22º Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis virales.“Expandiendo horizontes para un Programa Nacional de Control II”

Caso Clínico 2: Tratar o No Tratar HCV?

Federico Piñero21 de Octubre 2013.

San Miguel de Tucumán.

Presentación del caso.

• M57 años.• Cirugías varias antes del ´90• Tatuaje.• Esteatohepatitis 2005• TGP x 1.5

• Mayo 2012:

Hepatitis aguda: TGP 1200 UI/l• Antecedente de extracción

dentaria 4 meses antes de la consulta.

• Ecografía 4/7/2012

Higado de forma y tamaño aumentado, ecoestructura homogénea.

Vena porta calibre normal.

Pancreas no valorable por meteorismo.

Vía biliar no dilatada.

Bazo: no esplenomegalia.

Sin ascitis.

• Monotest negativo• VCA EBV IgG+ IgM-• HVB Ags negativo, Core total

neg, IgM neg.• HAV IgG+ IgM-• Elisa HCV+• Elisa HIV neg

VARIABLE/AÑO 2010 2011 05/2012 7/2012

Hto %/Hb gr/dl 44 / 15.2 45 / 15 43 / 15.2 46.8 / 16.2

GB mm3 9400 11400 12600 (54/29%) 10800

Pqt mm3 172000 209000 150000 169000

Tquick % 100%

KPTT seg 36

BilT/d mg/dl 0.63 / 0.26 0.50 / 0.17 1.61 / 1.08 1.1 / 0.45

TGO/TGP UI/l 31 / 42 39 / 35 608 / 618 209 / 223

FAL/GGT UI/l 231 (280) 312 (280) 374 (280) 306 / 198

Glucemia mg% 96 119 98

U/Creat mg/dl 44 / 0.87 41 / 0.98 45 / 1.39

Colesterol mg/dl 155 180 155

Prot T/Alb g/dl 7.57 / 8.0 / 8.01 / 9.1 / 3.87

Gamma g/dl 2.15

Orina completa Normal Normal Normal

TSH 0.81

CPK UI/l 307

Resto de Wup

• Ferritina 870 ng/ml (22-322)• IgA total 301 mg/dl (90-500)• ATG IgA neg, Endomisio neg.• FAN + 1:80 (moteado)• ASMA + 1:80• AMA IFI neg

• PCR HCV +• Carga Viral 6/8/2012: 843.522 UI/l (log 5,93)

Real Time PCR LIPA 2.0

• Genotipo 1 b.

Primer Planteo-Discusión.

① Se trata de una infección HCV aguda o crónica ?

② Tratar o no tratar HCV ?

③ Otra causa de injuria hepática aguda ?

Primer Conducta Terapéutica.

• Se solicita valoración Fibrosis mediante Elastografía Hepática por Fibroscan ® (rechazado por OS).

• IL28: CT.

• Posible HCV aguda: Solicitud de PEG INF monoterapia: plan de inicio tratamiento antes 12 semanas y con duración de 6 meses.

VARIABLE/AÑO 28/7/2012 15/9/12 26/9/12

Hto %/Hb gr/dl 42 / 14.7 39 /13.5 42 / 14.6

GB mm3 11500 6300 6800

Pqt mm3 160000 109000 114000

Tquick % 87%

KPTT seg 41

BilT/d mg/dl 0.96 1.26 / 0.76

TGO/TGP UI/l 282 / 290 413 / 434

FAL/GGT UI/l 306 / 172 210 / 486

Glucemia mg%

U/Creat mg/dl

Colesterol mg/dl 150 182

Prot T/Alb g/dl 9.1 8.9

Gamma g/dl 2.15

CPK UI/l 329

FAN / ASMA 1:80 / 1:80

AMA -

Segundo Planteo-Discusión.

① Tratar o no Tratar HCV?

② Cómo explica Plaquetopenia?

③ Biopsia: Si, No ?

Biopsia Hepática 1/10/2012

Biopsia Hepática

Tercer Planteo-Discusión.

① Cuál es el evento agudo que desencadena insuficiencia hepática ?

② Se trata de un epifenómeno de la HCV crónica (simil reactivación HVB) ?

③ Otra causa de hepatitis aguda ? Tóxica, medicamentosa, inmunológica ?

Evolución.

• Se suspende inicio de PEGINF alfa2a.• VEDA: Sin signos de hipertensión portal.

• Evoluciona con registros Febriles.• Nuevo rebrote bioquímico con coagulopatía y Encefalopatía I.

• Internación fines de Octubre 2012.

VARIABLE/AÑO 25/10/2012 28/10/2012 29/10/2012Hto %/Hb gr/dl 39 / 13.3 37.3 / 12.0 37 / 12.5GB mm3 6300 7100 (67/26) 7420Pqt mm3 115000 109000 112000Tquick % 75 RIN 1.21 52 RIN 1.43 65 RIN 1.34BilT/d mg/dl 2.41 / 1.68 3.81 / 3.0 5.2 / 4.0TGO/TGP UI/l 539 / 565 1148 / 415 1081 / 798FAL/GGT UI/l 231 / 538 415 155 (150)

U/Creat mg/dl 27 / 0.92 45 / 2.1 52 / 1.92Colesterol mg/dl 150Prot T/Alb g/dl 8.3 / 3.3 7.6 / 2.9Gamma g/dl 3.09 PoliclonalCPK UI/l

Amilasa UI/l 176 183FAN / ASMA / AMA / LKM

+ 1:40 / +1:40 / - / -

Orina Normal

Planteo-Discusión Final.

① Interpretación Final ?

② Observar vs Tratar ?

③ Cómo tratar: • Triple Terapia DAA• Otra: Esteroides ???

Internación• Se decide iniciar Meprednisona 20 mg día (1/11/12)

VARIABLE/AÑO2/11/2012

Meprednisona 20 mg/día9/11/12

Meprednisona 20 mg/día22/11/12

Meprednisona 16 mg/día

Hto %/Hb gr/dl 34.7 / 12.0 41 /14.1 38 / 13.0

GB mm3 10300 10100 10200

Pqt mm3 130000 122000 120000

Tquick % 79 80

BilT/d mg/dl 4.6 3.1 1.3 / 0.7

TGO/TGP UI/l 313 / 362 120 / 167 112 / 126

FAL/GGT UI/l 349 / 517 166 / 461 231 / 371

Glucemia mg% 100

U/Creat mg/dl 35 / 0.98 79 / 0.78

Colesterol mg/dl 173 200

Prot T/Alb g/dl 8.3 / 3.55

Gamma g/dl 2.72 poli 2.4 poli

VARIABLE/AÑO 28/12/2012Meprednisona 12

mg/día

13/2/2013Meprednisona

8-4 mg/dia

20/3/2013Meprednisona 4

mg

6/5/20134 mg

Meprednisona5/8/2013

4 mg

Hto %/Hb gr/dl 40.5 / 14.2 45 / 14.9 43 / 14.6 44 / 14.6

GB mm3 10590 8600 7700 7600

Pqt mm3 128000 130000 150000 108000

Tquick % 93 89 95

BilT/d mg/dl 09 1.1 0.8 0.86 0.84

TGO/TGP UI/l 107/114 128/151 109 / 125 68 / 67 59 / 53

FAL/GGT UI/l 199/488 192/352 170 / 265 180 / 132 217 / 149

Glucemia mg% 107

U/Creat mg/dl 49/0.84 0.86 0.87

Colesterol mg/dl 224 184

Prot T/Alb g/dl 7.5/3.5

Gamma g/dl 2.43 2.25 poli 2.11 2.14

Marcadores CA-19.9 71.4 AFP 4.8 CEA 6.2 FERRITINA 359

Crioglobulinas Neg LDH 254

CV HCV UI/l (log) 3.920.000 (6.59)