Fisiopatología del hígado Fisiopatología UNIBE Dr. Fuchs.

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Fisiopatología del hígado

Fisiopatología

UNIBE

Dr. Fuchs

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Fisiología del hígado

El hígado es el órgano más grande del organismo, pesa de 1 a 1,5 Kg.

Recibe un flujo sanguíneo doble: el venoso por la vena porta que constituye cerca del 80% del flujo de sangre rica en nutrientes y pobre en oxígeno y el 20% restante a través de la arteria hepática de sangre rica en oxígeno.

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Fisiologia del hígado

Homeostasis de la glucosa y el glucógeno Síntesis de proteínas plasmáticas Síntesis de lípidos y lipoproteínas Síntesis de hormonas y factores de crecimiento Regula el colesterol plasmático Síntesis y secreción de ácidos biliares Captación, conjugación y excreción de la bilirrubina Depósito de vitaminas A, D, E, K y B12 Factores de la coagulación K dependientes Biotransformación, detoxicación y excreción de una gran

variedad de compuestos endógenos y exógenos

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Metabolismo de la bilirrubina

Clasificación de las ictericias– Prehepática: Producción excesiva de bilirrubina

Destrucción aumentada eritrocitos– Anemias hemolíticas autoinmunes– Alteraciones en la morfología de los eritrocitos

Drepanocitosis, esferocitosis, eliptocitosis, talasemias Reabsorción de grandes hematomas Politraumatizados

La bilirrubina predominante será la no conjugada o indirecta.

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Metabolismo de la bilirrubina

Clasificación de las ictericias– Ictericia hepática:

Alteración en la glucuronidización o conjugación: – Bilirrubinenia a predominio de no conjugada o indirecta

Enfermedad de Gilbert Síndrome de Cligger Najjar tipo I y II

Alteracions del transporte canalicular: – Bilirrubinemia a predominio de la conjugada o directa

Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor

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Hiperbilirrubinemias hereditarias

Síndrome de Gilbert– Condición benigna relativamente frecuente con

una incidencia de 3 al 7% de la población– Básicamente se trata de un trastorno en la

conjugación de la bilirrubina, debido a una actividad disminuida de la actividad de la uridin-difosfato-glucuronosiltransferasa de tipo I (UDPGT). Esto resulta en una hiperbilirrubinemia indirecta leve con fluctuaciones, generalmente más evidente durante los períodos de ayuno.

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Hiperbilirrubinemias hereditarias

Síndromes de Crigler-Najjar tipos I y II– Tipo I: Condición rara encontrada en recién nacidos,

caracterizada por hiperbilirrubinemia Indirecta severa, quernícterus y muerte debido a una deficiencia total de la actividad de la UDPGT.

– Tipo II: Es más común que la tipo I y pueden llegar a la vida adulta con bilirrubinas indirectas de 6 a 25 mg/dl. En estos pacientes existe una severa deficiencia de la actividad de UDPGT.

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Hiperbilirrubinemias hereditarias

Hiperbilirrubinemias conjugadas: Síndrome de Dubin-Johnson

– Es una mutación puntual en el gen que codifica el transportador orgánico aniónico (MRP2), dependiente de ATP, por lo que tienen una excreción alterada de bilirrubina conjugada a los canalículos biliares.

Síndrome de Rotor:– Parece ser un problema benigno en el depósito hepático de

bilirrubina.

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Metabolismo de la bilirrubina

Ictrericia post-hepática– Intrahepática

Colostásica secundaria a drogas

– Extrahepática u obstructiva Obstrucción mecánica de las vías extrahepáticas

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Ictrericia post-hepática

Síndromes colostásicos o intrahepáticos– Colostasis benigna postoperatoria– Ictericia por sépsis– Ictericia inducida por alimentación parenteral– Colestasis del embarazo– Colangitis y colecistitis

Obstrucción biliar extrahepática:– Cálculos– Estenosis– Cáncer– Atresia biliar

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Enfermedad hepática inducida por drogas

Patrón hepatocelular– Isonicacida– Acetaminofén

Patrón colostásico– Metiltestosterona

Patrón mixto– Sulfonamidas– Fenitoína

Esteatosis micro y macrovesicular– Metrotexate

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Hepatitis virales

Hepatitis A: Virus RNA de la familia de los picornavirus Hepatitis B: Virus DNA con una estructura genómica muy compacta Hepatitis C : Virus RNA con una organización similar a los flavovirus y

pestivirus. Previamente conocido como No A No B hepatitis Hepatitis D: Es un virus RNA que necesita la infeccción por virus B y

otros hepadnavirus para su replicación y expresión. Hepatitis E: Previamente conocido como hepatitis entérica o

epidémica No A No B que ocurre primordialmente en India, Africa, Asia y Centro América. Es un virus RNA muy similar al de la hepatitis A.

Otras:– Mononucleosis – Herpes– Adenovirus

Hepatitis criptogénica

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Enfermedades inmunes y autoinmunes del hígado

Cirrosis biliar primaria:– Afecta exclusivamente a mujeres principalmente de 30 a 65 años.– Destrucción progresiva, probablabemente inmune de los

conductos biliares interlobulillares.– Se asocia con frecuencia al Síndrome de Sjögren, escledroderma

y CREST. Hepatitis autoinmune:

– Hepatitis asociada a enfermedades autoinmunes como LES Colangitis esclerosante:

– Es un proceso inflamatorio, esclerosante y obliterativo de los conductos biliares extra e intrahepáticos. En un 70% se asocia a enfermedad inflamatoria del intestino, especialmente CUCI

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Enfermedades genéticas del hígado

Deficiencia de alfa-1 antitripsina Hemocromatosis:

– Enfermedad hereditaria autosómica recesiva localizada en el cromosoma 6 con una prevalencia de 5% a 10% en blancos, rara en negros y asiáticos. El intestino delgado absorbe hierro en exceso; como el organismo no tiene medio de excretar hierro se acumula en músculos y órganos como el hígado, páncreas y corazón

Enfermedad de Wilson:– Enfermedad hereditaria autosómica recesiva localizada en el cromosoma 13

con una prevalencia de 1 a 3 en 100.000 habitantes, que codifica para un transportador de cobre transmembrana, por lo que se acumula cobre en el hígado y en los ganglios basales del cerebro, riñones y córneas.

Colestasis intrahepática benigna recurrente Colestasis familiar intrahepática Otras: galactosemia, tirosinemia, fibrosis quística, Enfermedad de

Nieman Pick, Enfermedad de Gaucher

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Enfermedad alcohólica del hígado

Hígado graso agudo Hepatitis alcohólica aguda Cirrosis de Laennec

HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO: Esteatosis Esteatohepatitis Hígado graso agudo del embarazo

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Enfermedad alcohólica del hígado

La absorción y el reparto de alcohol en el organismo, depende de:

– La velocidad de vaciamiento gástrico– La oxidación del etanol en la mucosa gástrica– La captación hepatocelular del alcohol por la vena porta– La oxidación en los hepatocitos

Alcohol deshidrogenasas citosólicas (50 isoenzimas) Citocromo P450 2E1 a nivel microsomal La catalasa peroxisómica

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Enfermedad alcohólica del hígado

El metabolismo posterior a la formación de acetaldehído a acetato está catalizado en un 90% por la enzima acetaldehído deshidrogenasa

El acetaldehído es el responsable de los efectos hepatotóxicos del abuso del alcohol

– Estimula procesos de peroxidación lipídica, la síntesis de colágeno tipo 1 y la aparición de enlaces aldehído-proteína que pueden actuar como neoantígenos; además de aumentar un inhibidor de las metaloproteinasas (TIMP) que degradan el colágeno tipo 1

– La oxidación del alcohol da origen a un exceso de NADH es el responsable del aumento en la síntesis y captación de triglicéridos y disminuyen la beta-oxidación de los ácidos grasos, produciendo el hígado graso

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Cirrosis

Lesión crónica irreversible del parénquima hepático que incluye fibrosis extensa asociada a la formación de nódulos de regeneración.

Es el resultado de la necrosis hepatocelular, colapso del tejido de soporte y subsecuente deposición de tejido fibroso, distorsión del sistema vascular y regeneración nodular del parénquima hepático remanente

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Cirrosis

La fibrosis hepática se debe a la activación de las células estrelladas por factores liberados por los hepatocitos y las células de Kupffer.

La célula estrellada se transforma en algo parecido a un miofibroblasto que bajo la influencia de citoquinas tales como el factor de transformación de crecimiento β (TGF-β) produce la formación de fibras de colágeno tipo I.

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Cirrosis

El preciso momento en que la fibrosis es irreversible es poco claro.

Debe ser considerado un proceso patológico final común de muchos procesos que lesionan el hígado en forma crónica.

La pérdida de la función hepatocelular puede producir ictericia, edema, coagulopatías, hipoalbuminemia y una gran variedad de anormalidades metabólicas.

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Cirrosis

La fibrosis y la alteración anatómica del lecho vascular producen hipertensión portal y sus secuelas que incluyen várices esofágicas y esplenomegalia y ascitis

La encefalopatía hepática resulta tanto de la insuficiencia hepatocelular como de la hipertensión portal

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Causas de cirrosis

Alcohol Hepatitis viral (B, C y B-D) Drogas y toxinas Hepatitis crónica activa autoinmune

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Causas de cirrosis

Cirrosis biliares– Cirrosis biliar primaria– Cirrosis biliar secundaria

Constricciones biliares Colangitis esclerosante Atresia biliar Tumores del conducto biliar Fibrosis quística

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Causas de cirrosis

Congestión hepática crónica– Síndrome de Budd Chiari– ICC crónica– Pericarditis constrictiva

Enfermedades metabólicas genéticamente determinadas

– Hemocromatosis– Enfermedad de Wilson– Deficiencias de α-1 antitripsina– Galactosemia

Criptogénica

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Lesiones vasculares del hígado

Enfermedad veno-oclusiva Síndrome de Budd-Chiari

Hepatitis isquémica Congestión pasiva Trombosis de la vena porta Hiperplasia nodular regenerativa

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Masas hepáticas

Carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma Adenoma Hiperplasia nodular focal Tumores metastásicos Abscesos

Amibianos Bacterianos

Quistes Sarcomas

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Hepatoma

Carcinoma primario del hígado que se origina de las células parenquimatosas hepáticas (hepatocitos), vasos sanguíneos o colangiolos. Con la excepción del tipo fibrolamelar; en un 85% se asocian con una enfermedad hepática de fondo, usualmente cirrosis