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Fracturas del pie y
luxaciones de Lisfranc
Dra. Rosa Busquets
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Area de Traumatologia i Rehabilitació
Barcelona
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Fracturas del escafoides
tarsiano
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Fracturas de escafoides tarsiano
Avulsión cortical Fr. de la tuberosidad Fr. del cuerpo
• Accidentes de alta energía
• Fácilmente no diagnosticadas en pacientes
politraumáticos
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Fracturas de escafoides tarsiano
Avulsión cortical
50%
Complicaciones:
• Dolor por protrusión del fragmento: excisión
• Fragmento grande: síntesis
Evitar la subluxación articular y la artrosis
Inmovilización corta
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Fracturas de escafoides tarsiano
Fr. de la tuberosidad
Complicaciones
• Pseudoartrosis si > 5 mm de diastasis: síntesis
• Pie plano
Inmovilización corta
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Fracturas de escafoides tarsiano
Tipo 2
•Tipo 1: Trazo plano coronal, fragmento dorsal desplazado , no
conminución
•Tipo 2: Trazo DL a PM. Art. TN luxada o subluxada, antepié
en adducción
•Tipo 3: lesión de la art NC fr. conminuta y desplazada + fr.
Cuboides (cascanueces), antepié desplazado lateralmente
Sangeorzan et al. JBJS 1989 Fr. del cuerpo
Tipo 3 Tipo 3
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Fracturas de escafoides tarsiano
Fr. del cuerpo
Tratamiento
Tipo 2: Tornillos o miniplacas con o sin injerto
Tipo 1: Tornillos
Tipo 3: Fijador externo , tornillos o placas, injerto
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Fracturas de escafoides tarsiano
Fr. del cuerpo
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Fracturas de escafoides tarsiano
Fr. del cuerpo
Tratamiento
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Fr. del cuerpo
Fracturas de escafoides tarsiano
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Fracturas de escafoides tarsiano
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Fracturas de escafoides tarsiano
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Fractura de cuboides
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Fracturas de cuboides
1. Fracturas por baja energía
Estables
Descarga 6-8 sem
2. Lesiones por aplastamiento
Lesión de ambas columnas
Cascanueces
Asociada a otras fracturas
(Weber y Locher FAI 2002)
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Carilla articular del
calcáneo
Fracturas de cuboides
Las fracturas por aplastamiento suelen estar asociadas
a otras fracturas
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Fracturas de cuboides
Evitar el acortamiento de la columna lateral
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Fracturas luxaciones de
Lisfranc
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Ligamento de Lisfranc
Forma trapezoidal MTT
Mortaja 2º MTT- 1ª 3ª cuña
Anatomía
Estabilidad: •Morfología ósea
•Potentes ligamentos (plantares)
•Indirectamente estructuras músculo-tendinosas 1ª
columnas
medial media lateral
Arco romano
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Mecanismo
Directo
• Mayor lesión de
partes blandas
• El desplazamiento
suele ser plantar
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Mecanismo
Indirecto
• Pie en equino, dedos apoyados en el suelo y
contusión en el talón
• caída desde el caballo; pie enganchado en el
estribo
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Radiología
Anteroposterior
• Borde medial del 2º MTT
alineado con borde medial
de la 2ª cuña
• sospecha ante fractura de la
base M2
• Arrancamiento del lig .
Lisfranc
Perfil
Oblicua
En carga
TC
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Radiología
Sospecha ante fr. de cuboides y
escafoides
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Clínica evidente
20-30% no diagnosticadas
No infravalorar las lesiones sutiles
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Clasificación
• Homolateral
• Aislada
• Divergente
Hardcastle y cols JBJS 1982
Incongruencia
total
Incongruencia
parcial
Divergente
Myerson y cols FAI 1986
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Lesiones sutiles Nunley y Vertullo Am J Sports Med 2002
Radiografías en carga
Sospecha clínica:
Rx inicial normal
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Tratamiento Lesión ligamentosa incompleta
E1 y E2: No colapso arco E3: Colapso del arco
E1: < 2mm E2: > 2-5 mm
Tt. sintomático Percutáneo/RAFI
Fracturas Sin fracturas
Placa dorsal Tornillos
Inestabilidad dorsal Inestabilidad plantar
Coetzee JC. Making sense of Lisfranc injuries. FAC 2008
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Utilidad de la radiología en
carga o forzada
E2: No colapso arco
E2: > 2-5 mm
En carga
En carga
Lesión ligamentosa incompleta
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Tratamiento
Percutáneo/RAFI
Fracturas luxaciones de Lisfranc
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Tratamiento
E3: Colapso del arco Fracturas
Lesión ligamentosa incompleta
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Tratamiento
E3: colapso del arco
Sin fracturas
RAFI: tornillos
Lesión ligamentosa incompleta
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Tratamiento Lesión ligamentosa completa
Sin fracturas intra-articulares
significativas
Con conminución
intraarticular significativa
Coetzee JC. Making sense of Lisfranc injuries. FAC 2008
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Tratamiento
Luxación sin fracturas
Lesión ligamentosa completa
RAFI versus artrodesis 1ª
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Controversia en el tratamiento de las
lesiones completas de Lisfranc
Lesiones ligamentosas puras
Artrosis
Inestabilidad
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Kuo et al JBJS 2000:
• RETROSPECTIVO (52 meses)
• 48 lesiones agudas: ligamentosas (15) o combinadas (33)
• Reducción y fijación 1ª : tornillos
• Artrosis 25%: a los 12 meses 6 artrodesis (mal resultado clínico)
• Artrosis: lesiones ligamentosas puras 40% / lesiones mixtas 18% (p=0,11)
Indicación de artrodesis en fr-luxaciones agudas de Lisfranc
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Los pacientes con lesiones ligamentosas puras
probablemente son tributarios de artrodesis primaria
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Coetzee et al JBJS 2006:
• PROSPECTIVO Y RANDOMIZADO (2 años)
• 41 lesiones ligamentosas puras
• Grupo artrodesis radios 1º al 3º (20), grupo RAFI (21)
• Grupo RAFI: 15 artrosis, 7 artrodesis 2ª
• Artodesis: 1 pseudoartrosis
• AOFAS: 68 RAFI, 88 artrodesis
Indicación de artrodesis en fr-luxaciones agudas de Lisfranc
Fracturas luxaciones de Lisfranc
La artrodesis 1ª de los 3 primeros radios en las lesiones severas
tiene mejor pronóstico que la RAFI
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Indicaciones para la artrodesis primaria:
• Instabilidad multidireccional
• Fractura intraarticular conminuta en la base
de M1 o M2
• Lesión por aplastamiento del mediopié con
fractura luxación
Indicación de artrodesis en fr-luxaciones agudas de Lisfranc
Fracturas luxaciones de Lisfranc
Coetzee et al JBJS 2007
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Henning et al FAI 2009
• PROSPECTIVO RANDOMIZADO (5 años)
• 12 RAFI / 14 ARTRODESIS
• Cirugías posteriores:
RAFI (incluye RMO 4 meses) 79% / 17% AP (p<0.05)
• Valoración de resultados clínicos SF-36 y SMFA:
Indicación de artrodesis en fr-luxaciones agudas de Lisfranc
Fracturas luxaciones de Lisfranc
A los 2 años
El grado de satisfacción de los pacientes es el mismo
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Tratamiento RAFI: reducción abierta y fijación interna
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
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Comparación de tornillos y placas
Alberta et al FAI 2005:
• Estudio en cadáver tras seccionar ligamentos.
• Compara estabilidad de tornillos cortical 3.5 mm con
placas 2.7mm: no diferencias.
• Superficie art. lesionada por tornilos 2% 1ª cuña a
3.6% M2
Implantes Tratamiento
Fracturas luxaciones de Lisfranc
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Tratamiento
Estabilización con agujas versus tornillos:
• Los tornillos provocan mayor daño articular: artrosis
Daño teórico: poca movilidad M2 M3
• Desplazamiento 2º tras la retirada de las agujas a las 6
semanas
• Agujas útiles cuando hay problemas cutáneos
Compromiso: tornillos M1, M2 y M3 + agujas M4 y M5
Implantes
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Fracturas luxaciones de Lisfranc
Conclusiones
La recomendación actual es la reducción abierta y la fijación
rígida medial y agujas lateral
Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR, Kenzora JE
Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints:
End results correlated with pathology and treatment
Foot Ankle 6:237, 1986.
La reducción anatómica es uno de los factores determinantes
para conseguir un buen resultado clínico
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Fracturas de los metatarsianos
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Fracturas de los metatarsianos
Fracturas diafisarias
Desplazamiento del 1º o 5º MTT:
reducción y síntesis con placas
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Fracturas de los metatarsianos
Fracturas diafisarias
Desplazamiento del 1º o 5º MTT:
reducción y síntesis con placas
Outcome of Nonoperative Management of Displaced Oblique Spiral
Fractures of the Fifth Metatarsal Shaft
Foot Ankle Int December 2013
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Fracturas de los metatarsianos
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Fracturas de los metatarsianos
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Fracturas de los metatarsianos
• No desplazadas y desplazadas en el plano frontal:
botina y carga precoz
• Desplazamiento sagital: reducción y síntesis con
agujas
Fracturas diafisarias de los metatarsianos centrales
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Fracturas de los metatarsianos
• Evitar desplazamientos plano sagital
• Reducción y agujas retrógradas
Fracturas de la cabeza
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Fracturas de los metatarsianos
Fracturas de la cabeza
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Fracturas de los metatarsianos
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Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié
Fracturas V metatarsiano
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Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié
Clasificación de Torg
Zona 1: avulsión, fascia plantar o peroneo
Zona 2: fr. De Jones, unión metafisodiafisaria
Zona 3: fractura de estrés
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Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié
• Importante distinguir los tres tipos
• La etiología es diferente
• Diferencias en la consolidación y en el tipo de tratamiento
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Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié
• Importante distinguir los tres tipos
• La etiología es diferente
• Diferencias en la consolidación y en el tipo de tratamiento
Zona avascular
riesgo de pseudoartrosis
Agudas
Retraso
Pseudo
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Fractura base V MTT
Tratamiento
Zona 1
• vendaje o botina
• desplazada intraarticular: síntesis?
Zona 2: botina
Fracturas de los metatarsianos
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Fracturas de los metatarsianos
Zona 3
• fractura aguda: botina
• pseudoartrosis: tornillo + injerto
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Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié
• Fx de Jones aguda en el atleta (consolidación más rápida)
• Retraso o pseudo en fractura Jones
• Retraso o pseudo en fracturas diafisarias
Indicaciones de tto quirúrgico Den Hartog, Fracture of the Proximal Fifth Metatarsal
J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 458-464
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Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié
• Tornillo con angulación incorrecta: diastasis
• Tornillo corto con espira que no cruza
• Tornillo muy largo en hueso curvo: diastasis
• Tornillo muy ancho: fractura
Errores Den Hartog, Fracture of the Proximal Fifth Metatarsal
J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 458-464
Cortesia del Dr Antonio Dalmau
Hospital Asepeyo
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– tornillos < 4.5 mm
– Injerto pequeño
– Poco fresado del canal
– Reanudación precoz
de la actividad
Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié
Complicaciones Den Hartog, J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 458-464
Retraso de consolidación pseudoartrosis
Cortesia del Dr Antonio Dalmau
Hospital Asepeyo
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Luxaciones metatarsofalángicas
Fracturas de las falanges
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Luxaciones MTF y Fracturas de las falanges
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Luxaciones MTF y Fracturas de las falanges
La luxación del primer dedo puede requerir
reducción a cielo abierto (abordaje dorsal)
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Luxaciones MTF y Fracturas de las falanges
Fracturas de las falanges: sindactilia
Excepcionalmente
fracturas articulares F1 del 1º dedo: síntesis
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Fracturas de los sesamoideos
Tratamiento:
. Inmovilización
. Exéresis
. Síntesis o injerto (Anderson y Mc Bryde FAI 1997)
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Fracturas de pie y luxaciones de Lisfranc
Muchas gracias