t u c i o n a l i z a c i np s i q u i t r i c a . E l l a s se desarrollaron b s i c a m e n t e comop r c t i c a sprivadas al margen de las p r c t i c a s hospitalar ia s ,aun cuando parcialmente fueron irrumpiendo en laa t e n c i n hospitalaria cuando se crearon los servicios dep s i c o p a t o l o g a en hospitales generales y centros de salud.S u c a r c t e r de r e l a c i nbipersonal y privacidad se asoc ifuertemente con los rasgos de laa t e n c i nprivaday el contrato de un ejercicioliberalde la profes in . Entre los valo-

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resque lascaracterizanse cuenta el de unad i s t ribuc i ndiferente de lar e l a c i ncon el saber y el poder en el procesode lacura .Los pacientes de estas p r c t i c a s se s i t a nde unmodocasia n t a g n i c oal del enfermo mental de l a s . p r c t i casp s i q u i t r ic a s de hospital: el individuo no es institucionalizado,no e s t desprovisto del derecho de decidir sobres u a t e n c i ny ejerce cierto podercontractual;a diferenciadel paciente psiquiatrizado no pierde sus derechos ciudadanos sino que por el contrario solicitara t e n c i n constituyeu nejercicio de los mismos, no sufre por su a t e n c i n n i n guna e x c l u s i n del circuito social del trabajo o los intercambios s i m b h c o s .Es decir a lac o m p r e n s i nde su padecimiento como bgado a los avatares de su historia y suexistencia se sigue unap a r t i c ip a c i n activa en el procesode lacura ,haciendo que el tratamiento penetre de esta form a sin violencia en la cotidianidad de suvida.Por el contrariolar e la c i n ps i c o te r a p u t i c a se difunde en la vida cotidiana,impregna la expectativa de un lazo social ampbadopor lapalabray la esperanza de c o m p r e n s i n , la separac i nentre sano y enfermo, a diferencia del centramientoque produca]el dia g n s t i c o ps iqu i tr i c ode enfermedad, sediluyeen lap r o b l e m t ic ade los conflictos interpersonalesy las vicisitudes de toda existencia. Del tratamiento psiquitr ico c ls icoel enfermo no po d ahablar con los d e m ss in arriesgar:su costado estigmatizante; de la psicoterapiase puedehablarcomo del ejercicio de unac o m p r e n s i nhumanams amplia. Las psicoterapias, y enprimerlugar elp s i c o a n h s i s j encontraron un potencial enorme de despbe-gue y consenso en lacultura.

.P a r a esta e x p a n s i n i n f l u y t a m b i nsin duda el contexto de una vida socialurbanay unaculturaque, a la par quer e c ib a lae x p a n s i ndeestosvalores de la psicoterapia^dej n d o s e penetrar porebos,fue asumiendo eba mismaitmacierta d i m e n s i n m d i c o - p s i c o l g i c a , tal como r e s u l t ^ v i -dente en laim p r e g n a c i n de t r m i n o sy valores del psico-a n b s i sen los lenguajes cotidianos y especialmente en losmedios de c o mu nic a c i n . L a in te r pr e ta c i n ps i c o l g i c a p a saformarparte.de laculturadejos, sectores, medigs, de susd i l o g o s cotidianos yp e n e t r en toda la sociedad a t r a v s

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de sudifusinen los programas televisivos de cualquier_tt_po, en el cine y laliteratura.Losindividuos y la sociedad ensuconjunto fueron primero aceptando yluegodeseando conavidez la intervencin de especialistas sobre los diversosaconteceres de la existencia, con locualel campo de las psicoterapias y laintervencin psicolgicanoparecapresentar ningn lmitea suextensinal infinito.E n 1950 se contaban en la Argentina alrededor de 1800psiquiatrasy no ms de unos cincuenta psicoanalistasradicados en laCapitalFederal. Cuarenta aos despus con uncrecimiento dlapoblacinde un cincuenta por ciento, losprofesionales "psi",en su granmayorapsicoterapeutas, sumanno menos de 40.000. Esta expansinno se distribuyde unmodoparejo entre el sectorpblicoy el ejercicio liberal .Mientras en 1950 un porcentaje ampbamente mayori-tariode los psiquiatrascompartansu consultaprivadaconuna prcticaen hospitales pblicos en 1990 las dos terceraspartes, de los profesionales "psi"sloejercen de formaprivadao contratadospor-ObrasSociales o seguros. Naturalmente,estecrecimiento sbitodel sector general mismo tiempo unapoblacindedocentesdiversos dedicados ala formacinampliada de los nuevos profesionales. L aform a c i n ,como resultalgicoparaun crecimiento aceleradode esta magnitud,pasa ser unaprcticaen s misma importanteparael desarrollo y el funcionamiento del sector, yen algunos grupos psicoanabticos acaparla mayor partede sus desvelos tericosy suprctica.

E n ladcadade los aos sesenta, momento claveparaestedesarrollo, los psicoanalistas en primerlugar,junto aotros psicoterapeutas, promovieron suparticipacinmasivaen el sectorpbhco tanto en los hospitales psiquitricoscomo en lasituacinms favorable que ofrecanlos serviciosde hospital general y centros de salud.Bajola consigna par atodoslos servicios de atencinde proponersecubrira unmismo tiempo la asistencia, laformaciny la investigacinlocal,los. psicoterapeutas asumieron unahegemona sobreelsector Salud.Mentalque. parec adefinitiva. Apartirdelosaossetenta y cinco, y por razones que no vamos a considerarahora, seiniciaun nuevo repbegue sobre lasprcti-

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cas privadas. Como es obvio, ascomoen la dcadade lossesenta esta presencia masiva de psicoterapeutas en loshospitales p b U c o s g e n e r un conjunto de organizacionesde psic logos ,psiquiatras,psicopedagogos,etc., comprometidosconestoscambios, a part ir de 1975 retornaron, aunque sin mucha fuerza ni c o n v i c c i n , las organizacionescorporativasde psiquiatras vinculados a la prct icahospitalariay a las c t e d r a s de p s i q u i a t r ade las facultades demedicina.

Bajoesta h e g e m o n a que m e n c i o n y en elaugede unae x p a n s i nindefinida, los psicoterapeutas fueron ampliandosucampo de i n t e r v e n c i n : tratamiento de n i o s ,familias,parejas,grupos, instituciones, etc. A la vez que ocuparonlugares en otros sectores que guardan incumbencia sobreproblemas de salud mental: escuela, poderjud icial , prc ticasm d i c a sdiversas, etc. Estoh a c a t a m b i n posible quefueran ellos mismos, o los criterios de sus institucionesc ient f icas o corporativas, los que fijaran los m todo sde suspropias prct icasy su r e m u n e r a c i n .Hoy esta si tuacin seh a ido modificando. Tanto las exigencias de la prcticaen elsector pbl icocomolas condiciones que imponen las obrassocialer y los seguros privados, han ido mostrando que loscriterios economicistas aphcados a la a t e n c i nde la saludse van imponiendo sobre las consideraciones de necesidad yeficaciade los tratamientos que fijan los psicoterapeutas.S u r e g u la c i nsobreaspectosesenciales de los tratamientosdeben ceder ante las condiciones que imponenestasinstituciones. A la vez la cr t i ca s i tuac in econmica ,con la cadade ingresos de los sectores medios particularmente, hacet a m b i nque los pacientes atendidos de formaprivadatiendan a fijarsus propias condiciones parael tratamiento. E lpoder de los psicoterapeutas, y enparticularde los psicoanalistas entre ellos, e s t en retroceso, debiendo cederfrente alo que ha ido tomando la forma (muy sufrida por elsector obrero enestosa o s )de u n a precarizacin de su trabajo. L o.cierto es que sonestosfactores de la realidad actual(entre otros ms complejos porque hacen parte del modelo de sociedad que se e s t construyendo) que po dr a nconsiderarse exteriores a los criterios de lasprct icaspsico-

