Fisiopatología, Mediadores, Diagnóstico y Tratamiento. SEPSIS: Fisiopatología, Mediadores,...
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SEPSIS:Fisiopatología, Fisiopatología,
Mediadores, Mediadores, Diagnóstico y Diagnóstico y Tratamiento.Tratamiento.
Dra. Beatriz Galván GuijoDra. Beatriz Galván GuijoHospital Universitario La Hospital Universitario La
PazPazDepartamento de CirugíaDepartamento de Cirugía
“Salvo en casos excepcionales, parece que el paciente muera por la respuesta de su cuerpo a la infección más que por la propia infección."
Sir William Osler – 1904“The Evolution of Modern Medicine”
SIRSSIRSINFECCIÓNINFECCIÓN
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.
BACTERIASBACTERIAS
HONGOSHONGOS
PARÁSITOSPARÁSITOS
VIRUSVIRUS
OTROSOTROS
SSEEPPSSIISS
PANCREATITISPANCREATITIS
TRAUMATRAUMA
QUEMAQUEMADDOSOS
OTROSOTROS
SIRS. Infección. Sepsis
SIRS. Infección. Sepsis
140140
95959595
51515151
300300300300
77777777
Incidencia de la Sepsis grave en el mundo: nº de casos /100.000 habitantes y año.
Incidencia de la Sepsis grave en el mundo: nº de casos /100.000 habitantes y año.
751.000
400.000-500.000
75.000
Sepsis Grave: Comparación con otras enfermedades
Sepsis Grave: Comparación con otras enfermedades
†National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001
0
50
100
150
200
250
300
SIDA* Colon MamaCancer§
CI† Sepsis Grave‡
Caso
s /
100,
000
IncidenciaIncidenciaIncidenciaIncidencia Mortality of Severe Sepsis
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
De
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SIDA* Sepsis Grave‡
IAM†Cancer Mama§
MortalidadMortalidad
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Incidencia de la sepsis grave
Incidencia de la sepsis grave
Tratamientos más agresivosProcedimientos más invasoresMayor supervivencia de los individuos más susceptibles: ancianos, neonatos, enfermos crónicos, politraumatizados, quemados, inmunodeprimidos, oncológicos……
Tratamientos más agresivosProcedimientos más invasoresMayor supervivencia de los individuos más susceptibles: ancianos, neonatos, enfermos crónicos, politraumatizados, quemados, inmunodeprimidos, oncológicos……
Sepsis graveUS población
Año
Sepsi
s C
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10
3)
Tota
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mill
ion)1,800
800
1,400
1,000
1,200
1,600
600
300
400
500
2001 2025 2050
Adapted from Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
En las últimas décadas se ha observado un incremento anual del 8,7% debido fundamentalmente: En las últimas décadas se ha observado un incremento anual del 8,7% debido fundamentalmente:
Se calcula que cada año se Se calcula que cada año se producen 18 millones de producen 18 millones de casos de sepsis grave en casos de sepsis grave en
todo el mundo, lo que todo el mundo, lo que equivale a la población de equivale a la población de
Dinamarca, Finlandia, Dinamarca, Finlandia, Irlanda y NoruegaIrlanda y Noruega
DefinicioneDefinicioness
Conferencia Consenso 1991 Conferencia Consenso 1991 definedefine: : Conferencia Consenso 1991 Conferencia Consenso 1991 definedefine: :
• Sepsis• Sepsis Grave• Shock séptico
**SIRS*Síndrome Séptico:
**Síndrome de Disfunción Multiorgánica (SDMO)
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica: SIRS
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica: SIRS
• Fiebre: Tª > 38ºC o Hipotermia < 36ºC
• Taquicardia: Fc > 90 lpm
• Leucocitosis > 12.000, o Leucopenia < 4.000,
o nº de Cayados > 10% • Hiperventilación: Fr > 20 rpm, o
Hipocapnia: PaCO2 < 32 torr
Conferencia Consenso : ACCP/SCCM , 1991Conferencia Consenso : ACCP/SCCM , 1991
SepsisSepsisSepsisSepsis
Respuesta inflamatoria sistémica causada por una INFECCIÓN.
Se caracteriza por la presencia de :• dos o más síntomas de los que definen al SIRS• de una infección sospechada o confirmada
Conferencia Consenso: ACCP/SCCM, 1991Conferencia Consenso: ACCP/SCCM, 1991
Sepsis graveSepsis grave
Sepsis asociada a:• Hipoperfusión tisular• Hipotensión• Disfunción de órganos.
Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991
• Acidosis láctica• Oliguria• Alteración aguda del nivel de conciencia
Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991
Hipoperfusión tisular:Hipoperfusión tisular:
Hipotensión inducida por sepsisHipotensión inducida por sepsis
“Presión arterial sistólica < 90 mmHg, o una reducción de las cifras basales > 40mmHg, en ausencia de cualquier otra causa de hipotensión”
“Presión arterial sistólica < 90 mmHg, o una reducción de las cifras basales > 40mmHg, en ausencia de cualquier otra causa de hipotensión”
Cardiovascular● PA sistólica ≤ 90mmHg o PA media ≤ 65 mmHg durante una hora,
pese a la reposición de volumen● Necesidad de vasotensores
Respiratorio● PaO2/FiO2 < 300● Ventilación mecánica
Renal● Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con
líquidos, o● Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2mg/dl
Hematológico● Trombocitopenia <100.000, o reducción a la mitad del nº de
plaquetas● Cociente internacional (INR) normalizado >1,5, TPP > 60seg
Metabólico● pH <7,30● Lactato plasmático >2mmol/l
Hepático● Bilirrubina >2mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basal
Bone RC y col. Chest 1992Bone RC y col. Chest 1992
Disfunción de órganosDisfunción de órganos
Shock sépticoShock séptico
• “Hipotensión inducida por SEPSIS que persiste, al menos una hora, a pesar de la administración adecuada de fluidos, que cursa con signos de:
• Hipoperfusión tisular • Disfunción de órganos y • Necesidad de fármacos vasotensores para normalizar la tensión arterial.
Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991
SHOCK SÉPTICO =SHOCK SÉPTICO = Sepsis grave que cursa con Sepsis grave que cursa con
disfunción del sistema disfunción del sistema cardiocirculatoriocardiocirculatorio
Síndrome de disfunción Síndrome de disfunción multiorgánica: multiorgánica: SDMO
Síndrome de disfunción Síndrome de disfunción multiorgánica: multiorgánica: SDMO
“ Alteración progresiva de la función de los órganos de un paciente, con enfermedad aguda grave, incapaz de mantener su homeostasis sin ayudas”
Conferencia de Consenso ACCP/SCCM, 1991
INFECCIÓNINFECCIÓN
SEPSIS GRAVESEPSIS GRAVE
SCHOCK SÉPTICOSCHOCK SÉPTICO
SDMOSDMO
FRECUENCIAFRECUENCIASÍNDROMES SÉPTICOSSÍNDROMES SÉPTICOS
45%45%
20%20%
15%15%
DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICADISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICO
INFECCIÓNINFECCIÓN
SEPSISSEPSIS
SEPSIS GRAVESEPSIS GRAVE
GRAVEDADGRAVEDADSÍNDROMES SÉPTICOSSÍNDROMES SÉPTICOS
>60%>60%
Conferencia internacional para las definiciones de SEPSIS: SCCM/ESICM/ACCP/SIS 2001
Conferencia internacional para las definiciones de SEPSIS: SCCM/ESICM/ACCP/SIS 2001
Las definiciones son sólidas, pero demasiado amplias, poco específicas y no valen para precisar el estadio de respuesta del huésped o el pronóstico.
Los signos y síntomas de Sepsis son más variados que los criterios estrictos establecidos en 1991.
Se propone:
Ampliar el listado de signos y síntomas para el diagnóstico de la Sepsis
Un nuevo sistema de valoración, PIRO: Predisposición, Infección, Respuesta y Disfunción de Órganos:
Crit Care Med 2003; 31:1250-1256
Fiebre (temperatura central >38.3°C) o Hipotermia (temperatura central <36°C) Taquicardia > 90 latidos/minuto Taquipnea > 30 respiraciones/minuto Leucocitosis (>12,000 mm3) o Leucopenia (<4000/mm3) o recuento normal con >10% formas inmaduras
Alteración de la conciencia Edema o balance positivo >20 ml/kg. en 24 h Lactato > 2 mmol/L, Hipotensión SvO2 >70% o Índice cardiaco >3.5 L/min/m2
Hipoxemia, Oliguria, Cr<0,5 mg/dl, Trombocitopenia Hiperglucemia (glucosa plasmática >110 mg/dl), Bi>4 mg/dl Niveles Plasmáticos altos de proteína C reactiva o Procalcitonina
Se define como “Sepsis” cualquier infección documentada a sospechada
con uno o más de los siguientes criterios:
Se define como “Sepsis” cualquier infección documentada a sospechada
con uno o más de los siguientes criterios:
Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por: Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por: *el riesgo basal para tener una mala evolución *el riesgo basal para tener una mala evolución *potencial respuesta a la terapia*potencial respuesta a la terapia
Sistema PIRO
Sistema PIRO
PresentePresente FuturoFuturo
PPredisposiciónredisposiciónEdad, sexo, patología previa, estado inmunológico, etc
Polimorfismos genéticos
IInfecciónnfecciónVirulencia, sensibilidad de los microorganismos, localización
Ensayos sobre productos bacterianos, genes transcriptores
RRespuestaespuestaSIRS, otros signos de sepsis, PCR, PCT
Terapias contra mediadores especíicos
DisfunciónDisfunción
OOrgánicargánica
MODS, SOFA, etc Terapias anticipadas sobre mediadores precoces, germenes,
Sistema PIRO
Sistema PIRO
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
RESPUESTA SISTÉMICARESPUESTA SISTÉMICA
AGRESIÓNAGRESIÓNINICIALINICIAL
Respuesta localRespuesta local
antiinflamatoriaantiinflamatoriaRespuesta localRespuesta local
antiinflamatoriaantiinflamatoriaRespuesta localRespuesta local
proinflamatoriaproinflamatoriaRespuesta localRespuesta local
proinflamatoriaproinflamatoria
MediadoresMediadoresantiinflamatoriosantiinflamatoriosMediadoresMediadoresantiinflamatoriosantiinflamatorios
MediadoresMediadoresproinflamatoriosproinflamatorios
CARSCARSSIRSSIRS MARSMARS
RESPUESTA HUMORAL RESPUESTA CELULAR
LESIÓN ENDOTELIALLESIÓN ENDOTELIAL
SEÑALSEÑAL TLR4/CD14,TREM, β integrinaTLR2TLR2/TLR6
Lipopolisacárido (Gram-)Peptidoglicano, Ác.Lipoteicoico (Gram+)Zymosano (Hongos)
PAMP/PAMP/receptoresreceptores
COAGULACIÓN/FIBRINOLISISQUININASCOMPLEMENTO
MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN
AMPLIFICACIÓN
EFECTOS BIOLÓGICOSEFECTOS BIOLÓGICOS
RESPUESTA CELULAR:RESPUESTA CELULAR:
Células responsables de la inflamación:Células responsables de la inflamación:
• CÉLULAS DEL SMF:CÉLULAS DEL SMF:
* * MonocitosMonocitos
* * MacrófagosMacrófagos• LEUCOCITOS:LEUCOCITOS:
** PolimorfonuclearesPolimorfonucleares
** Linfocitos T y B, NK Linfocitos T y B, NK• CÉLULAS ENDOTELIALES, PLAQUETASCÉLULAS ENDOTELIALES, PLAQUETAS
Tipos de moléculas asociadas a patógenos, procedencia y receptores
Tipos de moléculas asociadas a patógenos, procedencia y receptores
PAMP Origen microbiano Receptor
LPS Pared del Gram - TLR4,CD14,TREM-1,receptor de integrina β2
Ac Lipoteicoico Pared del Gram + TLR2
Mananos Pared del hongo Receptor de mananosa, proteinas fijadoras de manano
Peptidoglicano Pared bacteriana TLR2, PGRP
Zimosan Hongos TLR2, TLR6
Lipoproteinas Pared bacteriana TLR2
Desconocido Compuesto de superficie en la Neisseria
TLR1, TLR2
Flagelos Bacterias TLR5
RNA RNA Viral TLR3
Respuesta innataRespuesta innata: : La más precoz.Entre los PAMP microbianos y sus receptores celulares TLR (toll-like receptors) correspondientes. Condiciona la producción de las citoquinas..
Respuesta adaptativaRespuesta adaptativa::Los microorganismos estimulan la respuesta humoral específica y la celular adaptativa amplificando la respuesta innata:
Linfocitos T: Tipo 1 (Th1) segregan citoquinas proinflamatorias, Tipo 2 (Th2) segregan citoquinas antiinflamatorias Linfocitos B: producen inmunoglobulinas que se unen a los microorganismos facilitando su presentación a las células NK y neutrófilos para su destrucción.
NúcleoNúcleo
Membrana celular
CD14CD14TLR4TLR4
MyD88MyD88
Cascada de las cinasasCascada de las cinasas
Degradación del IkDegradación del Ikββ
NF-kNF-kββ I kI kββ
Inducción de la Inducción de la transcripcióntranscripciónPromotorPromotor
Genes para:Genes para: apoptosis, apoptosis, citoquinas, citoquinas, moléculas de moléculas de adhesión, iNOS, adhesión, iNOS, quimiocinasquimiocinas
LPS-LBPLPS-LBPCD14CD14
Acciones de las citoquinas proinflamatorias
Activación de : neutrófilos, monocitos, macrófagos, plaquetas y células endoteliales
Activación de las cascadas proteicas plasmáticas: coagulación, fibrinolisis, complemento y calicreína-quinina;
Activación de mediadores lipídicos: eicosanoides (metabolitos del ácido araquidónico) y Factor activador de plaquetas (PAF)
Activación de radicales de oxígeno y óxido nítrico
El sistema inmunitario trabaja con elementos celulares que interactúan entre sí utilizando mediadores y receptores químicos.
Para que la defensa contra la infección se inicie de manera eficaz es necesaria la participación de citocinas con función fundamentalmente proinflamatoria:
TNF-α, IL-1 ß, IL-12, IFN-γ, IL-6
Mediadores primarios de la inflamación: CITOQUINAS:
inflamatorias
Mediadores primarios de la inflamación: CITOQUINAS:
inflamatorias
Citoquinas Inflamatorias:
Producidas por: macrófagos, neutrófilos, linfocito Th1
TNFα, IFN-γ, G-CSF , GM-CSF IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18, IL-2, IL-15, LIF Oxido nítrico sintetasa, Ciclooxigenasa 2.
0 1 2 3 4 5 horas
Niv
el p
lasm
áti
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U a
rbit
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as)
LPS
TNF
IL - 1
IL - 6
Aparición de las citoquinas en el plasma
Aparición de las citoquinas en el plasma
Mediadores secundarios de la inflamación
Mediadores secundarios de la inflamaciónMEDIADORES LIPÍDICOSMEDIADORES LIPÍDICOS::
Metabolitos del ác. araquidónicoMetabolitos del ác. araquidónico:: -- Prostaglandinas: PGE2, PGE4, PGD2, PGF2Prostaglandinas: PGE2, PGE4, PGD2, PGF2
-- Tromboxanos: TXA2, TXB2 Tromboxanos: TXA2, TXB2 -- Leucotrienos: B4, C4, D4 Leucotrienos: B4, C4, D4
PAFPAF
RLO RLO (Neutrófilo) (Neutrófilo) :: -- Anión superóxido: O2-Anión superóxido: O2- -- Peróxido de Hidrógeno: H2O2 Peróxido de Hidrógeno: H2O2 -- Radical hidroxílico: HO Radical hidroxílico: HO
NO, MOLÉCULAS DE ADHESIÓN NO, MOLÉCULAS DE ADHESIÓN (Endotelio)(Endotelio) :: -- Selectinas (ELAM-1), Integrinas (CD-11, Selectinas (ELAM-1), Integrinas (CD-11, CD-18),CD-18), Inmunoglobulinas ( ICAM-1, ICAM-2)Inmunoglobulinas ( ICAM-1, ICAM-2)PROTEINASAS:PROTEINASAS: -- Elastasa, Colagenasa, Catepsinasa, 1-PA, Elastasa, Colagenasa, Catepsinasa, 1-PA,
etc.etc.
Respuesta antinflamatoriaRespuesta antinflamatoria
• Comienza después que la respuesta inflamatoria pero dura mucho más en el tiempo.
• Los mismos estímulos que desencadenan la respuesta inflamatoria provocan la liberación de mediadores antiinflamatorios.
Interleuquinas : IL-4,IL-6,IL-10,IL-11y IL-13Factor transformador del crecimiento beta (TGF-β)Antagonistas del receptor de la IL-1 (IL-1ra)Receptores solubles del TNF: sTNFR-I, sTNFR-II
Receptores específicos de la IL-1, TNF y la IL-18 que se comportan como inhibidores de sus respectivas citoquinas inflamatorias.
RESPUESTA HUMORAL: RESPUESTA HUMORAL: COAGULACIÓN / FIBRINÓLISISCOAGULACIÓN / FIBRINÓLISIS
LINFOCITOS B Cels.Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización
CASCADA DEL COMPLEMENTO Opsonización-Lisis-quimiotáxis-Citoxicidad-Histamina Vasodilatación- Permeabilidad -
CASCADA DE LAS QUININAS
CASCADA de la coagulación / fibrinolisis
Defensas humoralesDefensas humorales
Responsables plasmáticos del mantenimiento de la Homeostasis
Responsables plasmáticos del mantenimiento de la Homeostasis
PlasminógenoPlasminógenot-PAt-PAPlasminaPlasmina
Antitrombina IIIProteina C/SIPFT
ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES FIBRINOLÍTICOSFIBRINOLÍTICOS
HomeostasisHomeostasis
Pérdida de la homeostasis en la sepsisPérdida de la homeostasis en la sepsis
HomeostasiHomeostasiss
Coagulación
Inflamación
Inflamación
* Mediadores inflamatorios* Lesión endotelial* Expresión del factor tisular* Producción de Trombina
* Reducción de: * Reducción de: Proteina CProteina C
Proteina S Proteina S Antitrombina III y Antitrombina III y TFPITFPI
* Incremento PAI-1* Incremento PAI-1* Incremento TAFIa* Incremento TAFIa* Agotamiento t-PA* Agotamiento t-PA
Anticoagulantes
Fibrinólisi
s
INCREMENTO DE LA INCREMENTO DE LA COAGULACIÓNCOAGULACIÓN
DESCENSO DE LOS DESCENSO DE LOS INHIBIDORESINHIBIDORES
BLOQUEO DE LA FIBRINÓLISISBLOQUEO DE LA FIBRINÓLISIS
TROMBOSIS INTRAVASCULARTROMBOSIS INTRAVASCULAR
PMN
NONOCITOQUINASBRADIQUININASPAF
DE LA PERMEABILIDAD
HIPERCOAGULABILIDHIPERCOAGULABILIDAD AD HIPOFIBRINÓLISISHIPOFIBRINÓLISIS
TROMBOSIS
VASODILATACIÓN
-Alt PERMEABILIDAD-Alt PERMEABILIDAD-Alt TONO VASCULAR-Alt TONO VASCULAR-MICROTROMBOSIS-MICROTROMBOSIS
LESIÓN ENDOTELIALLESIÓN ENDOTELIAL
Microcirculación Sublingual NormalMicrocirculación Sublingual Normal
Microcirculación Sublingual en el ShockMicrocirculación Sublingual en el Shock
Ruptura endotelial:Ruptura endotelial:
Permeabilidad Permeabilidad Pérdida de líquidos IV
Vasodilatación descontrolada:Vasodilatación descontrolada:
Resistencias vascularesResistencias vasculares Hipotensión
Hipercoagulabilidad más hipofibrinólisis:Hipercoagulabilidad más hipofibrinólisis:
MicrotrombosisMicrotrombosis No perfusión tisular
HIPOXIA TISULARHIPOXIA TISULAR : : SVO2, ACIDOSIS LÁCTICASVO2, ACIDOSIS LÁCTICA
Consecuencias de la lesión endotelial
Consecuencias de la lesión endotelial
•Destrucción de microorganismos circulantes•Preparación del endotelio para que permita la migración de neutrófilos hacia los tejidos •Limitar pérdidas hemáticas•Repara lesiones tisulares
•Destrucción de gérmenes•Lesión endotelial•Lesión directa tisular
•Signos y síntomas generales de infección•Disfunción multiorgánica
FINALIDAD DE LA FINALIDAD DE LA RESPUESTARESPUESTA
CONSECUENCIAS DE LA CONSECUENCIAS DE LA RESPUESTA EN LA SEPSISRESPUESTA EN LA SEPSIS
MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA CLÍNICAS DE LA RESPUESTARESPUESTA
ContinuaráContinuará......
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas
I. Signos y síntomas del cuadro inflamatorio
II. Signos y síntomas de la Infección
III.Signos y síntomas de la disfunción orgánica
I. Signos y síntomas del cuadro inflamatorio
II. Signos y síntomas de la Infección
III.Signos y síntomas de la disfunción orgánica
Afectación del estado general Fiebre, escalofríosTaquipnea, disnea (ALI / SDRA)Náuseas, vómitosTaquicardia Hipotensión Alteración del estado de concienciaOliguria, anuriaPetequias, equimosis (CID) etc…
I.- Signos y síntomas generales dependientes de la respuesta
inflamatoria:
I.- Signos y síntomas generales dependientes de la respuesta
inflamatoria:
II.- Signos y síntomas de la InfecciónII.- Signos y síntomas de la Infección
Son dependientes de:
Localización Germen causal Intensidad Co-morbilidades
III.- Signos y síntomas secundarios a la disfunción de los distintos órganos:
III.- Signos y síntomas secundarios a la disfunción de los distintos órganos:
Cardiocirculatorio Respiratorio Renal Hepático Metabólico Hematológico Otros
HIPOTENSIÓN: TAM< 90mmHg, o 40 mmHg de TAS
HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR:• Alteración del nivel de conciencia• Enlentecimiento del relleno capilar• Piel fría y sudorosa• Oliguria < 0,5 ml/K/h• pH < 7,30, Bicarbonato arterial<20 mEq/l• Hiperlactacidemia > 2-4 mmol/l• Aumento de la SVcO2 > 70% > 70%
Manifestaciones clínicas del fallo circulatorio
Manifestaciones clínicas del fallo circulatorio
Patrón hemodinámico del shock sépticoPatrón hemodinámico del shock séptico
PRECOZPRECOZ TARDÍOTARDÍO
PRESIÓNARTERIAL
GASTO CARDÍACO
RESISTENCIASPERIFÉRICAS
SHOCK HIPERDINÁMICOSHOCK HIPERDINÁMICO
PA = GC X RPPA = GC X RP
Manifestaciones RespiratoriasManifestaciones Respiratorias
● Lesión alveolar aguda (ALI): PO2/FiO2 <300
● Síndrome de distres respiratorio del adulto:PO2/FiO2 <200
TAQUIPNEA: TAQUIPNEA: Fr>30rpm, HIPOXÉMIA PO2<80mmHg
• OLIGURIAOLIGURIA: : diuresis < 0,5 ml/Kg/hdiuresis < 0,5 ml/Kg/h-Secundaria a hipotensión
• FRACASO RENAL AGUDO: Cr basal x 2 (AKI, FRACASO RENAL AGUDO: Cr basal x 2 (AKI, RIFFLE)RIFFLE)
- Necrosis tubular- Glomerulonefritis- Nefritis intersticial- Glomerulonefritis focal prolif.
Manifestaciones RenalesManifestaciones Renales
Manifestaciones HepáticasManifestaciones Hepáticas
Colestatis intrahepáticaColestatis intrahepática:: Bilirrubina >3mg/dLHepatitis: Hipertransaminasemia moderada
Fracaso hepático: En casos graves, CID
Manifestaciones NeurológicasManifestaciones Neurológicas
Alteraciones de conductaAlteraciones del sensorioPolineuropatía periférica
DiagnósticoDiagnóstico
• Demostración de la InfecciónDemostración de la Infección
• Presencia de signos de SIRSPresencia de signos de SIRS
• Valoración de la disfunción Valoración de la disfunción
orgánicaorgánica
Bases del DiagnósticoBases del Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome séptico es el de un proceso infeccioso y su repercusión en la función de los distintos órganos
Diagnóstico microbiológicoDiagnóstico microbiológico
Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de iniciar el tratamiento antibiótico: HEMOCULTIVO, ORINA, ESPUTO, HECES, LCR,
LIQUIDO PLEURAL, LIQUIDO ASCÍTICO, DRENAJES QUIRÚRGICOS, HERIDAS, Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han sido negativos, aunque se haya iniciado tratamiento antimicrobiano.
SOFA: Sepsis Organ Failure Assesment
> 5> 5
< 200 < 200 ml/dml/d
3,5-4,93,5-4,9
< 500 ml/d< 500 ml/d2-3,42-3,41,2-1,91,2-1,9CreatininaCreatinina
< 6< 66-96-910-1210-1213-1413-14GCSGCS
Dopa > 15*Dopa > 15*
NA > 0,1NA > 0,1Dopa > 5*Dopa > 5*
NA NA 0,1 0,1Dopa-Dopa-Dobuta*Dobuta*
55
< 70< 70TA mediaTA media
> 12> 126-11,96-11,92-5,92-5,91,2-1,91,2-1,9BilirrubinaBilirrubina
< 20.000< 20.000< 50.000< 50.000< 100.000< 100.000< 150.000< 150.000Plaquetas Plaquetas
< 100 VM< 100 VM< 200 VM< 200 VM< 300< 300< 400< 400PaOPaO22/FiO/FiO22
44332211
* * g/kg.ming/kg.min
FalloDisfunción
Nº de órganos en fallo
Mortalidad
11 21,8%21,8%
22 36%36%
33 52,5%52,5%
44 75,1%75,1%
55 86,1%86,1%
Tratamiento
Bases actuales del tratamiento de la Sepsis Grave
Bases actuales del tratamiento de la Sepsis Grave
I- Tratamiento etiológico: Farmacológico: antimicrobianos Quirúrgico: drenaje de focos
II- Tratamiento de soporte de funciones: Restablecer la perfusión tisular Mantener funciones vitales
III- Tratamiento fisiopatológico: Inactivación de mediadores rhProteina C activada ? Corticoides ? Control de la glucemia basal?
I.-TRATAMIENTO I.-TRATAMIENTO ETIOLÓGICOETIOLÓGICO
Tratamiento del foco infecciosoTratamiento del foco infeccioso
* * AntimicrobianosAntimicrobianos
** Drenaje Quirúrgico Drenaje Quirúrgico
* * Recambio de dispositivos:Recambio de dispositivos: catéteres, sondas, etccatéteres, sondas, etc
* * AntimicrobianosAntimicrobianos
** Drenaje Quirúrgico Drenaje Quirúrgico
* * Recambio de dispositivos:Recambio de dispositivos: catéteres, sondas, etccatéteres, sondas, etc
Urgencias infectológicasUrgencias infectológicas
Tratamiento antimicrobianoTratamiento antimicrobiano
Precoz,Precoz, Empírico y CorrectoEmpírico y Correcto
La terapia antimicrobiana empírica inicial La terapia antimicrobiana empírica inicial inapropiadainapropiada se asocia a una mayor mortalidad a se asocia a una mayor mortalidad a los 28 y 60 días y al incremento del riesgo de los 28 y 60 días y al incremento del riesgo de progresión de la respuesta inflamatoria del 74%progresión de la respuesta inflamatoria del 74%
Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12):2742-2751Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12):2742-2751
PrecozPrecoz CorrectoCorrectoEmpíricoEmpírico
En la 1ª hora de diagnóstico
Desconocemos patógeno
De acertar depende la supervivencia
II.-SOPORTE DE II.-SOPORTE DE FUNCIONESFUNCIONES
El objetivo de la reanimación del paciente en shock es alcanzar y mantener el aporte adecuado de O2 (DO2) a los tejidos.
ACCM / SCCM. Crit Care Med1999ACCM / SCCM. Crit Care Med1999
El objetivo de la reanimación del paciente en shock es alcanzar y mantener el aporte adecuado de O2 (DO2) a los tejidos.
ACCM / SCCM. Crit Care Med1999ACCM / SCCM. Crit Care Med1999
Shock = aporte insuficiente de O2 a los tejidosShock = aporte insuficiente de O2 a los tejidos
Tratamiento de la hipoperfusión tisular en la Sepsis Grave
Tratamiento de la hipoperfusión tisular en la Sepsis Grave
Reposición del volumen circulatorio Aporte de fármacos vasotensores y/o inótropos
** PVC 8 -12 mmHg PVC 8 -12 mmHg ** TAM TAM >> 65 mmHg 65 mmHg** Gasto urinario Gasto urinario >> 0,5 ml/Kg/h 0,5 ml/Kg/h ** SVO2 SVO2 >> 70% 70%
Rivers EP.Rivers EP. Chest 2006; 129: 217-218 Chest 2006; 129: 217-218
Reposición de volumenReposición de volumen 500-1000cc en 30 min, 20 ml/Kg en la 1ª h, 500-1000 ml/h en las siguientes (de cristaloides o su equivalente en coloides) El tipo de fluidos a utilizar :
CRISTALOIDES COLOIDES ALBÚMINA ???
Se administrará concentrado de hematíes cuando la Hb < 7 g/dl o 9 g/dl (depediendo de la presencia de coronariopatía, signos de hipoperfusión tisular o hemorragia)
Se administrará bicarbonato si pH<7,20
Aminas vasotensoras
Aminas vasotensoras
NORADRENALINA ( norepinefrina): •Es fundamentalmente un alfa agonista•Se utiliza a dosis de 0,03-0,3μg/Kg/min
DOPAMINA:DOPAMINA: •Entre 3-5 μg/K/min acción dopaminérgica •Hasta 15 μg/K/min acción beta agonista•Por encima de esta cifra acción alfa
INÓTROPAS:INÓTROPAS:DOBUTAMINA:
•Es fundamentalmente un beta agonista•Se utiliza cuando el GC es bajo
PRESORAS:PRESORAS:
Soporte de funciones orgánicas Soporte de funciones orgánicas
RESPIRATORIA:RESPIRATORIA:OxigenoterapiaOxigenoterapiaVentilación mecánicaVentilación mecánica: : VENTILACIÓN PROTECTORAVENTILACIÓN PROTECTORA
RENAL:RENAL:DiuréticosDiuréticosTécnicas de depuración extrarrenalTécnicas de depuración extrarrenal
COAGULACIÓN:COAGULACIÓN:Aporte de factores de coagulaciónAporte de factores de coagulaciónPlasma fresco, plaquetasPlasma fresco, plaquetas..
NUTRICIÓN:NUTRICIÓN:Enteral, parenteral o mixta: GLUTAMINAEnteral, parenteral o mixta: GLUTAMINA
III.-TRATAMIENTO III.-TRATAMIENTO FISIOPATOLÓGICOFISIOPATOLÓGICO
Tratamientos estudiados•Glucocorticoides•Anticuerpos monoclonales antiendotoxina•Tratamientos anti-TNF•Anti IL-1•Anti prostaglandinas•Antibradicininas•Contra el activador de las plaquetas (PAF)
Inactivación de mediadores Inactivación de mediadores
Ninguno de ellos ha mostrado mejorar la mortalidad.
Algunos autores encuentran, en estudios preclínicos, una eficacia mayor en el grupo de pacientes más graves, cuando se les administra IL-1ra y del receptor p-55 del TNF-α
Eichacker PQ et al. 2002
CONTROL DE LA GLUCEMIA BASALCONTROL DE LA GLUCEMIA BASAL
CORTICOIDESCORTICOIDES
ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES: : PCAhrPCAhr
Otros TratamientosOtros Tratamientos
Mantener la glucemia por encima del límite inferior de lo normal y por debajo de 150 mg/dl después de iniciada la estabilización. (Van den Berghe G y col, 2001, 2003)(Van den Berghe G y col, 2001, 2003)
Administrar esteroides a dosis de stress sólo en el Shock Séptico cuando la hipotensión no responde al aporte de volumen y a las vasopresores: Hidrocortisona 100 mg c/ 8h durante 5 días. ((Bollaert 1998, Bollaert 1998, Annane, 2002))
PROTEINA C recombinante ACTIVADA
Acciones de la Proteina C
Acciones de la Proteina C
ANTICOAGULANTE:ANTICOAGULANTE: Inhibe la activación del Factor V, y Factor VIII Inhibe la activación del Factor V, y Factor VIII
limitando así la generación de TROMBINA.limitando así la generación de TROMBINA.
PROFIBRINOLÍTICA:PROFIBRINOLÍTICA: Inhibe la actividad del PAI, impide la activación Inhibe la actividad del PAI, impide la activación
del TAFI.del TAFI.
ANTIINFLAMATORIA:ANTIINFLAMATORIA: Limita la producción de TNFLimita la producción de TNF e IL-1, e IL-1, impide impide
el “rolling” de neutrófilos y monocitos e el “rolling” de neutrófilos y monocitos e interfiere con el complejo interfiere con el complejo
LPS-CD14.LPS-CD14.
Fulcher CA y col. 1984, Vervloet MG y col. 1998, Bajzar L y col. 1996, Hancock WW y col. 1997Fulcher CA y col. 1984, Vervloet MG y col. 1998, Bajzar L y col. 1996, Hancock WW y col. 1997
Indicaciones aprobadas para la utilización del drotrecogin alfa activado
Indicaciones aprobadas para la utilización del drotrecogin alfa activado
FDA: APACHE ≥ 25
DOS O MÁS FALLOS ORGÁNICOS
FDA: APACHE ≥ 25
DOS O MÁS FALLOS ORGÁNICOS
Estudios: Prowes y EnhanceEstudios: Prowes y Enhance
¿Dónde deben ingresar los pacientes que sufren una sepsis grave/shock séptico?
¿Dónde deben ingresar los pacientes que sufren una sepsis grave/shock séptico?
En España sólo el 32% de los En España sólo el 32% de los pacientes que sufren Sepsis grave pacientes que sufren Sepsis grave son tratados en áreas de cuidados son tratados en áreas de cuidados
críticos ?críticos ?
En España sólo el 32% de los En España sólo el 32% de los pacientes que sufren Sepsis grave pacientes que sufren Sepsis grave son tratados en áreas de cuidados son tratados en áreas de cuidados
críticos ?críticos ?
““Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock” severe sepsis and septic shock” R. P. Dellinger, MD;J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. Gea-Banacloche, MD, R. P. Dellinger, MD;J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. Gea-Banacloche, MD, PhD; D. Keh, MD; J.C. Marshall, MD; M.M.Parker, MD; G. Ramsay, MD; J.L.Zimmerman, MD; J-L Vincent, MD; M.M. Levy, PhD; D. Keh, MD; J.C. Marshall, MD; M.M.Parker, MD; G. Ramsay, MD; J.L.Zimmerman, MD; J-L Vincent, MD; M.M. Levy, MD; MD; Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; 858-873Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; 858-873
Objetivos de la campaña:Objetivos de la campaña:
DISMINUIR EL 25% LA DISMINUIR EL 25% LA MORTALIDAD POR SEPSISMORTALIDAD POR SEPSIS
“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and
septic shock”
“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and
septic shock” Paquete de medidas a implantar en las primeras 6 horas
Paquete de medidas a implantar en las primeras 24 horas
Paquete de medidas para las primerasPaquete de medidas para las primeras 6 horas 1- Medición del lactato séricoMedición del lactato sérico
2- Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamientoObtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento
3- Inicio precoz del tratamiento antibiótico:Inicio precoz del tratamiento antibiótico:
aa En las tres primeras horas si el paciente es atendido en urgenciasEn las tres primeras horas si el paciente es atendido en urgencias
bb En la primera hora si es atendido en UCI y no procede de urgenciasEn la primera hora si es atendido en UCI y no procede de urgencias
4- En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/L:En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/L:
aa Iniciar la reanimación con un mínimo de 500-1000ml en 30min (cristaloides Iniciar la reanimación con un mínimo de 500-1000ml en 30min (cristaloides o coloides), 20ml/kg en la 1ªhora, y 500-1000ml/h.o coloides), 20ml/kg en la 1ªhora, y 500-1000ml/h.
bb Emplear vasotensores para tratar la hipotensión durante y después de la Emplear vasotensores para tratar la hipotensión durante y después de la reanimación con líquidos.reanimación con líquidos.
5- En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L:En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L:
aa Medir y mantener la PVC > 8 mmHgMedir y mantener la PVC > 8 mmHg
bb Medir la saturación venosa central (SvcO2) de oxígeno y mantenerla > 70% Medir la saturación venosa central (SvcO2) de oxígeno y mantenerla > 70%
mediante transfusión (si el Hgb < 7g/l) y/o dobutamina . Alternativamente, mediante transfusión (si el Hgb < 7g/l) y/o dobutamina . Alternativamente, se puede medir la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), y se puede medir la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), y mantenerla mantenerla >> 65% 65%
Cumplimiento del paquete de medidas para las seis horas y mortalidad. (Gao et al. Crit Care Med 2005)
n Mortalidad a los 28 días
Cumplieron todas las medidas
52 23%
No cumplieron todas las medidas
49 49%
Mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico antes y después de la implantación de un protocolo de RGPO* (Trzeciak S, et al. Chest 2006)
n Mortalidad hospitalaria
Protocolo RGPO 22 18%
Controles históricos 16 44%
* RGPO: Resucitación guiada por objetivos
Improvement in Process of Care and Outcome After a Multicenter Severe Sepsis Educational Program in SpainR Ferrer, A Artigas, M M. Levy, J Blanco, G González-Díaz, JGarnacho-Montero, J Ibañez, E Palencia, M Quintana, MD, María Victoria de laTorre-Prados, for the Edusepsis Study Group
JAMA. 2008;299(19):2294-2303
Es un estudio, realizado en Inglaterra, prospectivo Es un estudio, realizado en Inglaterra, prospectivo observacional que evalúa el cumplimiento de estos observacional que evalúa el cumplimiento de estos “paquetes de medidas” y su impacto sobre la mortalidad en “paquetes de medidas” y su impacto sobre la mortalidad en pacientes con sepsis grave / shock séptico.pacientes con sepsis grave / shock séptico.Los resultados fueron: Los resultados fueron:
Podemos concluir que….Podemos concluir que….
¡Por fin, por fin…¡¡Por fin, por fin…¡
Es un problema de salud pública por su elevada incidencia Causa una alta mortalidad Se va incrementado
La sepsis grave requiere un tratamientoenérgico y precoz en todas sus vertientes Las primeras horas son cruciales para evitar la progresión del síndrome séptico y mejorar la supervivencia
Muchas Gracias