UNIVERSIDAD LATINA DE COSTA RICA

SEDE: SAN PEDRO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERIA

CURSO: FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA

PROFESORA: ALEJANDRA MAFFIO

TRABAJO DE INVESTIGACION: LA NOTA DE ENFERMERIA

ALUMNAS:

KAREN CABALLERO TELLO

MEILIN ESPINOZA DIAZ

IVANIA JIMENEZ ROJAS

II CUATRIMESTRE 2012

1

INDICE

Numero de página

PORTADA………………………………………………………………………………….1

INDICE……………………………………………………………………………………...2

INTRODUCCION………………………………………………………………………….3

OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICOS………………………………………………4

JUSTIFICACION………………………………………………………………………….5

MARCO TEORICO………………………………………………………………….6 – 24

CONCLUSION………………………………………………………………………25 - 26

RECOMENDACIONES………………………………………………………………….27

BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………..28

2

INTRODUCCION

En este documento se encuentra información referente a las notas de enfermería, se espera que este sea de gran utilidad para nosotros como futuros profesionales de enfermería, el equipo de atención  de la salud tiene como responsabilidad brindar un cuidado de calidad que comprende no sólo la satisfacción de las necesidades por las cuales el paciente acude a solicitar ayuda en el cuidado de su salud, sino también la de hacer constar su trabajo por escrito no tan solo para evaluar nuestro propio trabajo sino para poder dar una mejor calidad de atención.

La relevancia que hoy en día se le da a la formulación de las notas de enfermería nos motivó a realizar una investigación, la cual nos ayuda a conocer el nivel de conocimiento en el manejo de las notas de enfermería y a demostrar la importancia que tiene la correcta elaboración de dicho documento.

Las anotaciones de enfermería son variadas, complejas y consumen tiempo, es importante recalcar que las notas de enfermería, deben ser elaboradas con tiempo, ya que con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes observaciones y diálogos específicos, por falta de tiempo. Además, es posible que pase por alto una importante información escrita, ya que los médicos y enfermeras no leen con regularidad las notas de evolución de enfermería. El personal que labora en el área de enfermería, realiza un sin número de acciones encaminadas en el cuidado del estado de salud de las personas, en todos estos procesos ejecutados realiza anotaciones de los aspectos que pueden servir al resto del equipo de salud para que estos intervengan en pro de la recuperación de los pacientes y brindar una atención integral a cada usuario.

Las notas de enfermería son documentos importantes porque permiten tener información a la mano de gran utilidad en el ámbito de la salud, para estudio de procedimientos éticos, jurídicos y sobre todo para evidenciar el cuidado integral que se ofrece a la persona sana o enferma, de las acertadas intervenciones y la evaluación de los resultados considerando a la persona como un ser, en la búsqueda de la conservación y preservación de la salud.Desde el punto de vista histórico, las enfermeras han tenido una difícil relación con los registros de enfermería. A pesar de que la cantidad de los registros de enfermería ha aumentado ciertamente con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad de la información registrada.

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OBJETIVO GENERAL

Determinar la importancia de elaborar correctamente las notas de

enfermería, para llevar a cabo la carrera de una forma eficaz y evitar

implicaciones legales en un futuro.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Definir el concepto de nota de enfermería.

Identificar las características de una nota de enfermería.

Indicar los elementos que componen una nota de enfermería.

Identificar los diferentes tipos de notas que se usan.

Establecer la responsabilidad que conlleva la elaboración de notas de enfermería correctas.

Explicar la importancia ética de los registros de enfermería.

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JUSTIFICACION.

Las notas de enfermería permiten perfilar y definir cuidados como una aportación

específicamente de la enfermera, el registro puede dar cobertura legal a las

actuaciones profesionales pero además nos permite mostrar al resto del quipo y la

sociedad que la acción cuidadora se desarrolla a través de la autonomía

profesional.

Es importante que el profesional, auxiliar y estudiante de enfermería, tenga

conocimiento acerca de las implicaciones legales que puede significar una mala

elaboración de las notas de enfermería, ya que esto conlleva a sanciones, la

pérdida o suspensión de la licencia e incluso la cárcel.

Es por eso que pretendemos explicar la importancia de las notas de enfermería en

la buena práctica de la profesión.

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NOTAS DE ENFERMERÍA

Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta,

comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones,

decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad,

inmediatamente después de su realización.

Las notas de enfermería deben ajustarse a los principios éticos de la verdad, la

privacidad, respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones

legales que exige este documento.

CARACTERÍSTICAS

Las notas de enfermería encierran los mismos elementos de la Historia

Clínica y se deberá diligenciar teniendo en cuenta las siguientes

condiciones:

Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades

de información que se deba mantener acerca de los cuidados de

enfermería que se brindan a los sujetos de cuidado, según los niveles de

complejidad sin perjuicio del cumplimiento de las normas, de las directrices

institucionales o de autoridades competentes.

Realizar los registros inmediatamente después de proporcionar el cuidado,

identificando claramente la actividad o procedimiento.

Describir en forma clara, legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin utilizar

siglas y sin dejar espacios en blanco.

Cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre

completo y firma del autor de la misma.

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Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de

cuidado

Al realizar el registro evite caracterizar las conductas del sujeto de cuidado

con adjetivos poco gratos o irrespetuosos como obstinado, repugnante,

ofensivo, desagradable, grosero.

Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una línea sobre

la anotación y escribiendo al lado de esta "anotación incorrecta" o "no

válida" y firmar a continuación.

Los borrones pueden ser interpretados como falsificación de registros y

pueden ser calificados como una prueba de negligencia consciente desde

el punto de vista legal.

En caso de atender, en caso de urgencia, una prescripción médica verbal

se debe hacer una transcripción detallada de la misma, inmediatamente,

especificando: la fecha, hora y nombre del médico, medio de comunicación

y la prescripción. No olvidar hacerla registrar por el médico.

Las notas de enfermería deben ajustarse a la verdad, proteger la reserva de

la historia clínica, la privacidad e intimidad del paciente.

Las notas de enfermería deben fomentar el colegaje y el trabajo

interdisciplinario, respetuoso, con miras a asegurar la calidad del cuidado

de enfermería que se proporciona al sujeto de cuidado.

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ELEMENTOS QUE CARACTERIZAN TANTO LA HISTORIA CLÍNICA COMO LA

NOTA DE ENFERMERÍA

1. Es un documento privado: Por documento se entiende todo objeto mueble que

incorpore un escrito o unos datos que para estos efectos puede estar firmado y

tiene capacidad probatoria.

El carácter de privado hace referencia a que el documento no requiere de

formalidades legales diferentes a la de la firma del autor, no es otorgado por

funcionario público en ejercicio de sus funciones, ni por notario.

2. Es obligatorio: Esto quiere decir que todos aquellos profesionales, técnicos y

auxiliares que en razón de su profesión u oficio estén vinculados con el caso

clínico en particular deberán registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y

resultados de las acciones de salud desarrolladas.

3. La Historia Clínica es objeto del secreto profesional, pues es deber de todos los

profesionales que intervengan en el caso clínico guardar reserva de lo que se

haya visto, oído y comprendido por razón del ejercicio profesional.

4. La Historia Clínica pertenece al paciente y sólo puede ser conocida por

terceros, previa la autorización del paciente, la familia o su representante legal en

los casos previstos por la Ley.

Las notas de enfermería encierran los mismos elementos de la Historia Clínica

CALIDAD DE LOS REGISTROS

El equipo de salud tiene la responsabilidad de lograr estrategias para alcanzar el

objetivo general, que es brindar una atención en la promoción, mantención y

prolongación de la salud en la población.

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EXIGENCIAS DE UN BUEN REGISTRO

Fecha, hora, inicial de primer nombre y apellido, estamento y firma.

“En el caso de alumnado consignar la casa de estudios”

CARACTERISTICAS DE LOS REGISTROS PRECISOS:

Veraz,

Objetivo

Legible

Continuo

Breve

Oportuno

Específico

Conciso.

