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Versión: 00Cédula de Evaluación para la Solicitud del Registro Sanitario

de Medicamentos Genéricos

SOLICITANTE

RAZON SOCIAL Elija un elemento. FECHA DE

RECEPCIÓN CISHaga clic aquí para escribir una fecha.

DOMICILIO Haga clic aquí para escribir texto.

FECHA DE RECEPCIÓN QUÍMICO

Haga clic aquí para escribir una fecha.

DENOMINACIÓN DISTINTIVA

Haga clic aquí para escribir texto.

REGISTRO SANITARIO No. XXXXXX SSA

DENOMINACIÓN GENÉRICA


CONSIDERACIÓN DE USO:


FORMA FARMACÉUTICA Haga clic aquí para escribir texto.

Trámites relacionados


Clausula Bolar ☐

MODULO I 1. Documentación Administrativa

3.2.R ENTREGADO CUMPLE FOLIOS

1.1.Formato de solicitud N/A N/APresenta formato de autorizaciones, certificados y visitas con número de ingreso☐ Fecha de ingreso:☐ Representante Legal o Responsable Sanitario ( Se corroborará con la personalidad jurídica):☐ Firma del solicitanteObservaciones:1.2.Pago de derechos ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOS

☐Genérico N/A N/APresenta Elija un elemento.del comprobante del pago de derechosCantidad de Haga clic aquí para escribir texto.Correspondiente al año Haga clic aquí para escribir texto.Llave de pago Haga clic aquí para escribir texto.Observaciones:1.3.Documento de acreditación de personalidad

jurídica (instrumento público)ENTREGADO CUMPLE FOLIOS

Documento (original o copia certificada) que acredite la personalidad jurídica de la persona que firma la solicitud. N/A N/AObservaciones:

1.4.Patente ENTREGADO CUMPLE FOLIOS

Título de la patente o en su efecto licencia(s) y/o sublicencia(s) de explotación de la patente inscritas ante el Instituto Mexicano de la Propiedad Industrial (IMPI) (según aplique).

N/A N/A

Carta bajo protesta de decir verdad, que cumple con las disposiciones aplicables en materia de patentes respecto a la sustancia o ingrediente activo objeto de la solicitud (artículo 167-bis del RIS).

N/A N/A

Respuesta a solicitud de Consulta de Patente mediante el formato de cooperación intragubernamental

COFEPRIS No. Haga clic aquí para escribir texto.

Observaciones:Solicitud No. : COFEPRIS


de Medicamentos Genéricos1.5.Denominación distintiva ENTREGADO FOLIOS

Propuesta de denominación distintivaLista de Denominaciones: N/APropuestas:

Observaciones:1.6.Licencia sanitaria ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOS

Titular de Registro SanitarioRazón social: XXXXXXXX.Domicilio: XXXXXXX☐Nacional

☐Licencia Sanitaria No.: 00 000 00 0000☐Fecha de expedición: XXXXXXXXX

N/A N/A

☐ExtranjeroAutoridad que expide el documento: XXXXXXXLicencia Sanitaria o documento que acredite que la empresa cuenta con el permiso para fabricar medicamentosNo.: 00 000 00 0000Fecha de expedición: Haga clic aquí para escribir una fecha.

N/A N/A

Observaciones:Fabricante del Medicamento☐Nacional

Licencia Sanitaria No.: 00 000 00 0000Razón social: XXXXXXXX.Domicilio: XXXXXXXFecha de expedición: XXXXXXXXXLíneas de fabricación autorizadas: < XXXXXXXX>.☐ Aviso de Responsable sanitario

N/A N/A

☐ExtranjeroAutoridad que expide el documento: XXXXXXXLicencia Sanitaria o documento que acredite que la empresa cuenta con el permiso para fabricar medicamentosNo.: 00 000 00 0000Razón social: Haga clic aquí para escribir texto.Domicilio: Haga clic aquí para escribir texto.Fecha de expedición: Haga clic aquí para escribir una fecha.El documento se presenta como Elija un elemento.El documento se presenta: Elija un elemento.☐Traducción al español.

N/A N/A

Solicitud No. : COFEPRIS


de Medicamentos GenéricosObservaciones:

Acondicionador (primario o secundario)☐Nacional☐El fabricante del medicamento realiza estas etapas.

N/A N/A

Si el proceso se realiza en otras instalaciones debe cumplir con la Licencia correspondiente, como:☐Fabricante☐Acondicionador primario (diferente del fabricante)☐ Acondicionador secundario (diferente del fabricante)

N/A N/A

Observaciones:☐ Extranjero☐ Certificado de Buenas Practicas de Fabricación (descargar la información en la sección de CBPF).☐Fabricante

N/A N/A

☐Traducción al españolObservaciones:Distribuidor☐Aviso de funcionamiento (cuando aplique)Observaciones:

N/A N/A

☐Licencia Sanitaria como distribuidor de Psicotrópicos Estupefacientes y Biológicos (cuando aplique)Licencia Sanitaria No.: 00 000 00 0000Razón social: XXXXXXXX.Domicilio: XXXXXXXFecha de expedición: XXXXXXXXXLíneas de distribución: Elija un elemento.☐ Aviso de Responsable sanitario

N/A N/A

Observaciones:Almacenamiento ☐Aviso de funcionamiento como almacén (cuando aplique)Observaciones: (No deberíamos considerar este rubro)

N/A N/A

☐Licencia Sanitaria como distribuidor de Psicotrópicos Estupefacientes y Biológicos (cuando aplique)Licencia Sanitaria No.: 00 000 00 0000Razón social: XXXXXXXX.Domicilio: XXXXXXXFecha de expedición: XXXXXXXXXLíneas de almacenamiento autorizadas: Elija un elemento.☐ Aviso de Responsable sanitario

N/A N/A

Observaciones:1.7.Convenio/acuerdo de☐Maquila☐Acondicionado☐Distribución

ENTREGADO CUMPLE FOLIOS

Celebrado entre el titular y el Maquilador/Acondicionador/distribuidor en el que se especifiquen las responsabilidades de cada uno (si aplica)

N/A N/A

Observaciones:1.8. Representante Legal en México ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOS

Carta de representación a favor de Haga clic aquí para N/A N/A



de Medicamentos Genéricosescribir texto. (Este punto aplica para fabricante extranjero que no son filiales del solicitante de registro)

Observaciones:ENTREGADO CUMPLE FOLIOS

1.9.Certificado de Buenas Practicas de Fabricación (CBPF) del fármaco

☐Alto Riesgo: Elija un elemento.☐Bajo riesgo: Elija un elemento.Nota: para el caso de varios fármacos se puede emplear cuantas veces se requiera este requisito aplica para procesos adicionales.

N/A N/A

Nombre fármaco: Haga clic aquí para escribir texto.Fabricante: Haga clic aquí para escribir texto.Sitio de fabricación domicilio: Haga clic aquí para escribir texto.

N/A N/A

☐Nacional COFEPRISNo. Haga clic aquí para escribir texto.Fecha de vencimiento: Haga clic aquí para escribir una fecha.El CBPF Avala el fármaco Elija un elemento.

N/A N/A

Observaciones☐ExtranjeroAgencia: Haga clic aquí para escribir texto.Certificado No.: Haga clic aquí para escribir texto.Vigencia: Haga clic aquí para escribir una fecha.Documento emitido con: Elija un elemento.El CBPF Avala el fármaco Elija un elemento.El CBPF presenta: Elija un elemento.Para el caso del CBPF electrónico, se pudo cotejar con la página oficial de la Agencia: Elija un elemento.Traducción al español: Elija un elemento.

N/A N/A

Observaciones:1.10. Certificado de Buenas Practicas de Fabricación

(CBPF) del fabricante del medicamento / diluyente.Agencia: Elija un elemento.

Nota: se puede repetir esta sección cuando sea necesario en caso de fabricante de diluyente (si aplica) o fabricante adicional de medicamento.


Fabricante: Haga clic aquí para escribir texto.Sitio de fabricación domicilio: Haga clic aquí para escribir texto. N/A N/A☐Nacional COFEPRISNo. Haga clic aquí para escribir texto.Fecha de vencimiento: Haga clic aquí para escribir texto.El CBPF Avala la línea de fabricación o al medicamento: Elija un elemento.

N/A N/A

Observaciones:☐ExtranjeroAgencia: Haga clic aquí para escribir texto.



de Medicamentos GenéricosCertificado No.: Haga clic aquí para escribir texto.Vigencia: Haga clic aquí para escribir texto.Documento emitido con: Elija un elemento.El CBPF Avala el fármaco Elija un elemento.El CBPF presenta: Elija un elemento.El CBPF Avala la Línea de fabricación o al medicamento: Elija un elemento.Para el caso del CBPF electrónico, se pudo cotejar con la página oficial de la Agencia: Elija un elemento.☐Traducción al español1.11. Certificado de libre venta (CLV) o Certificado de

Producto Farmacéutico (CPP)(Solo aplica para medicamentos de fabricación en el extranjero, y medicamentos que incluyan diluyente este deberá de estar declarado en el documento)


☐La Agencia que emite el CPP, es Agencia reconocida: Elija un elemento.(Para confirmación del plazo de caducidad la Agencia debe ser reconocida)

N/A N/A

Certificado No. Haga clic aquí para escribir texto.Vigencia: Haga clic aquí para escribir una fecha.Indica la(s) fórmula(s) cuali-cuantitativa: Elija un elemento.Indica la(s) presentación(es) /Concentración(es): Elija un elemento.Indica el plazo de caducidad: Elija un elemento. .Plazo autorizado: Elija un elemento.El Documento presenta: Elija un elemento.Traducción al español: Elija un elemento.Observaciones:1.12. Proyectos de marbete e instructivo (si aplica) ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOS

Para su autorización conforme a la NOM-072-SSA1-2012, Etiquetado de medicamentos y de remedios herbolarios N/A N/AObservaciones:1.13. Proyectos de los Textos de la Información para

Prescribir en sus versiones Amplia y ReducidaENTREGADO CUMPLE FOLIOS

Para su autorización conforme al artículo 42 del reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Publicidad y homologadas con el medicamento de referencia indicado por la COFEPRIS. Debe cumplir con la información de soporte, numeral 10.

N/A N/A

Observaciones:



de Medicamentos GenéricosPara medicamentos con modalidad sin requisito de planta 1.14. Representante Legal ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOS

Documento de acreditación del representante legal con domicilio en territorio Nacional (instrumento público) N/A N/A

Documento se presenta Elija un elemento. que acredite la personalidad jurídica de la persona que firma la solicitud.Observaciones:

1.15. Laboratorio tercero autorizado para liberar producto terminado


Convenio celebrado entre el solicitante del registro y el laboratorio Tercero Autorizado para realizar los análisis correspondientes del medicamento a registrar que se especifiquen las responsabilidades de cada uno (si aplica)

N/A N/A

Observaciones:

1.16. Unidad de Farmacovigilancia ENTREGADO CUMPLE FOLIOS

Oficio emitido por CEMAR donde se reconoce a la unidad de farmacovigilancia

No. de oficio: Haga clic aquí para escribir texto.Razón social: Haga clic aquí para escribir texto.Domicilio: Haga clic aquí para escribir texto.

N/A N/A

Observaciones

MODULO II CALIDAD 2. FármacoFármaco 3.2.S ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOS

Nombre fármaco: Haga clic aquí para escribir texto.Fabricante: Haga clic aquí para escribir texto.Sitio de fabricación domicilio: Haga clic aquí para escribir texto.Información conforme a DMF y CBPFPresenta DMF (parte abierta) emitido por el fabricante del fármaco

N/A N/A

N/AObservaciones:2.1. Información General 3.2.S.1 ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOS

2.1.1. Nomenclatura 3.2.S.1.1

☐Nombre:☐Nombre genérico internacional recomendado (INN):☐Nombre químico☐Sinónimos☐Número CAS:

N/A N/A

Observaciones:Solicitud No. : COFEPRIS


de Medicamentos Genéricos2.1.2. Estructura 3.2.S.1.2 ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOS☐Fórmula estructural☐Fórmula molecular☐Peso molecularSe debe proporcionar la formula estructural, incluyendo la estequiometria absoluta y relativa, fórmula molecular y la masa molecular relativa.

N/A N/A

2.1.3. Propiedades Generales 3.2.S.1.3 ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOS

p.e.:Aspecto, Punto de fusión, Higroscopicidad, Solubilidad, pH, Pk y/o Polimorfismo:Se debe proporcionar las propiedades fisicoquímicas relevantes (especificaciones) incluyendo actividad biológica, Referencia FEUM y equivalencias internacionales ICH Q6B

N/A N/A

2.2. Fabricación 3.2.S.2 ENTREGADO CUMPLE FOLIOS

La información debe cumplir con el numeral 2 (3.2.S). 3.2.S.2.1 N/A N/AObservaciones:2.2.1. Descripción del proceso de

Fabricación y control de procesos. 3.2.S.2.2 ENTREGADO CUMPLE FOLIOS

Descripción, resumen o síntesis del proceso de fabricación

3.2.S.2.2.1 N/A N/A

Diagrama de flujo de la síntesis 3.2.S.2.2.2 N/A N/A

Control de las etapas críticas e intermedias 3.2.S.2.4 N/A N/AObservaciones:2.2.2. Caracterización 3.2.S.3 ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOSElucidación 3.2.S.3.1

N/A N/A

De la estructura y otras características: Confirmación de la estructura basada en: p.e. ruta sintética y análisis espectral. También debe incluir información de isomería, identificación estereoquímica o la posibilidad de formar polimorfos. La estructura molecular de los fármacos pueden ser investigados y confirmados por: espectroscopia de ultravioleta, infra rojo, Resonancia Magnética Nuclear de protón, Resonancia magnética nuclear Carbono-13, espectro de masas y LCMS

☐

Observaciones:2.2.3. Impurezas 3.2.P.3.2 ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOSImpureza orgánicas ☐

N/A N/A

Impurezas inorgánicas* ☐Impurezas genotóxicas* ☐Solventes residuales* ☐Caracterización de impurezas ☐Validación de métodos analíticos para la determinación de impurezas**Si aplica.

☐

Observaciones:



de Medicamentos GenéricosControl de Fármaco (Información del fármaco emitido por el fabricante del medicamento).Control de fármaco 3.2.S.4 ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOS

2.3. Especificaciones☐Farmacopéicas☐Internas

3.2.S.4.1N/A N/A


2.4. Métodos analíticos

Métodos analíticos Código o No.

☐Copias compéndiales

3.2.S.4.2

N/A N/A


2.5. Validación de Métodos analíticos

Métodos analíticos validados Código o No.

3.2.S.4.3

N/A N/A

Observaciones:2.6. Certificados analíticos de los lotes presentados


Certificados analíticos de los lotes presentadosCertificados analíticos del(os) emitidos por el fabricante de origen y por el fabricante del medicamento de los lotes empleados para la fabricación de los lotes de producto terminado sometidos a los estudios estabilidad presentados.

3.2.S.4.4

N/A N/A

Fármaco No. Lote o No. AnálisisF. Medicamento Origen

Observaciones:2.7. Sistema contenedor cierre 3.2.S.6 ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOSIndica la descripción del sistema contenedor cierre N/A N/AObservaciones:2.8. Estudios de Estabilidad 3.2.S.7 ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOSResumen y conclusiones de la estabilidadesProtocolo e informe de los estudios de estabilidad realizados, resumen de los resultados, este debería incluir por ejemplo estudio de

3.2.S.7.1 N/A N/A



de Medicamentos Genéricosdegradación o en condiciones de estrés.Observaciones:

3. Producto terminadoProducto terminado 3.2.P ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOS

3.1. Descripción y composición de Producto TerminadoForma Farmacéutica:

3.2.P.1N/A N/A

Formula cualicuantitativa: ☐Función de cada uno de los componentes: ☐ N/A N/AEn caso de contener diluyente:Formula cualicuantitativa: ☐Función de cada uno de los componentes: ☐

N/A N/A

Observaciones:3.2. Desarrollo Farmacéutico

Información sobre estudio de desarrollo: ☐3.2.P.2

N/A N/AObservaciones:3.3. Componentes de Producto Terminado 3.2.P.2.1 ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOS

Formulación:

Fármacos y Aditivos Cantidad Funcionalidad

N/A N/A

Diluyente Cantidad Funcionalidad

N/A N/A

Observaciones:3.3.1. Compatibilidad del fármaco

con los excipientesAdemás, las características fisicoquímicas importantes (por ejemplo, contenido de agua, solubilidad, distribución del tamaño de partícula, forma polimórfica o en estado sólido) del fármaco que puede influir en el rendimiento del medicamento debe ser discutido

3.2.P.2.1.1No

vinculatorio

N/A N/A

Observaciones:



de Medicamentos Genéricos3.3.2. Excipientes (aditivos)

Elección de los excipientes, su concentración, sus características y que puede influir en el rendimiento del medicamento

3.2.P.2.1.2

No vinculatori

o

N/A N/A

Observaciones:3.4. Formulación 3.2.P.2.23.4.1. Excesos (Porcentaje)

Justificación de los excesos o ajustes en la formulación.3.2.P.2.2.2 N/A N/A

Observaciones:

3.5. Desarrollo del proceso de fabricación ENTREGADO CUMPLE FOLIOS

3.5.1. Protocolo de la validación del proceso de fabricación

3.2.P.2.3 N/A N/AObservaciones:

4. Fabricación de producto terminado.Fabricación de producto terminado 3.2.P.3 ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOS

4.1. Razón social del Fabricante:Haga clic aquí para escribir texto.Forma farmacéutica: Haga clic aquí para escribir texto.

3.2.P.3.1

4.2. Carátulas de las órdenes de producciónInformación correspondiente a los lotes sometidos a estudios de estabilidad(para el caso de gases medicinales describir el expediente de producción)

3.2.R

N/A N/A

Observaciones:4.3. Carátulas de las órdenes de acondicionamiento(para el caso de gases medicinales describir el tipo de envase)

3.2.RN/A N/A

Observaciones:4.4. Descripción del proceso, resumen y(o) diagrama de flujo del proceso de fabricación indicando los controles realizados con sus respectivos resultados

3.2.P.3.3 N/A N/A

Observaciones:4.5. Control de etapas críticas e intermedios

3.2.P.3.4 N/A N/A

Observaciones:4.6. Validación del proceso de fabricación o resumen del informe de la validación, cuando aplique

3.2.P.3.5 N/A N/A

Observaciones:



de Medicamentos Genéricos5. Aditivos, emitida por el fabricante del medicamentoControl de aditivos 3.2.P.4 ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOS

5.1. Especificaciones☐Farmacopéicas☐Internas

3.2.P.4.1N/A N/A


5.2. Métodos analíticos 3.2.P.4.2 N/A N/AObservaciones:


5.3. Certificados analíticos 3.2.R ENTREGADO CUMPLE FOLIOS

Certificados analíticos de todos los aditivos que conforman la fórmula cuali-cuantitativa, emitidos por el fabricante de origen y por el fabricante del medicamento

N/A N/A

Aditivo No. de lote o No. de AnálisisF. Medicamento Origen


5.4. Aditivos de origen humano o animal ENTREGADO CUMPLE FOLIOS

Certificados analíticos de origen humano o animal

3.2.P.4.5 N/A N/AObservaciones:5.5. Aditivos nuevos ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOS

Aditivos nuevos 3.2.P.4.6 N/A N/AObservaciones:6. Control de Producto TerminadoControl de Producto Terminado 3.2.P.56.1. Especificaciones 3.2.P.5.1 ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOS

☐Farmacopéicas☐Internas N/A N/AObservaciones:


6.2. Métodos analíticos 3.2.P.5.2 N/A N/A

Métodos analíticos Código o No.




☐Copias compéndiales


6.3. Validación de Métodos Analíticos

Métodos analíticos validados Código o No.

3.2.P.5.3

N/A N/A


6.4. Certificados analíticos de producto terminado emitidos por el fabricante del medicamento.

Información en el numeral 8. 2

3.2.P.5.4

N/A N/A


6.5. Justificación de las especificaciones 3.2.P.5.6 N/A N/AObservaciones:


7. Sistema contenedor cierreSistema contenedor cierre ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOSDescripción del Envase primario medicamento:Haga clic aquí para escribir texto.Descripción del envase primario del Diluyente (si aplica):Haga clic aquí para escribir texto.Descripción del envase secundario:Haga clic aquí para escribir texto.

3.2.P.7

N/A N/A

Observaciones:7.1. Certificados analíticos del envase primario emitidos por el fabricante del medicamento.

3.2.P.7.1N/A N/A

7.2. Especificaciones y Métodos de análisis N/A N/AObservaciones:



de Medicamentos Genéricos8. Estabilidades

Estudios de estabilidad 3.2.P.8 ENTREGADO CUMPLE FOLIOS

8.1. Protocolo de los Estudio de estabilidad conforme a la NOM-073 vigente:Este debe presentar la información del numeral 10.25 de NOM-073

3.2.P.8.1

N/A N/A

Ver anexo A de condiciones de almacenamiento:

Observaciones:8.2. Informe con evidencia analítica anexa de los Estudio de estabilidad conforme a la NOM-073 vigenteEste debe presentar la información del numeral 10.26 de NOM-073 (anexo estabilidades)

Indicar las condiciones de almacenamiento del anexo A correspondiente.

3.2.P.8.1.1

N/A N/A

Expresar los No. de los Certificados analíticos de producto terminado

No. de lote Piloto Producción Frecuencia de análisis☐ ☐ Elija un elemento.

Elija unelemento.

☐ ☐ Elija un elemento.

Elija unelemento.


Elija unelemento.


Elija un elemento.No. de lote

empleado para bioequivalencia

Piloto Producción

☐ ☐


8.3. Estabilidades en uso conforme a la NOM-073 vigente.Este debe presentar la información del numeral 10.26 de NOM-073 (anexo estabilidades)

3.2.RN/A N/A

Observaciones:Dispositivo Médico ENTREGAD

O CUMPLE FOLIOSDispositivo médico. Descripción e información de su función y seguridad de uso

N/A N/A



de Medicamentos GenéricosOficio de registro sanitario emitido por COFEPRIS

MODULO III INTERCAMBIABILIDAD9. IntercambiabilidadInforme de la prueba de intercambiabilidad, conforme a la NOM-177-SSA1 vigente y al tipo de prueba indicada por el Consejo de Salubridad General, la cual deberá realizarse contra el Medicamento de referencia indicado por la COFEPRIS


9.1.☐ Prueba A N/A N/A9.2. ☐ Prueba B, Perfil de disolución: Elija un elemento. N/A N/AProtocolo autorizado con oficio No.Resultado del factor de similitud (F2) u otra prueba estadística, cuando aplique:Haga clic aquí para escribir texto. N/A N/AProtocolo e Informe de resultados del perfil así como los correspondientes a los obtenidos en la validación del método analítico

N/A N/A

Tercero autorizado:Medicamento de prueba:Lote:Medicamento de referencia:Lote:Información para otras concentraciones y/o fabricantes alternos


9.3.☐ Prueba C, Estudio de bioquivalencia N/A N/ATítulo del estudio:No. de Protocolo autorizado por COFEPRIS:Fecha de emisión:Enmiendas al Protocolo (Fecha y No. de Oficio autorizado por la COFEPRIS:Patrocinador:Medicamento de pruebaLoteMedicamento de referenciaLoteUnidad clínica:Unidad analítica:Diseño del estudio:Fecha de ejecución de cada periodo



de Medicamentos GenéricosNo. de sujetos de estudio

No. y descripción de eventos adversosJustificación de la exclusión de sujetos (describir el motivo):Tabla parámetros farmacocinéticos (estadística de bioequivalencia)Dictamen/Conclusión del estudioPerfil de disolución para extrapolación de otras concentraciones (si aplica):Consulta estadística en caso de requerirla


9.4.☐Intercambiabilidad para broncodilatadores inhalables en suspensión y polvo N/A N/A

Protocolo autorizado con oficio No:Fecha de emisión:Pruebas especiales: C*, C**, C*** o C****Consulta estadística, en caso de requerirlaConsulta al Grupo de expertos en pruebas de intercambiabilidad, en caso de requerirlaDictamen/Conclusión10. Información clínica

10.1 Información científica de sustento para la Información para Prescribir, amplia y reducida.


☐Monografía del medicamento de referencia☐Presenta artículos indexados N/A N/AObservaciones:


SUJETOS NÚMEROPlaneadosAleatorizadosConcluyeron el estudioTotal de retirosRetiros por eventos adversosRetiros por otras causas


de Medicamentos Genéricos11.Anexo



de Medicamentos Genéricos11.1. Tablas de condiciones de almacenamiento, este debe presentar la información del

numeral 10.25 de NOM-073de almacenamiento:

Caso General Frecuencia de análisis

Estabilidad acelerada 40°C ± 2°C / 75% ± 5% HR ☐ Elija un elemento.Elija un elemento.Estabilidad intermedia

30°C ± 2°C / 65% ± 5% HR ☐ Elija un elemento.

Elija un elemento.Estabilidad a largo plazo




Elija un elemento.Envase semipermeableEstabilidad acelerada 40°C ± 2°C / no más de 25% HR ☐ Elija un elemento.Elija un elemento.Estabilidad a condición intermedia






Elija un elemento.Envase impermeableEstabilidad acelerada 40°C ± 2°C / humedad ambiente o 75% ±

5% HR☐ Elija un elemento.

Elija un elemento.Estabilidad a condición intermedia

30°C ± 2°C / humedad ambiente o 65% ± 5% HR

☐ Elija un elemento.







Elija un elemento.RefrigeraciónEstabilidad acelerada 25°C ± 2°C / 60% ± 5% HR ☐ Elija un elemento.Elija un elemento.Estabilidad a largo plazo

5°C ± 3°C ☐ Elija un elemento.

Elija un elemento.CongelaciónEstabilidad a largo plazo -20°C ± 5°C ☐ Elija un elemento.

Elija un elemento.Para el caso de estudios de estabilidades realizadas en condiciones climáticas III y IV conforma a la Clasificación

de la OMS, son aceptadas.Estabilidad acelerada ☐ Elija un elemento.Elija un elemento.Estabilidad a largo plazo


Elija un elemento.11.2. Trazabilidad de los lotes de los insumos empleados para la fabricación de Producto terminado,

conforme a la formula cualicuantitativa.

Insumos de la FormulaIncluye fármaco(s) y

aditivos

Lote 1:Haga clic aquí para escribir texto.

Lote 2: Haga clic aquí para escribir

texto.

Lote 3: Haga clic aquí para escribir

texto.Lote insumo Lote insumo Lote insumo




Información conforme a las órdenes de fabricación

INFORMACIÓN REMITIDA MEDIANTE ESCRITO LIBRE (si aplica)En respuesta al Escrito Libre con No. de entrada XXXXXXXXXXXXX, de fecha XX/XX/XXXX, esta Comisión le informa que se da acuse de recibo a la documentación descrita a continuación:

1.2.

RESOLUCIÓN: AUTORIZACIÓN DEL TRÁMITE

La información presentada se considera suficiente, por lo que se autoriza el trámite de solicitud de registro sanitario bajo las siguientes condiciones:

1. No. de registro:

2. No. de solicitud:

3. Solicitud anterior:

4. Titular del Registro Sanitario:

5. Representante Legal (si aplica):

6. Denominación distintiva:

7. Denominación genérica:

8. Forma farmacéutica:

9. Fabricante del fármaco:

10. Fabricante del medicamento:

11. Acondicionador:

12. Distribuidor:

13. Importador:Solicitud No. : COFEPRIS


de Medicamentos Genéricos14. Presentaciones autorizadas:

15. Envase primario:

16. Vida útil:

17. Indicación terapéutica:

18. Contraindicaciones:

19. Fórmula cuali-cuantitativa:

ConcentraciónCada XXX contiene(n):

CANTIDAD UNIDADES OBSERVACIONES (NOTAS AL CALCE)

Fármaco(s):

Aditivos:

17. Vía de administración:18. Consideración de uso:19. Observaciones al Registro:20. Anexos incluidos: Etiqueta ☐ No. Instructivo ☐ No. IPP’A ☐ No. IPP’R ☐ No.

OBSERVACIONES GENERALES

Los abajo firmantes, declaramos bajo protesta de decir verdad que la información contenida en este documento es fidedigna y se ubica en el folio del expediente declarado

Con fundamento en el artículo 8 de la Constitución Política de los estados Unidos Mexicanos y el artículo 16 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, se admite la presente documentación para ser evaluada por el área competente y resolver lo que en derecho proceda

Nombre y Firma del Representante Legal

Nombre y Firma del Responsable Sanitario


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