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t e r a p u t i c a s ,los que se han constituido en impulsores demuchos de los cambios que observamos en el d e s e m p e odelsector de laSalud Mental.Est a m b i ncierto que frenteaestasinnovaciones hayrupturasy continuidades, es decirque el proceso de cambio no es h o m o g n e o paratodoslosprofesionales nitodos los sectores, pero se va planteandou ncierto desafio a la e lu c id a c i n del horizonte que se e s tconformando.2

Agreguemos que si bien apartirde los a o snoventa lai n c l u s i nde los psicoterapeutas en el sector p b b c ose haido estabilizando,existeun desconcierto entreebosrespecto a la a t e n c i nde las demandas dominantes en los servicios p bb co s drogadicc in,violenciafamiliar, depresionesde nuevo tipo, trastornos dele s t r s ,manifestaciones s o m ticas,etc. a la vez que sonexigidosa nuevas formas de int e r v e n c i nparalas cuales no han sido formados: a te n c i nprimaria,estrategias.de acc incomunitaria, poblacionesmarginabzadas,etc.E nverdadasistimos a un malestar generalde los profesionales"del sector salud mental. Las exigencias de esta p o c adescolocan a los psicoterapeutas be-g e m n ic o sde los a o ssesenta: enfrentar a poblaciones msnumerosas y de sectores pobres o marginados en los centroscomunitariosdeSaludMental;mtervenir msrpiday eficazmente en los consultorios privados bajo los criterios dela s empresas m d i c a s , los seguros y las obras sociales;modificarpadecimientos en los que el inconsciente y la neurosisinfantil no resultanf c i lm e n t e diferenciables de condiciones de la vida actual que no son definibles en la.relac i n t e r a p u t i c a ,ms b de que se d lugar al desarroho ono de latransferencia;tener que recurr ir a modificacionest c n ic a s ,aun en ocasiones delm t o d omismo, frente a s n dromes o r g n i c o s ,graves carencias familiares o desampa-

2.Por ejemplo, se hace necesario pensar sobre el surgimiento ampliado de nuevas terapias (mal llamadas alternativas, ya que ese t r m i n osloencierrauna e x p r e s i n de deseos)que en el caso de laArgentina,y aldecirde R.Castell,resultan en general "bastardos del p s i c o a n l i s i s , quev a n dominando la escena deestostratamientospara"normales"y que deu n modou otro forman parte del conjunto de laSaludMental.

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http://estrategias.de/http://estrategias.de/http://estrategias.de/


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ros sociales invalidantes. Cuando se ha sido formado paraelabordaje de ciertas p a t o l o g a sdeclaradas resulta difci lencontrarmodosde responder a una demanda centrada enlas dificultades deviviren la realidad actual.3

Comocabrahaber esperado,estascondiciones que debi-btaronel campo de las psicoterapias racionales, y especialmenteel p s i c o a n b s i s , durante los l t i m o s a o s se acomp a a r o n del surgimiento de todo un sector nuevo deterapiasmucho mejor adaptadas pararesponder y encubrirlos padecimientos encerrados en las nuevas demandas. Terapiasde la conducta,g u e s t l t ic a s ,de familia, b i o e n e r g t i -ca,terapias sexuales, flores de B a c h ,control mental, etc.,etc., se mostraronm saptas paraatenuar la soledad, la inseguridaden los v n c u l o s afectivos, los miedos a la r e a l i -dad, etc. E s t e desarrobo es congruente con el crecimientode los grupos Uamados de autoayuda, que muestran unam s t i c aespecial, en general centrados en a l g nbder, en losque se comparten afinidad de problemas de la vida ya queno s n t o m a s o enfermedades (no existen grupos de obsesivos, h i s t r ic o s , depresivos, etc., sino grupos desolosy so-laf, de padres separados, de desocupados, de gordos, alco-holistas, fumadores, etc.). Estos grupos, queinstauranunasolidaridadespecial apartir de la identidad de un rasgo, seproponen suplir las o c i a b i d a dyc o m p r e n s i nque se piei?s a(en general conrazn)noexisteen la vida social actual.Deab el n f a s i s ,el forzamiento en ocasiones, de la exigenciade espontaneidad, de afinidadcomocondic indelv n c u -lo, lac o m p r e n s i npor el qUe padece lo mismo, solidaridadentre quienes sufren la misma s i t u a c i n v i t a l , escucha yc o n t e n c i nmutuas, ya queestono puede pretenderse en

3 . R.Ca st e l l, en una i r o n apropia de su a v e r s i npor el p s i c o a n l i s i s ,dec a: Losamigos delp s i c o a n l i s i stienen sobretodoproblemas sexuales,dificultades en sus relaciones interpersonales y e s t ndescontentosde smismos . Peroestascuestiones, que justamente p o d r a nvincularse a lasdificultades del vivir , sloson p a r a el psicoanalista uncontextoen el quese juega la neurosis infantil. E l problema se plantea cuandoesos contextos se hacen extremos y las condiciones de sobrevida impiden siquierapensar en los condicionantes n e u r t i c o s .

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losv nc u lo scotidianos del "afuera", etc. Verdaderos creadoresd una nueva sociabilidad, ligada al rasgo distintivo yno apatologaalguna, resultan llamativamente afines a losque en la vida social constituyen nuevos movimientos apartirde rasgos sociales que loscaracterizany diferencian.Dadala masividad que ha ido tomando la c o ns t i tuc i n deestosagrupamientos y su consenso y a c e pta c i nsocial, deberemos pensar en las carencias de la sociedad queestosgrupos suplen, qu nuevo tipo de sociabilidad se e s tcreando apartirde estas experiencias, ya que responden auna necesidad odeseosocial nuevo, no ligado por cierto alin t e r smaterial sino a requerimientos emocionales y afectivos en las formas de investir al otro. No caben dudas deque los sectores medios urbanos de la sociedad son quienesm smuestran su tendencia a estas experiencias, que conjugansu antiguo amor por las psicoterapias con las nuevasdificultades paraafrontar los sufrimientos que ahora lesimpone la sociedad dual, pero el f e n m e n o se extiende yhace pensar que se trata de lag e s t a c i nde formas nuevasde lazo social caracterizadas por la r e duc c i nde una diferenciaintolerable en la vida social a una identidad ilusoriacon el semejante.

Desde el surgimiento del sector Salud Mentaltodossuscriteriosfueron los derestaurarlasaludmental en losindividuos afectados y prevenir las diversas amenazas a la mism aen determinadas condiciones de existencia que incre-mentan.los riesgos de la enfermedad. A diferencia deestospostulados muchas de estas nuevas terapiase s t ndirigidase x p l c i t a m e n t e a"desarrollar"o "potenciar" la personalidad..'D&all su habitualnfas i s en lo corporal, la expresividadde las emociones, el contacto liberado con los otros, eldominio de los pensamientos, etc.Este tipo de propuesta,en-cuyos contenidos se filtran muchas simplificaciones decategorasdelp s i c o a n l i s is ,dirigida al despliegue de lo que^e cons ideranormal y existente en los individuos, constitu-iye 'hpy; l 'periferia,el borde, que con distinto espesor, con-

'.tornea.las .practicas de Salud Mental. E n cierto sentido; .cqnsituye_losdos m b i t o sen que son asistidos muchos de}.lps:malestares actuales de la vida social, sobretodode los

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padecimientos que genera lae x c l u s i nsocial. Sin embargo,debendiferenciarse netamente en cuanto mientras la SaludMentalrepresentauna forma cr t i caderespuesta,basadaen una racionalidadm d i c ayps i c oan a l t ic a derestaurarlacapacidad de accin espec f ica sobre la realidad insatisfac-toria, las otras propuestas son, en algunos casosuna propuesta m s t i c ade indiferencia u o p o s i c i na la sociedad, yen otros meramente lac onte nc i n adaptativapara una convivenciaaceptable con las nuevas condicionesde lavida social.Desde los a o s setenta, en queirrumpieronysedesarrollaronen Estados Unidos, se h a b l de una industria delaexperiencia", en la medida en que proveenuntipode experiencia programada por expertos endiversos aconteceresde la vida.L g i c a m e n t e comola vida socialnoresponde l inealmente a losdeseos,la propuesta de obrarsobrela propiapersona y no sobre la realidad exterior a lalarga resulta int i le ineficaz Pero en el camino deestas experienciasse generan socialidades artificiales que mitiganlos doloresde la vida, siempre bajo un mismo principio ordenador: slose puede ser comprendido por quiene s t igual queunomismo. Naturalmente, la n e u t r a l iz a c i n del actuar sobre lareabdadgenera lafc il c o ns t i tu c i nde un "adentro"m s t ico a la par que un "afuera" sobre el que s l ovale el actuarpragmt ico . Cadauno p o d r construir su nido protegido delcualslo ha br que sabrparalas operaciones instrumentales con los otros. Sobre el funcionamiento social se a c t aasreduc indoloa una d i m e n s i nsubjetiva y personal,al proponerse pensar diversos problemas que son producidos so-cialmente en elsoloregistro de las vivencias individuales.Perot a m b i nen los individuos se posibilita una subjetividad individuabsta, basada en lai l u s i nde un potencial dedesarrobo personal, que h a b i t a r ala eficacia, la utilidad,el pragmatismo en el v n c u l o socialpara el logro de unaa d a p t a c i n exitosa. Finalmente,comoya he s e a l a d o repetidas veces, se trata de que a l m e n o sel individuo acepte que el desarrollo personal es lo n i c o verdaderamentetransformable.

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3. D EL A M E D I C I N A M E N T A L A L A N O C I N D ER I E S G OE nla actualidad el conjunto de la asistencia en Salud

Mentalha traspasado lasbarrerasde unapsicopato logah-gada a lav i s i npositivista de las enfermedades mentales,que se d e f i n a n desdeel marco institucional del hospitalp s i q u i t r i c o . Este aportaba los caracteres instituyentesesenciales para la p s i q u i a t r i z a c i n de los problemas queabordaba.Hoy el sector Salud Mental se ocupa de una gam a mucho ms amplia de dimensiones conflictivas de laviday de diversos sufrimientos humanos, locualnecesariamentepuso en crisis unac o m p r e n s i ny unaprct icaestrechamente bgada ald i a g n s t i co . P a r a d j i c a m e n t eestedesarrollo d e sc o lo c t a m b i na muchos psicoanabstas que, conu n a p s i c o p a t o l o g a simplificada que define supuestas estructuras c l n icassimples y h o m o g n e a s ,quedaronbgadosa los mismos criterios de la p s i q u i a t r a c l si c a , v i n d o s edesconcertados y faltos de f o r m a c i n para la a t e n c i n deuna demanda que presenta- otros matices (drogadicc in,alcoholismo, violencia famihar, depresiones, etc.). Desde unaperspectiva diferente ladi fus indelDSM comocriterioclasificador p r o v o c l g i c a m e n t eun estalhdo de las nosografas tradicionales,ya que s i t asus diferenciaciones muy estrechamente bgadas a las formas del sufrimiento humano,U e v n d oa las antiguas c a t e g o r a s d i a g n s t i c a s (psicosis,neurosis, ps icopat a , depres in , etc.) ms cerca de los pade-ceres cotidianos. Por otra parte lai m p o s i c i nde criterioscomunitariosparalac o m p r e n s i ny el abordaje de los problemas de la asistencia, junto al v n c u l o estrecho que seconsbhdentre lasp r c t i c a sen Salud Mental y la adrmnis-t r a c i nde lap r o t e c c i nsocial, puso en evidencia el papelclave y determinante de las pobticas socialesparala resoluc inde la demanda de atenc in .

E npocosa o sesteconjunto de hechos hizogirarla perspectivadesdeuna asistencia hospitalaria hacia una orient a c i nde las acciones a unap r e v e n c i ngeneralizada de losriesgos. E n la Argentina esta perspectiva se fue instalandoy g e n e r consensoentre los t c n i c o sy planificadores a pesarde que las condiciones particulares de las poh'ticasSQ

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calesy del sector salud mantienen an las acciones muy ligadas a la asistencia hospitalaria.Estas tendencias del desarrollodel sector Salud Mental se han impuesto entodoOccidente, aun cuando muestran c a r a c t e r s t i c a s distintasen los diversos p a s e s dadas las diferencias del desarrolloeconmicoy de las p o l t i c a s para la a t e n c i n de la salud.Asistimos as a laconformacinde unnuevoescenario de laSaludMental, que obliga a redefinir las relaciones con elsector Salud, ya que esta or ientac inhizo que desbordaranlas antiguas relaciones con la medicina, y obliga t a m b i n areconceptualizar las nuevas interacciones conotros sectorese instituciones: derechos sociales, derechos humanos,justicia , educacin, accinsocial, etc tera .a) La inclusin de Salud Mental en las acciones en salud.Yaen un trabajo anterior

4 h a b a s e a l a d o las nuevas formas que tomaron las relaciones entre Salud Mental y lamedicina a m a d a social,luegode las transformaciones aque dio lugar la crt icade una medicina mental que efectuel encubrimiento de las p r c t i c a s represivas de los asilos.Muchos a o sde denuncia sobre esta r e d u c c i nde lo socialalo psiquitr ico que efectula medicina han permitido hoyanudarunai n c l u s i nde la salud mental en los criterios delamedicina social, aportando una mayor racionabdad a lac o m p r e n s i n de los problemas y a las acciones que se emprenden. E s t claro que de ninguna manera esta i n c l u s i n deSalud Mental en Salud altera las denuncias y la cr t i caefectuada. Enestosa o s ,apartirdeesasdenuncias y de lacr t icarealizada, se ha escrito "la historia moderna" de lap s i q u i a t r ay s t ano es alterada por la nueva s i t u a c i n . Yestoes importante porque se trata aun de afirmar la ruptur ade Salud Mental con los criterios de la vieja p s i q u i a t r aasilarcuando persisten, bajonuevosropajes, las antiguasintenciones de un retorno al objetivismo d i a g n s t i c o , la es-t i g m a t i z a c i ny el encierro manicomial del enfermo. Luego

4. E .Galende,P sicoanlisis y Sclud Mental, ob. cit.

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me o c upa r de los caminos por los que se pretende efectuarese retorno. Pero se trataahora de ubicarnos en la nuevas i t u a c i n , comprender el porqude los nuevos protagonistas de la escena de lo mental yanalizarel sentido de los caminos que see s t n siguiendo.Y ahe s e a l a d oque lai n c l u s i n de lo social como perspectiva pa r a lac o m p r e n s i nde los problemas del procesosalud-enfermedad,junto al aporte del p s i c o a n l i s is en laexplorac inracionalde la subjetividad y lainc lus i nde lospsicoanalistas en lasprct icas enSaludMental, ha contribuido fuertemente a la construccin deestenuevo panoram a. Pero t a m b i nconviene tener presente que no son losnicosfactores, ya que ladefinicin deestecampo disciplinariono es patrimonio exclusivo de los profesionales ni desus usuarios.Sus caractersticas son tambin el resultadodel vector que marca las relaciones d poder que presiden ygobiernan lavidasocial. M sque enn i n g notro momentode su historia los l t im o s cincuentaa o shan mostrado demanera p a r a d i g m t i c a aestesector discipbnario como uncampo de confrontac in ideo lg icay te r i c a ,debates y luchasen las que lac o m pr e ns i nde lo social en elsenode losindividuosy lasrelaciines de poder se han mostrado absolutamente i n t r n s e c a s al mismo, no c o n t e x t a l e s sinoesenciales paralos sentidos que fue tomando. Basten comoejemplo los proyectos de de s ins t i tuc io na bz a c i n ps iqu i tr i ca,promovidos entodoel mundo apart ir de los aos c incuenta, su historia de conflictos entre sectores y poderesque se c r e a najenos a laSaludMental,o losm smodernosprogramascomunitarios que pasan a ser muy r p i d a m e n t ehechos pobticos y sociales.

C on diferencias h i s t r i c a s importantes, un proceso semejante,no deltodoajeno al deSaludMental,v iv itamb i n la medicina positivista. E n pocos a o s sus n c l e o sm sobjetivistas se vieron reforzados por la i n c l u s i n denuevas t e c n o l o g a s , sobretodoen el r e ade los dia g n s t i cos, al mismo tiempo que laspr c t ic a s m d ic a s se reformu-laban,cambiaron la asistencia centrada en el hospital, ser e s t r i n g i lapr c t i c a liberalde la pr o fe s i n m d ic apor lh e g e m o n ade las empresasm dic a s ,se modificaron loscri-

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terios de retr ibucinde los m d i c o s , etc.Estedesarrollo fuereforzando la necesidad deun replanteo globalde los cuidados de salud, del papel de las nuevas t e c n o l o g a s , de laor ientac in delgastom d i c o ,de la func inhumanizante del a r e lac in m d ico -en ferm o alterada por la sobreespeciali-zacin,etc.Elretorno a una c o m p r e n s i nsocial del procesosalud-enfermedad, que enarbola la medicina social,se encontras de unmodoobjetivo con las reivindicaciones queplanteaba el movimiento de Salud Mentaldesdelaposguerra.Loque fue en sus comienzos un acuerdo sobrelos p r i n cipios en que d e b a n basarse los cuidados de la salud, sevio reabzado de manerap rc t i ca apartirde la difus in delos criterios deA t e n ci n P r i m a r i a parala Salud.Losdiversos centros deA t e n c i n P r i m a r i a ,los programas comunitarios de salud, lare form u lac inde lafu n c inde los hospitales y la complejidad m d i c a de los criterios de la APS,genera un encuentro necesario entre esta or ientac inde lasalud y los profesionales de Salud Mental. L a i n c l u s i n denuestra disciplina se m o s t rentoncesnecesariaparaplanificar u narespuesta ms global y racional de los cuidadosde la salud.b) La reformulacin de los criterios diagnsticos. Auncuando los viejos criterios clasificadores, de la ps iqu iatr apersisten, ya noestamosen los tiemposen los que el criterio psiquitr icode enfermedad mental, f u n c i n que como hemosdicho era esencial a la medicina mental, articulabauna definicin completa del sujeto - m d i c a , j u r d ic aysocial,configurando u n destino soldado al lugar que le otorgaba lains t i tuc in ps iqu itr ica .L a atenc inprestada al sufrimiento mental, que se derivade una com p ren s incomunitaria del mismo, no se limitaa una di ferenc iac indel individuo en fu n c in desu discapacidad y su c las i f i cac in d iagn s t i ca , no interrumpelacontinuidad de sus pertenencias'Sociales ni el transcurrirde su existencia en la familia o comunidad, ni entiende a laenfermedadcomonaturaleza ajena al conjunto complejo desu funcionamiento mental y su existencia. Todoestono espoca cosa, porque se trataen definitiva de rompertodo el


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sistema de d i f e r e n c i a c i n y e x c l u s i nque operaba el dispositivo de la medicina mental, oponiendo criterios de int e g r a c i n sociocomunitaria, tanto en la c o m p r e n s i n delsufrimiento mental como en su tratamientoprctico,restableciendo continuidad entre la enfermedad y los avataresde la esstencia .A lmismo tiempo, estoha ido permitiendo si no abolir almenos relativizarlas connotaciones de incapacidadpsquicao mental que se derivaban siempre del di agns t i copsiquitr icode enfermedad, con todas sus consecuencias paralavida social del individuo.E s t a idea de la incapacidad, ode lo que lef a l t a r aa un sujetoparaser"normal",promovidadesdeel inicio por lacom pren s i n ps iqu i tr ica , se extendiluegoen el dispositivo ms amplio de lo mental y en lac o m p r e n s i n j u r d i c a y social del enfermo, impregnandomuchas de las t e o r a s sociales y psicolgicasde la enfermedad mental. Aun en el p s i c o a n l i s i s , a pesar de la posic infreudiana acerca de la relatividad de las diferenciacionesp s i c o p a t o l g i c a s , ciertacof l ceptua l i zac i n posterior sobrela spsicosis, que recayeron en esta vieja idea p s i q u i t r i c ade lo quef a l t a r a alpsict icoparaun fincionamiento menta lnormal,genera en los psicoanabstas prejuicios sociales,pesimismos t e r a p u t i c o s e impotencias prct i cas .Este criterio de i n t e g r a c i n sociocomunitaria es esencial para eldesmontaje efectivo de la es t i gmat i zac i ndel enfermo menta ly, como s e a l F .Easagba insistentemente, sloel des-pejamiehto de los prejuicios y prconceptos ps iquitr icos yp s i c o l g i c o sque rodean el trato con estas personas puedepermitirla c o n s t r u c c i n de saberes ms racionales acercadeestossufrimientos.c)Del ideal de la nomenclatura diagnstica a la nocin deriesgo. Uno de los vectores clavepara la c o n s t i t u c i n delsector de Salud Mental fue sin duda lacomprens i nde quetoda forma der e l a c i nde asistencia expresa unmodode lazo social. Esto es ms evidente an en larelacinpsicotera-p u t i c a , que es ante todoun lazo social. Es decir que laexistencia de un dispositivo disciplinarioparala a t e n c i nde un sector del malestar de los individuos no es otra cosa

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que la propuesta de un lazo socialparticular,en tanto estare lac inconlosagentesdel dispositivo condiciona y da significados a las relaciones del enfermo con el conjunto institucionaly pol t icode sucultura.Estelazo social particulardistribuyelas relaciones de los individuos con el saber y laverdad,con el poder de decis in,con lapa r t i c ipa c i nen losprocesos que loa t a e n .Como resulta obvio, el centro de lasdenuncias efectuadas sobre la medicina mental e nf a t i z justamente el lazo social perverso que instituye al ponerdellado delm d i c oel saber y el dominio de laverdad,el poderdetodaslas decisiones (aun sobre la bbertad del individuo) y el sometimiento del enfermo a los tratamientos queinstruye. S e a l a r locomolazo socialpe r m i t icomprender lapart ic ipacinnecesaria del enfermo, no yacomov c t im apasivade la accin ps iquitr ica sinocomopart c ipe necesariodel dispositivo, instaurado. Pero se trata de un lazo en elque laarbitrariedad,la desigualdad, la responsabibdad sonprioritariamentedel que detenta el poder. E l p s i c o a n l i s i smismo, yestoes sumamente evidente cuando los psicoana-bstas se d e s e m p e a nen el sector p b b c o , a d e m sde representar en el plano social una cierta pobtica bgada aldeseoy enfrentada a larepres in ,es en su propuesta t e r a p u t i c alade un lazo social de nuevo tipo, a n t a g n i c oen cuanto asus valores a aquebos de lap s i q u i a t r a .Se trataentoncesde estar alertas ahora ac u l e sson los rasgos del lazo socialque promueven lasprct icaspreventivas y comunitarias.

L a po s t u l a c i ndelconceptode poblaciones de riesgo estuvo a c o m p a a d apor los criterios de una cobertura socialampbay forma parte deebos.Desdeestoscriterios los especialistas de Salud Mentalparticipanjunto con otros sectores del Estado- E d u c a c i n , Justicia, A c c i nSocial,T r a bajo-en eldi a g n s t ic ode ciertas situaciones sociales y supotenciabdad p a t o g n i ca ,a fin de posibibtar acciones preventivas o de asistencia sobre ebas: violenciafamiliar,disol u c i n de v n c u l o sfamiliares,d e s o c u p a c i n ,abandono demenores, abuso de menores, violenciajuvenil, drogadicc in,etc. No siempre la acc in de los especiahstas en SaludMentales preponderante, ya que en muchas deestassituaciones lo social requiere de otras intervenciones. Como es

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natural,para estatarea los especialistas de laSaludMent a lnecesitan efectuar a l g ngrado de objet ivac in sobre elcomportamiento socialadecuado, d e f i n i r las condicionesqueestiman necesariasparaun desenvolvimiento mentalsatisfactorio,yaun deunamedia delas emociones y afectos que permitan establecer las cualidadesdelos riesgos aque e s t a r a n expuestoslos individuosogrupos considerados. Estas objetivaciones suelen estar contenidas en lasconsideraciones generales del riesgo y no siempre de unmodo expl c i to . L a def in ic in deesteobjetode intervencinlos hace proceder del mismo modo que lo hace el sectoreducativo respecto de los criterios de normalidad en laadq u i s i c i n de conocimientos. Como no setratade normas yvalores escritos almodode las leyes, son siempre menosprecisos y ms inestables que aquellos que regulan los c r i -terios normativos de lajusticia. E s t a s i tu a c i nhace, comoresultaobvio, que no sea posiblesepararestos diagnst icosy las intervenciones que se derivan de ellos de ciertapolt ica,es decir de lab s q u e d ade determinados objetivos sobreel funcionamiento deseable de las relaciones sociales, almenos entre los individuosinvolucrados.E s t a relac inentre la in t e r v e n c i n t c n i cadel especialista, labsquedadeu n a sociabiHdad'preconcebiday la accin pol t icaes inevitable y es conveniente estar advertidos de eba. No debieraresultarnosnovedosa porotraparte,ya que es en nombred e l d e v e l a m i n t ode estas relaciones que fue posible mostrarlafuncin pol t icadel dispositivo ps iqu i tr i co .6

T ^ f t i W ^ t i M V i ^ - f l i B T i w H h ^ j r j l ^ j ^ I f l j f f i i represivay de se-gregac inque impulsaba lapsiquiatr amanicomialse mostrevidente ladim ensi n pol t ica impl c itaen lavaloracinde normalidad del comportamiento, y su lugar esencial ene l conjunt id -acc iones 'qu -s derivaban del diagnst icops iquitr ico . l N;s tra taba / : C o m o algunos' que entonces noc o m p r e n d a nl problemasuponan,-de bevar lapolt ica aestadisciplinasido'dedesentraar lapobtica questaejer-

5 . E . G a l e h d y JC G'1? Psiqiairlaiy -sociedad,BuenosAires, G r a -nica,1975. - iX**3it :.^r^:>^X WK :-b- >> *? -.:

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cacomounad i m e n s i ninmanente a sus pr c t i c as .Por esomismo no se trataba, apartirde laconformacin del campode la Salud Mental, de pasar de esta p o l t i c a represiva auna apol t i ca que despejara el campo de estas supuestasimpurezascient f icas . No se trataba por lo mismo de eliminarlas cuestiones del poder y lo social en elsenodeestaspr c t i c as pararescatar ninguna neutralidad perdida. Setratabapor el contrario de, develada esta di me ns i n po l t i cay social, fundar unmodode pensar los problemas del sufrimiento mental y d i s e a r untipode intervenciones queasumieran estas dimensiones. Esto l l e v r p i d a m e n t e aunirlaconformacindel campo de la Salud Mental con losprincipios y valores de la democracia participativareal, deladefensa de los derechos ciudadanos y sociales. Yestoesa s porque lo esencial era devolver al individuo y a los conjuntos sociales'una posibilidad respecto de su propio sabersobre el sufrimiento y restituir unap ar t i c ipac i nactiva enlos procesos de r e par ac i n .Este conjunto de derechos, ques lo la democracia participativa expresa y asegura en elplano social, es eln c leo ideo lg icoque fundamenta la nocinde riesgo y orienta las intervenciones preventivas.

El sector de Salud Mental es bsicamente un mbitomultidisplinario destinadoa prevenir,asistiry propender ala rehabilitacin de lospadecimientos mentales, y lo hacedesdeuna comprensin de loslazossociales deseables, im-plementando determinadaspolticas dirigidas a laintegracin social y comunitaria de los individuos involucrados.Inscribepor otra parte sus acciones en los valores de los derechos humanos y sociales y en los de la democracia participativa.Porque de lo que se trata, sobre todoen las intervenciones comunitarias pero no slo en ellas, es de saberqu poltica yqutipodelazosocialse e s t impulsando.L adenuncia de lapolt icarepresivay custodial que l levadelante lap s i qu i a tr a asilar y del lazo social que i ns t i tuyno ha concluido. P o r q u esta poh'tica puede relanzarse permanentemente y conefectosms arnphosdesdelas nuevasformas que a s u m i la Salud Mental. Sus valores pueden resurgiren las nuevas objetivaciones y naturalizaciones queopera la psicofarmacolog a , en las psicoterapias que se va-

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len nuevamente delf e n m e n o sugestivo, aun en el psicoanl i s i scuando se repliega sobre los diagnst icosobjetivantes, en.las diversas empresas de asesoramiento psi que seh a nmontado, en las paraterapias(Castell)dirigidas al po-tenciamiento de lo personal, en losgabinetesescolares, enl a s e l e c c i nde personal decidida sobre criterios psicolgicos, en las intervenciones de psicoterapeutas en las crceles, enbarriosmarginales, en el tratamiento de la violenciao la drogodependencia, etc.No debiramos olvidar nuncaque elsaberm dico-psicolgico proporciona y legitimacomocientfico un cdigo de objetivacin de las diferencias y declasificacin de los individuos. Y no d e b i r a m o s olvidartampoco que es justamente estale g i t im a c i npor la supuestacientificidad la que ha utilizado siempre el dispositivo del amedicinamentalpara ocultar y negar lapo lt icaque realizaba en el lazo social que instituye. C a d a llamado a laneutralidadsocial y p o l t i c a encierrasiempre undeseodeocultaral pensamiento racional crticolo que en verdad see s t haciendo.E s t a s p o l t ic a sno se expresan solamente enlosefectos pr c t i c o s ,sociales, de su accinsino ta mbi nensusteor asymodosde expl icac insobre la enfermedad. Poreso es l e g t im o sospechar siempre de aquellos que nos proponen observar neutralidad cuando en verdad se e s t actuando sobre relaciones humanas y sociales.Estohasurgido con fuerza, una vez m s , de la mano del privilegio quet e n d r a n las t c n i c a s de actuar sobre lo social sin creerseimplicados en lo que operan: por ejemplo, las t c n ic a s dee v a lua c i nsocial (en violencia,drogadiccin,poblaciones deriesgo,etc.),en el manejo de grupas, en las intervencionessobre la escuela, sobre los problemas de la vejez, etc. (Luegor e t o r n a r sobre el prestigio de la figura del experto,"co-mo paradigma de unatecni f icac in supuestamente apobti-ca.. .de la pobtica.)

Desde la nueva c o n f i g u r a c i n deSaludMental resultaimprescindible la n o c i n de riesgo p a r a encararla accinpreventiva,dada la insuficiencia detodomodelobasado enlasola asistencia de los enfermos. Ahorabien, lanocinderiesgorequierede lae v a l u a c i n de una complejidad de factores entre los cuales resulta siempre dominante la situa-

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cinsocial del individuo o los grupos. Tampoco se trata ha-bitualmente de la d e t e r m i n a c i nde unsolofactor identifi-cable sino de la presencia de varios factores asociados, algunos de ordenm d ic o(antecedentesde enfermedad familiar,consumo de drogas, alcohol, depresiones reactivas a duelosactuales, etc.), pero muchos son de orden social: desocupacin,desamparo familiar en los nios ,violencia social, des-protecc inde la vejez, falta o precariedad de la vivienda,hacinamiento y promiscuidad,m a r g i n a c i n ,etc. Frente aestas situaciones lal i m i t a c i nde las solas acciones de SaludMental es evidente. Resulta importanteparael tcnicode S.M. lac o m p r e n s i nde los l m i t e sde su acc in ,ya quefrente a la d e t e r m i n a c i n del riesgo se trata siempre, enprimerlugar, de no estigmatizar al individuo o los grupos, ode diferenciar poblaciones parala sola i n t e r v e n c i n de losespecialistas de Salud Mental, lo cual conbeva al encubrimiento de los factores mtervinientes. De ab que lointersectorial sea meludible cuando de lo que se trata es derestablecer unaprotecc insocial adecuada o formas de cont e n c i n social que el individuo o los grupos han perdido.6Debe entenderse que no se trata, en la d e t e r m i n a c i n delriesgo, de unaepidemio log apositiva de deteccinde individuoso grupos con problemasparasu di ferenc iac in ,comoestablecer el desamparo de la vejez comoriesgo mayor dedepres in ,suicidio o enfermedad orgnica ,yluegoderivar a

6. L aproteccin, social es siempre de incumbencia del Estado y las instituciones encargadas de implementarla, elagentede Salud Mental se li mita a q u a la denuncia deestosfactores en la c a u s a c i n del riesgo y esadenuncia sirve a los fines de la a g i t a c i n social del problema. Toda lap r o b l e m t i c a de la solidaridad social es f u n c i n delEstado,ya que s lo lpuede asegurar una p o l t i c a de p r o t e c c i n social de los riesgos. Respectode la c o n t e n c i n i s o c i a l , se trata, en las actuales condiciones, de p r d i d a sgraves de los sistemas sociocomunitarios de c o n t e n c i npor los efectos delas migraciones,;el desempleo, la d e s a c t i v a c i n de las corporaciones y losconjuntos sociales naturales (barrio,caf , sociedades vecinales, clubes,etc.). E nestenivel suele resultarprioritaria para la acc inpreventiva lac o n s t i t u c i n deestas redes sociales de c o n t e n c i n en las que se puedentramitar socialmente muchas situaciones de duelo, desamparo, desempleo, vejez, violencia, e t c t e r a .

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lapersona afectada a ge ro nt olo ga :par aque le administrenme d ic a c i no internamiento. Se tratade,organizaruna accinintersectorial que seacapaz;de restablecer un nivel deproteccinsocial adecuado, que;genere elcontextoparaunaatenc inindividual,sifuera,necesaria,con mayores posibilidades de eficacia. Muchospases :centrales atiendenestasp r o b le m t i c a s con ayuda socialespecf ica, econm ica (jubilacin,pensiones, subsidios,, etc.), cuidados de asistencia do-miciliarios, provis in de-v iv ida,;:etc ,t lgtialmente paralosriesgos dominantes en nuestra sociedad en sectores de losque surge gran parte d:1ademandade-atenc in:los niosd e s a mp a r a d o s , . l a d r o g a d ib c i n ' ju v e n i l . o el desempleo, tanligadoscomoe s t n a l a ;violerida;familiary social.

E l desafi que.se enfrenta hoy enSaludMental,frente al amagnitud que hantqmadqel problema de los excluidos ylos riesgos d^yados^ss t lr s i tJp lLdn^js el.deno derivarestos p r o b le ma s .a l c o n fe c d n s d e f i ih a h s t de clasificacinde anomahas sodales:i>H d i t d u a l e s los locos,hoy son los.delicuent.es.tiu^ los violentosque(maltratan l s u los niosabandonadosqueSeHquidan sociales", etc., O Tmo-si s lo ; fuernmn;cpn de contornosmenosprecisos que los dla Jocuravperqnecesitados de tutela espc ia l .-Sbem os ira z de ' i e stad i ferendac in que loscasos espedalestermin^ett tambin"especiales",A de m s , porqu no?estamos en la actualidadfrente a aquellos .problemas^que; sostuvieron el interna-miento asilar, cmo las . enfermdadshered i tar ias , epilepsias, g r a d s i i d f e i e n e i a o mentales,^rd-.urfrente; ' c o d i d o n e s ;c domi


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se trata de unapol t icadirigida aestosefectossino de quelas sociedades capitalistas avanzadas han entrado en unadia lc t i cade desarrollo a la cual parece necesaria la margi-na c i nde grandes sectores de sus miembros. Estamos frente a la c o n s t a t a c i n de formas nuevas de la vida social enlas que e s t n surgiendo nuevos problemas de e x c l us i n ymarginalidad, en las que emergen las poblaciones de riesgo, y que requieren undebatemucho ms amplio acerca desuabordaje social solidario. E s t a s i t u a c i n genera desconcierto en los profesionales de Salud Mental cuando debenintervenir en Centros per i fr icos o programas comunitarios,dondela mayor parte de lasvecesla intervenc inpsi-c o t e r a p ut i c ase limita a diagnosticar un sufrimiento o unas i t u a c i nvital, sobre la cual su i n t e r v e n c i n es slo atenuante ya que el curso del problema c o n t i n a luegoporotros carriles.Esto,que requiere de unac o m p r e n s i nmsampliade las relaciones del individuo con lo social, con elcorrelato de la es tructurac insubjetiva de muchos fenmenos mentales que consideramos pato lg icos ,y que requieret a m b i nde la agilidad de unai n t e r v e n c i n que no puedeagotarse en el campo "psi", suele llevarins l i t a m e n t ea muchos psicoterapeutas, sorprendidos por esta nueva complejidad,a interrogarse por la posibilidad de sus tratamientosenestascondiciones o por la eficacia de la palabra frente aestassituaciones del individuo.

4. D E U N H O R I Z O N T E I N E S P E R A D OHasta a q u he r e s e a d o las direcciones principales en

que se de s a r r o l l Salud Mental en los l t i m o s cincuentaa o s . Recordemos que las propuestas que se formularonpara la r e c o n v e r s i n de la a t e n c i n p s i q u i t r i c a hacia elsistema de Salud Mental formaron parte de la consolidac i n de m o c r t i c a de posguerra y en el marco del diseo depol t i casmuy amplias deprotecc insocial por parte delE s tado. Salud Mental y el Estado llamado Benefactor constituyeron una mismapol t icade a s u n c i nsocial de los derechos sociales y ciudadanos, de la solidaridad social bajo las

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consignas de universalidad (paratodos los ciudadanos),igualdad (los mismos cuidados de salud p ara todos,independientemente de sus diferencias en la sociedad) y equidad(la carga delgastoen saluddebeser repartida en func inde la capacidad e c o n m i c a de los individuos bajo laidea de lacontr ibuc in solidaria). Nada hubiera podido planificarse en la cobertura de riesgos, en las tareas preventivas ni en el d i s e ode estrategias de asistencia con particip a c i n de la comunidad, sin el marco de un Estado quegarantizaralap rotecc insocial detodoslos ciudadanos. Secontabaentoncescon un sector pblico encabezado poresteEstadocapaz de asumir la solidaridad social juntamentecon la defensa de los derechos ciudadanos y sociales, hac i n d o s e principal responsable de la cobertura de los riesgos detodos los habitantes. C o n t b a m o s t a m b i n con unsector profesional que operaba un giro decisivo desde losmodelosasilares y lain s t i tu c ion a l i zac in p s iq u i tr icahacialas psicoterapias y las intervenciones basadas en una comp r e n s i ncomunitaria, repartiendo su d e d i c a c i n profesion a lentre un sector p b l i co en e x p a n s i ny una p rc t i ca b-beralde consultorio md ico -p s ico lg ico abastecido por unademanda creciente que le permit a , f i jar sus criterios deaten c iny lar e m u n e r a c i nde sutrabajo.Y usuarios de loscuidados de salud mental que a c o m p a a r o n los cambios enel sector p b l i co , acog in d o sea las ventajas de las diversaspsicoterapias y, aunque con dificultades, crearonconsensopara l d es in s t i tu c ion ab zac in p s iq u i tr i ca , y por otra par-t ,sobretodoen los sectores medios urbanos, desarrollaronu n amor por el p s i c o a n l i s isy sus interpretaciones que facilitaronsur p i d a i n s t a l a c i n en la cultura. Se puede afirm ar que e x i s t a cierta armon a de un desarrollo mutuo:los profesionales a c u d a na los hospitales y centros de saludp araafirmar las direcciones deestedesarrollo en el sectorp b l i co , en gran porcentaje sin r e m u n e r a c i npor sus tareas,el que les d evo lv ala posibibdad de un entrenamientoqueluegop o d a nutilizar bbremente en sup rc t i cabberal;los pacientes aceptarongustososla propuesta de las nuevasformas de aten c in p s i co terap u t i cay difundan sus beneficios en la sociedad y la cultura.

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S in embargo, desdehace irnos a o s , las condiciones deestedesarrollo fueron cambiando solapada e inesperadamente. E s t atendencia nueva, al amparo entodoOccidentede la r e e s t r u c t u r a c i nque sobre las sociedades e f e c t u laideo log aneoliberal, se e x t e n d i r p i d a m e n t e , generandograndes incertidumbres sobre la vida de las personas y elfuncionamiento de la sociedad en el futuro prx imo.Es importante s e a l a rqueestoscambios no parten lineabnentedesdelos gobiernos hacia los profesionales y usuarios, yaque se trata de transformaciones ms complejas de la vidasocialque dan lugar a nuevos rasgos culturales. Los cambios en los Estados y sus funciones dirigidos a unaprivatizacinamplia detodolo que s o s t e n alacategor a de lo p-bbco, de las condiciones del trabajo de los profesionales porefectosde esta p r i v a t i z a c i ny de los rasgos subjetivos nuevos en la cultura y la vida social, constituyen un mismoproceso y nos,obhgan a pensarlos conjuntamente. S loa losfines de su abordaje los s e p a r a r en los c a p t u l o s siguientes. Amododei n t r o d u c c i nrecordemos lo siguiente.

El Estadoi en el plano de la llamada sociedad dual quese e s t perfilando, seretirade determinadas funciones quehacen de soporte a la solidaridad social, c o n v i r t i n d o s e engarante del desarrobo econmicoy el acople a la e c o n o m ainternacionalde un grupo de empresas que resultanviablespara la competencia internacional, al mismo tiempoque administra"comopuede" al sector empobrecido por estas pobticas o simplemente excluido de la sociedad que see s t promoviendo. E lideal autogestionario que se deslizaes el de que cada uno trate de generar sus propias condiciones de vida.

