a

AM / PM AM / PM

Observaciones:

Recomendado: SI ( ) NO ( ) Aprobado: SI ( ) NO ( )

Secretario o Representante Autorizado

Firma de Empleado Fecha

Supervisor Inmediato

Puesto Puesto

Forma DE-14Septiembre 2007

Estado Libre Asociado de Puerto RicoDEPARTAMENTO DE EDUCACION

SOLICITUD DE AJUSTES Y LICENCIAS EN SISTEMA TAL

Nombre: ID Empleado:

Región/Oficina: Escuela / Unidad:

Distrito/Programa/Dept: Clasificación/Categoría:

Docente No Docente Seman Del al de de

Autorización de ajustes:

FECHAPONCHES EN HORAS Y MINUTOS CODIGO

DE PAGOJUSTIFICACIÓN

ENTRADA SALIDA ENTRADA SALIDA

Licencia que solicita:Vacaciones Deportiva y Cultural Médico Familiar (FMLA)

Enfermedad Militar Funeral

Maternidad Renovación Lic Conducir Fondo del Seguro del Estado

Paternidad Asambleísta Vacunación Hijos(as)

Tiempo Compensatorio Cruz Roja Examen/Entrevistas Empleo

Estudios o Adiestramientos Escolar Voluntarios Servicios Emergencia

JudicialOtra:

Sin SueldoRazón:Donar Sangre

Desde: Hasta:Fecha y hora Fecha y hora

Total de días y/u horas: