Farmacologia Insuficiencia Cardiaca Congestiva

7/26/2019 Farmacologia Insuficiencia Cardiaca Congestiva

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Dedicatoria:

Dedico el esfuerzo de este

trabajo: a mis Padres y

nuestros seres queridos que

con ahnco me han enseado

a superar las dificultades para

integrar nuestra sociedad

actual en su situacin

competitiva.


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INTRODUCCION

a insuficiencia cardaca es un estado fisiopatolgico caracterizado por un descenso

del gasto cardaco que impide al corazn atender los requerimientos metablicos de

los tejidos perif!ricos. "l tratamiento farmacolgico va dirigido a corregir esta

anomala. Por la compleja fisiopatologa de la insuficiencia cardaca suelen utilizarse

combinaciones de cuatro tipos de f#rmacos: diur!ticos$ digit#licos$ vasodilatadores e

inotropos$ entre los que$ adem#s de las catecolaminas$ se incluyen tambi!n los

inhibidores de la fosfodiesterasa con propiedades inotrpicas y vasodilatadoras. "n

este trabajo se hace una breve revisin de estos f#rmacos$ sus principales efectos

adversos y dosis utilizadas$ tanto en adultos como en nios$ en aquellos casos en los

que se dispone de informacin.


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FARMACOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

a insuficiencia cardaca %&'( es un estado fisiopatolgico en el que una anomala de

la funcin cardaca impide que el corazn e)pulse la sangre necesaria para los

requerimientos metablicos de los tejidos perif!ricos.

"l gasto cardaco viene dado por el volumen de sangre e)pulsado en sstole

multiplicado por la frecuencia cardaca. *e mide por el flujo sanguneo total a la salida

de la aorta. os tres factores que determinan el gasto cardaco son la precarga$ la

contractilidad y la postcarga %+(.

"l estado de &' se caracteriza por un descenso del gasto cardaco y un aumento de la

presin de llenado ventricular. "n los primeros estadios de la enfermedad estas

alteraciones hemodin#micas pueden evidenciarse solamente durante el ejercicio$ pero

cuando la &' se agrava se manifiestan tambi!n en estado de reposo$ pudiendo

e)acerbarse por la retencin de sodio y agua %,(.

os sntomas m#s comunes de la &' incluyen fatiga$ edemas en abdomen y

e)tremidades inferiores$ disnea y edema pulmonar. a clasificacin de la -e /o r 0

1eart 2ssociation %-/12( clasifica la &' en cuatro grupos seg3n los sntomas clnicos:

clase &$ pacientes que no presentan sntomas con la actividad fsica ordinaria4 clase &&$

pacientes que presentan sintomatologa con la actividad fsica ordinaria$ pero con

limitaciones mnimas en su realizacin4 clase &&&$ pacientes con una marcada limitacin

en la realizacin de la actividad fsica ordinaria$ pero sin sntomas en estado de

reposo$ y clase &5$ pacientes que presentan sntomas en estado de reposo %6(.

"n una situacin de insuficiencia cardaca se ponen en marcha una serie de

mecanismos compensadores.

a secuencia de los cambios hemodin#micos es la siguiente:+. Mecanismo de Frank-Starlin! "l corazn no vaca todo su contenido durante

la sstole$ por lo que se produce un aumento en el volumen residual al que se

suma la sangre que llega en di#stole. "llo produce un aumento del volumen

telediastlico ventricular que permite aprovechar al m#)imo la ley de 7ran08

*tarling$ seg3n la cual a mayor distensin muscular en la di#stole mayor fuerza

contr#ctil en la sstole. 'omo consecuencia del aumento del volumen

telediastlico el retorno pulmonar se dificulta$ originando el primer signo de

disfuncin ventricular$ que es un aumento de la presin capilar pulmonar concongestin venosa y disnea.


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,. Acti"aci#n del sistema adren$rico con el consiguiente aumento de la

liberacin de catecolaminas. "llo da lugar a un aumento de la contractilidad y

de la frecuencia cardaca. "sta taquicardia compensa la reduccin del volumen

sistlico y el volumen minuto no se altera. *e produce tambi!n una

vasoconstriccin arteriolar y venosa que pretende redistribuir el flujo

sanguneo$ protegiendo #reas vitales como son el corazn y el cerebro$ que

slo ver#n afectada su irrigacin en las etapas finales de la &'.

6. %&esta en marc'a de otros mecanismos com( e n s ad o res! *istema

renina8angiotensina8aldosterona$ secrecin de hormona antidiur!tica$ factor

natriur!tico auricular$ cuyo objetivo es modificar fundamentalmente la

circulacin perif!rica. "sta activacin neurohormonal juega un importante papel

en el desarrollo y progresin de la &'$ ya que sus efectos hemodin#micos

producen alteraciones en la funcin cardaca %+$ 9(.

9. Otros mecanismos tard)os* puramente cardacos$ como es la hipertrofia y

dilatacin del corazn$ dan identidad clnica a la insuficiencia cardaca crnica.

'uando la taquicardia ya no compensa el menor volumen sistlico y el volumen

minuto comienza a descender$ se produce la transicin de una insuficiencia

cardaca compensada a una situacin de &' descompensada$ donde los

mecanismos anteriores no son capaces de mantener un gasto cardaco

adecuado en situacin de reposo.

a &' de los nios difiere de la del adulto$ fundamentalmente en dos aspectos:

por su fisiologa$ ya que hay diferencias de maduracin en la funcin contr#ctil

del miocardio$ y por su origen$ puesto que en la mayora de los casos se debe

a una malformacin cong!nita.

a principal causa de &' en nios es un defecto ventricular septal que da lugar

a edema pulmonar por un aumento de la precarga$ postcarga y flujo sanguneo

pulmonar. "n la mayora de los casos es posible realizar una correccin

quir3rgica %9(.

a &' en neonatos y nios de edad inferior a un ao se manifiesta clnicamente

de forma diferente a la de los nios de edad superior y adultos. "n el primer

ao de vida la &' se manifiesta por dificultades en la alimentacin$ retraso en el

crecimiento$ respiracin costosa$ taquipnea$ sudoracin e)cesiva y frecuentesinfecciones pulmonares. a hepatomegalia y el edema facial son asimismo


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caractersticas frecuentes en nios de corta edad$ a diferencia de adultos y

nios mayores$ en los que predomina la aparicin de edema perif!rico y ascitis

%+(.

2unque se cree que la anomala primaria en la insuficiencia cardiaca radica en

el mecanismo de e)citacin8contraccin del corazn$ el trastorno clnico

tambi!n afecta a muchos otros procesos y rganos$ como el reflejo

barorreceptor$ el sistema nervioso simp#tico$ los riones$ la angiotensina && y

otros p!ptidos$ aldosterona y apoptosis de las c!lulas cardiacas. a

identificacin de estos factores ha derivado en la evolucin de varias conductas

farmacolgicas %cuadro+(.

rupos de f#rmacos utilizados en la insuficiencia cardiaca

&nsuficiencia cardiaca crnica &nsuficiencia cardiaca aguda

Diur!ticos2ntagonistas de los receptores de

aldosterona

5asodilatadores

&nhibidores de la enzima convertidora

de angiotensina

2ntagonistas ;"


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funcin renal es normal se emplean las tiazidas$ que producen una diuresis

suave %hidroclorotiazida$ clortalidona(. *i la funcin renal est# alterada se

emplean diur!ticos del asa %furosemida$ bumetadina$ #cido etacrnico($ solos o

en combinacin con los anteriores. *i hay hipopotasemia deben administrarse

suplementos de potasio para mantener los niveles s!ricos de potasio en el

intervalo de 9$= a = m"q>l o bien se asocia un diur!tico ahorrador de potasio

%espironolactona$ amilorida( %+$ 9(. a dosis ptima debe ajustarse para cada

paciente$ pero las m#s habituales son:

+idroclorotia,ida

Dosis adultos %+$ =(: ,=8+?? mg>da va oral hasta un

m#)imo de ,?? mg>da en dosis 3nica.

Dosis peditricas %@$ A(: ,$= mg>0g>da va oral en

dos dosis.

Clortalidona

Dosis adultos %+$ =$ A(: ,=8,?? mg>da va oral en dosis

3nica.

Dosis peditricas %B(: , mg>0g>da va oral en dosis

3nica.

F&rosemida

Dosis adultos %=$ C(:

5a i.v.: ,?89? mg>da en una o m#s dosis.

5a oral: ,?8B? mg>da en dosis 3nica.

Dosis peditricas %@$ +?(:

5a i.v.: +8, mg>0g>seis8veinticuatro horas hasta

un m#)imo de ,? mg>da.

5a oral: ,8@ mg>0g>da en dosis 3nica.

Es(ironolactonaDosis adultos %+$ =(: =?8,?? mg>da va oral en dos

dosis.

Dosis peditricas %+?$ ++(: +86 mg>0g>da va oral en

varias dosis.

,. Diitlicos! "stos f#rmacos act3an inhibiendo la actividad de la bomba 2E$ lo que conduce a un aumento del sodio intracelular4 con ello se

facilita la entrada de calcio al interior de la c!lula$ lo que aumenta la

disponibilidad de este ion para las protenas contr#ctiles %efecto inotrpicopositivo(. "llo se traduce en un aumento del gasto cardaco$ una mejora de la


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diuresis y una reduccin de la presin de llenado ventricular$ con la

consiguiente reduccin de la congestin pulmonar %+(. a digo)ina puede ser

muy eficaz en el tratamiento de la &' asociada a fibrilacin auricular$ pero su

eficacia en estados de &' con ritmo sinusal normal ha sido cuestionada %+$ ,(.

ml($ por lo que presenta

problemas de to)icidad frecuentes que pueden aparecer a pesar de que los

niveles s!ricos est!n dentro del margen terap!utico. as manifestaciones

clnicas de la to)icidad por digo)ina comprenden pr#cticamente todos los tipos

de arritmia cardaca %=$ A(.

as interacciones medicamentosas de la digo)ina son frecuentes4 la

administracin concomitante de colestiramina y anti#cidos disminuyen la

biodisponibilidad de la digo)ina en un ,=F. 2lgunos antibiticos por va oral$

como la eritromicina y la tetraciclina$ aumentan los niveles s!ricos del f#rmaco

entre un +?89?F por inhibicin de su metabolismo intestinal. a quinidina$ el

verapamilo y la amiodarona tambi!n los aumentan de forma significativa por

disminucin de su eliminacin. os antidiab!ticos y anticoagulantes orales y el

clofibrato desplazan a la digo)ina de su unin a las protenas plasm#ticas$

aumentando la fraccin libre y su difusin al tejido cardaco. "n todos estos

casos deben reducirse las dosis de mantenimiento a la mitad$ determin#ndose

posteriormente los niveles plasm#ticos para individualizar la dosis. a

determinacin frecuente de los niveles s!ricos de digo)ina permite un ajuste

ptimo de las dosis en los pacientes con insuficiencia renal %&G($ los tratados

con f#rmacos que interfieren en el metabolismo de la digo)ina o en los que se

sospecha falta de cumplimiento. os niveles s!ricos deben determinarse al

menos ocho horas y preferentemente dieciocho horas despu!s de la

administracin de la 3ltima dosis. a administracin de digo)ina debe

suspenderse cuando sus niveles s!ricos superan +$= ng>ml y el potasio s!rico

es inferior a 6$= m"q>l %=$ A(. as dosis dependen de la enfermedad de base yde su gravedad:

Dosis adultos %=$ +,(:

5a i.v.: *e administra una dosis de carga de ?$,=8?$= mg seguidos de dosis

de ?$,= mg cada seisocho horas en perfusin de dos o m#s horas hasta

completar una dosis total de +8+$= mg>da. a dosis de mantenimiento es de

?$+,=8?$= mg>da.


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5a oral: Dosis de carga de ?$=8?$A= mg seguidos de ?$,=8?$= mg cada seis8

ocho horas hasta completar una dosis total de +$= mg>da. a dosis de

mantenimiento es de ?$+,=8?$= mg>da.

"n ancianos y pacientes con &G las dosis de mantenimiento deben reducirse

inicialmente a la mitad$ ajust#ndose despu!s en funcin de los niveles

plasm#ticos.

6. .asodilatadores! *e emplean en pacientes con &' y actividad compensatoria

de los sistemas adren!rgico y de la renina8angiotensina.

+idrala,ina!2ct3a directamente en el m3sculo liso arterial$ produciendo una

relajacin del mismo. "llo conduce a un aumento del gasto cardaco con una

ligera reduccin en la presin de llenado ventricular y un aumento en la

frecuencia cardaca. *e obtiene una mejor respuesta al tratamiento con

hidralazina en aquellos pacientes que presentan cardiomegalia y aumento

importante de las resistencias vasculares perif!ricas. os efectos adversos que

presenta con mayor frecuencia incluyen cefaleas$ n#useas$ vmitos y retencin

de lquidos$ con edema en tratamientos largos. "n un +=F de pacientes que

perciben dosis elevadas %alrededor de 9?? mg>da( se ha observado un

sndrome semejante al lupus$ m#s frecuente en los acetiladores lentos %+(.

Dosis adultos %+$ =$ B$ +,(:

5a i.v.: Dosis inicial de =8,? mg en inyeccin lenta en veinte minutos$ que

puede repetirse a los veinte8treinta minutos.

5a oral: ,=8+?? mg cada seis8ocho horas.

Dosis peditricas %@$ +?$ ++(:

5a i.v.: ?$+8?$= mg>0g cada seis horas de formalenta.

5a oral: ?$,8, mg>0g cada seis8doce horas.

N i t rolicerina! Produce una vasodilatacin venosa y a altas dosis produce

tambi!n vasodilatacin arteriolar. Geduce la presin de llenado ventricular y

mejora el flujo coronario en las zonas isqu!micas$ lo que aumenta el suministro

de o)geno al miocardio. *e emplea principalmente como antianginoso$ pero

tambi!n como coadyuvante en la &' congestiva. Hn importante problema quepresenta su uso continuado$ al igual que con otros nitratos$ es el desarrollo de


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tolerancia con la consiguiente reduccin de su eficacia hemodin#mica. Para

evitar este problema se recurre a una terapia intermitente que permite

mantener su eficacia a largo plazo %+$ +,(.

Dosis adultos %+$ =$ +,(. 5a i.v.: as dosis son muy variables$ pero puede

comenzarse con una perfusin inicial de =8+? Ig>minuto$ que puede ir

aument#ndose en +? Ig>minuto cada cinco minutos hasta un m#)imo de 6??

Ig>minuto. as dosis se ajustan en funcin de la respuesta hemodin#mica

deseada.

Dosis peditricas %@$ +?$ +6(. 5a i.v.: Perfusin de ?$=8,? Ig>0g>minuto$

ajustando las dosis en funcin de la respuesta.

Nitro(r&siato s#dico! "s un vasodilatador directo arterial y venoso. Geduce la

poscarga y mejora el gasto cardaco. *e utiliza va i.v. en la terapia a corto

plazo de la &' en pacientes con un gasto cardaco muy reducido y aumento de

las resistencias vasculares perif!ricas %+,(.

Dosis adultos %A$ C(. 5a i.v.: Perfusin inicial de ?$,=8?$= Ig>0g>minuto hasta un

m#)imo de +? Ig>0g>minuto$ ajustando las dosis para obtener el efecto

hemodin#mico deseado.

Dosis peditricas %@$ ++ $+6(. 5a i.v.: Perfusin inicial de ?$= Ig>0g>minuto$

ajustando las dosis seg3n respuesta hasta un m#)imo de +? Ig>0g>minuto.

I n ' i / i d o res de la en,ima con"ertidora de aniotensina 0IECA1!

"l sistema renina8angiotensina8aldosterona est# activado en los pacientes con

&' congestiva$ estando elevados los niveles circulantes de estas tres

sustancias. "llo justifica la utilizacin por va oral de los &"'2 que producen

vasodilatacin arteriolar y venosa al bloquear el paso de angiotensina & a

angiotensina && %forma activa(. 2simismo reducen la retencin de sodio pordisminucin de la secrecin de aldosterona. os beneficios clnicos y

hemodin#micos de los &"'2$ as como la reduccin de la mortalidad asociada a

su utilizacin en pacientes con &'$ han sido evaluados en varios ensayos

clnicos. "l estudio de la 'ooperative -orth *candinavian "nalapril *urvival

%'J-*"-*H*( ha sido uno de los primeros estudios europeos multic!ntricos

que demostr una reduccin de la mortalidad con enalaprilo en pacientes con

&' %clase &5 de la clasificacin -/12(. "n este estudio doble ciego ,=6

pacientes fueron aleatorizados para recibir enalaprilo %= ,? mg>da( oplacebo. 2mbos grupos siguieron con el tratamiento convencional para la &'$


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incluyendo diur!ticos$ digit#licos y nitratos. 2l cabo de un ao la mortalidad se

redujo en un 6+F en el grupo tratado con enalaprilo frente al tratado con

placebo. *e observ adem#s una mejora en la sintomatologa en el grupo

tratado con enalaprilo %9,F( frente al tratado con placebo %,,F( %+9(.

"n otro ensayo doble ciego denominado *J5 D %*tudies of eft 5entricular

Dysfunction( ,.=@C pacientes con &' de clases && y &&& que estaban siendo

tratados con la terapia habitual para la &'$ fueron aleatorizados para recibir

enalaprilo %,$=8,? mg>da( o placebo. 2l final del estudio %cuarenta y ocho

meses( se observ una reduccin significativa de la mortalidad global %+@F( en

el grupo tratado con enalaprilo$ as como una reduccin del n3mero de

hospitalizaciones relacionadas con la enfermedad cardiovascular %+=(.

"n el estudio doble ciego$ conocido como 58 1 e 7 < & & % 5eterans

2dministration 'ooperative 5a s o d i l a t o r8 1 e a r t 7ailure da de enalaprilo o 6?? mg de hidralazina m#s

+@? mg de dinitrato de isosorbida diarios. a mortalidad a los dos aos se

redujo en un ,BF en el grupo tratado con enalaprilo comparado con el tratado

con hidralazina8 dinitrato de isosorbida$ pero en este 3ltimo grupo las mejoras

obtenidas en la tolerancia del ejercicio fsico y en la funcin ventricular

izquierda fueron mayores que en el grupo tratado con enalaprilo %+@(.

os &"'2s se diferencian en el perfil farmacocin!tico4 captopril tiene un inicio

de accin r#pido %?$=8 una hora($ pero una accin corta %dos8seis horas( y no

requiere activacin metablica para actuar4 enalaprilo presenta un inicio de

accin m#s lento %una8dos horas($ una accin m#s larga %alrededor deveinticuatro horas( y requiere activacin metablica para ser efectivo4 lisinoprilo

presenta un inicio de accin y una duracin de la misma comparables a

enalaprilo$ pero no requiere activacin metablica %+A(.

os efectos adversos m#s frecuentes de los &"'2s son tos seca improductiva$

cuya incidencia puede alcanzar el +=F$ y rash cut#neo %incidencia del +$98

9$6F(. Jtros efectos menos frecuentes incluyen neutropenia$ angioedema$

hipotensin y aumento de la creatinina y el potasio s!ricos %+B(. 2ntes decomenzar la terapia con &"'2s deben monitorizarse la funcin renal$ el potasio


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s!rico y la tensin arterial y deben retirarse los diur!ticos ahorradores de

potasio. *i el potasio s!rico es superior a =$= m"q>l no debe instaurarse terapia

con &"'2s. os pacientes con insuficiencia renal requieren una reduccin de

dosis si el aclaramiento de creatinina es inferior a 6? ml>minuto %+C(.

"st#n contraindicados en pacientes con historial de angioedema y e)cepto

captoprilo est#n contraindicados en nios$ ya que no se ha establecido su

seguridad. 2 continuacin se e)presan las dosis de algunos de ellos$ pero hay

otros comercializados en "spaa para las mismas indicaciones$ tales como

benazeprilo$ cilazaprilo$ fosinoprilo$ perindoprilo$ quinaprilo$ ramiprilo y

trandolaprilo.

Dosis adultos %va oral( %+$ +,(:

'aptoprilo: @$,=8=? mg>ocho horas.

"nalaprilo: ,$=8,? mg>doce8veinticuatro horas.

isinoprilo: =89? mg>veinticuatro horas.

Dosis peditricas %va oral( %@$ +?(. 'aptoprilo: ?$?=8

?$+ mg>0g>seis8ocho horas en neonatos y ?$+8, mg>0g>

seis8doce horas en nios.

Inotro(os

Catecolaminas

'onstituyen el primer escaln en el tratamiento de la &' aguda por sus

propiedades farmacocin!ticas y sus efectos hemodin#micos. a semivida de

estos f#rmacos es de dos o tres minutos$ lo que asegura que el estado de

equilibrio estacionario se alcanza en diez8quince minutos %,?(. *us efectos se

deben a la estimulacin de los receptores adren!rgicos4 los efectos cardacos

%cronotropismo e inotropismo positivos( est#n mediados por receptores beta8+$mientras que los efectos vasculares perif!ricos se producen por estimulacin

de receptores alfa8+$ dando lugar a vasoconstriccin o por esti8mulacin de

receptores beta8,$ dando lugar a vasodilatacin.

a respuesta a las perfusiones i.v. de catecolaminas puede disminuir por un

fenmeno de contrarregulacin mediante la disminucin del n3mero de

betarreceptores en la superficie celular del miocardio$ que se produce despu!s

de una estimulacin continuada del sistema simp#tico %+$ ,?(.


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Adrenalina! "s un potente antagonista de los receptores alfa8+ y beta8+ y

moderado de los beta8,. Produce un aumento de la frecuencia y de la

contractilidad cardaca$ as como una vasoconstriccin perif!rica que da lugar a

un aumento de la presin arterial y a un aumento del retorno venoso$ con lo

que aumenta la precarga.

"s un potente vasoconstrictor arterial renal$ reduciendo el flujo sanguneo renal

y en consecuencia la diuresis. "l aumento de la frecuencia cardaca puede

provocar un aumento de la demanda de o)geno por el miocardio$ lo que se

convierte en un elemento perjudicial$ adem#s puede predisponer a arritmias por

disminucin del perodo refractario del m3sculo ventricular.

0g %?$+8?$, ml

de una solucin +:+?.???(.

'ontinuar con una perfusin de ?$?= Ig>0g>minuto$ aumentando hasta una

m#)imo de + Ig>0g>minuto.

N o r a d renalina! "s un potente angatonista beta8+ y alfa8+$ produciendo un

aumento en la frecuencia y contractilidad cardaca y un aumento de la presin

arterial$ pero a diferencia de la adrenalina carece de actividad beta8,. ataquicardia se ve mitigada por el efecto vagal mediado por barorreceptores en

respuesta al aumento de la presin arterial$ lo que origina una bradicardia.

2umenta el consumo de o)geno por el miocardio$ pudiendo e)acerbar la

isquemia. a vasoconstriccin tambi!n puede ser perjudicial porque reduce el

flujo sanguneo en rganos vitales como el rin$ por lo que suele combinarse

con dopamina$ que mejora el flujo renal.

*u utilidad se limita al tratamiento del shoc0 cardiog!nico o s!ptico en

pacientes con hipotensin grave %no corregida por dopamina( %A$ ,+(.


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Dosis adultos %,(. 5a i.v.: Perfusin inicial de +8+? Ig>0g>minuto$ ajustando las

dosis en funcin de la respuesta.

Dosis peditricas %+?$ +,(. 5a i.v.: Perfusin inicial de ?$?= Ig>0g>minuto$

aumentando hasta ?$=8+ Ig>0g>minuto.

I s o ( renalina! "s una catecolamina sint!tica que se caracteriza por ser un

potente agonista de receptores beta8+ y beta8, pero con escasas acciones

sobre los receptores alfa. Produce una mejora del gasto cardaco por aumento

de la contractilidad mioc#rdica y de la frecuencia cardaca. minuto$ ajustando la dosis para

alcanzar el efecto hemodin#mico deseado.

Dosis peditricas % ++$ +,(. 5a i.v.: Perfusin de ?$?=8?$= Ig>0g>minuto %m#)imo

, Ig>0g>minuto(.

Do(amina!2 bajas dosis %M , Ig>0g>minuto( activa los receptores

dopamin!rgicos aumentando el flujo plasm#tico renal y espl!nico$ la filtracin

glomerular y la e)crecin de sodio. 2 dosis entre ,8= Ig>0g>minuto activa los

receptores beta8+ con pequeos incrementos en la frecuencia cardaca y en lapresin arterial y con mejora del gasto cardaco. 2 dosis mayores %=8+?

Ig>0g>minuto( activa los receptores alfa8+$ produciendo vasoconstriccin y

aumento de la presin arterial. 2ct3a tambi!n por un mecanismo indirecto

promoviendo la liberacin de noradrenalina %+$ A(.

"s el f#rmaco de primera eleccin en el tratamiento del shoc0 cardiog!nico y

s!ptico$ ya que ejerce un efecto inotrpico positivo y al mismo tiempo mejora la

perfusin a los rganos vitales.

"n pacientes con &' congestiva la dopamina puede producir efectosbeneficiosos importantes tanto hemodin#micos como renales$ pero es


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necesario ajustar convenientemente la dosis para prevenir la taquicardia y un

efecto inotrpico e)cesivo.

"n la &' aguda contribuye a estabilizar a los pacientes hipotensos pero en la &'

crnica pierde efectividad debido a que las reservas de noradrenalina

mioc#rdicas est#n disminuidas.

Dosis %adultos y pedi#tricas( %=$ ++8+6(:

2umento del flujo plasm#tico renal: P e r f u s i n i.v. de ?$=89 Ig>0g>minuto.

"fecto inotrpico: Perfusin i.v. de =8+? Ig>0g>minuto.

Do/&tamina! "s una amina simpaticomim!tica sint!tica que estimula los

receptores beta8+$ beta8, y alfa adren!rgicos$ predominando la actividad beta8+

sobre el resto. Produce un aumento de la contractilidad cardaca y una

vasodilatacin perif!rica$ sin modificar apenas la frecuencia cardaca. 2

diferencia de la dopamina no provoca liberacin de noradrenalina de las

terminaciones adren!rgicas ni activa los receptores dopamin!rgicos %+(.

"n pacientes con infarto de miocardio e &' aguda sus efectos hemodin#micos

son aumento del gasto cardaco$ disminucin de la presin capilar pulmonar y

disminucin de las resistencias vasculares perif!ricas. "n comparacin con

dopamina produce un menor aumento en la frecuencia cardaca$ menor

vasoconstriccin y un aumento semejante del gasto cardaco %,,(.

"n perfusiones prolongadas puede mantener sus efectos mejor que la

dopamina$ ya que esta 3ltima contribuye a disminuir las reservas de

noradrenalina mioc#rdicas. "ntre los posibles efectos adversos que puede

producir la dobutamina se incluyen arritmias cardacas y taquicardia %+$ ,,(.

"st# indicada en pacientes con &' crnica refractaria de bajo gasto.Dosis adultos %=$ +,(. 5a i.v.: Perfusin i.v. inicial de +8, Ig>0g>minuto.

2umentar gradualmente hasta obtener la respuesta hemodin#mica deseada %B8

,9 Ig>0g>minuto( .

Dosis peditricas %@$ +?$ ++(. 5a i.v.: Perfusin i.v. de +8,? Ig>0g>minuto

aumentando gradualmente hasta un m#)imo de 9? Ig>0g>minuto.

Do(e2amina! "s un agonista adren!rgico sint!tico que combina los efectos

renales de la dopamina con los efectos hemodin#micos de la dobutamina.2dem#s de inhibir la recaptacin neuronal de noradrenalina act3a como


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agonista de receptores dopamin!rgicos y beta8, adren!rgicos. "llo se traduce

en un aumento del gasto cardaco asociado a una disminucin de la poscarga y

a un efecto inotrpico positivo$ junto a un aumento del flujo sanguneo a nivel

renal %+$ ,6(.

"l efecto adverso m#s frecuente es la aparicin de n#useas y vmitos$ pero

tambi!n se han descrito arritmias$ taquicardia$ hipertensin$ hipotensin$ etc.

1a sido aprobado su uso para el tratamiento intravenoso a corto plazo en

pacientes con e)acerbacin de la insuficiencia cardaca y durante la ciruga

cardaca con el fin de obtener una vasodilatacin perif!rica y renal y un efecto

inotrpico ligero. *u empleo en la &' crnica se ve limitado por el desarrollo de

tolerancia a sus efectos

%,9(.

Dosis adultos %,9(. 5a i.v.: Perfusin de ?$= Ig>0g>minuto$ con aumentos

progresivos de + Ig>0g>minuto hasta alcanzar una dosis de @ Ig>0g>minuto.

I/o(amina! "s un agonista dopamin!rgico que se puede administrar va oral

transform#ndose en su metabolito activo %-8metildopamina o epinina( que

estimula los receptores dopamin!rgicos y los beta8+$ beta8, y alfa8+

adren!rgicos %,=(.

Nejora la funcin cardaca por su efecto vasodilatador y su leve efecto

inotrpico y reduce las resistencias vasculares perif!ricas sin alterar la presin

arterial %+(.

2 trav!s de la activacin de los receptores dopamin!rgicos aumenta la

perfusin renal y en consecuencia la diuresis %,@(.

Produce tambi!n un aumento de los niveles plasm#ticos de factor natriur!tico

auricular$ lo que contribuye a su efecto d i u r ! t i c o .

Por todo ello es un f#rmaco 3til para el tratamiento de la &' congestiva en

combinacin con otros f#rmacos convencionales.

Dosis adultos %B(. 5a oral: +?? mg>ocho horas$ pudiendo aumentarse hasta

,?? mg>ocho horas.

In'i/idores de la 3os3odiesterasa

*on agentes inotrpicos y vasodilatadores %inodilatadores( que act3aninhibiendo una de las isoenzimas de la fosfodiesterasa cardaca %la 78&&&($ lo que


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se traduce en un aumento del 2NPc intracelular. "ste aumento del 2NPc

favorece la entrada de 'a en la c!lula y la movilizacin del 'a intracelular$

facilitando la contraccin muscular. "stos efectos se traducen en una mejora

del gasto cardaco por efecto inotrpico y una reduccin de las resistencias

vasculares pulmonar y sist!mica sin aumento de la frecuencia cardaca %,A(.

os inhibidores de la fosfodiesterasa pueden clasificarse en tres grupos:

derivados bipiridnicos %amrinona y milrinona($ imidazlicos %eno)imona y

piro)imona( y benzimidazlicos %sulmazol y pimobendan(. os m#s utilizados y

estudiados son los bipiridnicos$ indicados en el tratamiento a corto plazo de la

&' congestiva en pacientes donde sea ineficaz el tratamiento convencional con

digit#licos$ diur!ticos y>o vasodilatadores$ as como en el tratamiento de la

disminucin del gasto cardaco despu!s de una intervencin cardaca. "n nios

tienen indicaciones similares %,A($ pero la e)periencia con pacientes pedi#tricos

es escasa.

Amrinona! Presenta buena absorcin oral$ pero esta va se ha asociado a una

elevada incidencia de efectos adversos en tratamientos prolongados$ por lo que

slo se utiliza la va i.v. %+(. *u semivida vara desde dos 8 tres horas en

personas sanas hasta ocho8doce horas en situaciones de insuficiencia

cardaca. "n nios sometidos a ciruga cardaca la diferencia todava es mayor$

pudiendo alcanzarse semividas de veintids horas en reci!n nacidos %menores

de un mes( %,@(. *e e)creta por orina en un +?89?F y el resto sufre

metabolismo hep#tico$ siendo el principal metabolito la -8acetilamrinona %,B(.

*e une a protenas plasm#ticas en un ,686=F. Despu!s de una inyeccin

intravenosa el efecto m#)imo se alcanza a los diez minutos y dura entre treinta

minutos y dos horas %,@(.

os efectos adversos m#s frecuentes observados tras la administracin de

amrinona incluyen disfuncin hep#tica$ fiebre$ hipotensin$ aparicin de

arritmias ventriculares o e)acerbacin de las mismas y trombocitopenia%+$ C(.

"ste 3ltimo es el efecto adverso m#s grave$ aunque es reversible y suele ser

asintom#tico. Parece ser debido a una destruccin plaquetaria

dosisdependiente producida por amrinona o por su principal metabolito$ -8

acetilamrinona$ motivo por el cual el fenotipo de acetiladores r#pidos se ha

asociado con un mayor riesgo de desarrollo de trombocitopenia %,A(. aincidencia tras la administracin oral puede llegar a alcanzar el ,?F$ pero va


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i.v. se reduce a un +89F$ ocurriendo con mayor frecuencia en pacientes que

reciben una terapia prolongada con amrinona y>o dosis mayores a las

recomendadas %C(.

Dosis adultos %C(. 5a i.v. : Dosis inicial de ?$A=8+ mg>0g va i.v. directa lenta

%dos a tres minutos($ seguida de una perfusin de mantenimiento de =8+?

Ig>0g>minuto.

a dosis m#)ima diaria total no debe superar los +? mg>0g.

Dosis peditricas %+?(. 5a i.v.: Dosis inicial de + mg>0g seguida de una

perfusin contin3a de =8+? Ig>0g>minuto. "n neonatos se recomienda reducir la

perfusin continua a 68= Ig>0g>minuto %,@(.

Milrinona! Produce los mismos efectos farmacolgicos y hemodin#micos que

la amrinona$ pero es +=8,? veces m#s potente. 2l igual que la amrinona$ est#

indicada para el tratamiento a corto plazo de la &' va i.v. %+(. 2dministrada va

oral presenta una buena absorcin$ pero al igual que con la amrinona$ esta va

se ha asociado a una mayor incidencia en la morbilidad y mortalidad %,BF(

%,C(.


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sanos es de una a dos horas pero en pacientes con &' presenta una amplia

variacin individual$ oscilando entre tres y veinte horas. %66(.

Produce una mejora en la funcin ventricular sin alteraciones significativas en

la frecuencia cardaca ni en la presin arterial. "n algunos estudios que han

utilizado la va oral se ha observado una mejora sintom#tica y de la calidad de

vida en pacientes con &' avanzada$ pero esta va se ha asociado con un

aumento en el grado de mortalidad %69$ 6=(.

os efectos adversos m#s frecuentes afectan principalmente al tracto

gastrointestinal: diarrea$ n#useas y vmitos. 0g en perfusin a una velocidad

no superior a +,$= mg>minuto.

Puede continuarse con dosis de ?$= mg>0g cada treinta minutos hasta que se

obtenga una respuesta satisfactoria o hasta alcanzar una dosis total de 6

mg>0g.

Para la terapia de mantenimiento puede administrarse la dosis inicial cada tres8

seis horas o bien una perfusin continua o intermitente de = a ,? Ig>0g>minuto

durante un perodo m#)imo de cuarenta y ocho horas. a dosis diaria total no

debe superar los ,9 mg>0g %6+(.

Dosis peditricas %6@(. 5a i.v.: -o est#n perfectamente establecidas$ pero en

algunos estudios se ha utilizado la siguiente pauta con buenos resultados:

dosis inicial de ?$= mg>0g administrados en quince minutos$ seguidos de una

perfusin continua de +? Ig>0g>minuto.Nota.


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2mrinona$ milrinona y eno)imona no est#n aprobados para su utilizacin en

nios$ aunque se indican algunas dosis que se han empleado en estudios con

buenos resultados.

Dope)amina no est# comercializada en "spaa pero s lo est# en ;!lgica$

Geino Hnido$ *uiza$ 2lemania y 1olanda bajo el nombre comercial de

DopacardO.


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REFERENCIAS 4I4LIOGRAFICAS

Farmacologia Insuficiencia Cardiaca Congestiva

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