Farmaco Geriatrica Upt 2009 Neil Flores Valdez

FARMACOLOGIA GERIATRICA

Dr. Neil Flores Valdez

Jefe del Departamento de

Medicina

EsSalud

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMICA

Dosis Administrada

(PO o IM)

SANGRE

BIODISPONIBILIDAD

TEJIDOS

DISTRIBUCION

RIÑONES

HIGADO

DEPURACION

C

I

N

E

T

I

C

A

Lugar de Acción

Toxicidad Eficacia

Respuesta Clinica

Utilidad

Clinica

D

I

N

A

M

I

C

A


FARMACOCINETICA

• ABSORCION

• DISTRIBUCION

• METABOLISMO

• DEPURACION

RENAL

FARMACODINAMICA

• SIST. DOPAMINERGICO

• SIST. COLINERGICO

• SIST. ADRENERGICO

• SIST. GABAMINERGICO


FARMACOCINETICA

ABSORCION

FARMACOLOGIA GERIATRICAFARMACOCINETICA: ABSORCION

84%

16%

pH gastrico < 3.5

pH gastrico >= 3.5

Acidez

Gastrica en

Ancianos.

Presencia basal (no estimulada) de ácido gástrico mediante el método de ingestión de resina de quinina y posterior cuantificación en orina.

De: Hurwitz BA y col. Gastric acidity in older adults. JAMA 1997; 278:659


Número de RAM asociado con AINEs Tópicos: Reporte

de Committee on Safety of Medicine de InglaterraHalpen SM. Topical nonsteroidal anti-inflammamtory drugs: a review of their use and toxicity. J Dermatol Treat 1994; 5:103-7

AINE SISTEMA AFECTADO

PIEL Tracto

GI

Respiratorio Otros TOTAL

Ibuprofeno 13 3 4 6 26

Ketoprofeno 15 1 3 3 22

Felbinac 109 46 21 52 228

Piroxicam 75 25 13 23 136

Diclofenaco 23 7 4 12 46


Factores Asociados: POLIFARMACIA

ANTIACIDOS disminuye absorción de:

• DIGOXINA

• FENITOINA

• FIERRO

• QUINOLONAS

• KETOCONAZOL


FARMACOCINETICA

DISTRIBUCION

FARMACOLOGIA GERIATRICAFARMACOCINETICA: DISTRIBUCION

AGUA CORPORAL TOTAL: Cambios relacionados al Envejecimiento (% del Peso Corporal)

61%

53%

48%

50%

52%

54%

56%

58%

60%

62%

20-30 años 60-80 años

Cambio fisiológico:

Disminución del Agua Corporal Total y disminución de Volumen Distribucion (Vd) de drogas hidrosolubles.

Efecto Clinico:

Aumento de concentración sérica de drogas hidrosolubles.

Ejemplos:

Aminoglicósidos

Litio

Uso cauteloso de Diureticos


GRASA CORPORAL

Cambios relacionados al Envejecimiento (% del Peso Corporal)

26%

18%

38%

36%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

20-30

años

60-80

años

Mujeres

varones


Aumento del tejido adiposo y del Volumen Distribución (Vd) de drogas liposolubles.

Efecto Clínico:

Aumento del tiempo de vida media de drogas liposolubles.

Ejemplos:

Diazepam

Flurazepam

Cambios en el volúmen de distribución de acuerdo a la

edad para el Diazepan y la Antipirina en voluntarios varones

sanos.De: Greenblatt DG y col. Drug Disposition in old age. NEJM 1982; 3061081-1088


MASA MAGRA CORPORAL: Cambios relacionados al Envejecimiento (% del Peso Corporal)

19%

12%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

20-30 años 60-80 años


Disminución del Masa Magra Corporal y de Volumen Distribucion (Vd) de drogas que se unen al músculo.

Efecto Clinico:

Disminución de dosis requerida.

Ejemplos:

Digoxina (se une a adenosintrifosfatasa K+,Na+ del miocardio)


ALBUMINA PLASMATICA: Cambios relacionados al Envejecimiento (g/dl)

4.7

3.8

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

20-30 años 60-80 años


Disminución de albúmina plasmática.

