Fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los mdicos del primer nivel de atencin por medio de...
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Instituto Centroamericano de Administración Pública - ICAP- Área de Gerencia Social - AGES - Programa Novena Promoción de la Maestría en Gerencia de la Salud 2007/2008 Evaluación del cumplimiento de los criterios de calidad en las referencias hacia el nivel superior elaboradas por los médicos del primer nivel de atención en el área de salud de Curridabat, adscrita al Programa de Atención Integral en Salud (PAIS), en convenio UCR/CCSS, durante el año 2007 Presentado por: Dr. Sergio Antonio Acevedo Solera San José, Costa Rica Diciembre, 2008
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Instituto Centroamericano de Administracin Pblica
- ICAP- rea de Gerencia Social
- AGES -
Programa Novena Promocin de la Maestra en Gerencia de la Salud 2007/2008
Evaluacin del cumplimiento de los criterios de calidad en las referencias hacia el nivel superior elaboradas por los mdicos del primer nivel de atencin en el
rea de salud de Curridabat, adscrita al Programa de Atencin Integral en Salud (PAIS), en convenio UCR/CCSS, durante el ao 2007
Presentado por: Dr. Sergio Antonio Acevedo Solera
San Jos, Costa Rica Diciembre, 2008
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Instituto Centroamericano de Administracin Pblica
- ICAP- rea de Gerencia Social
- AGES -
Programa Novena Promocin de la Maestra en Gerencia de la Salud 2007/2008
Evaluacin del cumplimiento de los criterios de calidad en las referencias hacia el nivel superior elaboradas por los mdicos del primer nivel de atencin en el
rea de salud de Curridabat, adscrita al Programa de Atencin Integral en Salud (PAIS), en convenio UCR/CCSS, durante el ao 2007
Presentado por: Dr. Sergio Antonio Acevedo Solera
San Jos, Costa Rica Diciembre, 2008
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Agradecimiento Deseo especialmente agradecer a mis compaeros de la Maestra en Gerencia de la Salud,
Flor Mireya Patio Vargas y Juan Carlos Alvarado Marn, por haber compartido este tiempo
de preparacin, as como el haberme enseado sus talentos, en aras de promover solidez y
madurez en la conformacin del criterio tcnico sobre la gerencia en el mbito de la salud.
Por encima de todo, a mi seor Jesucristo, por haberme permitido llegar y cumplir los deseos
que l quiso, como recompensa por un nuevo estilo de vida y el inicio de mi caminar en la
atencin al prjimo en el sector salud, mediante el acto de la gestin en los servicios de
salud, justificando as una mejor calidad en la atencin mdica.
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Dedicatoria Esta obra est dirigida a los mdicos del primer nivel de atencin, quienes, con tanto
esfuerzo y esmero, se entregan a su deber de servir, mediante sus conocimientos y
habilidades, para atender a los pacientes, a pesar de la exigencia dentro del marco de la
gestin, en busca de la mxima eficiencia y efectividad.
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Resumen
El debilitamiento de la capacidad resolutiva de los mdicos del primer nivel de atencin, es
actualmente una de las principales causas en la demora para la obtencin de una ptima
resolucin de las necesidades del paciente, lo cual se manifiestan en largas listas de espera
para la evaluacin e indicaciones inadecuadas en relacin con el manejo de las patologas
del paciente.
De esta manera, es con base en la referencia, que funge como el registro que enlaza las
acciones entre los distintos niveles, como se facilita la eficiencia del sistema de atencin de
la salud.
Cabe destacar que el xito de cualquier sistema de atencin mdica depende, en gran
medida, de una comunicacin completa y oportuna de informacin relacionada con la
atencin del paciente entre los establecimientos y niveles involucrados.
La presente obra trata acerca del estudio de tipo descriptivo, con inferencias analticas y con
temporalidad transversal, elaborada dentro del rea de salud de Curridabat, en el marco del
Programa de Atencin Integral en Salud (PAIS), que tiene convenio con la Universidad de
Costa Rica (UCR) y Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS); en el estudio se investiga
el cumplimiento de los criterios de calidad en las referencias mdicas elaborados por los
mdicos del primer nivel de atencin hacia los niveles superiores, durante el ao 2007.
Los servicios de dermatologa, nutricin, gastroenterologa, psiquiatra y psicologa, son los
de mayor afluencia en demanda de servicios mdicos del primer nivel de atencin dentro de
las especialidades no quirrgicas, mientras que odontologa, ginecoobstetricia, alto riesgo
obsttrico, ortopedia y ciruga menor, son los servicios del rea quirrgica.
Las mujeres conforman las 2/3 partes de la poblacin en las referencias, quienes
principalmente son de amas de casa, trabajadoras de servicios comerciales, mientras que
los hombres trabajadores se destacan en labores forzadas (construccin) y estudiantiles.
Los ncleos de Tirrases y Hacienda Vieja, seguido por Curridabat, cuentan con mayores
ndices de referencias durante el ao 2007.
Solamente una cantidad mnima de referencias (6,3%) se confeccion con una verdadera
justificacin, que motivara el envo a nivel superior para resolucin por parte del mdico
especialista.
Dentro de los aspectos bsicos de los criterios de calidad, se vislumbra que en ms de la
mitad de las referencias no se cuenta con la direccin o alguna forma de ubicacin
geogrfica, adems de que un porcentaje no despreciable no se define a qu servicio es
referido el paciente.
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Los elementos constitutivos de la referencia, los cuales conforman los criterios de calidad de
estas respecto del abordaje del paciente que lidia con el manejo de la enfermedad, muestran
una consignacin de diagnsticos provisionales, con ausencia de historial clnico y examen
fsico adecuados.
Asimismo, los elementos de calidad contenidos en las referencias evidencian un bajo
rendimiento en su cumplimiento, donde este cumplimiento es solamente de una parte,
mientras que el incumplimiento es de hasta partes de dichas referencias, con variacin en
la presencia de los criterios entre las mismas referencias en un amplio porcentaje.
Los problemas en la confeccin de las referencias se muestra en una alta proporcin; es
decir, en poco menos de la mitad de su contenido, mientras que la ausencia de los mismos
es de un poco ms de la mitad del mencionado, con una variacin de su presencia en un
amplio porcentaje.
La clasificacin de la inmediatez con que se envan las referencias no urgentes para ser
valoradas por los especialistas, se da ms de la mitad con un carcter urgente, cuando
realmente tales casos no lo ameritan, donde un pequeo porcentaje de ellas son no
clasificadas.
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Tabla de contenido Introduccin..........................................................................................................................1
I. Marco Contextual...............................................................................................................3
1.1 Entorno de salud del Programa de Atencin Integral en Salud (PAIS).....................3
1.2 Antecedentes............................................................................................................7
Antecedentes internacionales.........................................................................................7
Antecedentes nacionales................................................................................................8
Antecedentes locales....................................................................................................14
El problema..........................................................................................15
Planteamiento del problema........................15
Formulacin del problema....................16
Justificacin..................................................................................................................17
Objetivos.......................................................................................................................18
General.........................................................................................................................18
Especficos....................................................................................................................18
II. Marco Terico - Conceptual..................................................................................20
2.1 Marco terico...............................................................20
2.1.1 La referencia medica20
2.1.2 La referencia medica como instrumento de la gestin clinica...32
2.2 Marco conceptual....................................................................................................35
Criterios de calidad de las referencias..........................................................................35
Criterios de inequidad (problemas en la confeccin) en la calidad de las
referencias....................................................................................................................36
III. Marco metodolgico........................................................................................................39
3.1 Tipo de investigacin..............................................................................................39
3.2 rea de estudio.......................................................................................................39
3.3 Objeto de estudio................................................................................................39
3.4 Poblacin y muestra...............................................................................................39
3.5 Fuentes de informacin..........................................................................................40
3.6 Operacionalizacin de las variables.......................................................................40
3.7 Diseo de tcnicas e instrumentos.........................................................................47
3.7.1 Hojas de cotejo y recoleccin de la informacin de las referencias............47
3.7.2 Plan de anlisis de los resultados...............................................................48
IV. Anlisis de los resultados................................................................................................50
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4.1 Especialidades mdicas.............................................................50
4.2 Especialidades quirrgicas.....................................................................................52
4.3 Sexo, edad y ocupacin..........................................................................................54
4.4 EBAIS de procedencia............................................................................................57
4.5 Motivo de referencia................................................................................................57
4.6 Criterios de calidad de las referencias58
4.6.1 Datos de identificacin y ubicacin del paciente.........................................58
4.6.2 Abordaje del paciente......60
4.6.3 Problemas de confeccin de las referencias...............................................63
V. Conclusiones y recomendaciones...................................................................................68
5.1 Conclusiones...........................................................................................................68
5.2 Recomendaciones..................................................................................................72
VI. Referencias bibliogrficas................................................................................................78
VII. Anexos.............................................................................................................................80
Anexo 1. Certificacin de aprobacin para inicio del trabajo de campo del protocolo en el
PAIS.................................................................................................................................80
Anexo 2. Certificacin de revisin filolgica del informe final de investigacin...............81
Anexo 3. Parte frontal de la referencia medica................................................................82
Anexo 4. Parte posterior de la referencia medica..83
Anexo 5. Cuadros84
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ndice de Cuadros Cuadro 1. Porcentaje de referencias medicas emitidas por regin segn reas de salud de
tres regiones de salud 199811
Cuadro 2. Operacionalizacin de variables....41 a 46
Cuadro 5 Distribucin porcentual de los pacientes referidos por el primer nivel de atencin
de acuerdo con el sexo dentro del rea de Salud de Curridabat, adscrita al Programa de
Atencin Integral en Salud (PAIS), en Convenio con la UCR-CCSS durante el ao
200754
Cuadro 8 Distribucin porcentual de la presencia de motivacin para confeccionar la
referencia de los pacientes del Primer Nivel de Atencin del rea de Salud de Curridabat,
adscrita al Programa de Atencin Integral en Salud (PAIS), en Convenio con la UCR-CCSS
durante el ao 2007.58
Cuadro 9 Distribucin porcentual de la informacin personal del paciente al confeccionar
la referencia por el Primer Nivel de Atencin del rea de Salud de Curridabat, adscrita al
Programa de Atencin Integral en Salud (PAIS), en Convenio con la UCR-CCSS durante el
ao 200759
Cuadro 10. Distribucin porcentual de los pacientes de acuerdo con la especialidad mdica
a la que fueron referidos por parte del Primer Nivel de Atencin del rea de Salud de
Curridabat, adscrita al Programa de Atencin Integral en Salud (PAIS), en Convenio con la
UCR-CCSS durante el ao 2007......59
Cuadro 11. Distribucin porcentual del cumplimiento de los criterios de calidad en las
referencias emitidas por parte del primer nivel de atencin del rea de salud de Curridabat,
adscrita al Programa de Atencin Integral en Salud (PAIS), en Convenio con la UCR-CCSS
durante el ao 2007.62
Cuadro 12. Distribucin porcentual de los problemas en la confeccin de las referencias
emitidas por parte del Primer Nivel de Atencin del rea de Salud de Curridabat, adscrita al
Programa de Atencin Integral en Salud (PAIS), en Convenio con la UCR-CCSS durante el
ao 200764
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ndice de Figuras Figura 1. Elementos del modelo de atencin del PAIS...5
Figura 2. Elementos componentes de la gestin de los servicios de salud concernientes
a la intercomunicacin de los pacientes a travs de las referencias
medicas.....22
Figura 3. Mapa conceptual de los elementos contenidos en la referencia...31
Figura 4. Interaccin entre los niveles dentro del sistema de atencin de salud por
medio de la referencia.32
Figura 5. Finalidad de la referencia..34
Figura 6. Tratamiento estadstico de los datos obtenidos derivados del trabajo de campo
de investigacin48
Figura 7. Distribucin porcentual de la afluencia de las referencias por especialidades
medicas no quirrgicas en el rea de salud de Curridabat adscrita al programa de atencin
integral en salud (PAIS) en convenio UCR-CCSS durante el ao
2007..........50
Figura 8. Distribucin porcentual de la afluencia de las referencias por especialidades
quirrgicas en el rea de salud de Curridabat adscrita al programa de atencin integral en
salud (PAIS) en convenio UCR-CCSS durante el ao
2007..........52
Figura 9. Distribucin porcentual de los pacientes referidos por el primer nivel de
atencin en el rea de salud de Curridabat adscrita al programa de atencin integral en
salud (PAIS) en convenio UCR-CCSS durante el ao
2007..........55
Figura 10. Distribucin por edad y sexo de los pacientes referidos por el primer nivel de
atencin en el rea de salud de Curridabat adscrita al PAIS en convenio UCR-CCSS durante
el ao 200756
Figura 11. Distribucin porcentual de la presencia de los criterios de calidad como
constituyentes de las referencias elaboradas por parte del primer nivel de atencin del PAIS
en convenio UCR-CCSS durante el ao 200760
Figura 12. Distribucin porcentual de la presencia de problemas en la confeccin de las
referencias elaboradas por parte del primer nivel de atencin dentro del rea de salud de
Curridabat adscrita al programa de atencin integral en salud (PAIS) en convenio UCR-
CCSS durante el ao 200763
Figura 13. Distribucin porcentual de la cantidad de motivos emitidos en la confeccin de
la referencia en el rea de salud de Curridabat, adscrita al programa de atencin integral en
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salud (PAIS) en convenio UCR-CCSS durante el ao
2007..........66
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IInnttrroodduucccciinn
Tres de los factores que se distinguen como causales de que en Costa Rica se haya
decidido reformar el sistema de salud, y que resumen en forma general la problemtica del
sistema de la provisin de servicios dentro del primer nivel de atencin, son: el aumento en
el gasto en salud, acompaado de una baja productividad en los servicios y una distribucin
inequitativa de este; el poco impacto de las acciones en salud, dado que los indicadores se
venan deteriorando; y por ltimo, la insatisfaccin de los usuarios, debido a que el sistema
no les resolva sus problemas eficientemente.
La bsqueda de la solucin a estos problemas se inicia con el proceso de reforma del sector
salud, que se convierte en ley en noviembre de 1993 (Ley N. 7374). Es justo sealar que tal
crisis en el sector salud se da, de manera paralela a la crisis econmica en que est inmerso
nuestro pas. Se necesitan nuevos profesionales en medicina con conocimientos amplios,
contacto profundo con el paciente a cargo, y continuidad de la asistencia prestada, con
mentalidad abierta al cambio entre la prestacin de servicios individuales al de la salud
colectiva, al trabajo en equipos multidisciplinarios en centros de salud y al desarrollo de
actividades de promocin y prevencin.
Al respecto, es con base en la referencia, la cual funge como el registro que enlaza las
acciones entre los distintos niveles, que se facilita la eficiencia del sistema de atencin de la
salud. El xito de cualquier sistema de atencin mdica depende, en gran parte, de una
comunicacin completa y oportuna de informacin, relacionada con la atencin del paciente
entre los establecimientos y niveles involucrados. Los resultados de la optimizacin en el uso
de los recursos del primer nivel de atencin, mediante el diagnstico de las referencias,
permite crear el escenario para la valoracin de las destrezas, habilidades y deficiencias en
la atencin por parte de los mdicos as como la formacin de lderes comunales, quienes se
comportarn como multiplicadores y facilitadores del accionar de la prestacin de los
servicios de salud, a partir de la modalidad de promocin de la salud, la cual se justifica por
ser una estrategia de bajo costo, pues la labor conlleva una connotacin voluntaria y
apegada al inters del bien colectivo, abarcando los temas detectados en los motivos de
consulta de las referencias.
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Captulo I
Marco Contextual
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Marco Contextual 1.1 Entorno de salud del Programa de Atencin Integral en Salud (PAIS)
El PAIS est vinculado a la vicerrectora de accin social de la Universidad de Costa Rica.
Este se inicia en el mes de mayo de 1999, mediante la firma de un convenio entre las
autoridades de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) y de la Universidad de Costa
Rica (UCR).
El programa pretende desarrollar un modelo de atencin integral de salud para el primer
nivel, con base comunitaria, para los cantones (municipios) de Montes de Oca y Curridabat,
tomando en cuenta el modelo de salud adoptado por el pas. La poblacin estimada de estos
municipios es de 130.000 habitantes.
Los ejes en que se sustenta el modelo son: atencin integral de salud; actividades de
docencia-servicio, investigacin y accin social de la Universidad, as como la participacin
social en salud.
La UCR asume el reto de este programa, con la intencin de colaborar con el sector salud en
su proceso de reforma en relacin con modelos organizativos ms eficientes y de calidad,
acercar a los estudiantes y docentes a la problemtica de las comunidades urbanas y
periurbanas, y colaborar, en forma conjunta y organizada, en la promocin social de la salud.