Estoha Uevado a unared ef in ic in de las funciones delEstado:se restringen aquellas bgadas a la p r o t e c c i n social,se refuerzan las que hacen de soporte al desarroUoeconmicode las grandes empresas. Como parte deestaspobticas ya no trata decrearserviciosparala comunidad ni deejecutarpobticas s i s t e m t i c a sde salud, entre otras razonesporquetrataide retirarse del financiamiento del sistema.Retieneparalan a c i n la implementacion de algunos programassobre problemas espec f icos y deriva a las provin-

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ciasy municipios la a t e n c i n en salud en un proceso que,lejosdeseguir los lineamientosde ladescentra l izac in ,produce un desmembramiento del sistemadesalud. Tiende acircunscribirsuaccinalaplanif icacin y central izacindedatossobre el sector,testeandolosefectosde laracionalizacin(en verdad, el ajuste en el caso de laArgentina), fijando normas de funcionamiento y control de resultados yefectuando la derivacin de los distintos servicios que prestabahaciaotrasjurisdicciones(provincias, municipios, sectoresde obras sociales y privados). E n definitiva se espera quecadainstancia deSalud segestionecomolo hace una empresa.L ocualha sido aceptado y se hace evidente en la importanciade los expertos en lae c o n o m a enSaludy el ge-renciamiento.La antiguatr a d ic i ndel hospital pbl ico enlaArgentina,por la que tanto hizo el gobierno dePern,pone unl mi t e aestaspo l t icas ,ya que c o n t i n asiendo el referenteprincipalde la atenc in pbl icade la salud, y no resultafcilla as imi lac inpor los usuarios de unarestr icc inde sus funciones o de supriva t izac in .

Juntocon estacircunscripcin del papel delEstadoen laSalud pbl i c a ,se promueve un incentivo a las iniciativasprivadasysemiprivadas,demodoque cadains t i tuc i npuedagestionar su propio funcionamiento. E nverdadlas preocupaciones en torno a laa s ig na c i nde los recursos en saludhan sido dominadas por un criterio economicista que, pretendiendo racionalizarelgastoen Salud,.no hace ms queasegurarlae c o n o m a parael Estado nacional en los tiempos del ajuste. De al l el nuevo impulso a lo privado, la exp a n s i nde los seguros de salud a cargo de empresas financieras,las llamadas prepagas y aun el subsector de obrassociales, que, junto a la nueva renta empresariaparaestosgrupos e c o n mic o s , tratan de hacer su propia renta a trav sde lac o ntr a ta c i nde diversos servicios privados.Esteproceso, quepodemosllamarde pr iv a t i z a c i nymercantili-zacinde laSalud, deriva muchos profesionales del sectorpblicohacialos sectores de seguros y prepagas.

Losprofesionales, en el medio de una profundacrisisdela prctica liberalde consultorio por una merma notable delademanda de a te nc i nprivada,junto a la c a dade ingre-60


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sos e c o n m i c osys i mb l ic o s(ya que decay elprestigio queotorgaba la pr c t i c ahospitalaria) en el sector pbl ico , seven lanzados al mercado privado de prestaciones. Sonprogresivamente las empresas privadasm d i c a s , los seguros,las sociedades de prepaga y las obras sociales sindicales, losquefijanlas condiciones detrabajo,las posibilidades deempleoy lar e t r i b u c i nde los profesionales. En unmercadoprofesionalcaracterizadopor la sobreoferta, estas empresaslogranabaratarsugastoa expensas del ajustehaciaabajoenlas-retribucionesque pagan a los profesionales. Unodelosefectosms notorios deesteavancemercantil lo constituyeelhecho de que los profesionales "psi", respondiendo a lascondiciones quefijanestas empresasparasus tratamientos,deben asumirse como tcnicos pararesponder a los criteriosde eficacia y tiempos de laa t e n c i n , deteriorando susconocimientos y su experienciaprc tica.

Los usuarios,dentro de estatri logadeEstado,profesionales y seguros privados, ven restringida la accinsocial,sometidos en laa te nc i nde sus sufrimientos mentales a loscriterios e c o n m i c o sde mercado( u t i d a d ,eficacia, menorcosto), a c r e c e n t n d o s e la a t e n c i n t c n i c a operatoria endesmedro de unar e l a c i n m d i c o -pa c i e nte que siguereclamando.Por otra parte, una cantidad de problemas que hicieronden c l e oa las propuestas deSaludMental(psicti-cos, deficientes, drogadicc in , alcoholismo, violencia,n ios ,etc.) no son pasibles de ser abordados por parte de estasempresasm d i ca sde servicios o los seguros de enfermedad,quedando a cargo del Estado su cobertura, o simplementequedan descubiertos por el d e s i n t e r s de los privados yelretirodelEstado.E n el pr x i mo c a p tu l o nos ocuparemosde los rasgos de la subjetividad actual que han hecho noobstante posibleestegiroprivatizadorde laaten c in.E n s n t e s i s ,no estamos en presencia de ninguna "extensin del modelo que propusoSaludMentaldesdelos aossesenta, sino de los indicios de un nuevo modelo, heterogneo y discordante, pero cuyac a r a c te r s t ic a esencial estardadapor losefectosamplios que impbca el proceso depr i v a t i z a c i n .Asistimos a un cierto retorno del objetivismom di c opositivista por va de los ps i c o f r ma c o sy las teori-

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zaciones en torno a la esperanza del hallazgo de lanaturalezade las enfermedades. Antiguai lus inde la ps iquiatr a ,que nuevamente pretende disputar el dominio de las psicoterapias.Desde el sectorp bl i cose promueven te c no log asparalage s t inde las poblaciones marginadas, con criteriosque ya no son aquellos de laprotecc insocial sino los de uncontrol y .apaciguamiento de las poblaciones, ya que setrataprioritariamentedepo l t icasdecontenc insocialdir i gidas a atenuar los efectos del ajuste e c o n m i c o . E n losm r g e n e sdeestepanorama avanzan diversas formas de terapiasparala c onte nc inde diversos aconteceres de la vida,con propuestas m s t ic a s oirracionalesde muy viejo cuo ,dirigidas ahora a potenciar lar e a l i z ac inpersonal, lasinsatisfacciones afectivas o sexuales, las crecientes dificultades en la vida famibar o en lapareja,los problemas delmalestarsocial o la soledad. De hecho se ofrecenparaunacontenc insocial que lbs individuos han perdido en la cotidianidadde la vidaurbana.Todo aquebo que crey posibil i t SaludMental an persiste, pero ahora confundido ymezclado con estas nuevas formas y propuestas que otorgan aestecampo un nuevo c ar c te rpolimorfo. S e r posible confiar nuevamente en que las luces de laR a z nrestablezcan un orden o iluminen un nuevo camino para laSaludMental?Sin duda nunca como enestostiempos el futuro de la salud mental y la o r g a n i z a c i n disciplinariadesus cuidados dependen de los rumbos delEstado,de la conformacinde lo pbbc oy de la respuesta que la sociedad ylaculturatenganparaestas direcciones. Vamos a preguntarnosahora acerca de qu condiciones en laculturaactualy en los individuos han hecho posibleestegiro.

Galende Cap 1

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