FORMULARIO DE ENVIO DE MUESTRA PARA CONFIRMACION DE VIH PEDIATRICO

1. DATOS DEL PACIENTE

2. PROCEDENCIA

3. DATOS DE LA MUESTRA

Tipo de muestra:

Clave De�nitiva

Edad:

Nacionalidad dela madre

Profesional Responsable

RUT

Dirección

Hospital / Laboratorio

ComunaRegión

Fono

Fecha de Obtención Hora

Suero Plasma Sangre con Anticoagulante EDTA

Mail

Unidad

Fecha Recepción/Hora RecepciónINSTITUTO DE SALUD PUBLICA

USO INTERNO

Timbre

Clave Recién nacido(en caso de NO contar con la clave de�nitiva)

Años Meses Días

Clave Materna

1° 2° 3°N° de muestra: otro:

N° Solicitud

FemeninoSexo

Cod. Establecimiento

Cod. SurVIH

RG-09243.01, act.;26-11-2020, Versión 5

RUT

N° ISP Materno

Nacionalidad

Masculino

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RUT de la madre

FORMULARIO DE ENVIO DE MUESTRA PARA CONFIRMACION DE VIH PEDIATRICO

N° Solicitud

RG-09243.01, act.;01-10-2020, Versión 4

4. TÉCNICA REALIZADA

Otra

Vencimiento

Lote

Ractividad Cut-O�

Protocolo de transmisión vertical:

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4.1 TÉCNICA VISUAL

4.12 TÉCNICA INSTRUMENTAL

5. DATOS CLINICOS

FACTOR DE RIESGO

Asintomático Sintomático Diagnóstico

Madre VIH(+)Otro Factor

TerapiaNo Si

Protocolo de transmisión vertical:

Vencimiento

Otra

Hijo de Madre en Proceso de Con�rmacion VIH

Lote