A lo largo de estos meses de trabajo, se ha confirmado la necesidad de desarrollar un fuerte
proceso de comunicacin e informacin por los medios convencionales, y en este caso
electrnicos, con el propsito de contribuir a la difusin de:
Los alcances, mtodos y prcticas de un programa de atencin primaria de salud con
base comunitaria.
La difusin de prcticas preventivas para los nios, las nias, los jvenes, los adultos,
las mujeres y los adultos mayores.
Promover estilos de vida saludables.
Facilitacin de vnculos directos de sitios en internet de inters para usuarios, en la
temtica de salud comunitaria, de prevencin y promocin de la salud.
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Seleccin de artculos temticos, informes y avances en las ciencias de la salud, para
ponerlos a disposicin de los navegantes, en forma resumida y directa.
Objetivos del PAIS
General:
Desarrollar un modelo de atencin integral de la salud para las poblaciones de los cantones
de Curridabat, Montes de Oca y San Juan de Tres Rios, tomando como base el modelo de
salud adoptado por el pas, que articule las prcticas acadmicas (docencia, investigacin,
accin social) de la UCR y procure el mejoramiento del modelo.
Especficos:
Desarrollar la organizacin de servicios de salud de la poblacin de los cantones de
Curridabat y Montes de Oca, con base en los parmetros y el acuerdo de financiamiento de
la CCSS, contemplado en los compromisos de gestin.
Mejorar la calidad de atencin en salud en estos cantones, de acuerdo con los recursos
disponibles y las normas de atencin de la CCSS y los sistemas de regulacin del Ministerio
de Salud, mediante el desarrollo y valoracin de nuevas propuestas.
Articular la prctica acadmica de la UCR en el modelo de atencin integral de la salud.
Optimizar el uso de los recursos en procura de la mxima productividad en la prestacin de
los servicios de salud.
Incorporar a las comunidades beneficiadas en la produccin de salud y en la gestin de los
servicios de salud.
Se resaltan los elementos de la atencin en salud denotados anteriormente de forma
esquemtica en la figura 1 que se muestra a continuacin en la siguiente pgina,
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Figura 1
Elementos del modelo de atencin del PAIS
OBJETIVO DESARROLLO DE LA SALUD COMUNITARIA
EN LA ESTRATEGIA DE ATENCIN PRIMARIA
EJES
DOCENCIA-
SERVICIO
INVESTIGACIN
ACCIN SOCIAL
ATENCIN
INTEGRAL
DE
SALUD
PARTICIPACIN
SOCIAL EN
SALUD
PROGRAMAS SALUD DEL NIO
SALUD DEL
ADOLES-
CENTE
SALUD DE
LA MUJER
SALUD DEL
ADULTO
SALUD DEL
ADULTO MAYOR
SERVICIOS DE SALUD
CENTROS EDUCATIVOS
ESCENARIOS CENTROS DE TRABAJO
VIVIENDAS, FAMILIAS
COMUNIDADES ACTIVIDADES PROTECCIN DEL AMBIENTE HUMANO
DE EDUCACIN Y PROMOCIN DE LA SALUD
APOYO SISTEMA DE INFORMACIN
DESARROLLO DE LA INFRAESTRUCTURA
VIGILANCIA DE LA SALUD
MONITOREO Y EVALUACIN
ORGANIZACIN, GESTIN Y PLANIFICACIN
Fuente: Programa de atencin integral en salud disponible en la pagina de internet http://www.ucr.ac.cr/pais/mision vision.php consultada en 12/12/2008 a las 17:00 horas
http://www.ucr.ac.cr/pais/mision_vision.php%20consultada%20en%2012/12/2008%20a%20las%2017:00 -
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Conviene sealar de forma apropiada la cartera de servicios que se brindan en el PAIS
mantienen dentro del mbito de la gestin en salud la oportunidad de mejorar y fortalecer la
promocin y prevencin de la salud tomando en cuenta adems la atencin de
enfermedades crnicas.
Dentro de los programas que se disponen, se cuentan a continuacin con:
a) Actividades preventivas:
Control del nio en crecimiento y desarrollo.
Atencin del recin nacido y prueba del taln.
Vacunaciones (todas las del esquema nacional, para nios y adultos).
Atencin del embarazo y posparto.
Papanicolaou (PAP).
Salud reproductiva y planificacin familiar.
Actividades preventivas odontolgicas.
b) Actividades de recuperacin de la salud:
Atencin de enfermos de todas las edades.
Atencin de hipertensos y diabticos.
Atencin odontolgica bsica.
Retiro de suturas.
Curacin de heridas y de lceras.
Exmenes de laboratorio.
Entrega de medicamentos y manejo de algunas emergencias.
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1.2 Antecedentes 1.2.1 Antecedentes internacionales Luis Garca Olmos, realiz en 1993, una investigacin sobre las referencias mdicas que se
produjeron en Espaa. En la misma participaron mdicos que ejercan tanto en el sector
pblico como en el privado. A continuacin, se presenta un resumen de los principales
hallazgos de este estudio, que incluye tanto caractersticas de las referencias como datos de
los profesionales que las emitieron:
Parmetros sobre referencias mdicas
Con respecto al porcentaje de referencias mdicas, en funcin del nmero de consultas
externas, se encontr que es de 5,58%. Se considera que un mdico que refiere poco, lo
hace en un 3%; el que refiere moderadamente lo hace en un 5%, y uno que refiere mucho lo
hace en un 10 %, aproximadamente.
Caractersticas de los profesionales
El estudio involucr a 242 mdicos generales. Se encontr que existe una mayor tendencia a
referir por parte de las doctoras (6,7% ms que los profesionales varones). No se demostr
que la edad de los profesionales y que la antigedad laboral o los aos de experiencia
fueran un factor importante o influyente en la referencia.
Comportamiento por especialidades
Existe un patrn de referencia con predominio de especialidades quirrgicas (oftalmologa,
otorrinolaringologa, ciruga general y traumatologa).
Caractersticas del paciente
Las mujeres y los jvenes ejercen mayor presin por la referencia que otros grupos etarios.
El grupo que ms se refiere es el de 25 a 44 aos; el porcentaje de referencia desciende
hacia los extremos, de modo que los grupos de menor referencia son el de 1 a 4 aos y el de
65 y ms.
Existe una mayor tendencia a referir ms a los hombres que a las mujeres; sin embargo, las
diferencias solo fueron significativas en el grupo de 75 aos y ms.
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Caractersticas estructurales de las referencias
Dentro de los factores estructurales que afectan la variabilidad en la referencia, se
encuentran la carga de trabajo que tiene el mdico, la distancia para acceder a los servicios
de salud, el tamao de la poblacin asignada, el nmero de mdicos que componen el
equipo, la acreditacin docente, la localizacin de la consulta y el modelo asistencial. La
accesibilidad es la variable que mejor predice la referencia.
Parmetros sobre referencias mdicas
Olmos en su estudio, tambin presenta otros indicadores, entre ellos los porcentajes de
referencia para diferentes pases de Europa: Noruega, Italia, Dinamarca, Francia, Hungra,
Suiza y Holanda; el rango oscila entre 2,6% y 8,2%. Para Canad entre el 5% y el 7%, para
el Reino Unido entre 3,6% y 6,6%. Adems, hace presente que en un estudio
estadounidense el porcentaje de referencia fue de 4,3%. En la dcada de los 60, K. White
(Reino Unido, White citado por Olmos, 1993) realiz un estudio y demostr que la capacidad
del mdico general para atender los problemas de salud es del 90% aproximadamente; o
sea, que el porcentaje de referencia es de un 10%. Dicho estudio se ha realizado en varias
ocasiones y se han encontrado resultados similares. En el Sistema Nacional de Salud de
Costa Rica, existen pocos estudios sobre este tema, lo mismo sucede al interior de la red de
servicios de las regiones de salud.
1.2.2 Antecedentes nacionales
rea de Salud Turrialba-Jimnez
En uno de los estudios realizado en el perodo enero 98-99 sobre el comportamiento de las
referencias medicas en el primer nivel de atencin en el rea de salud de Turrialba-Jimnez,
de la Regin Central Sur, se encontr un promedio de 500 referencias de un total de 10.000
consultas mensuales, lo cual corresponde a un 5%. A continuacin se presentan algunos de
los hallazgos:
Origen de las referencias
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En relacin con la procedencia de las referencias, se encontr que un 54% procedi de los
EBAIS; un 7%, del mdico de empresa; un 8%, de medicina mixta, y un 8% procedi de
urgencias; el resto correspondi a referencias enviadas de otros niveles al primer nivel de
atencin.
Referencias segn edad
Las referencias segn edad del paciente se distribuyen de la siguiente manera: de 0 a 9
aos, 22%; de 20 a 59 aos, 58%, y de 60 y ms, 20%.
Especialidades de referencia
En relacin con las referencias para especialidades y exmenes especiales, sobresali con
un 13% la especialidad de ortopedia; un 10%, gastroscopia, y se mantenan en igual nivel
oftalmologa, otorrinolaringologa, ginecologa, optometra, psiquiatra y ciruga programada
(5% en cada una).
rea de salud de El Guarco
En la clnica de Guadalupe de Cartago existe la consulta filtro, que revisa y gestiona las
referencias enviadas de los EBAIS al hospital de Max Peralta (Cartago). Dicha actividad la
realiza un mdico especialista en medicina familiar y comunitaria. En el perodo de enero
1998-99, se encontr que debido a esta actividad de filtro a que son sometidas las
referencias, nicamente un 49% de estas se elevan al hospital. El porcentaje de referencia
correspondi a un 2% del total de consultas del rea de salud de El Guarco. Seguidamente,
se presentan algunos hallazgos de este estudio:
Pertinencia de las referencias
Segn el criterio del mdico familiar, del total de referencias revisadas en este perodo, se
estiman justificadas el 54%, e injustificadas el 46%. Injustificadas son aquellas que estn
incompletas en cualquiera de sus aspectos o cuando el manejo del paciente no ha sido
agotado con los recursos existentes en el nivel local.
Referencias segn edad y sexo
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Segn la edad, el mayor nmero de referencias se produjo en el grupo de pacientes de 0-9
aos (23%), seguido por los grupos de 30-39 (15%), el de 40-49 (13%), y en igual porcentaje
el de 10 a 19 (13%). El 71% de los pacientes referidos revisados son mujeres, y un 29%,
hombres.
Motivo de la referencia
Segn el motivo de la referencia, el 7,9% de los pacientes fue referido por trastornos del pie
(sobre todo pie plano), 6% por vrices, le siguen con similar porcentaje la mastopata,
pterigin y miopa. Las justificaciones que se dieron en torno a estos principales motivos de
referencia en el primer nivel de atencin, se fundamentaron en que no existen los recursos
necesarios para su intervencin.
Especialidades de referencia
Por otro lado, las especialidades demandadas fueron: ortopedia 15%; oftalmologa 12%;
ginecologa 10%, en tanto con un porcentaje similar estuvieron dermatologa, vascular
perifrico, pediatra y otorrinolaringologa, 5%.
De acuerdo con la percepcin de los profesionales coordinadores de estas experiencias, las
causas ms relevantes relacionadas con la emisin de las referencias, podran ser las
siguientes:
La formacin del mdico es muy irregular en las diferentes universidades y, sobre
todo, est orientada al tercer nivel de atencin. La morbilidad referida requiere
tecnologa muy especializada, con la que no se cuenta en el primer nivel de atencin.
La restriccin del mdico general a recetar algunos medicamentos.
El hecho de que una embarazada adolescente deba ser referida al gineclogo
aunque curse un embarazo normal.
Aspectos relacionados con la gestin de los servicios de salud: materiales, equipo,
planta fsica y normativa institucional, entre otros.
Variaciones geogrficas
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Con respecto al porcentaje de referencias, existen variaciones muy importantes entre pases
y las puede haber tambin entre regiones y reas de un mismo pas. Este se relaciona con
las diferentes caractersticas del sistema de salud y con el rea geogrfica donde se ubican
los servicios. Para nuestros efectos, en el cuadro siguiente se resumen los datos de algunas
reas de salud de tres regiones:
Cuadro 1
Porcentaje de referencias medicas emitidas por regin segn reas de salud de tres
regiones de salud
1998 Regin / reas No. Referencias No. Consultas %* Referencia
Chorotega Santa Cruz 3 226 77 646 4.1
Canas 1 813 49 808 3.6
Tilarn 2 224 45 393 4.9
Nicoya 1 113 82 071 1.4
La Cruz 1 538 35 341 4.3
Regin Central Sur Turrialba - Jimnez 6 278 105 827 5.9
El Guarco 2 262 63 082 3.6
Puriscal - Turrubares 2 338 59 735 3.9
Aserr 6 384 95 934 6.6
Central Norte
Pos 2 748 41 694 6.6
Atenas 2 669 56 820 4.7 Fuente: Informe estadistico mensual de servicios de salud, seccion de informacion biomedica, CCSS 1998. *Calculado en base
al total del No. Total de consultas externas
Los porcentajes de referencia varan entre un 1,4% y 6,6% de un rea de salud a otra, los
cuales pueden ser considerados bastante favorables.
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12
Problemas de llenado de la referencia
No se anotan los resultados de los ltimos exmenes de laboratorio realizados al paciente,
por lo cual el especialista los enva de nuevo. Esto generara, por lo menos, una semana de
atraso en el manejo del paciente, adems de la duplicidad de los servicios de laboratorio.
Otro aspecto que debe tomarse en cuenta es que el contenido de la referencia debe ser lo
ms claro posible. Los datos que se anoten tienen que ser escritos en forma legible para que
la comunicacin sea eficiente; de lo contrario, el especialista tendra que iniciar desde cero
con el manejo de ese paciente.
Si bien es cierto que, generalmente el resumen clnico contiene la informacin necesaria
para ubicarse en la problemtica del paciente, es importante anotar el motivo de la
referencia, con el fin de informar especficamente al mdico que lo recibe; es decir, por qu
se est refiriendo el paciente. Adems, este aspecto es de vital importancia para el sistema
de informacin, ya que genera la informacin requerida por el sistema sobre los motivos de
referencia.
Algunos ejemplos de motivos de referencias poco claros o imprecisos detectados son los
siguientes:
Abreviaturas
Cuando se utilizan abreviaturas no convencionales, no son reconocidas por el personal de
salud y de los registros de salud (REDES).
Al anotar el motivo de referencia, se debe hacer dentro del marco de la terminologa mdica
aceptada.
Terminologa utilizada
"Trauma a horcadillas"
"pelotas en la espalda
Se debe anotar el motivo o diagnstico de referencia de la manera ms especfica posible,
de tal forma que se indique el tipo de lesin, el aparato, sistema y parte del cuerpo y lado
afectado.
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Motivo o diagnstico incompleto
Lesin polipoide, lesin en dedo, sangrado moderado, lobulitis derecha
En lugar de la impresin diagnstica o motivo de referencia, con frecuencia se anota lo que
se quiere del especialista o la especialidad de referencia y no el motivo de referencia. En
otras ocasiones, se anotan estados normales del organismo, como es el embarazo, en lugar
de anotar el motivo de referencia (alto riesgo).
Motivo o diagnstico mal definido
Descartar, observacin, valorar, foniatra, embarazo, gesta 5.
Cuando el motivo de referencia se anota de cualquiera de las formas antes mencionadas, al
ordenarlo de acuerdo con la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), por la
poca especificidad y claridad que tiene, probablemente se incluya en cdigos poco
especficos, como los siguientes:
Problemas de registro y Sistema de Referencia
Causas de morbilidad desconocida y no especificada.
Persona que teme estar enferma a quien no se le hace diagnstico.
Carcter de urgencia de la referencia
Otro aspecto que se debe anotar es el carcter de urgencia de la referencia. Cuando la
referencia se debe tramitar en forma inmediata, tiene que especificarse; igual si la valoracin
debiera realizarse en un plazo determinado o con antelacin a una cita preestablecida para
la valoracin del paciente.
Varios motivos de la referencia
Con frecuencia, se anotan dos o ms impresiones diagnsticas o problemas que tiene el
paciente:
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
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Disminucin de la agudeza visual
rige al servicio de oftalmologa para valorar el problema de
agudeza visual, se recomienda anotar nicamente Disminucin de la agudeza visual como
posibilidad de poder contar con estudios que respalden la
conducta de la gestin de los servicios de salud a nivel del PAIS, con respecto al momento
En este caso, si la referencia se di
motivo de referencia y respecto de los otros problemas podran anotarse en el resumen
mdico como parte importante del padecimiento. Si se anotan tres motivos de referencia, el
personal de REDES anota uno de ellos, posiblemente el primero, lo cual conduce a que en
el sistema de informacin haya incongruencia entre la especialidad y el motivo de referencia.
1.2.3 Antecedentes locales
Hasta la fecha no se ha dado la
de las referencias, razn por la cual se justifica la necesidad del presente estudio.
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1.3 El problema 1.3.1 Planteamiento del problema
El estado de la comunicacin entre los niveles del sector salud, a partir del instrumento de la
referencia mdica, genera un panorama en relacin con la capacidad resolutiva del equipo
de atencin, dentro de su limitacin de recursos e infraestructura, en aras de poder ejecutar,
de la forma ms eficiente, la metodologa de la gestin de los servicios de salud para la
satisfaccin de los beneficiarios: los usuarios o pacientes.
Gran parte de la necesidad de capacidad resolutiva en apoyo de otros niveles de mayor
complejidad, refleja la ineficiencia e ineficacia productiva, con base en la gestin de los
servicios del sector salud en el primer nivel de atencin, conforme, principalmente, con el
desempeo de los mdicos motivados hacia la satisfaccin de los usuarios de una forma
casi expedita. Dentro de los factores objeto de hiptesis sobre dicha conducta de parte de
los mdicos, se infiere sobre:
una evasin de conflicto en la relacin mdico-paciente, con posibles repercusiones en la
praxis mdica, por no detectar o asegurar el correcto diagnstico y su respectivo
tratamiento, llevando as al temor por el manejo de patologas de complejidad intermedia
que pudieran abordarse desde el escenario del primer nivel de atencin. Dicha parlisis
sobre el ejercicio mdico respecto del abordaje de las patologas, sesga, indirectamente,
la seleccin de entidades de menor complejidad, extrapolando, a su vez, una causalidad
que no refleja, objetivamente, el marco epidemiolgico del rea vigilada a su cargo;
mayor presin de los usuarios, con base en medidas coercitivas para inclinar en su favor
las demandas; ello, mediante la defensa de sus derechos mediante apelaciones legales;
ausencia del compromiso del equipo mdico con relacin al seguimiento y control de las
morbilidades originadas en su mbito epidemiolgico adscrito a su rea de accin,
retardndose, de esta manera, la adopcin del modelo integral de atencin, con nfasis
en la promocin y prevencin de las patologas detectadas; adems, con ello se
perpeta la concepcin de la atencin a la salud desde un enfoque biologista.
Dichos factores podran influir en la eventual promocin hacia la complacencia de dichas
solicitudes de los usuarios de forma innecesaria, por medio de la referencia mdica, lo que
conlleva a mayor saturacin de los servicios en sus niveles ms complejos, pero sin una
claridad objetiva del plan de abordaje de dichas patologas referidas. Esto significa,
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evidentemente, el retraso de la satisfaccin de los usuarios, debido a la redefinicin y
ubicacin de las patologas donde se brinde una resolucin definitiva por parte de los
especialistas de los niveles superiores; situacin que consume adems de tiempo de
valoracin de los especialistas, inversin de tiempo en la reorientacin de su manejo hacia el
sector de procedencia.
De esta manera, es tangible la necesidad de proveer un estudio que brinde, para tal efecto,
el apoyo logstico respecto de las acciones por planificar, a fin de conseguir el objetivo de
mejorar la eficiencia de la gestin del sector salud, mediante el estudio sobre el cumplimiento
de los criterios de calidad de las referencias mdicas, debido a que no hay estudios
actualmente en el rea de salud seleccionada. De la necesidad enunciada, se justifica la
siguiente pregunta de investigacin:
1.3.2 Formulacin del problema
Se confeccionan con criterio de calidad las referencias por parte de los mdicos del primer
nivel de atencin en el rea de salud de Curridabat, adscrita al Programa de Atencin
Integral en Salud (PAIS), en convenio UCR/CCSS durante el ao 2007?
-
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1.4 Justificacin
El debilitamiento de la capacidad resolutiva de los mdicos del primer nivel de atencin, es
actualmente una de las principales causas en la demora para obtener una ptima resolucin
de las necesidades del paciente, lo cual se manifiesta en largas listas de espera por la
evaluacin as como indicaciones inadecuadas para el manejo de las patologas del
paciente. Con la presente iniciativa, se establece la concordancia con la filosofa de la misin
y visin de la organizacin (CCSS) no solamente cumplindolos, sino tambin
implementando una estrategia para fortalecer la atencin primaria de la salud, y cuyas
razones son: la inversin en el primer nivel de atencin produce una disminucin en los
niveles de morbi-mortalidad con una relacin costo-beneficio muy satisfactoria.
Al respecto, la referencia funge como el registro que enlaza las acciones entre los distintos
niveles, de manera que por su medio se facilita la eficiencia del sistema de atencin de la
salud. El xito de cualquier sistema de atencin mdica depende en gran parte de una
comunicacin completa y oportuna de la informacin relacionada con la atencin del
paciente entre los establecimientos y niveles involucrados.
Al ser el rea de salud de Curridabat la promotora de un impacto sustancial para la gran
mayora de pobladores adscritos al programa del PAIS y en virtud del papel desempeado
como rea prototipo de proyeccin y de razn estratgica en relacin con el resto del rea,
se hace la delimitacin del alcance geogrfico de la zona en mencin para el desarrollo de
esta investigacin la cual responde a la necesidad de emprender un diagnstico situacional
sobre la conducta en el acto de la gestin de los servicios de salud del PAIS, particularmente
en el campo de las referencias mdicas, en aras de promover una concientizacin sobre la
capacidad resolutiva de los mdicos del primer nivel de atencin. De igual forma, poder
retroalimentar mediante los resultados que se generen a travs de la presente investigacin,
el proceso de la gestin de la atencin mdica hacia una atencin de calidad, optimizando y
fortaleciendo el uso de los recursos dentro del PAIS, en bsqueda del mejoramiento en los
parmetros de eficiencia y eficacia con satisfaccin del cliente externo: el paciente.
-
18
1.5 Objetivos 1.5.1 General
Evaluar el cumplimiento de los criterios de calidad en las referencias hacia el nivel
superior, elaboradas por los mdicos del primer nivel de atencin en el rea de salud
de Curridabat, adscrita al Programa de Atencin Integral en Salud (PAIS) en convenio
UCR/CCSS, durante el ao 2007.
1.5.2 Especficos Determinar los servicios de especialidades mdicas y quirrgicas con mayor afluencia
de referencias.
Identificar las caractersticas de la poblacin referida, de acuerdo con el sexo, edad,
ocupacin, motivacin de la referencia y EBAIS de procedencia.
Detectar la presencia de la informacin consignada en los elementos de criterios de
calidad contenidos en las referencias.
Analizar los problemas en la confeccin de referencias.
Recomendar las acciones pertinentes, que promuevan las medidas de implementacin
necesarias, motivando la correccin de las referencias.
-
Captulo II
Marco Terico Conceptual
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22.. MMaarrccoo TTeerriiccoo--CCoonncceeppttuuaall 2.1 Marco Terico 2.1.1 La referencia medica
En el primer nivel de atencin de nuestro sistema de salud, el beneficiario consulta con el
Equipo Bsico de Atencin Integral en Salud (EBAIS) acerca de los problemas de salud que
le afectan. Cuando este nivel de atencin se agota, el usuario es enviado, a niveles de salud
de mayor complejidad de resolucin, con el fin de obtener el apoyo tcnico, teraputico y/o
de diagnstico de un especialista. A esta accin se le denomina referencia mdica; es
decir, a la persona usuaria de los servicios mdicos se le entrega un documento que debe
presentar en el nivel asignado. Dicho de otra manera; la remisin del paciente a nivel
superior por medio de la referencia mdica es el proceso mediante el cual un paciente con
determinada enfermedad, recibe diagnstico y manejo enteramente por parte del consultor
(especialista) durante todo el curso de la enfermedad.
Se entiende que cuando el paciente es derivado o referido a otro mdico, retorna al
referente. Segn sea el padecimiento, el especialista asumir el manejo del paciente durante
todo el curso de la enfermedad, o parte de ella, o simplemente realice nicamente un
procedimiento.
Se conoce como demanda derivada o derivacin, a la utilizacin por parte del mdico
general de recursos ajenos a l, en beneficio del paciente. En aquellos casos en que el
paciente es enviado a otro profesional para someterlo a una prueba diagnstica
exclusivamente, se habla de solicitud de pruebas diagnsticas y no de referencia.
