FISIOPATOLOGIA Y ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON

ENFERMEDAD RENAL AGUDA O CRÓNICA

DR JORGE BARRANTES VARGASUNP - MEDICINA

• - Incapacidad de los riñones para cumplir todas sus funciones:

Elimina productos de deshecho del metabolismoRegula el volumen líquidoRegula la tensión arterialRegula el balance de electrolitosRegula el equilibrio ácido-baseRegula el metabolismo óseoProduce eritropoyetina

- No todas las funciones fallan al mismo tiempo ni con la misma intensidad depende de las causas.

INSUFICIENCIA RENAL

•- Clasificación:

- Punto de vista temporal: Agudas y crónicas

- Punto de vista pronóstico: Reversibles e irreversibles. Progresivas y no progresivas.

INSUFICIENCIA RENAL

FUNCION DEL RIÑON• La función renal se basa en cuatro pasos

secuenciales: 1. Entrega de sangre a los glomerulos. 2. Formacion del ultrafiltrado que se entrega a los

túbulos renales. 3. Reabsorcion y Secrecion a nivel tubular. 4. El líquido tubular final , la orina, sale del riñón y se

excreta al exterior a través de la uretra.

La enfermedad renal puede ser causada por cualquier proceso que interfiera con cualquiera de estas estructuras y / o funciones

PRERENAL

RENAL

POSTRENAL

- Síndrome potencialmente reversible. - Signo más característico oliguria. - Evoluciona desde horas hasta un mes. - Se caracteriza por un deterioro rápido de la función

renal. - Elevación progresiva en sangre de catabolitos nitrogenados de bajo y medio peso molecular. - Desequilibrio hidro-electrolótico y ácido-base del medio interno.

1.-INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

IRA PRE-RENAL - Disminuye el filtrado glomerular como respuesta a la hipoperfusión.

- Respuesta fisiológica para reestablecer el volumen circulante efectivo: - Vasoconstricción sistémica. - Aumento de la reabsorción de sodio y agua.

- La IRA de origen pre-renal aparece en:

- Disminución del volumen circulatorio real. - Disminución del volumen intravascular efectivo. - Vasoconstricción renal. - Oclusión de los grandes vasos renales. - Oclusión de pequeños vasos renales.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CIRCUNSTANCIAS DE PRESENTACIÓN

IRA RENAL

- Representan el 20-30% de las IRAs

- Responde a un daño tisular parenquimatoso difuso en: - Glomérulos. - Túbulos renales. - Intersticio. - Vasos sanguíneos intra-renales. - La IRA de origen renal aparece en: - Nefropatías glomerulares agudas (glomerulonefritis agudas). - Nefritis intersticiales o túbulo-intersticiales agudas. - Necrosis tubular aguda.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CIRCUNSTANCIAS DE PRESENTACIÓN

IRA POST-RENAL

- Representan menos del 5% de las IRAs. - Obstrucción o estenosis bilateral de las vías urinarias altas y bajas. - La presión se transmite de forma retrógrada hasta el glomérulo. Cuando supera la presión de filtración desciende el filtrado glomerular. - La IRA de origen postrrenal aparece en: - Causas intrínsecas. - Causas extrínsecas. - Uroabdomen: Rotura de vías urinarias

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CIRCUNSTANCIAS DE PRESENTACIÓN

•- La IRA evoluciona en tres periodos:

1. PERIODO DE COMIENZO

- Desde el establecimiento del proceso causal inicial hasta que aparecen los cambios biopatológicos y los síntomas. - El periodo dura máximo 24 horas. - Los síntomas dependen del proceso causal.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CONSECUENCIAS Y MANIFESTACIONES

2.- PERIODO DE ESTADO (las consecuencias y manifestaciones dependen del fallo de las funciones renales). - Oliguria. - Síndrome urémico. - Manifestaciones digestivas, circulatorias, musculares y nerviosas. Síntomas derivados del desequilibrio del medio interno. - Azotemia. - Halitosis urémica. - Hiperpotasemia. - Disnea. - Anemia y perturbaciones de la hemostasia. - Perturbaciones metabólicas y endocrinas.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CONSECUENCIAS Y MANIFESTACIONES

3.- PERIODO DE RESOLUCIÓN - Tres posibilidades: - Reversibilidad total. - Muerte por como urémico. - Evolución a una IRC.

