ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

Son aquellos procesos patológicos de naturaleza isquémica o hemorrágica, en los cuales un área del cerebro es transitoria o

permanentemente afectada como consecuencia de una lesión en uno o más vasos sanguíneos.

Estas lesiones vasculares incluyen:

� Obstrucción por un trombo o un émbolo� Ruptura de un vaso sanguíneo cerebral

� Riego cerebral insuficiente.

� Anormalidades en la pared vascular.

� Cambios en el calibre de la luz del vaso

� Aumento de la viscosidad de la sangre

� Alteraciones de la permeabilidad del vaso

� Etc.

ATAQUES ISQUÉMICOS CEREBRALES

Son aquellos producidos por una reducción focal o generalizada del Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)

EVENTO FISIOPATOLÓGICO FUNDAMENTAL

REDUCCIÓN DEL F.S.C.

IMPORTANCIA DEL IMPORTANCIA DEL ESTUDIO DE LOS AICESTUDIO DE LOS AICESTUDIO DE LOS AICESTUDIO DE LOS AIC

ATAQUES ISQUÉMICOS CEREBRALES (A.I.C.)

CLASIFICACIÓN

I.- A.I.C TROMBÓTICOS:

Producidos por Producidos por disminución progresiva de la luz del vaso a consecuencia de un proceso ateromatoso

AIC TROMBÓTICOS

GENERALIDADES

EDAD MÁS FRECUENTE

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

II.- A.I.C EMBÓLICOS:

Producidos por

ATAQUES ISQUÉMICOS CEREBRALES (A.I.C.)

CLASIFICACIÓN

Producidos por óclusión brusca de un vaso, por un émbolo liberado a distancia y arrastrado por la corriente sanguínea

AIC EMBÓLICOS

GENERALIDADES

EDAD MÁS FRECUENTE

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

EPIDEMIOLOGIA

CAUSAS DE LOS A.I.C.

TROMBOSIS

EMBOLISMOEMBOLISMO

VASOCONSTRICCIÓN

� ATEROESCLEROSIS

� VASCULITIS (Arteritis Temporal, Poliarteritis Nodosa, Granulomatosis de Wegener, Arteritis de

TROMBOSIS

Granulomatosis de Wegener, Arteritis de Takayazu, etc.)

� TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS (Policitemia, Trombocitosis, PTT, CID, Anemia

Drepanocítica

� DISECCIÓN ARTERIAL (Carótida, vertebral, arterias

intracraneales de la base del cráneo)

� Origen cardíaco: Disrritmias (FA), IM, Estenosis Mitral

EMBOLISMO

� Origen arterial aterotrombótica

� Origen desconocido: Estados de hipercoagulabilidad, uso de Anticonceptivos orales, Eclampsia, LES,

etc

� Vasoespasmo cerebral (posterior a HSA)

� Vasoconstricción Cerebral Reversible: (Idiopática, Migraña, Eclampsia, Traumas)

VASOCONSTRICCIÓN

ARTERIA NORMAL VASOESPASMO

ATAQUES ISQUÉMICOS CEREBRALES (A.I.C.)

PERFIL TEMPORALPERFIL TEMPORAL

INFARTO CEREBRAL DE TIPO LACUNAR

� AFECTACIÓN DE LAS ARTERIAS PERFORANTES POR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

� 1,5 A 2 cm E INCLUSIVE MILIMETRICAS (3 A 4 mm)

� GANGLIOS BASALES, CÁPSULA INTERNA O EN EL TRONCO ENCEFÁLICO.

� OBSTRUCCIONES DEBIDAS A LIPOHIALINOSIS O MICROATEROMAS ARTERIALES

ASPECTOS FISIOLÓGICOS

F.S.C.

OXÍGENO GLUCOSA

(NORMAL: 50 A 60 mL/100 gr de tejido/min)

OXÍGENO GLUCOSA

MANTENIMIENTO DE FUNCIONES NEURONALES

50 a 60 mL/100 gr de tejido/minuto ⇒⇒⇒⇒ FSC Normal

20 a 25 mL/100 gr de tejido/minuto ⇒⇒⇒⇒ EEG se enlentece

< 20 mL/100 gr de tejido/minuto ⇒⇒⇒⇒ Aparecen síntomas neurológicos

18 a 20 mL/100 gr de tejido/minuto ⇒⇒⇒⇒ Desaparecen descargasneuronales espontáneas

16 a 18 mL/100 gr de tejido/minuto ⇒⇒⇒⇒ Respuestas eléctricas

UMBRALES DE FLUJO

16 a 18 mL/100 gr de tejido/minuto ⇒⇒⇒⇒ Respuestas eléctricas evocadas desaparecen

UMBRAL DE FALLO ELÉCTRICO

< 10 mL/100 gr de tejido/minuto ⇒⇒⇒⇒ Alteración de Homeostasisiónica.

Fallo de Potencial de membrana

Masiva liberación de potasio

UMBRAL DE FALLO DE MEMBRANA

FISIOPATOLOGIA

(Cascada Isquémica)(Cascada Isquémica)

FISIOPATOLOGÍA

⇓ F.S.C.(< 20mL/100gr de tejido/min)

⇓⇓⇓⇓ OXÍGENO ⇓⇓⇓⇓ GLUCOSA⇓⇓⇓⇓ OXÍGENO ⇓⇓⇓⇓ GLUCOSA

⇓⇓⇓⇓ METABOLISMO AEROBIO

⇓⇓⇓⇓ ATP

⇓⇓⇓⇓ F.S.C.

< 20 MINUTOS

> 20 MINUTOS

POTENCIALMENTE

MUEREN NEURONAS VULNERABLES

ISQUEMIA

POTENCIALMENTE REVERSIBLE

RECUPERACION DEL TEJIDO

NO HAY DAÑO NEURONAL

TEJIDO SE NECROSA

INFARTO

CENTRO NECRÓTICO

PENUMBRA ISQUEMICA

LAS CÉLULAS DEL CENTRO NECRÓTICO MUEREN EN POCOS

MINUTOS

NECRÓTICO

CENTRO NECRÓTICO

PENUMBRA ISQUEMICA

LAS CÉLULAS DE LA PENUMBRA ISQUÉMICAINICIALMENTE SUFREN CAMBIOS FUNCIONALES, PERO

CONSERVAN UNA ACTIVIDAD METABÓLICA MÍNIMA QUE PRESERVA SU INTEGRIDAD ESTRUCTURAL

DURANTE ALGUNAS HORAS.

EN EL CENTRO NECRÓTICO HAY LIBERACIÓN DE GLUTAMATO, QUE FAVORECE EL DESARROLLO DE ONDAS DE DESPOLARIZACIÓN QUE SE PROPAGAN

HACIA LA PENUMBRA ISQUÉMICA

A LOS 30 MINUTOS DE LA OCLUSIÓN VASCULAR, EL CENTRO NECRÓTICO ES PEQUEÑO Y SE ENCUENTRA RODEADO POR UNA

AMPLIA ZONA DE PENUMBRA.

A LAS DOS HORAS, EL CENTRO HA CRECIDO Y LA ZONA DE PENUMBRA SE CONFINA A UN ANILLO EN LA PERIFERIA DEL INFARTO

Y A LAS 7 HORAS, LA PENUMBRA PRÁCTICAMENTE HA DESAPARECIDO

FISIOPATOLOGÍA

⇓ F.S.C.(< 20mL/100gr de tejido/min)

⇓⇓⇓⇓ OXÍGENO ⇓⇓⇓⇓ GLUCOSA⇓⇓⇓⇓ OXÍGENO ⇓⇓⇓⇓ GLUCOSA

⇓⇓⇓⇓ METABOLISMO AEROBIO

⇓⇓⇓⇓ ATP

⇓⇓⇓⇓ ATP

⇓⇓⇓⇓ Na+/K+ ATPasa

DESPOLARIZACION MEMBRANA CELULAR

⇑⇑⇑⇑ Acido Láctico

ACIDOSIS

⇑⇑⇑⇑ METABOLISMO ANAERÓBICO

⇑⇑⇑⇑ Radicales libres

H+

⇓⇓⇓⇓ O2

DESPOLARIZACION MEMBRANA CELULAR

ENTRADA DE Na+Cl-y H2O

SALIDA DE K+

EDEMA CITOTOXICO

ACIDOSIS

HIPEREXCITABILIDAD DE MEMBRANA

MÁS DESPOLARIZACION MEMBRANA CELULAR

ENTRADA DE Ca++

LIBERACIÓN DE GLUTAMATO

http://images.google.co.ve/imgres?imgurl

ACIDOSISEDEMA

CITOTÓXICO

METABOLISMO ANAERÓBICO

↑↑↑↑ ÁCIDO LÁCTICO

↑↑↑↑ H+

↑↑↑↑ GLICEMIA

INHIBE FOSFORILACIÓN

OXIDATIVA

DESNATURALIZA PROTEINAS

PROMUEVE FORMACIÓN DE RADICALES LIBRES

ALTERA RECAPTACIÓN DE

NEUROTRANSMISORES

ALTERA FUNCIONES

ENZIMÁTICAS

⇓⇓⇓⇓ ATP

DESPOLARIZA CANALES DE Ca++ VD

↑[K+]e >15 mmol/gr

DESPOLARIZACIÓN DE MEMBRANA

⇑⇑⇑⇑ [Ca++]i

LIBERACIÓN DE Ca++ DE DEPÓSITOS

INTRACELULARES

⇑⇑⇑⇑ [Ca++]i

DESACOPLA FOSFORILACIÓN

OXIDATIVA

ACTIVACIÓN PROTOONCOGENES Y FACTORES DE TRANSCRIPCIÓN

NUCLEAR

ACTIVA ENZIMAS

PROTEOLÍTICAS Y LIPOLÍTICAS

ACTIVA FOSFOLIPASA A2

LIBERACIÓN DE GLUTAMATO

⇑⇑⇑⇑ [Ca++]iDESACOPLA

FOSFORILACIÓN OXIDATIVA

ACTIVA ENZIMAS PROTEOLÍTICAS Y

LIPOLÍTICASLIBERACIÓN DE NEUROTRANSMISORES

↓↓↓↓ ATP

ACTIVACIÓN PROTOONCOGENES Y FACTORES DE TRANSCRIPCIÓN

NUCLEAR

APOPTOSIS

ACTIVA FOSFOLIPASA A2

ACIDO

DISRRUPCIÓN DE MEMBRANA PLASMÁTICA

DEGRADACIÓN PROTEÍCA

NEUROTRANSMISORES

FENÓMENO DEL NO REFLUJO

VASOCONSTRICTORES Y AGREGANTES

PLAQUETARIOS

ACIDO ARAQUIDÓNICO

LXTX PG

DAÑO AL ADN

Es una complicación de la reperfusión y se ha definido como la ausencia o reducción del

Fenómeno del no reflujo

definido como la ausencia o reducción del flujo sanguíneo, no atribuíble a oclusión

aguda, disección o espasmo vascular

⇑⇑⇑⇑ LIBERACIÓN GLUTAMATO

DESPOLARIZACIÓN DE MEMBRANA

LESIÓN DE LA MEMBRANA POR

ACCIÓN ENZIMÁTICA

GLUTAMATO

⇑⇑⇑⇑ [Ca++]i

EXCITOTOXICIDAD

⇑⇑⇑⇑ LIBERACIÓN DE GLUTAMATO

RECEPTORES METABOTRÓPICOS

RECEPTORES IONOTRÓPICOS

AMPA/ KAINATO NMDA

PROTEINA G

FOSFOLIPASA CKAINATO

EDEMA CITOTÓXICO

ENTRA Na+ A CEL

ENTRA Ca++ A CEL

FOSFOLIPASA C

IP3 DAG

SALE Ca++ DE

DEPÓSITOS

PROTEINQUINASA Cγγγγ

PROTOONCOGENES Y FACTORES DE TRANSCRIPCIÓN

NUCLEARCANALES IÓNICOS

RECEPTORES

MODIFICAN

⇑⇑⇑⇑ [Ca++]i

RADICALES LIBRES

CADENA RESPIRATORIA

METABOLISMO DEL ACIDO

ARAQUIDÓNICO

LIBRES

DEGRADACIÓN ACIDOS GRASOS OTRAS

VÍAS

RADICALES LIBRES

ALTERA FUNCIÓN

MITOCONDRIAL

LESIÓN DEL ENDOTELIORUPTURA DEL

ADN

↑↑↑↑ PERMEABILIDAD VASCULAR

EDEMA VASOGÉNICO

DESNATURALIZACIÓN DE PROTEINAS

PEROXIDACIÓN DE LÍPIDOS DE MEMBRANA

DAÑO A LA MEMBRANA

EDEMA CITOTÓXICO

EDEMA ISQUÉMICO

LIBERACIÓN DE NEUROTRANSMISORES

ISQUEMIA

CITOCINAS (IL-1, TNFαααα, IL-6)

QUEMOCINAS (IL-8)

LEUCOCITOS ADHERIDOS

FENÓMENO DEL NO REFLUJO

EFECTO PROTROMBÓTICO

OCLUYEN MICRO CIRCULACIÓN

NEURONAS Y GLIAS

MOLÉCULAS DE ADHESIÓN (ICAM-1, SELECTINAS)

ON

ELASTASA

RADICALES LIBRES

MIELOPEROXIDASA

MEMBRANAS Y ENDOTELIO ↑↑↑↑ PERMEABILIDAD

SALIDA DE PROTEINAS

EDEMA VASOGÉNICO

ENDOTELIO

REPERFUSIÓNDAÑO POR

REPERFUSIÓN

Citoquinas inflamatorias

Radicales libres

Acidos grasos

3-6 horas Postisquemia

Uso de Citoprotectores

VENTANA PARA LA REPERFUSIÓN

Contribuyen a evitar extensión del infarto

ISQUEMIA

REPERFUSIÓN

PRECOZ

REPERFUSIÓN

NO REPERFUSIÓNRECUPERACIÓN

COMPLETA

TARDÍA

Cascada Isquémica imparable

Muerte neuronal

VENTANA PARA LA REPERFUSIÓN

Ventana Terapéutica

Restitución del Flujo en

Periodo de 3 - 6 horas

Evita la Muerte Neuronal

DAÑO GLIAL

⇓ ATP

ACIDOSIS LACTICA

⇑[Ca++ ]i

⇑ RADICALES LIBRES

⇑ LIB NEURO-TRANSMISORES

DAÑO MICROCIRCULACIÓN

DAÑO NEURONAL

FENÓMENO DEL NO REFLUJO

MICROCIRCULACIÓN

EDEMA VASOGÉNICO

LESIÓN ENDOTELIAL

FORMACIÓN AGREGADOS

INTRAVASCULARES

SE PERPETÚA EL PROCESO ISQUÉMICO