CAUSAS DE FALLO DEL INJERTO HEPÁTICO

Dr. Francisco Colina Anatomía Patológica - Hospital 12 de Octubre, Madrid

Reunión de las Asociaciones Territoriales de Anatomía Patológica del Noroeste

Hospital Universitario Río Hortega

Valladolid

30 de noviembre de 2012

• MATERIAL:131 injertos perdidos/10 años/694 TxH – 75 explantes obtenidos al retrasplante – 56 (40 % exitus) obtenidos en autopsia: 20 exitus atribuidos a fracaso hepático

14 exitus atribuidos a fracaso mixto (hepático y extrahepático) 22 exitus de causa extrahepática

109 fracasos de causa hepática

• MÉTODO: Estudio histopatológico: – Seriación del hilio – Estudio microscópico

INJERTOS HEPÁTICOS FRACASADOS

Seriación del hilio

Fracaso del Trasplante Hepático: Material y Método

Seriación del hilio

Fracaso del Trasplante Hepático: Material y Método

RESULTADOS: Tipos y causas de fracasos

109 INJERTOS PERDIDOS POR SUS LESIONES HEPÁTICAS

Causa hepática de fracaso

Fracasos

atribuidos a causa única

Fracasos

atribuidos a causa múltiple

Total de fracasos

por esta causa (%) Trastornos circulatorios (1)

26

8

34 (31)

Rechazo crónico

33

1

34 (31)

Fallo primario

17

-

17 (16) Hepatitis B o C

6

5

11 (10)

Patología biliar

8

-

8 (7) Necrosis hemorrágica masiva (RH?)

1

-

1 (1)

Neoplasias

1

-

1 (1) Hepatopatía etílica (recidiva)

1

-

1 (1)

Miscelánea

3

-

3 (3)

(1).- En este apartado se incluyen los injertos con lesión isquémica con o sin lesión vascular. Quedan excluidos los injertos con necrosis limitada a la vía biliar (que se incluyen en la categoría de patología biliar) y los fallos primarios.

I - Fracaso del Trasplante Hepático: Resultados

109 (100 %) INJERTOS PERDIDOS POR SUS

LESIONES HEPÁTICAS

Causas del fracaso: los TC (31%) y el RC (31%) fueron las más frecuentes, seguidos del FP (16%), las HVH (10%) y la PB (7%).

Fracaso del Trasplante Hepático: Resultados

LESIONES PARENQUIMATOSAS POR DÉFICIT EN LA PERFUSIÓN HEMÁTICA: - Necrosis isquémicas zonales (n=15) - Infartos (n=12) - Necrosis isquémica de la vía biliar (n=8)

LESIONES VASCULARES - Trombosis de la arteria hepática (n=14). - Cambios escleróticos arteriales severos (donante con hipertensión art. maligna) (n=1). - Aneurisma disecante (n=1). - Estenosis arterial (n=2). - Trombosis portal, oclusiva (n=2) o no oclusiva (n=8).

En tres casos perdidos por TC, las lesiones isquémicas parenquimatosas no se acompañaron de lesiones vasculares en el injerto, siendo atribuidas a hipoperfusión de causa sistémica

Fracaso del Trasplante Hepático: Trastornos Circulatorios

Necrosis isquémicas zonales (n=15)

1 – 3150 días (208 451)

- No se acompañaron de lesiones vasculares (n=3): hipoperfusión de causa sistémica.

Fracaso del Trasplante Hepático: Trastornos Circulatorios

Infartos (n=12)

Fracaso del Trasplante Hepático: Trastornos Circulatorios

Trombosis arterial Estenosis arterial

(n=14) 1 -1006 días (140 218)

Fracaso del Trasplante Hepático: Trastornos Circulatorios

Cambios escleróticos arteriales severos (n=1)

33 días

Fracaso del Trasplante Hepático: Trastornos Circulatorios

Estenosis arterial por Neuroma de amputación

Día 1006

Amputation neuroma of the hepatic hilum after orthotopic liver transplantation. Colina F, García-Prats MD, Moreno E et al. Histopathology 1994; 25:151-157. Incidencia >1 cm en explantes de injertos: 27,9 % Día medio: 211 (89-775 días)

Fracaso del Trasplante Hepático: Trastornos Circulatorios

-Trombosis portal 4 – 296 días (77 94)

no oclusiva

oclusiva

I - Fracaso del Trasplante Hepático por Trastornos Circulatorios

oclusiva (n=2) o no oclusiva (n=8).

-Trombosis portal oclusiva (n=2) por linfoma hiliar de linfocitos del donante en n=1

I - Fracaso del Trasplante Hepático por Trastornos Circulatorios

Se diagnostico algún tumor maligno en 139 pacientes (10,9%) de los 1.277 trasplantados seguidos una media de 35,6 36,8 meses (mediana 23,8 meses)

MALIGNIDADES EN TRANSPLANTADOS

Trasplante Pacientes Pacientes

con malignidades

% Seguimient

o (meses)

Densidad de incidencia

( % trasplantados-año)

Hígado 412 46 11,2 27 30 5 %

Cardíaco 202 19 9,4 31,8 27 3,5 %

Renal 650 74 11,4 42,3 41,8 3,2 %

Cardíaco-renal 2 0 0,0 - -

Hepático-renal 11 0 0,0 - -

TOTAL 1277 139 10,9 35,6 36,8 3,7 %

Frecuencia y densidad de incidencia de malignidades por tipo de trasplante

Los tumores mas frecuentes fueron: - los de piel y labio (43,2%),

- los del sistema hematopoyetico (12,8%), - el sarcoma de Kaposi (8,8%) y - los de cabeza y cuello (7,4%).

109 (100 %) INJERTOS PERDIDOS POR SUS

LESIONES HEPÁTICAS

Causas del fracaso: los TC (31%) y el RC (31%) fueron las más frecuentes, seguidos del FP (16%), las HVH (10%) y la PB (7%).

Fracaso del Trasplante Hepático: Resultados

Necrosis-fibrosis isquémicas de la vía biliar (n=8),

asociados con trombosis de arteria hepática

2 – 1006 días (143 205)

Fracaso del Trasplante Hepático: Patología de Vías Biliares ( • • Trastornos Circulatorios)

-Fibrosis isquémica de la vía biliar

Fracaso del Trasplante Hepático: Patología de Vías Biliares ( • Trastornos Circulatorios)

Necrosis isquémica de la vía biliar : Biloma hiliar (extrahepático)

Fracaso del Trasplante Hepático: Patología de Vías Biliares ( • Trastornos Circulatorios)

109 (100 %) INJERTOS PERDIDOS POR SUS

LESIONES HEPÁTICAS

Causas del fracaso: el RC (31%) y los TC (31%) fueron las más frecuentes, seguidos del FP (16%), las HVH (10%) y la PB (7%).

Fracaso del Trasplante Hepático: Resultados

Rechazo Crónico (31%)

Fracaso del Trasplante Hepático: Rechazo Crónico

53-1861 días (373 374)

Fracaso del Trasplante Hepático: Rechazo Crónico

Fracaso del Trasplante Hepático: Rechazo Crónico

No se observó una relación proporcional entre el grado de vasculopatía y el grado de ductopenia. Además, existieron casos de completa disociación entre ambos tipos de patología.

109 (100 %) INJERTOS PERDIDOS POR SUS

LESIONES HEPÁTICAS

Causas del fracaso: el RC (31%) y los TC (31%) fueron las más frecuentes, seguidos del FP (16%), las HVH (10%) y la PB (7%).

Fracaso del Trasplante Hepático: Resultados

Fallo primario se incluyó todo injerto con mala función inicial (AST> 1500 UI/l ya en las primeras horas postrasplante) que no sobrevivió a las primeras dos semanas postrasplante, excluyendo otras causas de fracaso como las pérdidas por rechazo, complicaciones vasculares, hemorragia, sepsis, lesión cerebral o infarto de miocardio

Fracaso del Trasplante Hepático: Fallo Primario

2-12 días (5 3) 2--12 (3) 4 3

Fallo primario (16%)

Micro: relevante necrosis hepatocitaria monocelular diseminada y ocasionalmente de necrosis zonal centrolobulillar acompañadas o no de infartos fueron similares a las observadas en los injertos con patología isquémica.

Fracaso del Trasplante Hepático: Fallo Primario

CONCLUSIONES Un problema de perfusión hemática es la patogenia más frecuente en el fracaso del injerto hepático: -Trombosis y estenosis de arteria hepática y vena porta que originan isquemias parenquimatosas e isquemias biliares -Hipotensión arterial sin/con obstrucción vascular (shock/sepsis) -Vasculopatía del rechazo crónico -Permanece sin etiología clara el fallo primario si bien su morfología sugiere en su patogenia una alteración de la perfusión

Fracaso del Trasplante Hepático: Conclusiones

G r a c i a s