- La reversibilidad es progresiva 2-3 semanas. - El riñón comienza a funcionar poliuria osmótica progresiva.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CONSECUENCIAS Y MANIFESTACIONES (3/3)

•PERDIDA PROGRESIVA , IRREVERSIBLE E INEXORABLE DEL FILTRADO GLOMERULAR

•PUEDE CURSAR ASINTOMATICA HASTA IFG < 30ml

•NECESIDAD DE TERAPIA SUSTITUCION IFG < 10 ml

2.-INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Insuficiencia Renal Cronica:ETIOLOGIA

•ACTUALMENTE, TRES GRANDES CAUSAS:

•NEFROPATIA DIABETICA•NEFROESCLEROSIS POR HTA•UROPATIA OBSTRUCTIVA

•OTRAS:

•NEFROPATIAS AUTOINMUNES•DISPROTEINEMIAS•POLIQUISTOSIS RENAL•OTRAS NO FILIADAS

Insuficiencia Renal Cronica:VALORACION DE LA PROGRESION

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

25 50 75 100 % FG

CreatininaSerica mg/dl

1.0

2.0

6.0

8.0

10.0

CURVA ASINTOTICA DE LA DEPURACION CREATININA

- La funcionalidad disminuye progresivamente se activan mecanismos de compensación (mantienen la vida durante tiempo).

- Se puede perder hasta el 90% de la filtración glomerular sin amenaza vital.

- Teoría de la nefrona intacta en la IRC: - Nefrona sana hipertrofia e hiperplasia compensadora.

IRC: CONSECUENCIAS Y MANIFESTACIONES

• - La IRC evoluciona en cuatro fases:

- Fase inicial (compensación completa). - Fase intermedia (retención compensadora).- Fase avanzada (descompensación, síndrome

urémico).- Fase terminal.

- FASE INICIAL - Número de nefronas funcionales por encima del 50%. - Urea sanguína dentro de la normalidad (en la zona alta). - Únicamente existen manifestaciones de la enfermedad causal.

- FASE INTERMEDIA - IRC moderada. - Número de nefronas funcionales entre el 25 y 50%. - Urea y creatinina sanguíneas algo incrementadas. - Se mantiene el equilibrio del sodio, potasio y fósforo. - Poliuria, nicturia y se inicia la isostenuria. - Acidemia y anemia moderada, hiporexia, pérdida de peso y astenia. Una complicación agrava la situación.

IRC: CONSECUENCIAS Y MANIFESTACIONES

- FASE AVANZADA - Fracaso renal. - Número de nefronas funcionales entre el 5 y el 25%. - Síndrome urémico: Urea y creatinina se elevan significativamente y se retienen fosfatos.

- Síndrome urémico - Se debe a: - Retención de productos que excretan y metabolizan los riñones se acumulan en el medio interno. - Desequilibrio hidro-electrolítico y ácido base. - Falta de síntesis de determinadas sustancias. - Mecanismos de compensación.

IRC: CONSECUENCIAS Y MANIFESTACIONES

- Consecuencias y manifestaciones generales: Debilidad progresiva, astenia, hiporexia, detención del crecimiento, pérdida de peso, intolerancia al ejercicio, hirsutismo, hipotermia y acidosis metabólica.

- Alteraciones óseas y musculares: Raquitismo, osteomalacia, osteoporosis y osteofibrosis. Perdida de peso y atrofia muscular.

- Alteraciones endocrinas. Hiperparatiroidismo secundario de origen renal.

- Deficiencias nutritivas: Malnutrición.

Síndrome urémico

- Alteraciones hematopoyéticas: Anemia, linfopenia (déficit inmunológico) y trombocitopenia.

- Alteraciones del aparato digestivo: Vómitos, hemorragias gastrointestinales, úlceras bucales, necrosis de la punta de la lengua y halitosis.

- Alteraciones del aparato respiratorio: Bronquitis y disnea.

- Alteraciones del aparato circulatorio: Pericarditis urémica y miocardiopatía.

Síndrome urémico

Factores que contribuyen a la anemia en IRC

Deficiciencia de eritropoyetina

Disminución en la vida media de eritrocitos

Uremia

Insuficiencia de carnitina

ANEMIA

Hemólisis Deficiencia nutricional

- FASE TERMINAL - Uremia terminal. - Número de nefronas funcionales inferior al 5%. - Oliguria progresiva e isostenuria. - Se potencia el síndrome urémico: nauseas y vómitos intensos, caquexia, anemia (gasto cardíaco elevado) ICC. - Encefalopatía urémica coma muerte.

IRC: CONSECUENCIAS Y MANIFESTACIONES

72X 0.85

Gradación de la IRC

FG (ml/min/1,73 m2)

Alteraciones bioquímicas

Síntomas

GRADO 1 > 90 - De la enfermedad renal

GRADO 2 60-90 + Usualmente asintomática; algunas manifestaciones pueden iniciarse en los valores más bajos del FG

GRADO 3 30-60 +++ Hipocrecimiento, anorexia

GRADO 4 15-30 +++ Anemia y otros síntomas más patentes

GRADO 5 < 15 (IRT) ++++ Requiere tratamiento sustitutivo

GRACIAS