Una nota de enfermería es un documento que forma parte de la historia clínica en

el cual se describe cronológicamente la situación, evolución del estado de salud e

intervenciones brindadas.

Una nota debe responder a las preguntas “¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?,

¿dónde?”.

SIRVEN PARA REGISTRAR CINCO CLASES DE INFORMES:

1. Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo

profesional.

2. Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal

de enfermería.

3. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no fueron ordenadas

por el médico.

4. Conducta del paciente y otras observaciones en relación con su estado de

salud.

5. Respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados.

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La nota de enfermería se debe realizar con una secuencia Céfalo Caudal:

Apariencia general

Aspecto emocional

Estado de conciencia

Órganos y sentidos

Signos y síntomas

Dieta

Tratamiento

Eliminaciones

Nombre y no firma de la persona que la realiza y su código, es decir, su

número de licencia del Colegio de Enfermeras

Dependiendo de la situación, los aspectos que deben incluirse son los que se

enumeran a continuación:

1. Observación en el momento de la admisión.

2. Condición general del paciente y cambio aparente.

3. Comunicaciones significativas hechas por el paciente y lo que se ha

dispuesto al respecto

4. Razones por las que el paciente no puede dormir, comer, eliminar o llevar

acabo otras actividades fisiológicas.

5. Reacciones o tratamientos y medidas tomadas al respecto.

6. Efectividad a ciertos medicamentos o tratamientos.

7. Incidentes poco usuales que ha tenido el paciente y acciones tomadas al

respecto.

8. Cambios en su comportamiento habitual.

La enfermera jefe al revisar el registro del paciente, durante las rondas, constatara

en las notas de enfermería, los cuidados que ha recibido y cuál ha sido su estado

físico y emocional durante las últimas 24 horas.

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ASPECTOS IMPORTANTES DE LA NOTA DE ENFERMERIA

En una nota de enfermería se debe completar los datos de la valoración tan

pronto como le sea posible.

La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más

tarde pueden ser interpretados como de baja calidad.

Asegúrese de anotar los datos más importantes.

No fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeño cuaderno de bolsillo para

transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.

En esta se debe de usar tinta (pluma, bolígrafo) y escribir con letra clara de

imprenta, incluso cuando tenga prisa.

Los colores estandarizados son: el negro y el azul.

Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también

serán inútiles para quien las escribe si cinco años después le piden en un

juicio que explique lo que pasó en esos días.

En ella no se debe borrar, usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de

forma que sea ilegible.

Si se comete un error trazar una línea tachando las palabras, ponerlo entre

paréntesis y escribir “error” y poner las iniciales.

No se deben dejar líneas en blanco, ni escribir entre líneas.

Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se

ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la

frase “anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la

entrada. Ej.: 23-05-10. 15.00 horas. Entrada tardía: el paciente vomita tras

la comida, notificado al Dr. Pérez. B. Ibarra, Enfermera.

Evitar los términos con una connotación negativa. Por ejemplo: borracho.

Mantener la confidencialidad de la información. Ser breve. Anotar los

hechos y especificar sobre el problema en cuestión.

Si el paciente prefiere no responder a una pregunta, escribir “no desea

responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que

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cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona

con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alérgico a la morfina

Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan

lo que es distinto en la persona en el día de hoy. Ej. No escriba “pasea por

el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual.

Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor: Correcto: grita “harían mejor

todos en mantenerse lejos de mí, es probable que le tire algo a alguien”

Incorrecto: enfadado y agresivo.

Ser específica, no usar términos vagos. 

Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las

acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educación para el control de

la enfermedad diabetes, dice “no me entero de nada”. Notificado al Dr.

Fernández y a María Huerta de la consulta de Endocrino.

Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las

credenciales después de cada entrada. Ej.: I. González, Enfermera

Ante la presencia de signos y síntomas varios, como: Convulsiones:

registrar hora, y región del cuerpo que se produjo, o si fue total. Escalofríos:

hora, duración, intensidad. Esputos: frecuencia, olor, aspecto purulento,

sanguinolento, etc. Dolor: hora, región donde se produjo, duración,

intensidad, si es continuo o intermitente. Hemorragia: hora, cantidad,

procedencia, descripción.  

En relación con un órgano, como los ojos: pupilas dilatadas, contraídas,

enrojecimiento, lagrimean, lagañas, etc. Sueño: horas exactas que el

paciente duerme tanto en el día como en la noche, clase de sueño,

tranquilo o inquieto.

ENTREGA DE TURNO: 5 pasos importantes:

¿Cómo se recibe al paciente?

¿Que se le observa al paciente?

¿Qué refiere el paciente?

¿Que se le hace al paciente?

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¿Cómo queda el paciente?

TIPOS DE NOTAS DE ENERMERÍA:

Ingresos

Evolución

Egresos

NOTA DE INGRESO

Es la admisión del paciente quien requiere los servicios del hospital por diferentes

situaciones de salud.

Es responsabilidad compartida con la oficina de admisión, el personal

administrativo y el personal médico. Puede darse a través del servicio de

urgencias o consulta externa.

Objetivos:

Establecer comunicación directa y adecuada con el paciente y la familia

ofreciendo información y orientación general dentro del área de salud.

Proporcionar atención de enfermería inmediata según el estado de salud

del paciente.

Utilizar registros establecidos para llevar a cabo el ingreso del paciente.

Procedimiento:

Identificar al paciente, en lo posible confrontar la identificación con el

documento de identificación.

Saludar cordialmente al paciente y su familia e identificarse con su nombre

y cargo.

Indicarle la cama o cuarto asignado y darle la información referente al

servicio.

Valorar el estado de salud del paciente y revisar la historia clínica.

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NOTA DE EVOLUCION:

Documento legal que forma parte de la historia clínica del paciente.

Objetivo:

Registrar datos clínicos significativos que brinden información para planear el

cuidado y resolver los problemas del usuario.

Importancia:

Legal.

Verificación de la evolución del usuario.

Respuesta del usuario a la terapéutica.

Comunicación para el personal del equipo.

Contenido:

Medidas terapéuticas por el equipo interdisciplinario.

Ordenes médicas cumplidas o no.

Intervenciones de enfermería realizadas para satisfacción de necesidades

especificas.

Conducta del usuario y educación especifica ofrecida.

NOTA DE EGRESO:

Es la salida del paciente de la sala de hospitalización a cualquiera de los

siguientes destinos: casa, otra institución de salud, otro servicio.

Objetivos.

Brindar atención de enfermería al paciente cuando por cualquier causa egresa del

servicio o de la institución.

Explicar al paciente y a la familia las condiciones de salud y los cuidados a

realizar en el nuevo destino.

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Diligenciar y completar los registros establecidos por la institución, para

llevar a cabo el egreso del paciente.

¿COMO CONSTRUIR UNA NOTA DE ENFERMERIA NARRATIVA EXPLICITA?

En el siguiente modelo logramos una estructura de un registro narrativo.

SOAP

S= Subjetivo: Información verbal obtenida por parte del (la) usuario(a), familiar o

personal de salud.

O= Objetivo: Información obtenida a través de la observación y medición, las

respuestas del (la) usuario (a) al examen físico, estado de vías.

A= Análisis: Es lo encontrado en la visita médica y de enfermería; signos vitales,

heridas quirúrgicas, características de líquidos drenados, datos de laboratorio,

radiografías, ultrasonidos e interconsultas.

P= Plan:  Acciones planeadas para mejorar el diagnóstico médico y de enfermería;

acciones que se le realizan al (la) usuario (a), curación, cuantificación de líquidos,

la educación que se le ofrece, estado en que entregamos al (la) usuario.

SOAPIER

Refleja las cinco etapas del proceso de atención de enfermería.

S= Datos subjetivos.

O= Datos objetivos.

A= Análisis y valoración.

P= Plan.

I= Intervenciones de enfermería para llevar a cabo el plan.

E= Evaluación del plan.

R= Revaloración de las necesidades del usuario y del plan de enfermería.