Efecto Clínico:

Disminución de droga unido a proteinas (inactiva) (drogas acidas).

Aumento de droga libre (activa).

Ejemplos:

Digoxina. Warfarina Fenitoina Teofilina


GLICOPROTEINA ACIDA ALFA 1:

• Aumento de glicoproteina acida alfa1

• Causa: Enfermedades inflamatorias.


Aumento de glicoproteina acida alfa 1.

Efecto Clínico:

Aumento de droga unida a esta proteina (inactiva) (drogas basicas).

Disminución de droga libre (activa).

Ejemplos:

Lidocaina. Propranolol.


FARMACOCINETICA

METABOLISMO

FARMACOLOGIA GERIATRICAFARMACOCINETICA: METABOLISMO

FLUJO SANGUINEO HEPATICO: Cambios relacionados al Envejecimiento (% en relacion a jóvenes)

100%

55%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

20-30 años 60-80 años


Disminución del flujo sanguineo hepatico.

Efecto Clinico:

Reducción de drogas depuradas rapidamente durante el primer paso a traves del higado (“perfusion-limitadas”).

Ejemplos:

Propranolol, esmolol, labetalol, lidocaina, espironolactona, verapamilo, antidepresivos triciclicos.


FARMACOCINETICA: METABOLISMO CONTENIDO DE CITOCROMO

P-450 HEPATICO: Cambios relacionados

al Envejecimiento

(% en relacion a jóvenes)

100%

70%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

20-30 años 60-80 años


Disminución del contenido de p-450 hepático.

Disminución del metabolismo de Fase I (metabolitos acitos)

Efecto Clínico:

Aumento del tiempo de vida media de drogas que sufren metabolismo fase I.

Ejemplos:

Diazepam, Flurazepam, alprazolam, barbituricos, meperidina, propranolol, quinidina, teofilina.


FARMACOCINETICA: METABOLISMO

METABOLISMOHEPATICODE FASE II


No varia el metabolismo de Fase II (metabolitos inactivos)

Efecto Clínico:

No cambios con vida media

de drogas que sufren metab.

Fase II.

Ejemplos:

Oxazepam

Triazolam

Isoniacida

Lorazepam

Nitrazepam

Salicilatos.


FARMACOCINETICA

DEPURACION RENAL

FARMACOLOGIA GERIATRICAFARMACOCINETICA: DEPURACION

CAMBIOS ANATOMICOS EN EL RIÑON DURANTE EL ENVEJECIMIENTODe: Tauchi y col. Age Changes in the humen kidney of the different races. Gerontologia 17: 87-97, 1971

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Riñones (peso

en g.)

Tamaño

Glomerulos

(um)

N°celular

nudos glom.

N° cel epit.

Tub. (125,600

um2)

Tamaño

nucleos cel.

Epit. (um)

<39 años

70-79 años

DEPURACION DE CREATININA Y ENVEJECIMIENTOde: Rowe y col. The effect of age on creatinine clearance in men a cross sectional and longitudinal study. J. Gerontol 1976; 31:155-63

Relación entre la

depuración de creatinina con la edad y la creatinina

serica

Respuesta de la Aldosterona a la Hiperkalemia producida por infusión de

ClK: Efecto del Envejecimientode: Mulkerrin E, Epstein FH, Clark BA. Aldosterone responses to hyperkalemia in healthy elderly humans. J Am Soc Nephrol 1995;

6:1459-62

Osmolaridad Sérica después de deshidratación nocturna en

gerontes con trastorno cognitivo y normalesDe: Albert SG y col. Vasopressin response to dehydration in Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc. 1987; 37:847-7

Fórmula de Cockcroft-GaultDEPURACION DE CREATININA ESTIMADA (DCE)

DCE = (140- edad)(peso corporal ideal en kg)

(72)(creatinina serica mg/dL)

En mujeres multiplicar por 0.85





•Peso ideal varones = 50kg + 2.3 kg/2.5cm mayor de 150cm talla

•Peso ideal mujeres = 45kg + 2.3 kg/2.5cm mayor de 150cm talla





•Peso ideal varones = 50kg + 2.3 kg/2.5cm mayor de 150cm talla

•Peso ideal mujeres = 45kg + 2.3 kg/2.5cm mayor de 150cm talla

Importante: Usar el peso real si este es menor que el peso ideal.

ESTIMACION DEL PESO EN PACIENTES GERIÁTRICOS INMOVILIZADOS

Varones = - (edad x 0.085) + (altura pierna x 0.489) + (circunferencia

brazo x 1.770) + ( Circ muslo x 0.085) - 31.93

Mujeres = - (edad x 0.085) + (altura pierna x 0.489) + circunferencia

brazo x 1.770) + ( Circ muslo x 0.085) -39.75)


FARMACODINAMICA


PROBLEMAS:

• CASCADA DE PRESCRIPCION

• APLICACIÓN DE CONCEPTO FARMACOLOGICOS EN LA ATENCION DE ADULTO MAYOR

• ENSAYOS TERAPEUTICOS EN GERIATRIA

• PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA


• CASCADA

• DE PRESCRIPCION

Cascada de Prescripción

Cascada de PrescripciónInicio de Tratamiento antihipertensivo durante la terapia con

Antiinflamatorios no Esteroideosfrom: Gurwitz JH: Initiation of antihypertensive treatment during nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy. JAMA

1994;272:781-6

Antecedentes: Inhibición de ciclooxigenasa, enzima esencial en la biosintesis de prostaglandinas. Las PG contrarrestan la respuesta a hormonas vasoconstrictores y pueden modificar el balance de Na+ por sus efectos natri uréticos.

Pacientes: 9,411 pacientes mayores de 65 años del programa de Medicaid de New Jersey que iniciaron tratamiento farmacológico antihipertensivo.

Cascada de PrescripciónInicio de Tratamiento antihipertensivo durante la terapia con

Antiinflamatorios no Esteroideosfrom: Gurwitz JH: Initiation of antihypertensive treatment during nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy. JAMA

1994;272:781-6

1.76

2.2

2.34

2.79

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3

Ibuprofeno

Naproxeno

Piroxicam

Indometacina

Adjusted Odd ratio

Cascada de PrescripciónAumento en la prescripción de levodopa después de uso de

metoclopramidafrom: Avorn J. Et al. A increased incidence of levodopa therapy following metoclopramide use. JAMA 1995;274: 1780-2

Antecedentes:

Metoclopramida tiene efectos antidopaminergicos y puede causar manifestaciones extrapiramidales (Parkinsonismo).

Estudio de casos y

controles.

Pacientes: Mayores de 65 años del programa Medicaid de New Jersey.

0

1

2

3

4

5

6

no

ne

0-1

0

10

_2

0

>2

0

Metoclopramide (mg)

Adjusted odds ratio

Cascada de PrescripciónDiureticos tiazidicos e inicio de terapia antigotosa

from: Gurwitz JH: Thiazide diuretics and the initiation of anti-gout therapy. J. Clin Epidemiol 1997, 50:953-9

Antecedentes: Diuréticos tiazidicos pueden causar hiperuricemia.

Estudio: Cohorte –retrospectivo.

Pacientes: 9,249 pacientes mayores de 65 años del programa Medicaid de New Jersey.

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

none<25

25-49

>50

Thiazide (mg)

Adjusted relative risk


• APLICACIÓN DE CONCEPTOS

FARMACOLOGICOS EN LA ATENCION

DEL

ADULTO MAYOR

Análisis de prescripción de farmacos al alta en pacientes gerontes con insuficiencia renal

Wong NA, Jones HW. BMJ. 1998:420-422

Objetivo: Detección de lesión renal y ajuste de dosis de medicamentos en pacientes gerontes.

Métodos: Cálculo de depuración de creatinina con fórmula de Cockcroft-Gault en pacientes dados de alta en sala de Geriatria del Hospital Docente Oxfordshire, Infirmatory UK. Total de pacientes 1162, media: 88.5 años, rango:76.2-100.8 años, relación F/M: 2.0

Resultados:

1. En 42% de pacientes con depuración calculada de 10-20ml/min no se anotó como diagnóstico en la epicrisis.

Análisis de prescripción de fármacos al alta en pacientes gerontes con insuficiencia renal

Wong NA, Jones HW. BMJ. 1998:420-422

33%

67%

ADECUADO

INADECUADO

2. En 67% de pacientes con Depuración Calculada <10 ml/min se prescribió drogas que contradecían las guías del British National Formulary:

Clorpropamida

Naproxeno

Indometacina

Domperidone

Ranitidina


• ENSAYOS TERAPEUTICOS

EN GERIATRIA

Exclusión de Ancianos de estudios clinicos: estudio descriptivo de artículos publicados

Exclusion of elderly people from Clinical Rsearch: a descriptive study of publishe reports. BMJ 315:1059; 1997

Estudio BMJ Lancet Thorax

Gut Total

Especifico para ancianos

11

(9%)

6

(4%)

0 1

(1%)

18

(4%)

Exclusión de ancianos justificadamente

10

(8%)

14

(10%)

7

(8%)

6

(4%)

37

(8%)

Exclusión de ancianos INJUSTIFICADA-MENTE

44

(35%)

37

(27%)

39

(45%)

50

(35%)

170

(35%)

No señala limite de edad

60

(48%)

79

(58%)

41

(47%)

85

(60%)

265

(54%)

Total 125 136 85 100 522


• PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA

EN GERIATRIA.

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

Historia • Beers y col.(1991) : Criterios explícitos para la

determinación de medicación inapropiada en residencia de ancianos. Método de Consenso Delphi.

• Beers MH(1997): Criterios explícitos para la determinación de medicación potencialmente inapropiada en ancianos.

• McLeod y col. (1997): Consenso Canadiense sobre prácticas inapropiadas de prescripción en ancianos.

• Piecoro y col (2000): Aplicación del concepto de Prescripción potencialmente inadecuada en ancianos asegurado al MEDICAID (USA).

• Aparasu y col. (2000): Primer estudio metaanaliticos sobre

los Criterios de Beers.


DEFINICION:

Administración de un medicamento en el cual el riesgo sobrepasa el beneficio.


PENTAZOCINA

• Talwin amp.

• Riesgo: Narcotico. Sindrome de delirio en ancianos, mareos y sedación.

Farmacos no disponibles en el Peru:

• Trimetobenzamide (antiemetico)

• Doxepin (antidepresivo)

• Meprobamamto (ansiolitico).

• Ciclandelato (“vasodilatador cerebral”)


INDOMETACINA

• Incluido en Petitorio ESSALUD: indicación para menores de 65 años.

• Riesgo: RAM sobre el SNC. Cefalea (10%), mareos yvértigos (9%), somnolencia, depresión y fatiga (3%)


BENZODIAZEPINAS DE ACCION

PROLONGADA:

Diazepam (via oral), clordiazepoxido (Librax, Limbritol), clonazepan (Rivotril).

• Vida media muy prolongada en ancianos.

• Produce sedación prolongada y aumento incidencia de caídas y fractura de cadera especialmente. RAM: ataxia, confusión, debilidad, mareos, vértigos, sincope y cambios psicosociales.

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO

MAYOR

AMITRIPTILINA

• Riesgo: Propiedades sedantes y anticolinergicas severas. No es antidepresivo de elección en ancianos.

• RAM: Boca seca, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento, confusión, síndrome delirio y alucinaciones.

• Excepción: uso en tratamiento del dolor en neuropatia diabética.

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO

MAYOR

RELAJANTES MUSCULARES : Clorzoxazona

(Flogodisten), ciclobenzaprina (Tensodox).

ANTIESPASMODICOS: Oxibutinina (Reteven).

• Riesgo: Ambos tienen efectos anticolinergicos: boca seca, visión borrosa, retencion urinaria, estreñimiento, confusión, delirium o alucinaciones.


DIPIRIDAMOL (Persantin)

• Riesgo: Causa hipotensión ortostatica en el anciano. Es de beneficio solo en pacientes con válvulas cardiacas artificiales. Si es posible, evitar su uso.


CLORPROPAMIDA (Diabinese)

• Riesgo: Vida media prolongada en ancianos e hipoglicemia severa.

• RAM: hipoglicemia severa y Síndrome de secreción inapropiada de hormona Antidiuretica.


MESILATOS DE ERG0T: CO-

DERGOCRINA ( Hydergina).

• Riesgo: No se ha demostrado efectividad a las dosis estudiadas en demencia.


TICLOPIDINA (Ticlid)

• Riesgo: No es mejor que aspirina como antitrombotico. En anciano causa: neutropenia.

• Otros RAM: nauseas, vómitos, diarrea, dolor gastrointestinal.

• ALTA SEVERIDAD.


METILDOPA:

• Riesgo: Causa bradicardia y excerba depresión en el anciano.

RESERPINA:

• Riesgo: En el anciano induce depresión, impotencia, sedación e hipotensión ortostatica.


• ANTIESPASMODICOS GASTROINTESTINALES: hioscina (Escapin, otros), Clinidium (Librax), alcaloides belladona.

• Riesgo: contraindicado uso prolongado en ancianos por sus efectos anticolinergicos (boca seca, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento,confusión, alucinaciones y delirium.


• ANHISTAMINICOS: Clorfeniramina, difenhidramina, hidroxyzina, ciproheptadina, prometazina. Componentes de antigripales.

• Riesgo: contraindicado uso prolongado en ancianos por sus efectos anticolinergicos (boca seca, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento,confusión, alucinaciones y delirium.

Prescripción inadecuada de fármacos en el adulto mayor relacionados con

dosis.


DIGOXINA

• Riesgo: La dosis no debe exceder de 0.125mg. Por disminución de la función renal en el anciano.

• RAM: Intoxicación digitalica. Anorexia, nausea, vómitos, cefalea, depresión, y debilidad muscular generalizada. Visión borrosa, diplopia, fotofobia.


SUPLEMENTOS DE HIERRO

• Riesgo: La dosis de sulfato ferroso no debe exceder de 325mg. A dosis mayores no se incrementa su absorción pero aumenta considerablemente la frecuencia de estreñimiento.

Enfoque Escalonado de la PolifarmaciaCarlson J. Perils of polipharmacy:10 steps to prudent prescribing. Geriatrics 1996; 51:26-

35

Paso 1.-

CONOCER TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE SE UTILIZAN:

La prueba de la “bolsa de la compra”

Enfoque Escalonado de la Polifarmacia

Paso 2: IDENTIFICAR LOS FARMACOS POR SU NOMBRE GENERICO Y CLASE.


Paso 3.-IDENTIFICAR LA INDICACION CLINICA DE CADA MEDICAMENTO:

el fármaco justo para indicación precisa.


Paso 4.- CONOZCA EL PERFIL DE EFECTOS SECUNDARIOS DE CADA FARMACO.


Paso 5.-IDENTIFIQUE EL RIESGO DE SUFRIR UNA REACCION ADVERSA.

Haga una “lista negra” de medicamentos y alternativas más seguras.


Paso 6:

RETIRE LOS FARMACOS QUE NO OFRECEN BENEFICIOS.


Paso 7:

ELIMINAR LOS MEDICAMENTOS SIN INDICACION CLINICA.


Paso 8:

SUSTITUYA POR UN FARMACO MAS SEGURO.


Paso 9.- EVITE CAER EN UN NUEVO ERROR:

Evitar tratar una reacción adversa con otro fármaco.


Paso 10.- USAR UN FARMACO UNICO CON POCAS DOSIS AL DIA:

una enfermedad, una cura, una vez al dia.

Isla de Coz

(460 A.C)

Farmaco Geriatrica Upt 2009 Neil Flores Valdez

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