4 0 9 7 2 0 7 3

N° DE RUC

CORREO ELECTRONICO ( E-MAIL)

JESÚS NAZARENOS HUAMANGA AYACUCHO

MICAELA BASTIDAS MZ J LOTE 16

CLIVER ANICETO TINCO CAMPOS

MICAELA BASTIDAS MZ J LOTE 16

2 0 5 3 4 3 6 5 1 0 2

ARGHYS CONSULTING S.A.

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97548460051 66217409

Klibher_peru@hotmail.com

FORMULARIO E

CERTIFICADO DE INEXISTENCIA DE RESTOS ARQUEOLÓGICOS (CIRA)

FUNCIONARIO QUE APRUEBA EL TRÁMITE

DIRECTOR DE ARQUEOLOGÍA

SOLICITA:

Expedición de Certificado de Inexistencia de Restos Arqueológicos

PREVIAMENTE A LA SOLICITUD DE CIRA, DEBERÁ HABERSE REALIZADO LA SUPERVISIÓN DE

CAMPO O EL PROYECTO DE EVALUACIÓN ARQUEOLÓGICA – PEA (SE REALIZA CUANDO EL

ÁREA DEL TERRENO ES MAYOR A CINCO (05) HECTÁREAS O CINCO (05) KILÓMETROS)

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL

DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRÓN / PSJE. / Nº / DPTO. / MZ. / LOTE / URB. )

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

D.N.I. C.E. C.I.

TELÉFONO / FAX CELULAR )

REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES)

DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / Nº / DPTO / MZA / LOTE / URB ) D.N.I. C.E. C.I.

II. EXPRESIÓN COMPLETA Y PRECISA DE SU PEDIDO (ARGUMENTACIÓN DE LA SOLICITUD)

DESCRIPCION

SE SOLICITA EXPEDICION DE CERTIFICADO DE INEXISTENCIA DE RESTOS ARQUEOLOGICOS EN LA UBICACIÓN DE LA OBRA “INSTALACIÓN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIÓN INICIAL ESCOLARIZADO EN SIETE INSTITUCIONES EDUCATIVAS DEL AMBITO DEL DISTRITO DE VINCHOS Y CARMEN ALTO, DE LA PROVINCIA DE HUAMANGA, REGION AYACUCHO”

III. DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA: (en concordancia a lo establecido en el TUPA)

CERTIFICADO DE INEXISTENCIA DE RESTOS ARQUEOLÓGICOS - CIRA

Solicitud o formulario correspondiente

Comprobante de pago:

De 0 a 5 Has o Kms: S/. 387.50

De 5 a 15 Has o Kms: S/. 775.00

De 15 a 50 Has o Kms: S/. 1550.00

Más de 50 Has o Kms: S/. 3100.00

Dos (02) copias de planos perimétricos en el que se incluya en un recuadro el plano de ubicación a escala legible, firmado por el ingeniero o arquitecto a cargo de las obras y de ser el caso firmado por el arqueólogo a cargo del proyecto Los planos deberán presentarse georeferenciados, con coordenadas UTM, Datum WGS84

Dos (02) copias de memoria descriptiva del terreno, visadas por los profesionales antes mencionados (adjuntar la versión digital)

Informe de la Supervisión y Evaluación Técnica de Campo (servicio exclusivo del Ministerio de Cultura)Copia de la Resolución que aprueba el PEA en caso de que el terreno sea mayor a 05Has ó 05 Kms

Copia legalizada del Título de Propiedad, trámite de adjudicación, constancia de posesión, concesión u otro documento en el cual conste el legítimo interés del solicitante.

En caso se actúe por medio de representante, éste deberá acreditar dicha condición, así como las facultades respectivas que lo habiliten para actuar a nombre e interés del solicitante.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEÑALADOS EXPRESAN LA VERDAD

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico (E-mail) consignado en el presente formulario. (Ley N° 27444, numeral 20.4 del artículo 20°)

SI NO

Ley N° 27444 (numeral 32.3 del artículo 32°)T E X TO : En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; imponga a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad entre dos y cinco unidades impositivas tributarias vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra la fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.

SÍRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLEOficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documentaria