Asimismo, la referencia establece un proceso por medio del cual se enva a un paciente para
su atencin de un nivel a otro, dentro del mismo nivel, o de una institucin a otra con
mayores recursos para el diagnstico y el tratamiento (Normas generales). La remisin se
realiza desde la atencin domiciliaria hacia el nivel institucional (puestos, centros de salud u
hospitales). Su diligencia est a cargo de los promotores de salud y auxiliares de enfermera,
en el rea rural o marginal urbana. Existe tambin la remisin a nivel interinstitucional,
diligenciada por el mdico u odontlogo a partir del puesto de salud.
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21
En relacin con este concepto, llama la atencin que la referencia puede ser emitida por
personal no mdico: los promotores de salud y los auxiliares de enfermera.
La transferencia de pacientes, por su parte, es el proceso mediante el cual el mdico
transfiere la atencin total de su caso a un especialista, porque la complejidad o situacin
particular del caso as lo amerita.
En la prctica, en el momento en que el paciente no regresa al mdico que lo refiri, la
referencia se transforma en transferencia. Otro procedimiento mediante el cual se solicita
apoyo para resolver las necesidades de salud de un paciente es la interconsulta.
La interconsulta es el proceso mediante el cual se busca un consultor respecto de un
problema de determinado paciente, ya sea a causa de su complejidad, oscuridad o seriedad
en materia de la atencin requerida. Involucra la comunicacin de dos individuos con
diferentes reas de experiencia. El mdico que hizo la interconsulta conserva la
responsabilidad del paciente; el consultor responde y aconseja al mdico sobre el problema
especfico, pero no conserva la responsabilidad del seguimiento de ese paciente.
El concepto de interconsulta en la actualidad, se aplica a la bsqueda de consejo en una
variedad de consultores profesionales de la salud de carcter ms amplio, lo cual implica,
principalmente, obtener consejos sobre un problema de salud del usuario y no
necesariamente requiere la presencia de un paciente.
La interconsulta puede llevarse a cabo por escrito o verbalmente, ya sea por telfono o
personalmente. De acuerdo con la organizacin de los servicios de salud, donde el primer y
segundo nivel comparten el mismo espacio fsico, con frecuencia se utiliza esta modalidad.
Perspectiva sistmica de la funcin de la referencia
Conjunto de elementos solidarios, interrelacionados e interdependientes, con vinculaciones
en su entorno. Un sistema est formado por subsistemas. La construccin por bloques es
bsica para desarrollar los sistemas. Los subsistemas tienen, generalmente, estructuras
jerrquicas; esto es lo que sucede en los sistemas de salud.
Como se puede ver en la figura 2 siguiente, el sistema de salud de secciona en varios
componentes que determinan su funcionamiento en el engranaje de la gestion de los
servicios de salud:
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22
Figura 2
Elementos componentes de la gestin de los servicios de salud concernientes a la intercomunicacin de los pacientes a travs de las referencias medicas
En la jerarqua, un subsistema atencin primaria) es un elemento de un suprasistema
(sistema de salud). El sistema de referencias se considera como un sistema abierto, que
permite el intercambio de informacin, materiales y energa con el medio ambiente,
incluyendo el azar y entradas no definidas; por consiguiente, tiende a tener forma y
estructura que le posibilita adaptarse a los cambios de su entorno, de manera tal que puede
continuar su existencia. Es auto-referente, o sea, autoorganizado, en el sentido de que
modifica su organizacin en respuesta a las condiciones cambiantes.
Un sistema abierto implica que tiene entradas y salidas; por lo tanto, cambio de elementos
en su interior: Recibe insumos (materiales, equipo, informacin, etc.); esto hace que el
sistema se mantenga en equilibrio. Cuanto mayores sean los insumos, mayor es el
crecimiento. Este concepto es importante en los sistemas de salud, que necesariamente
guardan una constante relacin con el medio, pero que, de centrarse en la organizacin
interna y perder el contacto con la realidad, pueden pasar a un estado en que no
necesariamente mejoren, por ello el feed back o retroalimentacin es importante como
insumo para volver a un estado de equilibrio.
FFuueennttee:: CCEENNDDEEIISSSSSS//CCCCSSSS//SSEEPP__UUCCRR:: IInnttrrdduucccciinn aa llaa GGeessttiinn CCllnniiccaa ppaarraa eell PPrriimmeerr NNiivveell ddee AAtteenncciinn,, 22000044;; ddiissppoonniibbllee eenn llaa ppggiinnaa ddee iinntteerrnneett http://www.cendeisss.sa.cr/modulos/modulo10gestion.pdfhttp://www.cendeisss.sa.cr/modulos/modulo10gestion.pdf ccoonnssuullttaaddaa eenn 0011 ddee jjuunniioo ddeell 22000088 aa llaass 0077::0000 hhoorraass
http://www.cendeisss.sa.cr/modulos/modulo10gestion.pdf -
23
Retroalimentacin: propiedad de ser capaz de ajustar la conducta futura en razn de la
actuacin pasada; por lo tanto, en los sistemas abiertos una exacta repeticin de lo sucedido
es absolutamente imposible.
Contexto ambiental: El estudio del medio ambiente es fundamental para ubicar el sistema en
una totalidad y para entender sus interrelaciones con otros. El sistema debe ser considerado
en relacin con su medio; el sistema tiene influencia sobre el medio y el medio sobre l, o
sea, que estn en continua relacin.
El espacio social en el que se encuentran los sistemas de salud est sufriendo cambios
continuos como resultado de la interaccin de los valores sociales, por lo que su estudio
constante es obligado.
Sistema de referencia
Partes del sistema:
Entradas o insumos.
Caja negra o proceso de conversin.
Salidas, productos o resultados.
Retroalimentacin.
Medio ambiente, contexto o entorno.
Los sistemas normalmente se representan por medio de modelos. En el sistema de
referencia se pueden considerar como insumos o entradas: el recurso humano, el recurso
fsico, el equipo y los materiales. A continuacin se enumeran algunos elementos que los
conforman:
Recurso humano
Formacin profesional.
Antigedad y experiencia de los mdicos.
Conocimiento de la red de servicios y su capacidad instalada.
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Actores involucrados (mdicos, recepcionistas, etc.).
Satisfaccin (complacencia por parte del mdico)
Adecuabilidad de la infraestructura.
Ubicacin.
Tamao.
Calidad.
Acceso.
Recurso fsico / Equipo
Tecnologa apropiada.
Disponibilidad.
Capacidad.
Cantidad.
Calidad.
Papelera para procedimientos mdicos.
Para el examen fsico.
Disponibilidad.
Cantidad.
Una vez que los insumos ingresan en el sistema, estos son procesados para producir la
referencia.
Proceso: Se entiende por tal el conjunto de fases sucesivas que tipifican un fenmeno
sistmico.
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Algunos elementos por considerar en el proceso, son los siguientes:
Normativa tcnica (protocolos, resolutividad del primer nivel, segn oferta bsica)
Normativa administrativa.
Procedimientos.
Instrumentos (registros de referencia mdica).
El producto final o resultado de este proceso es la emisin de la referencia, de la cual se
habl ampliamente en los apartados anteriores.
El sistema de referencia, tambin est influido por la estructura y la organizacin de la red de
servicios en cada sitio. Algunos de los eventos que la conforman son los siguientes:
Materiales.
Proceso.
Red de Servicios.
Coordinacin con otros niveles.
Cultura organizacional.
Clima laboral.
Legitimidad o reconocimiento del trabajo de los EBAIS:
Horario de la consulta en los EBAIS (consulta vespertina, nocturna) y frecuencia.
Nmero de EBAIS.
Nmero de mdicos.
Nmero habitantes por sector.
Supervisin del sistema referencias.
-
26
Sistema de citas, plazo.
Sistema de interconsulta.
Programa educacin continua y capacitacin.
Compromisos de gestin.
Sistema de filtro para las referencias.
Otro aspecto por considerar en la emisin de las referencias son las caractersticas del
usuario, las cuales estn determinadas en cuanto forman parte de las caractersticas y la
dinmica de la poblacin del rea de atraccin.
Elementos del contexto:
Edad.
Sexo.
Aspectos culturales (machismo, creencias).
Policonsulta.
Dinmica de la poblacin.
Educacin.
Actividad laboral.
Algunos elementos del contexto que pueden influir en la emisin de las referencias, son los
siguientes:
Morbilidad de la zona.
Seguridad ciudadana.
Transporte colectivo.
Accesibilidad geogrfica.
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Tamao de la poblacin asignada.
Idioma.
Dinmica y caractersticas de la poblacin.
Funcin de la referencia
Analizar la referencia, desde la perspectiva de sus requisitos fundamentales para su
adecuada aplicacin.
A continuacin, se presentan, brevemente, los elementos por considerar en la emisin de las
referencias: el mdico, el paciente y el sistema. Adems, se conceptualiza la
contrareferencia.
a) El mdico
El mdico debe hacerse las siguientes preguntas claves antes de referir: a quin?, por
qu?, para qu? y cmo?, se refiere al paciente.
1. A quin?
Se debe establecer con claridad cules son los recursos con que se cuenta en los diferentes
niveles de atencin en una regin, a fin de que el paciente tenga el acceso al recurso ptimo
para su situacin.
2. Por qu?
Una vez que se han agotado todos los recursos existentes en el primer nivel de atencin, se
plantea la necesidad de referir al paciente a niveles ms complejos.
3. Para qu?
La referencia se realiza para solicitar a niveles ms complejos apoyo tcnico teraputico y
diagnstico, con el fin de resolver la necesidad especfica de salud que requiere el paciente.
4. Cmo?
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28
Para lograr una buena comunicacin entre los diferentes niveles de atencin, la referencia
debe ser confeccionada en la forma ms completa y clara posible.
a. Contenido de la referencia
En la CCSS, la frmula que se utiliza para la referencia al mdico especialista es la frmula
4-70-04-0140. Esta incluye datos de identificacin y cita, solicitud de envo y resultados del
informe del mdico consultado. La solicitud de envo consta del resumen mdico, el motivo
del envo y la terapia empleada.
A continuacin, se describen los siguientes apartados (Ver anexo 3):
a1. Identificacin
Se registran datos que identifican al paciente, al establecimiento que refiere y al
establecimiento de referencia. Los datos relacionados con la identificacin del paciente son:
apellidos y nombres completos; nmero de registro en salud, fecha de nacimiento, sexo y
direccin. Para ambos establecimientos, deber registrarse el nombre completo y la
direccin.
a2. Resumen
Mdico: Incluye la fecha, motivo de la referencia, la especialidad a la que se refiere, un breve
resumen de la anamnesis, examen fsico, tratamiento y evolucin; exmenes de laboratorio,
rayos X, etc., y las fechas en que fueron realizados; el diagnstico provisional o definitivo y la
firma del mdico tratante. De su exactitud depende la agilidad y continuidad de la atencin
que el paciente recibe.
a3. Resultado del tratamiento:
Se registran las observaciones clnicas, los resultados de laboratorio, radiologa, etc., y las
fechas en que fueron realizados; los diagnsticos establecidos, los tratamientos instituidos,
las recomendaciones para la atencin futura del paciente, la firma del mdico consultado y la
fecha del informe.
b) El paciente
-
29
El usuario debe asumir su estatus y sus respectivos roles dentro del sistema, porque, de
acuerdo como este se produzca, as va a ser la respuesta del paciente ante el proceso
teraputico.
c) El sistema de referencia
Una vez que la referencia haya sido emitida, para que esta cumpla con su objetivo, requiere
de una buena respuesta del sistema en los niveles ms complejos. Debe haber una fluida
coordinacin y comunicacin entre las partes para asegurar la continuidad en el manejo y
tratamiento que requiere el paciente. Lo anterior tambin implica la definicin de
responsabilidades en los diferentes niveles.
d) La contrarreferencia
Para asegurar la buena comunicacin y coordinacin entre los distintos niveles y
profesionales, existe la contrarreferencia. El proceso de referencia genera un sistema que
funciona con el paso de pacientes en una direccin y la informacin o el propio paciente en
sentido contrario; por lo tanto, la contrarreferencia es una parte esencial dentro del sistema
para mantener la continuidad en la atencin del paciente. Se podra decir que la referencia
se perfecciona, se completa y se finiquita con la contrarreferencia.
Contrarreferencia: Implica el reenvo del paciente por parte del especialista a su nivel de
origen, con una indicacin clara del diagnstico definitivo, tratamiento realizado y conducta
por seguir.
La cara posterior de la frmula 4-70-04-0140 de la CCSS contiene el espacio para que el
mdico consultado o especialista, enve al mdico general el informe del paciente que fue
referido. El especialista anota en el reverso de la frmula el resultado de la consulta en el
que se debe registrar el visto bueno del mdico director, del centro donde se atendi la
consulta antes de enviarlo de regreso al centro mdico que la solicit, donde se archivar en
el expediente del paciente para atenciones futuras.
El informe mdico del especialista consultado o contrarreferencia debe incluir los siguientes
elementos (ver anexo 4):
Informe de datos clnicos.
-
30
Diagnstico.
Sntesis de la evolucin.
Tratamiento instituido.
Recomendaciones por seguir.
Incapacidad cuando se requiera.
-
Observando de forma esquematizada a travs de la figura 3, se puede precisar en forma
resumida la interaccin de los elementos constituyentes de la referencia as como sus
objetivos y finalidades dentro del acto de la gestin clnica en el sistema de salud:
Figura 3
Mapa conceptual de los elementos contenidos en la referencia
V.
31
FFuueennttee:: CCEENNDDEEIISSSSSS//CCCCSSSS//SSEEPP__UUCCRR:: IInnttrrdduucccciinn aa llaa GGeessttiinn CCllnniiccaa ppaarraa eell PPrriimmeerr NNiivveell ddee AAtteenncciinn,, 22000044;; ddiissppoonniibbllee eenn llaa ppggiinnaa ddee iinntteerrnneett http://www.cendeisss.sa.cr/modulos/modulo10gestion.pdfhttp://www.cendeisss.sa.cr/modulos/modulo10gestion.pdf ccoonnssuullttaaddaa eenn 0011 ddee jjuunniioo ddeell 22000088 aa llaass 0077::0000 hhoorraass
http://www.cendeisss.sa.cr/modulos/modulo10gestion.pdf -
32
2.1.2 La referencia como instrumento de la gestin clnica
Su finalidad es identificar el rol que tiene dentro del sistema de salud y su vinculacin a la
gestin clnica.
En el sistema de salud
La referencia es el registro que enlaza las acciones entre los distintos niveles y facilita la
eficiencia del sistema de atencin de la salud, tal como se visualiza en la figura 4. El xito de
cualquier sistema de atencin mdica depende en gran parte de una comunicacin completa
y oportuna de informacin relacionada con la atencin del paciente entre los
establecimientos y niveles involucrados.
Figura 4
Interaccin entre los niveles dentro del sistema de atencin de salud por medio de la referencia
FFuueennttee:: CCEENNDDEEIISSSSSS//CCCCSSSS//SSEEPP__UUCCRR:: IInnttrrdduucccciinn aa llaa GGeessttiinn CCllnniiccaa ppaarraa eell PPrriimmeerr NNiivveell ddee AAtteenncciinn,, 22000044;; ddiissppoonniibbllee eenn llaa ppggiinnaa ddee iinntteerrnneett http://www.cendeisss.sa.cr/modulos/modulo10gestion.pdfhttp://www.cendeisss.sa.cr/modulos/modulo10gestion.pdf ccoonnssuullttaaddaa eenn 0011 ddee jjuunniioo ddeell 22000088 aa llaass 0077::0000 hhoorraass
http://www.cendeisss.sa.cr/modulos/modulo10gestion.pdf -
33
1. Objetivo principal
Solicitar y/o autorizar a otro establecimiento una consulta o tratamiento para el paciente y
comunicar la informacin necesaria sobre la salud de una persona a otro establecimiento,
para agilizar su diagnstico, tratamientos prestados o recomendaciones por seguir.
2. Principal caracterstica
Comunica los niveles de atencin del menos complejo al ms complejo y viceversa, con lo
cual cada persona recibe la atencin de salud que se requiere en el nivel correspondiente.
La situacin ms comn es que un paciente se refiera de su establecimiento base a un
establecimiento de mayor complejidad.
Sin embargo, existen ocasiones en que el paciente que se encuentra en un centro de mayor
complejidad (como resultado de un accidente, por ejemplo) es referido al nivel que le
corresponde, para continuar su tratamiento.
La referencia del paciente es de suma importancia para dos caractersticas esenciales de la
Atencin Primaria: la continuidad y la coordinacin.
3. Continuidad: Es la existencia ininterrumpida de sucesos, o la existencia de un mecanismo
que une los distintos eventos de la atencin.
Se distinguen dos tipos de continuidad: una se extiende en el tiempo, uniendo los eventos
sucesivos a lo largo de los das, y la otra se extiende en el espacio, uniendo los eventos que
suceden en los distintos niveles y servicios de salud.
4. Coordinacin: Entraa la suma de acciones y los esfuerzos de los servicios de atencin
sanitaria en beneficio del paciente.
Conceptualizando de forma sintctica la manera en que la interaccin que somete la
referencia a los distintos niveles del sistema de atencin en salud a travs de sus
atribuciones y potestades, se observa la complejidad y alcances de la misma con amplia
certeza concerniente a su objetivo dentro de la finalidad de la referencia, tal y como
demuestra la figura 5 a continuacin:
-
34
Figura 5
Documento mdico-legal
Otro de los usos de la referencia est relacionado con los aspectos legales; es necesario
contar con la informacin adecuada en las referencias, que sirva para fines mdicos-legales
en los casos que lo ameriten. La referencia como registro mdico forma parte del
expediente; por lo tanto, debe ser archivada en el expediente clnico del paciente, segn se
describe en el Manual para el Uso y Formularios del Expediente Mdico de Hospitalizacin
de la CCSS". Desafortunadamente, en la prctica esto no ocurre, ya que la hoja de
referencia por lo general se descarta y por consiguiente tampoco se enva la
contrarreferencia. Respecto a este punto, la reglamentacin vigente estipula lo siguiente:
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http://www.cendeisss.sa.cr/modulos/modulo10gestion.pdf -
35
En su materialidad, el expediente es propiedad de la CCSS y nadie podr
mutilarlo, desecharlo, incinerarlo o donarlo sin autorizacin expresa de la
Comisin Interinstitucional de eleccin y Eliminacin de Documentos (artculo
15, Reglamento General del Expediente de Salud de la CCSS).
Solano, P. menciona que: En Costa Rica los registros mdicos son documentos pblicos
porque emanan de un funcionario pblico, pertenecen al centro de salud y tienen un limitado
acceso a ellos los pacientes. Por lo tanto, se concluye que los registros mdicos como son
documentos pblicos, pueden ser considerados medios de prueba porque en ellos se
recopila la historia mdica del paciente y las apreciaciones de los miembros del equipo de
salud, los cuales justificarn el tratamiento brindado y por ende revelarn la verdad de los
hechos segn el caso en cuestin.
2.2 Marco conceptual
2.2.1 Criterios de calidad de las referencias
Los criterios de calidad en la elaboracin de las referencias que se definirn para el presente
estudio, son elementos que constituyen y caracterizan la informacin descrita en el
documento de la referencia realizado por el mdico emisor, en donde se exponen los
argumentos necesarios para enviar a un paciente a un nivel de mayor capacidad resolutiva
para su manejo.
Tanto los componentes mencionados como su definicin de calidad, se describen a
continuacin:
Apellidos y nombres completos: estos son datos que identifican al paciente referido, y deben
estar completos y con letra legible, con sus dos apellidos y su primer nombre como mnimo.
Nmero de registro en salud: Serie numeral que corresponde a la identificacin del paciente,
que puede ser la cdula, pasaporte o carn dentro del sistema de salud.
Fecha de nacimiento.
Direccin: Coordenadas del lugar donde habita el paciente.
Motivo de la referencia: Es la necesidad expresada por el mdico sobre lo que necesita que
el especialista le resuelva al paciente referido.
Especialidad mdica a la que se refiere: rea en el campo de la medicina a la que el mdico
referente contemple en su necesidad de resolucin del problema en el paciente referido
-
36
Breve resumen de la anamnesis: Relato corto, no mayor de 11 lneas del documento, con los
principales eventos en la historia evolutiva de la enfermedad del paciente referido
Breve resumen del examen fsico: Relato corto, no mayor de 11 lneas del documento, con
los principales hallazgos a nivel del examen clnico exploratorio de la enfermedad del
paciente referido
Breve resumen del tratamiento: Relato corto, no mayor de dos lneas del documento, con la
teraputica empleada.
Respuesta a la intervencin dada por el mdico referidor: Relato corto, no mayor de 11
lneas, con los principales hallazgos en respuesta a la intervencin de la enfermedad del
paciente referido.
Breve resumen de los hallazgos de laboratorio y gabinete: Relato corto, no mayor a 11 lneas
del documento, sobre los hallazgos principales encontrados como resultados de exmenes
complementarios de laboratorio y gabinete (rayos X, electrocardiograma, ultrasonido, etc.)
efectuados al paciente referido.
Fechas en que fueron realizados los exmenes de laboratorio y gabinete complementarios
(de haberse hecho): Consignacin cronolgica de los procedimientos en que fueron hechos
al paciente.
Diagnstico provisional o definitivo del paciente referido: Consignacin de un nombre para el
hallazgo por el cual se est refiriendo al paciente.
Firma del mdico tratante: Consignacin de un signo o escritura manuscrita, normalmente
formada por nombre, apellidos y rbrica, que el mdico pone al pie del escrito o de un
documento para identificarse, autorizar el documento.
2.2.2 Criterios de inequidad (problemas en la confeccin) en la calidad de las referencias
Por su parte, los problemas de la confeccin de las referencias quedan definidos con base
en la interpretacin errnea de la informacin respecto de su consignacin original por el
mdico referidor, debido a faltas en la redaccin, sentido, legibilidad; lo cual es descrito a
continuacin:
Informacin incompleta del motivo de referencia: Ausencia completa o parcial de la
necesidad expresada por el mdico sobre lo que necesita que el especialista le resuelva al
paciente referido.
Abreviaturas no convencionales: Uso de abreviaturas no convencionales y/o no reconocidas
por el personal de salud y de los registros de salud (REDES).
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37
Terminologa inadecuada: Uso de descriptores o palabras sobre enfermedades o
padecimientos que no estn dentro del lenguaje mdico.
Motivo o diagnstico incompleto: Ausencia total o parcial de definicin del lugar corporal
afectado, severidad y complicaciones de la enfermedad.
Motivo o diagnstico mal definido: Presencia de elementos no aclaradores sobre la definicin
de la enfermedad padecida por el paciente referido, a quien no se le puede etiquetar con el
diagnstico.
Problemas de registros: Presencia de un diagnstico no existente.
de inmediatez de la atencin por el paciente referido: Ausencia de la
a que valoren al paciente
No se indica el carcter
consignacin del plazo de tiempo al que el mdico referidor espera
referido.
-
Captulo III
Marco Metodolgico
-
39
3. Marco metodolgico
El presente estudio retoma la informacin contenida en las referencias y trata de indagar el
grado de cumplimiento de los criterios de calidad estipulados, cuando se elabora la
referencia a los centros superiores para su resolucin. Dicho estudio tomar una muestra de
todas las referencias enviadas por los EBAIS respectivos del rea a la que pertenecen.
3.1 Tipo de investigacin
Estudio descriptivo con inferencias analticas y con temporalidad transversal, debido a que
se tratar con el manejo de informacin cuantificable de todo un periodo anual.
3.2 rea de estudio
rea de salud de Curridabat, adscrita al PAIS en convenio UCR/CCSS, durante el ao 2007.
3.3 Objeto de estudio
Los criterios de calidad de la informacin de las referencias emitidas por los mdicos del
primer nivel de atencin.
3.4 Poblacin y muestra
Referencias de rea de salud de Curridabat, adscrita al PAIS en convenio UCR/CCSS,
durante el ao 2007.
Se determin que la poblacin de referencias elaboradas fue de 4.692, de acuerdo con los
datos de los registros del departamento de estadsticas del PAIS.
En cuanto al tamao de la muestra y su seleccin, se obtuvo por muestreo probabilstico,
utilizando para ello el programa de cmputo STATS, un tamao de 355, determinado con
base en la frmula n=s2 / V2 (tamao provisional de la muestra = varianza de la muestra /
varianza de la poblacin) y n= n / 1+n/N, con una confiabilidad de 95% y error de 5%.
3.5 Fuentes de informacin
Primarias (referencias medicas)
-
40
3.6 Operacionalizacin de variables
En el cuadro 2 de la pagina siguiente se muestran las variables que se utilizaron para
armonizarlas con los objetivos deseados de la presente investigacin, asociando para su
manejo la definicin conceptual y materializando su cuantificacin mediante la definicin
operacional.
-
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