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NOTAS DE EVALUACIÓN

Se utiliza seis métodos a saber:

Las notas narrativas, el formato SOVP, el formato PIE, las hojas del curso, las

notas localizadas y las notas de excepción.

NOTAS NARRATIVAS: Son una descripción de la información y su anotación

cronológica. El mayor inconveniente de las notas narrativas es que el lector le

cuesta encontrar toda l información sobre un problema determinado sin examinar

todos los datos analizados.

La evaluación cronológica se asocia con las historias clínicas fragmentadas.

FORMATO SOVP: Es el acrónimo de datos subjetivos, objetivos, valoración,

planificación.

Los acrónimos de SOVPEE y SOVPEER se refieren a formatos que añaden la

ejecución, evaluación y revisión.

Datos subjetivos: Recoge lo q el cliente percibe y el modo en q lo expresa.

Datos objetivos: Incluye las mediciones como las constantes vitales,

observaciones realizadas por los miembros del equipo sanitario.

FORMATO DE PIE: Es el acrónimo de problemas, intervenciones y evolución de

la atención de enfermería.

GRÁFICAS: Es un registro constituye una forma rápida de reflejar la situación del

cliente. Cuando hace faltar recoger con exactitud variables concretas del cliente,

como pulso, tensión arterial, medicación, y progresos en el aprendizaje de una

técnica nueva.

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Las graficas de uso habitual son:

1. Registro clínico: Indica la temperatura, P.A, F.R, F.C, peso.

2. Registro de balance hídrico en 24 horas: Documenta la ingesta y

eliminación a lo largo de un solo turno.

3. Registro de medicación: Fecha de prescripción del medicamento y la fecha

de finalización, el nombre y la dosis del medicamento.

4. Registro diario del cuidado de enfermería: Es lo que se recogen en una de

valoración.

NOTAS VALORACIÓN FOCALIZADA:

Una preocupación o actitud del cliente (como disminución de ingesta de

líquidos), un cambio significativo en el estado o la actitud del cliente (como

pérdida repentina de sensibilidad en un miembro), un acontecimiento

importante en el tratamiento del cliente (como el regreso de cirugía).

NOTAS DE EXCEPCIÓN (NDE): Es un sistema de documentación en el que sólo

se anotan hallazgos significativos a las normas.

Tiene 3 componentes:

1. Hojas de valoración: Define los parámetros de valoración y

hallazgos.

2. Documentación por referencias a los estándares de la práctica de

enfermería que elimina gran parte de anotaciones repetitivas de la

atención rutinaria.

3. Accesibilidad a pie de cama de los impresos de documentación.

ANOTACIÓN DE ALTA EPICRISIS:

Se aplica sólo cuando el cliente es dado de alta y trasladado a otra institución o al

entorno domiciliario.

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LOS RESÚMENES AL ALTA INCLUYEN LO SIGUIENTE:

1. Descripción del estado del cliente al alta.

2. Medicamentos actuales.

3. Dieta.

4. Restricciones.

5. Tratamiento.

LA EPICRISIS SUELEN INCLUIR LO SIGUIENTE:

1. Todos los problemas de salud activos.

2. Medicamentos actuales.

3. Tratamientos actuales que han de mantenerse.

4. Capacidad de autocuidado.

5. Organizaciones de apoyo.

ALTA DE UN CLIENTE EN CONTRA DEL CRITERIO MÉDICO (CCM):

Cuando los clientes abandonan una institución sin el permiso médico. Estás son

altas voluntarias.

Cuando un cliente decide abandonar un centro sanitario CCM están

indicadas las siguientes actuaciones:

1. Comprobar porque la persona quiere abandonar el centro.

2. Notificar al médico la decisión del cliente.

3. Entregar al cliente el original del impreso firmado y conservar una

copia en la historia.

IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA:

El registro de enfermería es la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de

la calidad técnico-científica, humana, ética y la responsabilidad del profesional de

enfermería que refleja no sólo su práctica, sino también el suplemento de los

deberes del colectivo respecto al paciente/usuario.

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Las notas son una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de los

datos y conocimientos, tanto personales como familiares que se refieren a un

paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad o estado

de salud actual.

Las notas de enfermería son de gran importancia ya que son documentos que

permiten tener a mano información de gran utilidad en el ámbito de la salud, para

estudio de procedimientos jurídicos y éticos.

Son documentos claves en los cuales se tienen datos u anotaciones objetivas que

pueden servir para la recuperación del paciente.

RESPONSABILIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA:

Las notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como ya se dijo,

desde la dimensión legal, al igual que la historia clínica es un documento con

capacidad probatoria por excelencia, objeto de análisis e investigación dentro de

los procesos de responsabilidad profesional, es aconsejable que las enfermeras

diligencien no solamente las notas de enfermería de aquellos pacientes que

consideren críticos sino, también los otros registros de enfermería como el registro

del control de líquidos, de medicamentos, de signos vitales, etc.

Teniendo en cuenta el acto de cuidado de enfermería, ya que la constancia escrita

del acto de cuidado no solamente refleja el ejercicio profesional sino es la prueba

de los lineamientos humanos, éticos, técnicos y científicos desarrollados.

Recordemos que el acto de cuidado que no se registra significa que no se realizó

en términos jurídicos.

Por ser los Registros y las Notas de Enfermería documentos privados, estos

pueden ser objeto de los siguientes tipos del Código Penal:

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Artículo 289. Falsedad en documento privado. El que falsifique documento

privado que pueda servir de prueba, incurrirá, si lo usa en prisión de uno (1) a seis

(6) años.

Artículo 293. Destrucción, supresión y ocultamiento de documento privado. El que

destruya, suprima u oculte total o parcial un documento privado que pueda servir

de prueba, incurrirá en prisión de uno (1) a seis (6) años4.

Es importante tener en cuenta que la gran mayoría de veces los errores en el

ejercicio profesional son de modalidad "culposa", es decir por la infracción al deber

objetivo de cuidado que la enfermera debió haber previsto por ser previsible o que

habiéndolo previsto confió en poderlo evitar, que es diferente a la modalidad de la

conducta de los dos tipos mencionados anteriormente, la cual es "el dolo"

(intensión).

Debido a que las enfermeras en el ejercicio profesional se ven obligadas a delegar

algunas actividades a las auxiliares de enfermería, por la imposibilidad de dar

cuidado directo en algunos servicios, es aconsejable dar instrucción al personal

sobre la forma idónea y responsable del diligenciamiento de los registros de

enfermería. De todos modos el Profesional de Enfermería debe supervisar y

orientar al personal auxiliar para que hagan notas de enfermería correctas.

NATURALEZA JURIDICA DEL REGISTRO:

El hecho de registrar una actividad de enfermería da como fruto un documento o

un instrumento, en el que se asienta por escrito la actividad realizada. Desde el

punto de vista legal este puede tener:

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CONSECUENCIAS JURÍDICAS: Es un medio de prueba. Acredita la existencia de

un hecho o circunstancia dentro de un juicio o procedimiento legal, en el que

puede fundarse una sentencia o resolución que afecte al ejecutante del hecho.

IMPORTANCIA ETICA DEL REGISTRO DE ENFERMERÍA:

Similar a la importancia legal, agregando la obligación de registrar, sustento

auxiliar eficaz para el motivo central de la enfermería, o sea la conservación y

recuperación de la salud.

ANALISIS ETICO - LEGAL DE LOS REGISTROS

EL SECRETO PROFESIONAL:

Es aquello que jamás debe transcender, es la exigencia ética, el compromiso, la

promesa, el pacto tácito y no divulgar lo conocido durante el desempeño de una

profesión.

Elementos a considerar: naturaleza de la enfermedad y circunstancias.

LA CONFIDENCIALIDAD:

Es el aspecto de la intimidad del enfermo conocida a través de la actividad

sanitaria.

Derecho a controlar la información sobre él, la autonomía, la libertad personal

respecto a su intimidad y privacidad, información dada al paciente, su valoración,

diagnósticos y evolución son “propiedad del paciente”.

