Hebe Morales J. R3MF

La faringoamigdalitis aguda es una infección de la

faringe y de las amígdalas que se caracteriza por

garganta roja de más de cinco días de duración.

Afecta a ambos sexos y todas las edades pero es

mucho más frecuente en la infancia.

El tabaquismo y la exposición al humo detabaco, se asocia a mayor frecuencia deinfecciones respiratorias con mayor tiempode evolución.

Exposición y/o Contacto con pacientes confaringoamigdalitis o con portadoresasintomáticos de Streptococcus beta-hemolítico del Grupo A (EBHGA).

Streptococcus pyogenes es un colonizadorhabitual de la faringe estableciendo unaprevalencia de portadores de un 4% (niños).

Otras bacterias menos frecuentes son:

Streptococcus hemolíticus grupo C y G (aunque no está claro su papel patógeno en la FA)

Neisseria gonorrhoeae

Corynebacterium haemolyticus

Corynebacterium diphtheriae

Antecedente de haber padecido reflujo gastroesofágico.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)

Inmunodepresión.

Exposición a clima artificial

Actividad laboral relacionada con el uso de la voz.

Se recomiendan las siguientes medidas para disminuir posibles contagios:

Utilización de cubre bocas.

Evitar la exposición a cambios bruscos de temperatura.

Inmunodepresión.

Exposición a clima artificial.

CLINICO

Un 90% de los casos de faringoamigdalitisaguda en los adultos es de etiología viral.

Se recomienda Investigar si el paciente ha estado en contacto conpersonas enfermas de faringoamigdalitis o con portadoresasintomáticos de E HGA.

Los síntomas que se deben investigar son:

Fiebre

Cefalea

Anorexia

Rinorrea y cambios en las características de la secreción nasal

Tos

Disfonia

Vómito

Dolor abdominal

Los síntomas iniciales incluyen:

Irritación faríngea

Congestión nasal

Pocas horas rinorrea acuosa y estornudos,

frecuentemente acompañados de malestar

general.

1-3 días la secreción nasal se vuelvetípicamente más espesa y mucopurulenta.

SINTOMAS CARACTERISTICOS ETIOLOGIA VIRAL

Odinofagia

Tos

Coriza

Conjuntivitis

Vesículas y/o Ulceras Faríngeas

Los casos ocasionados por bacterias secaracterizan por la presencia de:

SINTOMAS CARACTERISTICOS ETIOLOGIA BACTERIANA

FIEBRE

ODINOFAGIA

ADENOPATIA CERVICAL ANTERIOR

EXUDADO PURULENTO

AUSENCIA DE TOS

•Aproximadamente 15%de los episodios puedendeberse E HGA.

Exudado blanquecino

Hiperemia, hipertrofia

Adenopatía cervical

Cefalea

Dolor abdominal /Vomito

Ausencia de rinorreahialina

Fiebre mayor de 38°C.

El diagnóstico clínico con 3 de estos datosha demostrado una sensibilidad de más de75%.

Para identificar a los pacientes con sospechade FA por EBHGA y por tanto susceptibles detratamiento antibiótico.

Fiebre > 38,5 grados

Adenopatías cervicales laterales dolorosas

Exudado Amigdalino

Ausencia de Tos

< 0 puntos: 1-2,5%; 1 punto: 5-10%; 2 puntos: 11-17%; 3

puntos: 28-35%; ≥ 4 puntos: 51-53%

Sintomas Puntuacion

Fiebre 1

Ausencia de tos 1

Adenopatia cervical lateral o anterior dolorosa

1

Exudados o hipertrofia amigdalina

1

Edad:Menor de 15 años15 a 45 añosMayor de 45 años

+10

-1

Fuente: II Jornada de Médicos de Familia , XV Jornadas de Residentes de la Soc. Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria. Colegios de Médicos de Madrid. Mayo 2011

ESCALA 0 1 2 3 4

Centor 2-3% 3-7% 8-16% 19-34% 41-61%

McIsaac 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53%

Existen dos tipos de pruebascomplementarias para la detección delEBHGA:

Técnicas de detección rápida de antígenoestreptocócico (TDR)

Cultivo de muestra faringoamigdalina.

La prueba de antígeno rápido se utiliza paraidentificar EBHGA.

Tiene una sensibilidad de 61% al 95%, yespecificidad de 88-100%.

Es barata y rápida.

No se encuentra disponible en el instituto eneste momento Su uso rutinario no hagenerado grandes cambios.

El cultivo faríngeo sigue siendo el estándar deoro para confirmar el diagnóstico clínico defaringitis estreptocócica aguda, tiene unasensibilidad de 90% -95%.

Ventajas Desventajas

Aislamiento, identificación y determinación de la sensibilidadantimicrobiana.

Resultados se obtienen en un plazo de 24-48 hrs.

Vigilancia de evolución antimicrobiana.

No es útil para diferenciar entre infección aguda y portador.

Conocimiento de clones circulantes de cada serotipo en cada periodo.

GPC

El cultivo del exudado de la faringe serecomienda en casos de recurrencia que nomejoran con el tratamiento.

Se recomienda que los casos que presentaronprueba de antígeno rápido negativa, secomplemente con cultivo faríngeo.

Cultivo:

Puntuación ≥ 2 en las escala de McIsaac.

En ausencia de sintomatología viral y cuando noexista la posibilidad de realizar TDR.

TDR negativo y presencia de alguno de los siguientes:

I. Antecedentes de FRA o GMNPE, tanto en niños conFAA como en contactos domiciliarios.

II. Mayor incidencia en la comunidad de enfermedadestreptocócica o contacto confirmado .

III. Alta sospecha de origen bacteriano de la FAA apesar de TDR negativo (valorar cultivos específicos).

IV. Para valorar el estado de portador .

Faringoamigdalitis viral.

El tratamiento es inicialmente sintomático durante losprimeros tres días.

Paracetamol 500mg VO cada 8hs de 3 a 5 días ó

Naproxeno 250 mg vía oral cada12 horas de 3 a 5días

No hay pruebas convincentes de que otrosanalgésicos además de paracetamol sonrutinariamente necesarios para el dolor agudo degarganta.

Faringoamigdalitis bacteriana.

Es posible iniciar un tratamiento empírico cuando se encuentran 4 de los síntomas clásicos

Crecimiento amigdalino

Exudado

Adenopatía cervical anterior

Fiebre de 38°C

Ausencia de tos.

Se recomienda el uso uno de los siguientes esquemas:

Amoxicilina acido clavulanico 500 mg c/8 hrs. 10 días

Cefalexina 750mg c/12hrs por 10 dias.

Clindamicina 600 mg/día en 2–4 dosis por 10 días

Cuando se disponga de penicilina procainicapuede aplicarse el siguiente esquema:

Penicilina compuesta de 1,200,000 UI unaaplicación cada 12 horas por dosdosis, seguidas de 3 dosis de penicilinaprocaínica de 800,000 UI cada 12 horasintramuscular.

En casos de alergia a la penicilina serecomiendan las siguientes alternativas:

Eritromicina 500 mg vía oral cada 6 horas por10 días ó

Trimetroprima sulfametoxazol tabletas de80/400 mg, 2 tabletas vía oral cada 12 hrs. por10 días.

Cefalexina 750 mg C/12 hrs.

En caso de intolerancia se debe considerar:

Azitromicina a 12mg/Kg./día máximo 5 días oclindamicina.

Se recomienda la utilización de penicilina 9 días después de la enfermedad aguda, con el siguiente esquema:

Penicilina benzatínica de 1,200,000 UI IM cada 21 días por 3 meses.

El tratamiento de erradicación inicia 9 díasdespués de la enfermedad aguda y continua por10 días. (5 días para azitromicina).

Eritromicina 500 mg vía oral cada 6 horas por 10días.

Cefalexina 750mg c/12hrs por 10 dias.

Clindamicina 20 mg / kg / día dividido en tresdosis (máximo 450 mg / día) x 10 días.

Amoxicilina / clavulánico clavulanico 500 mgc/8 hrs. 10 días.

Josamicina: 30-50 mg/kg/día, en 2 dosis, 10 días.

Midecamicina: 25-50 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días.

Eritromicina: 30-40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días.

Azitromicina: 10 mg/kg/día, en una dosis, 5 días.

Claritromicina: 15 mg/Kg/día, dos dosis, 10 días.

Las medidas generales que se recomiendan:

Incrementar la ingestión de líquidos.

Mantener una alimentación adecuada, ofrecerlos alimentos en pequeñas cantidades.

Realizar gárgaras con agua salada preparadacon un vaso con agua y ¼ de cucharada debicarbonato.

Casos que presenten la posibilidad de complicaciones como fiebre reumática y glomerulonefritis.

Cianosis

Estridor

Disfagia

Dificultad respiratoria

Epiglotitis

Absceso periamigdalino o retrofaríngeo.

Evaluación en segundo nivel de atención

en forma ordinaria:

Pacientes con reporte de cultivo faríngeo positivo a Staphylococcus aureus y que laboran con pacientes inmunodeprimidos y con heridas abiertas.

Pacientes con cultivo faríngeo positivo post-tratamiento de erradicación.

Pacientes con síndrome de apnea del sueño obstructivo

Pacientes con cuadros recurrentes por tolerancia.

Insuficiente concentración de antibiótico.

Pobre respuesta al tratamiento o fracaso clínico y bacteriológico.

Es recomendable que los pacientes que sean referidos a segundo nivel en forma ordinaria se les solicite :

Exudado y cultivo faríngeo

Proteína C reactiva

Factor reumatoide

Antiestreptolisinas

Velocidad de eritrosedimentación globular

En caso de que los síntomas no cedan en un período de 48 a 72hs, realizar revaloración.

En estos casos es necesario descartar absceso y celulitis periamigdalinos.

Pacientes asintomáticos que recibierontratamiento, se sugiere seguimiento en lossiguientes casos:

Antecedente de haber padecido FiebreReumática.

Comunidades cerradas o parcialmentecerradas.

Propagación de EBHGA mediantemecanismos de "ping-pong" dentro de unafamilia.

Se sugiere considerar de 1 a 3 días deincapacidad en los siguientes casos:

Pacientes con fiebre de 38 grados o más.

Actividad laboral donde lo requiera.

J03.9 Amigdalitis Aguda, no Especificada

Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Faringoamigdalitis Aguda. http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx

