Fiebre de Origen Desconocido en Pediatría

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOEN PEDIATRÍA

OPresentaciones inusuales de enfermedades comunes eran la causa principal de fiebre

prolongada en los niños.

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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)O DEFINICIONES:

(1)Fiebre mayor de 38.3oC documentada en varias ocasiones;

(2) Duración de la fiebre por más de 3 semanas y(3) El diagnóstico etiológico permanece desconocido

después de una semana de estudio hospitalario.

Petersdorf & Beeson 1961

FODO DEFINICIONES:O Durack y Street (1991) redefinen, al indicar

que es suficiente la ausencia de diagnóstico a pesar de las investigaciones adecuadas durante al menos 3 visitas en la consulta o 3 días de hospitalización.

Durack&Street, 1991

FODO Actualmente la fiebre de origen desconocido

es aquella que persiste más de 1 semana en un niño merece investigaciones, la fiebre de las infecciones virales generalmente se resuelve dentro de ese plazo.

Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review World J Pediatr 2011;7(1):5-10

Clasificación de Fiebre de Origen Desconocido (FOD)

FOD Definición Etiologías comunes Clásica Temperatura >38,3°C (100,9°F)

Duración >3 semanasEvaluación de al menos 3 visitas ambulatorias o 3 días en el hospital

Infección, malignidad, enfermedad vascular del colágeno

Nosocomial Temperatura >38,3°CPaciente hospitalizado >=24 horas pero no fiebre o incubación en la admisiónEvaluación de al menos 3 días

Enterocolitis por Clostridium difficile, inducido por drogas, embolismo pulmonar, tromboflebitis séptica, sinusitis

Inmunodeficiente (neutropénico)

Temperatura >38,3°CRecuento de neutrófilos <=500 por mm3 Evaluación de al menos 3 días

Infecciones bacterianas oportunistas, aspergilosis, candidiasis, herpes virus

Asociada a HIV Temperatura >38,3°CDuración de >4 semanas para pacientes ambulatorios, >3 días para internados Infección por HIV confirmada

Citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare complex, neumonía por Pneumocystis carinii, inducido por drogas, sarcoma de Kaposi, linfoma

FODO CAUSAS:O INFECCIOSAS 36%O NEOPLASIAS 19%O COLAGENOPATIAS 13%O DIVERSAS 15%O SIN DIAGNOSTICO 7-17%

O Long S.,et al. Fever of unknown origin. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Third edition. 2008.

O INFECCIOSAS 51%O SIN DIAGNOSTICO

23%O DIVERSAS 11%O COLAGENOPATIAS 9%O NEOPLASIAS 6%

O Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review.World J Pediatr 2011;7(1):5-10

Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review .World J Pediatr 2011;7(1):5-10

MEDICAMENTOS CAUSANTES DE FIEBRE

• ANTIMICROBIANOS• Carbapenemicos• Cefalosporinas• Minociclina• Nitrofurantoina• Penicilina• Rifampicina• Sulfonamidas• ANTICONVULSIVANTES• Barbituricos• Carbamazepina• Fenitoina• ANTIHISTAMINICOS

O DROGAS CARDIOVASCULARESO HidralazinaO ProcainamidaO QuinidinaO BLOQUEADORES 2 DE HISTAMINAO CimetidinaO RanitidinaO YodurosO Los remedios herbariosO ANTI-INFLAMATORIOS NO

ESTEROIDALESIbuprofenoFenotiazinasSalicilatos

From Amin K, Kauffman C. Fever of unknown origin: a strategic approach to this diagnostic dilemma. Postgrad Med 2003;114:69–75.

FODSuele deberse a enfermedades habituales que presentan una localización, manifestaciones o

evolución infrecuente o atípica

Lo mas frecuente es lo mas probable

Manejo y características de la fiebre de origen

desconocido en pediatría

1) Causa +frec enf infecciosas.2) inflamatorias no infecciosas: artritis crónica juvenil (ACJ) y el lupus eritematoso sistémico.Vasculitis: Panarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki.3) Neoplasias: O Hematológicas ( leucemia aguda, linfoma de Hodgkin

y los linfomas no hodgkin.O Tumores solidos: Nefroblastoma o tumor de Wilms.

Otros adenocarcinoma de pulmón, hígado, colon y páncreas, las metástasis hepáticas

Manejo y características de la fiebre de origen desconocido en pediatría F. Álvarez Caro, Á. Gómez Farpón1, M. García González, E. Taborga Díaz, F. Álvarez Berciano2, J. Rodríguez Suárez, E. Ramos Polo - Acta Pediatr Esp. 2007; 65(10): 496-503

4) Diversas: O inmunodeficiencias, como el síndrome de Di George, el síndrome de inmovilidad ciliar, el déficit selectivo de IgA y la hipogammaglobulinemia de la infancia.O Antibióticos: betalactamicos ( si se sospecha

suspender el fármaco, la temperatura debería descender en 48 horas.)


Diagnostico:1) Historia clínica: O Características de la fiebre (duración,

intensidad, patrón que sigue), y características que la acompañan. (musculosqueléticos, mucocutáneos, oculares y gastrointestinales. )

O Enfermedades previas del paciente, la historia de viajes recientes, la exposición a animales y los medicamentos


O La fiebre con picos agudos sugiere bacteriemias transitorias asociadas con infecciones piógenas.

O La fiebre recurrente se observa en el paludismo, infecciones por Borrelia y en los linfomas.

O La pérdida de peso significativa o el deterioro del crecimiento sugiere enf crónicas como la enfermedad intestinal inflamatoria.

O El contacto con animales puede sugerir leptospirosis (perros, ratas),

toxoplasmosis (gatos), psitacosis (aves) o salmonelosis (tortugas)


2) Examen físico:O signos vitales (presión sanguínea, peso, talla) y una

exploración general del paciente. Enfermedad aguda o crónica. O Explorar ojos (fondo de ojo), boca, palpar cadenas

ganglionares, abdomen en busca de hepatoesplenomegalia, piel (petequias, nódulos, edema, exantemas.

O Aparato locomotor sospecha de artritis.O Auscultación cardiopulmonar en busca de nuevos soplos u

otros signos orientativos de patología a ese nivel


3) Exámenes complementarios: Cuadro hemático: O anemia sugerente de enfermedad inflamatoria intestinal,

parvovirus B19.O La trombopenia puede sugerir infección por el VEB,

toxoplasmosis tuberculosis o infecciones por espiroquetas. Trombositosis es más característica del síndrome de Kawasaki.

Otros O Los hemocultivos para aerobios y anaerobios, la bioquímica

sérica general, el urinoanálisis, la prueba de tuberculina y la radiografía de tórax.


El tratamiento será etiológico en el caso de llegar a un diagnóstico concreto, o bien sintomático si al final de

un estudio completo sigue sin conocerse la causa.

Tratamiento


Conclusiones

• La FOD representa el 0,5-3% de las hospitalizaciones pediátricas. Para un diagnóstico y un enfoque adecuados se necesita tener en cuenta la etiología más frecuente, así como distintos factores de interés, como la región geográfica, la época del año y la edad del paciente, elementos que afectan a la distribución de las distintas causas.

• Las causas de la FOD generalmente se dividen, por orden de frecuencia, en infecciosas, enfermedades del colágeno, neoplasias y miscelánea.


Conclusiones

• Hasta en un 25% de los casos de FOD, la fiebre se resuelve espontáneamente sin llegar a un diagnóstico concreto, a pesar de un adecuado manejo diagnóstico del paciente.

• En la mayoría de las series más de la mitad de los niños hospitalizados por FOD son menores de 6 años, con claro predominio por el sexo masculino. La duración media de la fiebre suele oscilar en torno a 15-30 días, y ésta es en general mayor para los casos de etiología no infecciosa.


Conclusiones

• La etiología infecciosa es, con mucho, la causa más frecuente de FOD en niños menores de 6 años. Para los mayores de esa edad, aunque las infecciones siguen siendo la primera causa, en una proporción sustancial se deberá a otros procesos no infecciosos, como conectivopatías y neoplasias.

• El grado de fiebre en los casos de FOD no está relacionado con el diagnóstico ni con el pronóstico.


Conclusiones

• La anamnesis exhaustiva, el examen físico completo y la observación del paciente con repetición secuencial de la exploración siguen siendo las herramientas más útiles y las que ofrecen mayor sensibilidad diagnóstica en el manejo del niño con FOD.

• Los estudios complementarios deberán realizarse de manera ordenada y secuencial. Los estudios que deben realizarse en la primera fase (hematimetría, analítica sérica y urinaria básica, radiología torácica y PPD) pueden llevarse a cabo en régimen ambulatorio para evitar costes de hospitalización.


Conclusiones

• Los estudios complementarios que cabe realizar en fases posteriores de la investigación se decidirán en función de la sospecha diagnóstica y se llevarán a cabo en régimen de ingreso hospitalario.

• Hasta un 40% de los niños con FOD presentan un trastorno grave o secuelas permanentes, con una mortalidad entre el 6 y el 17%. El cuadro genera incomodidad en el médico y ansiedad en la familia, por lo que su estudio requiere un protocolo ordenado y sistemático para llegar a un diagnóstico correcto.


GRACIAS

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