CONTRIBUCION DE LOS REGISTROS AL DESARROLLO DISCIPLINARIO Y

PROFESIONAL:

Favorecerá al desarrollo la existencia de documentos con constancia de

actividades realizadas, pueden ser sometidos a análisis y comparación y posibilita

el intercambio de información sobre cuidados mejorando la calidad de atención.

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RESPONSABILIDAD SOBRE NUESTRAS ACCIONES:

Desde el punto de vista moral y profesional la ausencia de registros puede

entenderse como una falta por el equipo de salud que pone en cuestión si asume

o no la responsabilidad de su actuación.

RESPONSABILIDAD PERSPECTIVA ETICA:

1. El derecho de los usuarios a tener una información por escrito de todas las

acciones que llevamos a cabo.

2. El derecho de los usuarios a la intimidad y confidencialidad

3. El secreto profesional

4. Obligación del equipo a trabajar desde una autonomía profesional

5. La obligación de asumir la responsabilidad de nuestras acciones

6. La obligación de contribuir al desarrollo profesional.

CONSIDERACIONES:

1. Consignar si el registro es tardío.

2. No debe ser borrado

3. Evitar usar siglas

4. Evitar dejar espacios entre líneas

5. Debe consignar aspectos clínicos relevantes del paciente y necesidades o

situaciones alteradas

6. Utilice lápiz adecuado

7. Complete los datos básicos del paciente tan pronto como pueda

8. No se fíe de su memoria.

ASPECTOS LEGALES DE LA NOTA DE ENFERMERÍA:

En las notas de enfermería: lo anotado u omitido en ellas, es permanente y

acarrea consecuencias.

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Los registros de las intervenciones de enfermería deben contener firma y fecha.

Acotan, además, que todo registro debe ser completo y claro y que los verbos

deben evidenciar acciones concretas y cambios exactos.

En la nota debe registrarse la información diaria del paciente y, en cada turno,

anotar lo necesario.

Estos datos proporcionan información para actualizar el plan de cuidados. Las

notas tienen que ser fuente constante de información para las enfermeras. Para

ellas, los escritos bien diseñados y redactados con precisión serán de valor

inestimable para un abogado defensor y proporcionarán pruebas ante los

tribunales, ante una demanda. Existe duda de la calidad de los registros; en ellos,

la causa más omitida es la relacionada con la mejoría del paciente.

Las notas de enfermería sirven como comprobante de los tratamientos y las

prescripciones ordenadas por el médico, las acciones de enfermería y la respuesta

del paciente.

• La responsabilidad profesional es conocida tradicionalmente como culpa. Según

el concepto civil de culpa, se definen cuatro categorías:

1. Impericia. Actuación sin los conocimientos fundamentales. Es una ignorancia

inexcusable.

2. Imprudencia. Actuación temeraria o precipitada.

3. Negligencia. Omisión o demora injustificada en la actuación o una actuación

perezosa, con falta de celo y de constancia profesionales.

4. Inobservancia de reglamentos o normas. Incumplimiento de la obligación de

respetar los reglamentos internos o específicos de la institución y las reglas del

servicio; se incluyen los principios éticos, los derechos del paciente, los derechos

humanos y otros afines.

REGLAS PARA ESCRIBIR NOTAS DE ENFERMERÍA:

Deben de estar constituidas por las siguientes reglas:

1. Escribir con tinta negra y en forma pulcra o legible.

2. Redactar de manera clara y sin faltas de ortografía.

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3. Evitar el uso de abreviaturas o usar sólo las autorizadas.

4. Usar el horario establecido en el hospital, reloj de veinticuatro horas o AM, PM.

5. Transcribir detalladamente las prescripciones.

6. Anotar toda la información acerca de los medicamentos.

7. Detallar lo relacionado con los procedimientos y tratamientos intravenosos

(Satarawala): Características y localización de los catéteres, Número de intentos

de la venopunción, Tipo de solución y de perfusión, Medicación administrada.

Fecha, hora y nombre de la enfermera que realiza el procedimiento.

8. Realizar pronto los registros.

9. Nunca registrar los cuidados de enfermería antes de ejecutarlos.

10. Identificar claramente los cuidados administrados por otro miembro del equipo

de salud.

11. No dejar espacios en blanco entre las notas.

12. Identificar claramente las anotaciones.

13. Corregir las anotaciones incorrectas.

14. Nunca alterar los registros clínicos.

15. Por ningún motivo criticar, en el expediente, a otros profesionales de la salud.

16. Anotar cualquier comentario hecho por el paciente o sus familiares,

relacionados con una posible demanda contra un profesional o el hospital.

17. Eliminar los prejuicios al describir lo relacionado con el paciente.

18. Anotar con exactitud toda información que se notifique al médico relacionada

con el paciente, así como lo que respondió y ordenó; además, qué hizo usted y en

quién delegó (si fue necesario).

19. Anotar cualquier acto de parte del paciente, considerado como potencialmente

contribuyente (datos que afectan el tratamiento).

20. No referirse a la carencia de personal en las notas (canalice por la vía

administrativa).

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CONCLUSION

El desarrollo de un sistema de registro de enfermería eficaz y profesional es

posible dentro del ámbito de las normas de práctica existentes. La eliminación de

los registros repetitivos y narrativos en las notas de evaluación puede reducir el

tiempo total invertido en registrar y producir una representación más exacta y útil

de la práctica profesional y respuesta del paciente y familia.

Un sistema de registro coordinado que integre el proceso de enfermería desde el

ingreso hasta el alta, con los requerimientos de registro designados, da también a

la enfermera una óptima defensa en caso de pleitos y retos legales. 

Los registros de enfermería sirven como registro legal y pueden emplearse en

beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una

acción legal. Es de especial interés para las enfermeras saber si la implicación

legal en cuestión se puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente,

si se alteró el expediente u otro documento relacionado con los cuidados del

paciente o las notas o informes destruidos para desviar la atención en cuanto a lo

que ha ocurrido y en qué medida dejó de indicarse en el expediente que las

órdenes terapéuticas o instrucciones específicas del cuidado médico fueron

observadas por el personal de enfermería.

Cuando el expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es probable

que si este último hace una demanda la gane. Las enfermeras deben de

familiarizarse con las normas, requerimientos y procesamientos de los registros de

la organización para las cuales trabaja, y asimismo, conocer las normas

profesionales del Estado en el cual prestan sus servicios.

Hoy en día, la historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista

clínico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la

relación entre usuario y hospital; regulado por ley básica reguladora de la

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autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y

documentación clínica.

Evidentemente los registros de enfermería forman parte de esta historia clínica,

aunque específicamente, la jurisprudencia no determina las normas para estos

registros, sino que emite un juicio crítico sobre el cumplimiento de la norma.

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RECOMENDACIONES

Ante los resultados obtenidos, se requiere:

1. Estandarizar los Lineamientos de los registros a escala institucional, para

integrar el conocimiento de prevención, control y aseguramiento de la

calidad en la atención de enfermería.

2. Que las(os) profesionales(es) en Enfermería elaboren el mayor número de

notas óptimas, porque es parte de su labor registrar los cuidados que

brindan a los pacientes.

3. Repetir la investigación en otros centros hospitalarios a fin de determinar si

los problemas detectados son universales.

4. Revisar los puntos débiles, porque la tendencia observada fue omitir, en el

registro, hechos importantísimos como:

• La descripción de las manifestaciones verbales del cliente relativas al

tratamiento.

• Toda la información suministrada al médico sobre el estado del paciente, así

como la descripción detallada de las respuestas del médico y las acciones que la

profesional ejecuta o delega.

Reforzar los hechos positivos obtenidos: registros pulcros, color negro de la tinta,

letra legible, redacción comprensible y sin tachaduras, pocos errores ortográficos y

escasas abreviaturas no autorizadas, para mantener la calidad y superar las

debilidades. Sin lugar a dudas, esta actitud beneficiará a las profesionales en

Enfermaría al protegerlas de posibles inconvenientes de tipo legal por lo escrito u

omitido en los expedientes clínicos.

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BIBLIOGRAFIA

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