5. D.N.I.

7. TELF./CEL. 8. E-mail:

FORMULARIO UNICO DE TRAMITE

R.M. N° 0195-2005-ED

2. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

1. SUMILLA

SOLICITO:

PERMISO POR SALUD

en la solicitud. En tal sentido es que solicito el permiso correspondiente

SRA. DIRECTORA DE LA I.E. "MERCEDES C. DE CARBONERA" - ILO

3. DATOS DEL USUARIO (Apellidos y Nombres)

GONGORA FRANCIA, YANET AMPARO

4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO

6. CODIGO MODULAR:464232

por el citado dia.

presente, tal como consta en los documentos sustentatorios adjunto al

Urb. Luis E. Valcarcel Mzna. 32, lote 03

de Arequipa para su respectiva cita medica el día lunes 06 de julio del

Que, por motivos de salud de mi menor hijo tuve que viajar a la ciudad

9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr., Calle, Pasaje, N°, Urb. - Distrito-Provincia)

10. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:

N° de Expediente:

12. LUGAR Y FECHA

Ilo, 07 de julio del 2009

13. FIRMA DEL USUARIO

constancia de atencion

Folios:

11. DOCUMENTOS QUE ADJUNTA:

Copia de la Cita medica

pasajes

PARA SER USADO POR LA INSTITUCION EDUCATIVA

Fecha: