Farmacología geriátrica.. FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA EN EL ANCIANO Cambios...

Farmacología geriátrica.Farmacología geriátrica.

FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA EN EL ANCIANO

Cambios fisiológicos

Modificaciones : Farmacocinética Farmacodinámica

RAM

Polipatología Consumo medicament

os

interacciones

Factores psicosociales

AutomedicaciónIncumplimiento

eficacia

Lugar de administración

Liberación

Absorción

Distribución

Tejidos Sangre

FármacoLibre Unido PP

Depósito celular

Excreción riñón

Metabol. hígadoLugar de acción

Receptor

RespuestaFarmacodinámica

Farmacocinética

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS

ABSORCIÓN.

nº céls. absortivas absorción algunos nutrientes.

transporte activo absorción de Ca++,Fe++,tiamina y Aa.

pH gástrico grado de solubilidad

grado de ionización

degradación gástrica fár ácido-sens.

velocidad vaciamiento velocidad de absorción gástrico

velocidad de tránsito biodiponibilidad fár. lenta absorción

velocidad absorción fár. poco solubles

efecto primer paso biodisponibilidad de fár. alta extracc.

hepática (propnlol, morfina, meperid.)

Cambios

Consecuencias


tamaño corporal

agua corporal

volumen plasmático

grasa corporal

albúmina plasmática

-globulinas plasmát.

flujo tisular

Vd fármacos liposolubles

fracc. libre fár. ácidos

fracc. libre fár. básicos

efecto sobre órganos que conservan flujo

Vd fár. hidrosolubles

DISTRIBUCIÓN

Cambio Consecuencia


capacidad metabólica reacciones fase I

metabolismo de fármacos que sufren :

- hidrólisis - N-dealquilación - N-demetilación - Nitrorreducción

flujo plasmático hepático

metabolismo de fármacos de alta extracción hepática

masa hepática posible metabolismo de los fármacos con cinética de saturación

METABOLISMO

Cambios Consecuencias


capacidad metabólica reacciones fase I

metabolismo de fármacos que sufren :

- hidrólisis - N-dealquilación - N-demetilación - Nitrorreducción

METABOLISMO

* HIDROXILACIÓN : Alprazolam, carbamazepina, ADT, ibuprofeno, fenitoina, propanolol, warfarina.

* DESALQUILACIÓN : Amitrptilina, clordiazepóxido, diazepam, flurazepam, difenhidramina, meperidina, lidocaína, teofilina.

* NITRORREDUCCIÓN : Nitrazepam.

Oxidación

Reducc.


masa renal

céls.parenquimatosas

flujo plasmático renal

aclaramiento de creatinina

secreción tubular

aclaramiento renal de fármacos

ELIMINACIÓN RENAL

Cambios Consecuencias

Aclaramiento creatinina (mL/min)

(140-edad) x peso (Kg)

72 x creatinina sérica (mg/dL)

=

En mujeres, multiplicar el resultado por 0,85

La sCr es un marcador imperfecto de la Fº R en los mayores debido a la disminución

de la masa muscular

Estimación de FG por fórmulas MDR4 y MDR6 o el aclaramiento de creatinina por Cockroft Gault

FÁRMACOS DE USO MÁS FRECUENTE QUE SE ELIMINAN PRINCIPALMENTE POR VÍA RENAL :

Digoxina, aminoglucósidos, atenolol, nadolol, litio, diuréticos, clonidina, AINE, ranitidina, famotidina,

captopril, enalapril, lisinopril.

FÁRMACOS ASOCIADOS A SIADH y/o HIPONATREMIA :

Clorpropamida, ciclofosfamida, tolbutamida, morfina, barbitúricos, vincristina, carbamazepina, paracetamol,

indometacina y otros AINE, clorotiazida, hidroclorotiazida, hormonas con efecto

mineralcorticoide y/o glucocorticoide (Aldosterona, estrógenos, progesterona).

FÁRMACOS ASOCIADOS A PÉRDIDA DE AGUA CAUSANTE DE HIPERNATREMIA : Litio, alcohol, fenitoína, gliburida, amfotericina B,

metoxiflurano,povidona-yodo

FÁRMACOS CUYA ELIMINACIÓN RENAL ES AFECTADA POR LA EDAD :

IECAs, acetazolamida, amantadina, aminoglucosidos, clorpropamida, cimetidina,

digoxina, furosemida, litio, metformina, procainamida, ranitidina, vancomicina

FÁRMACOS CUYO METABOLISMO HEPATICO SE VE AFECTADO POR LA EDAD :

Amlodipino, Clordiacepóxido, Diazepan, Enalapril, Eritromicina, Fosinopril, Imipramina, Levodopa,

Lidocaina, Morfina, Nifedipino, Nortriptilina, Fenitoina, Piroxicam, Propanol, Quinidina,

Teofilina, Triazolam, verapamilo

UTILIZAR CON PRECAUCIÓN

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE SIADH

FACTORES ASOCIADOS A SIADH y/o HIPONATREMIA :

Con la edad se deteriora la capacidad para conservar el agua y para mantener el equilibrio del Na; factores

que determinan el VLE.

La sed y la secreción de ADH controlan la homeostasis del agua. La sensación de sed está disminuida.El

organismo del anciano tiende a secretar ADH incluso con una tonicidad sanguínea baja

HIPONATREMIA CON ORINA HIPERTÓNICA EN RELACIÓN AL PLASMA (HIPERNATRIURIA A PESAR DE

HIPONATREMIA)

BUN, CREAT, AC URICO Y ALBUMINA BAJOS o N. Fº R Y SR NORMAL

NA SERICO < 130 mmol/L; OSMO p <270(hiponatremia hipoosmotica)

NA EN ORINA > 20 mmol/L; ORINA HIPERTÓNICA(osmo U >100) Y CON DENSIDAD AUMENTADA ( > 1003)

FUNCIÓN RENAL E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Fármaco primario Interacc. otro fár. Mec. Efecto clínico

Digoxina Quinidina * Toxicidad

Verapamilo * de la

Espironolactona * digoxina

Metotrexato AAS ** Depres.méd ósea

Penicilina Probenecid ** Acumulación penic

Quinidina Bicarbonato sódico ** Intox por quinidina

y ensanchamiento de QRS

* Inhibición del aclaramiento renal y extrarrenal

** Inhibición de la excreción renal

CAMBIOS FARMACODINÁMICOS

Modificaciones en receptores :

sensibilidad receptor

sensibilidad receptor

nº de receptores

Modificaciones en los mecanismos de homeostasis

barorreceptores

quimiorreceptores

sistema inmunológico

centro termorregulador.

Farmacos cuya sensibilidad se altera en envejecimiento

Disminución de sensibilidad :

beta agonistas y beta bloqueantes

furosemida

vacunas

Aumento de sensibilidad

benzodiacepinas y neurolépticos

antihistamínicos H1

metoclopramida (PRIMPERAM)

opioides y warfarina

agentes dopaminergicos

PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS EN EL PACIENTE ANCIANO.

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS y EFECTOS

ADVERSOS DE LA RETIRADA DE FÁRMACOS

PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS EN EL PACIENTE ANCIANO.

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS y EFECTOS

ADVERSOS DE LA RETIRADA DE FÁRMACOS

Consideraciones previas ......

• Biomedicalización del envejecimiento.

• Polimedicación : más la regla que la excepción. Pluripatología

Generosa oferta de medicamentosDemanda de recetas por anciano y familia.

• Actitud del anciano para con sus dolencias y medicamentos (“Este fármaco me va bien, como lo voy a dejar...”)

• Inicio, seguimiento y control del tratamiento.

• Automedicación e incumplimiento.

FACTORES RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE UN TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO.

Disminuyen cumplimiento

Polimedicación

Regímenes complicados

Duración prolongada

Miedo a efectos secundar.

Percepción de ineficacia

Deterioro cognitivo

Aumentan cumplimiento

Percepción enf. grave

Buena explicación

Calendario y recordatorio

Cajas con múltiples compartimentos

Consejos sobre cumplimiento

PARECE QUE No influyen en cumplimiento

Edad, sexo, raza, educación, severidad de la enfermedad, eficacia o toxicidad

Adaptada de Stewart RB et al. Med Clin North Am,1989.

IMPORTANCIA de la EVALUACIÓN BIOMÉDICA para la TERAPIA FARMACOLÓGICA en GERIATRÍA

• Valoración del estado nutricional y de hidratación.

• Valoración del estado de la boca y faringe.

• Estudio de la función renal.

• Evaluación de los órganos de los sentidos.

• Análisis detallado de la utilización de medicamentos. “Bolsa de medicamentos”

• Incidencia de caídas y sus circunstancias como indicadores indirectos de mal uso de medicamentos y marcador de fragilidad.

EPIDEMIOLOGÍA

El 80-90% de los ancianos

consume fármacos

Cada anciano consume 4-6

fármacos crónicamente

Un 30% de los ancianos está

sobremedicado

Un 20% de los ancianos toma medicamentos innecesarios e

inapropiados (UTB)

Los ancianos consumen 75% del gasto farmacéutico (16% poblacional)

Fármacos más prescritos.

Analgésicos (AINEs y dipironas)

Ansiolíticos/sedantes

Antiácidos

Antiocoagulantes (Antiagregantes y cumarinas)

Hipotensores (Diuréticos y vasodilatadores)

Laxantes

Antidiabéticos (Orales e insulinas)

Digoxina

Antipsicóticos

Fármacos más consumidos por mayores

Cardiovasculares

Gastrointestinales

Psicofármacos

Analgésicos

Vitaminas

Laxantes en el lugar de vitaminas (H Y R)

Reacciones adversas a fármacos

“ Todo signo o síntoma no buscado, nocivo o indeseable, que aparece tras la toma de

medicamentos a dosis terapéuticas en un paciente”. OMS, 1972.

• EXCLUSIONES : tentativa de suicidio, intoxicación accidental, error en la administración y prescripción de fármacos.

• IMPORTANCIA : Alta prevalencia y morbi-mortalidad. Entre 4ª y 6ª causas de mortalidad en países desarrollados.

• No son RAM : Iatrogénica, efectos no deseados o colaterales , efectos paradójicos.

RAM

• RAM tipo A o intrínseca : reacciones más frecuentes, dosis-dependientes, esperadas y con escasa mortalidad.

• RAM tipo B o aberrante :Inesperadas, no dosis-dependientes, rara aparición y elevada morbi-mortalidad.

Rawlins & Thompson, 1981

RAMs GRAVES : compromiso vital, inducen secuelas o lesiones irreversibles o son causa de muerte. Alto impacto económico.

RAMs NO GRAVES : Las demás.

RAM

• EJEMPLOS DE RAMs GRAVES EN GERIATRIA

• Intoxicación digitálica (1/4 de las RAM): Mas frecuente si hay hipo Kmia, deshidratación o insuficiencia renal y si se asocia al tratamiento diuréticos. Se caracteriza por trastornos gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarreas, inapetencia), trastornos neurológicos( aliteración de la visión, cefaleas, confusión), tendencia a la bradicardia etc.

* Sobredosificación de diuréticos (20% de las RAM): hipotensión, hiponatremia, deshidratación y FRA

RAM

• EJEMPLOS DE RAMs GRAVES EN GERIATRIA

• Tratamiento con Corticoides a dosis altas: Pueden Ocasionar descompesación diabética, retención de sodio con riesgo de HTA e insuficiencia cardiaca, Hemorragias digestivas, delirium psicosis y osteoporosis y FX.

* Tratamiento con AINEs: puede dar lugar a hemorragias digestivas por potencial gastroerosivo asi como a descompensación cardiaca e insuficiencia renal debido a su potencial nefrotóxico

RAM EPIDEMIOLOGÍA

* RAM en ancianos incidencia 3 veces mayor que en población general.

* Incidencia de RAM en ancianos es del 30% y del 10% en población joven.

* RAM de pronóstico grave en ancianos = 40% (20% en resto)

* Hospitalización por RAM en ancianos = 12% (5% en resto)

* RAM más frecuentes : estreñimiento, diarrea, inapetencia, somnolencia, inestabilidad, hipoglucemia, trastornos de conducta, parkinsonismo, caídas, hipotensión ortostática, toxicodermia.

RAM ETIOPATOGENIA

* RAM tipo A : Provocadas por el propio fármaco.

Inducidas por fármaco en sangre o en órgano diana por : sobredosis, de eliminación o aparición de interacción farmacológica.

* RAM tipo B : Producidas por varios mecanismos : inmunológicos, citotoxicidad, defecto enzimático o causa genética que impide la eliminación correcta.

RAM Factores que facilitan la aparición de una RAM

* Género femenino.

* Polimedicación.

* Número total de fármacos.

* Historia previa de RAM.

* Prescripción de : AINEs, digoxina, hipno-sedantes, anticoagulantes, citostáticos, antidiabéticos

* Afectación hepática y/o renal.

* Hipoalbuminemia. Bajo peso corporal.

* Factores psicosociales : automedicación, mal cumplimiento, errores en la toma

RAM Factores de riesgo de RAM

I. Factores biológicos.

Edad

Sexo

Raza

II. Factores patológicos.

Pluripatología

Severidad del proceso

RAM previa

III. Factores farmacol.

Polimedicación

Dosis y duración trat.

Tipo de fármacos

IV. Factores psicosociales

Mal cumplimiento

Errores en la toma

Automedicación

Lázaro del Nogal M,. Reacciones adversas a medicamentos.

En Geriatría en Atención Primaria. Barcelona, 1997.

RAMClínica de las RAM en

ancianos

Clínica de las RAM en ancianos

Estado confusional agudo

Trastornos de conducta Depresión Caídas Incontinencia Estreñimiento Manifestaciones extrapiramidales Inquietud Lesiones cutáneas

RAM Fármacos más frecuentemente implicados

• MEDIO HOSPITALARIO :

- Digoxina, aminoglucósidos, anticoagulantes, sobredosis de insulina, esteroides,aspirina.

• MEDIO RESIDENCIAL :

- Tranquilizantes, hipno-sedantes, anticoagulantes, hipoglucemiantes orales, digoxina, aspirina.

RAM INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

“ Posibilidad de que un fármaco altere la intensidad del efecto farmacológico de otro

administrado al mismo tiempo”

Iipos :

• Interacciones fármaco-fármaco.

• Interacciones fármaco-enfermedad.

• Interacciones fármaco-alcohol.

• Interacciones fármaco-nutriente.

RAM INTERACCIONES FÁRMACO-FÁRMACO

• Las interacciones F-F suponen , aproximadamente, el 7% de las RAM. Suelen tener pronóstico grave.

• Mecanismos de producción :

- Farmacocinéticos : aumento o disminución de actividad de los citocromos (3A4 y 2D6), cambios en el pH gástrico (alcalinización), competencia renal para excretar 2 o más fármacos a la vez.

- Farmacodinámicos : aumento de efectos por potenciación, falta de efectos por antagonismo

- Bloqueo o activación de las glicoproteínas Plasm.

RAM INTERACCIONES FÁRMACO-FÁRMACO de PRONÓSTICO GRAVE

Verapamilo/propanolol Bradicardia.

AINEs/diuréticos Efecto hipotensor reducido

Digoxina/tiacidas Aumento toxicidad digoxina

IECAs/potasio Taquicardia ventricular

Antihistamínicos H-1/ADT Ileo paralítico, retención orina, convulsiones

Aspirina/anticoagulantes Hemorragia

Claritromicina/teofilina Taquicardia, ansiedad

Amiodarona/digoxina Aumento toxicidad digoxina

Interacción Efecto

RAM INTERACCIONES FÁRMACO-ENFERMEDAD

Alfabloqueantes Inconti. urinaria

AntiH/anticolinergicos HBP y estreñimientoAntiespasm/anticoline HBP y estreñimiento AntiDT/anticoline HBP y estreñimiento Anfetaminas Hipertensión

Aspirina > 350 Ulcera péptica

Beta agonistas Insomnio

BZDP vm larga Demencia, síncope, caídas

Interacción Enfermedad


AINES IRC, IC,HTA, Ulcus

Beta bloqueantes EPOC,DM,IC,EVP,Caídas, sincoBetanecol (psmmt) HBP Antiespasmo/GU HBP y estreñimiento AntagoCa IC

Clorpromazina HTO y convulsiones

Metoclopramida/tioridazana Convulsiones

Corticoides Diabetes, insomnio



ADT Arritmias, bloqueo cardiaco, HTO

Teofilinas InsomnioDiu tiazidicos Gota Sedantes /hipnóticos EPOCRelajantes musculares HBP

Clozapina (antiPS) Convulsiones

Descongest/desipramida Insomnio

Suplementos de K Ulcera péptica


RAM INTERACCIONES FÁRMACO-FÁRMACO

Algunos aspectos positivos :

- Buscamos a través de una interacción la mayor eficacia terapéutica con el menor riesgo posible para el paciente.

-- Ej.: terapia antihipertensiva, antituberculosa, anticancerosa.

Algunos aspectos positivos :

- Buscamos a través de una interacción la mayor eficacia terapéutica con el menor riesgo posible para el paciente.

-- Ej.: terapia antihipertensiva, antituberculosa, anticancerosa.

EARF EFECTOS ADVERSOS DE LA RETIRADA

DE FÁRMACOS

Conjunto de signos y síntomas relacionados con la retirada brusca de un fármaco :

- Reacción psicológica de la retirada del fármaco o incluso Sd de abstinencia

- Empeoramiento de la enfermedad preexistente.

-Los F mas relacionados con EARF graves son los cardiovasculares, los del SNC y los gastrointestinales

-Los FR más relacionados son pluripatologia, polimedicación, hospitalización y estancias en RA

Conjunto de signos y síntomas relacionados con la retirada brusca de un fármaco :

- Reacción psicológica de la retirada del fármaco o incluso Sd de abstinencia

- Empeoramiento de la enfermedad preexistente.

-Los F mas relacionados con EARF graves son los cardiovasculares, los del SNC y los gastrointestinales

-Los FR más relacionados son pluripatologia, polimedicación, hospitalización y estancias en RA


DE FÁRMACOS

EN TODO PACIENTE QUE HA ABANDONADO RECIENTEMENTE UNA MEDICACIÓN, HAY QUE

PENSAR EN EARF, YA QUE PUEDE CONFUNDIRSE CON UN ESTADO PATOLOGICO DEL ENFERMO

- Suspensión de medicación no deseada

- Incumplimiento intencionado o abandono

- Sustitución entre clases de fármacos

-Suspensión de medicación para IQ o pruebas diagnósticas

EN TODO PACIENTE QUE HA ABANDONADO RECIENTEMENTE UNA MEDICACIÓN, HAY QUE

PENSAR EN EARF, YA QUE PUEDE CONFUNDIRSE CON UN ESTADO PATOLOGICO DEL ENFERMO

- Suspensión de medicación no deseada

- Incumplimiento intencionado o abandono

- Sustitución entre clases de fármacos

-Suspensión de medicación para IQ o pruebas diagnósticas


DE FÁRMACOS

LOS EARF MAS FRECUENTES SON LA ABSTINENCIA PSICOLOGICA Y LA EXACERBACIÓN DE LA ENFEMEDAD

SUBYACENTE

NO SE DEBEN RETIRAR BRUSCAMENTEN EN ANCIANOS:

- Antihipertensivos, alfabloqueantes, IECAS, antianginosos, diuréticos, digoxina, AINEs, betabloqueantes, benzodiazepinas , antiparkinsonianos, corticoides, anticonvulsivos, antidepresivos, sedantes e hipnóticos, analgésicos narcóticos, antiH2, antipsicóticos, baclofeno (lioresal)...

LOS EARF MAS FRECUENTES SON LA ABSTINENCIA PSICOLOGICA Y LA EXACERBACIÓN DE LA ENFEMEDAD

SUBYACENTE

NO SE DEBEN RETIRAR BRUSCAMENTEN EN ANCIANOS:

- Antihipertensivos, alfabloqueantes, IECAS, antianginosos, diuréticos, digoxina, AINEs, betabloqueantes, benzodiazepinas , antiparkinsonianos, corticoides, anticonvulsivos, antidepresivos, sedantes e hipnóticos, analgésicos narcóticos, antiH2, antipsicóticos, baclofeno (lioresal)...

Una mención especial : los

PSICOFÁRMACOS


PSICOFÁRMACOSDatos epidemiológicos :

• 2/3 de los ancianos en residencias toman algún psicofármaco.

• Hasta un 7% de los institucionalizados toman 3 o más psicofármacos.

• Hasta un 40% de los problemas de salud e ingresos hospitalarios de ancianos guardan relación con el consumo de fármacos de cualquier clase.

• Estudios sólidos demuestran que BZD y neurolépticos se usan en exceso en mayores y los antidepresivos se infraprescriben.


PSICOFÁRMACOS


PSICOFÁRMACOSEn base a los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos :

- Vd de fármacos liposolubles como las BZD.

- Psicofármacos con un solo paso hepático (lorazepan,

oxazepan) no se ven tan afectados. Los que tienen varios pasos (diazepam, clordiazepóxido) cambian de forma impredecible y en muchos casos pueden aumentar sus metabolitos activos (diazepam, alprazolam, triazolam, amitriptilina, imipramina, deismipramina, clorpromazina, tioridazina).

- Hay variabilidad,incluso, en función del sexo (Alprazolam, desimipramina).

Fármacos no recomendados en PM

Criterios de Beers

Fármacos no recomendados en PM

Criterios de Beers

Elegir otra opción

Alprazolam > 2mg/d

Amitriptilina y combi

AntiH anticolin.

Alcaloides de Bellad.

Carisoprolol(MioRlx)

Clorpromazina

Clordiacepoxido y comb

Ciclobenzaprina (YRlx)

Diazepam

Digoxina >125mg/d

Dipiridamol

Disopiramida(Arr)

Doxepina(ADT)

Flurazepam (drmdor)

Indometacina

Sup Fe > 325mg/d

Loracepan > 3 g/d

Meperidina(Dltina

Meprobamato(bz)

Metocarbam (Mio

Oxazepam> 60

Oxibutinina(aco)

Pentazocina(Ssgo

Fenilbutazona

Pentobarbital o...

Reserpina

Ticlopidina

Triazolam >0.25

Zolpidem > 5

Propoxif(Opi) y d


PSICOFÁRMACOS


PSICOFÁRMACOS

Efectos secundarios más frecuentes.

Anticolinérgicos

Ortostatismo

Confusión/delirium

Estreñimiento/impacto

Retención orina

Trastorno de la marcha

Sequedad de boca

Glaucoma

Extrapiramidales

Parkisonismo

Discinesia tardía

Acatisia

Trastorno marcha

Sedantes

Caídas

Somnolencia

Confusión

Incontinencia

Alt.conducta


PSICOFÁRMACOS


PSICOFÁRMACOS

Efectos secundarios menos frecuentes.

Sd Neuroléptico M

Hipertermia

Rigidez y acinesia

Disfº autonómica

SCA

Aumento de CPK

•relac. con fenotiacinaLargal¡gtil y sinogan...)

* tto dantroleno o Bromocriptina ??

SdSerotoninérgico

Trast conducta

agitación, inquietud

Temblor y mioclon.

Diarrea fiebre

HTA, sudoración

Trast coordinac e

Hiperrreflexia

* st ISRS+IMAO

Supres BZDz

Insomnio, Agitación, Ansied,Confusión Temblor Disforia

Alteraciones sensoriales,

Trastornos G-I, Parestesias, Convulsiones, Psicosis...


PSICOFÁRMACOS


PSICOFÁRMACOS

Elección de un psicofármaco

• No siempre hay estudios sólidos para uso en ancianos, sobre todo en los muy mayores y en los polimedicados. ¡ Ojo con estrategias comerciales !

• ANTIDEPRESIVOS : de preferencia ISRS a dosis bajas y evitar los de Vm larga. Si ha de usarse ADT evitar amitriptilina; usar nortriptilina o desimipramina. Uso de trazodona.

• BENZODIAZEPINAS : usar las de Vm corta o intermedia : lorazepam, oxazepam , quizá, alprazolam. NO USAR diazepam en mayores.

• NEUROLÉPTICOS : dosis muy bajas. No mezclar más de uno. De elección atípicos. En SCPD risperidona.

¿ Cómo mejorar la prescripción en ancianos ?

• Auditorías

• Programas de intervención con aplicaciones informáticas.

• Auditorías

• Programas de intervención con aplicaciones informáticas.

Inconvenientes

• Cuando dejan de aplicarse dejan de tener efecto.

• Son caras y requieren personal especializado.

• No bien aceptadas por el médico que se siente controlado y limitado en su libertad de prescribir.

El sistema más adecuado para mejorar la calidad de prescripción en ancianos es cambiar los hábitos de prescripción del

médico y esto se consigue a través de la formación continuada y el incentivo

profesional.

Principios generales de prescripción de fármacos en ancianos.

1. Antes del tratamiento debe realizarse el diagnóstico de la enfermedad y conocer el

estado personal y social del paciente.

2. Obtener los antecedentes medicamentosos del paciente y familia para evitar aparición de RAM.

3. Es importante conocer la farmacología de los fármacos que se usan (vale más pocos fármacos y conocidos que usar muchos y mal)

Modificado de : Geriatric clinical pharmacology : An overview. En : Drug treatment in the elderly


4. Es preferible comenzar con dosis bajas de fármaco e ir aumentando en base a la

respuesta.

5. El régimen de dosis debe ser el más sencillo posible.

6. Los fármacos deben revisarse de modo regular, suspendiendo los innecesarios.

7. La aparición de síntomas (y enfermedades) nuevos puede ser causada tanto por un

fármaco como por una enfermedad.

Modificado de : Geriatric clinical pharmacology : An overview. En : Drug treatment in the elderly


1. No todos los padecimientos necesitan fármacos2. Reducir al mínimo necesario el número de fármacos3. Disminuir la dosis total de fármaco en 24 h.4. Aumentar los intervalos inter-dosis5. Monitorizar las tasas sanguíneas siempre que se pueda

OMS, 1990.


6. Dar pautas de administración sencillas y claras7. Asegurar el cumplimiento terapéutico8. Preferir las formas galénicas líquidas a las sólidas

9. Control frecuente de la medicación

10. Estar atento a la posible aparición de

RAMs

OMS, 1990.

• El envejecimiento puede alterar el comportamiento farmacocinético y

farmacodinámico de muchas sustancias, haciendo a los ancianos más susceptibles a los efectos negativos de los medicamentos.

• La respuesta de los ancianos frente a los fármacos es distinta a la que presentan

pacientes de menor edad.

• Incumplimiento, automedicación, polipatología y polifarmacia son muy

frecuentes y modifican el efecto esperado de los fármacos.

• Hemos de ser cuidadosos a la hora de seleccionar y ajustar tratamiento en base a todas las especificidades y peculiaridades

del anciano, pero , en modo alguno, hemos de caer en el “nihilismo terapéutico” e infrautilizar recursos farmacológicos

eficaces.

SINDROME CONFUSIONAL (SCA) DELIRIUM

• Trastorno orgánico cerebral • Generalmente transitorio, de

presentación brusca y curso fluctuante

• Cumple criterio de Sd G (GGG); plurietiologico, infradiagnosticado, alta morbimortalidad…

• Se presenta como cuadro típico delirante en individuos con reserva cerebral limitada, cuando aumentan las demandas metabólicas

SINDROME CONFUSIONALcaracterísticas

• Trastorno global de la Fon. Cognitiva (pensamiento, percepción, memoria …)

• Alteración de la atención o estado de alerta

• Acompañado de delirio, alucinaciones y desorientación

• Alteración de ritmo vigilia sueño

FORMAS CLINICAS

• SCA HIPERACTIVO (predomina agitación psicomotriz)

• SCA HIPOACTIVO

(predomina inhibición , somnolencia, apatía …)

• FORMAS MIXTAS

(alternan las dos situaciones)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• DEMENCIAS• DEPRESIONES• CONSUMO DE

SUSTANCIAS• OTROS

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

• …

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM IV

1- Alteración de la conciencia con dificultad para centra dirigir o mantener la atención debidamente

2- Cambio en la función cognitiva o alteración perceptiva

3- Los síntomas se presentan en corto espacio de tiempo y suelen fluctuar

4- Demostración clínica de causa subyacente

Los trastornos no se explican por demencia

CUESTIONARIO DE CAM(Confusional Assesment Method)

• Cambio agudo en el estado mental (referido por familiar u observado)

• Síntomas fluctuantes• Desatención• Nivel de conciencia alterado• Pensamiento desorganizado

Cumplir los tres primeros y uno más

CAUSAS MAS FRECUENTES DE SCA EN ANCIANOS

• Infecciones (R/U)• Intervenciones Q• Fármacos• Hospitalización o

Institucionalización reciente• Trastornos HL, Mb o Ntr• Hipoxia, Anemia• E Neurológica o CV• Factores ambientales

FACTORES PREDISPONENTES• Edad avanzada, SCAs previos, • Deterioro cognitivo o demencia

previos• DH, MalNtr, Trastorno Mb• Enfermedad grave de cualquier tipo• Depresión , ansiedad• Hábitos tóxicos (alcohol, sustancias..)• Alteraciones sensoriales (vista, oído ..)• Pluripatologia/ Polifarmacia• Estreñimiento, • Medicación psicotropa

FACTORES PRECIPITANTES

• Iatrogenia o introducción de nuevo Fco. Supresión brusca etc.

• Dolor, fiebre, restricciones F• Cambios de domicilio o situación • Estímulos ambientales (mucho frío

o calor, ruido excesivo…)• Hipoalbuminemia, hipoxia, anemia,

hipo o hiperglucemia, uremia, tratornos Hl…

• Catéteres, sondas o manipulaciones • Impactación fecal

PERFIL DE PACIENTE DE RIESGO• Los más mayores• Ancianos con E grave o comorbilidad• Postquirúrgicos (F cadera)• Ancianos con déficit sensoriales• Pluripatologicos polimedicados• Dementes o con SCA previo• Hospitalizados en unidades especiales• Ancianos itinerantes o recientemente

institucionalizados

FARMACOS QUE PRODUCEN DELIRIO

• Sedantes/Hipnóticos (Diazepam, Alprazolam, Triazolam, Oxacepam, Fluracepam, Fenobarbital e Hidrato de cloral)

• Antidepresivos (Amitriptilina, Imipramina, Duloxetina, Paroxetina ..)

• Anticolinergicos (Difenilhidramina, Atropina, Escopolamina, Oxibutinina, Benzotropina)

• Opioides (Meperidina)

• Antipsicóticos (Tioridazina, Clozapina..)

• Anticonvulsivos (Fenitoina y Ácido Valproico)

• Antiparkinsonianos (Amantadina, Selegilina, Triexifenidilo, Levodopa y Bromocriptina)

FARMACOS QUE PRODUCEN DELIRIO

• Cardiovasculares (Digoxina, Diltiazen, Monohidrato de Isosorbide, Captopril)

• Bloqueantes de los recptores H2 (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina)

• Diureticos (Furosemida, hidroclorotiazida)

• Antibióticos (Cefoxitina, Gentamicina, Clindamicina, Tobramicina, Piperacilina)

• Corticoides (hidrocortisona, prednisolona, dexametasoa, orticosterona)

• Otros (Codeina, Teofilina, Metildopa, Hidralazina, Hidroxicina, Ciclosporina, Azatioprina…)

TRATAMIENTO del SCA

• Identificar y tratar la causa/s

• Prevención (evitar F predisponentes precipitantes y vigilar pacientes con perfil de riesgo)

• Atención precoz: No farmacológico y farmacológico

• Atención a los síntomas (Haloperidol, Risperidona, Quetiapina; no Bz (sólo en abstinencia) ni Tioridazina o Clorpromacina

Farmacología geriátrica.. FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA EN EL ANCIANO Cambios...

Documents

Transcript of Farmacología geriátrica.. FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA EN EL ANCIANO Cambios...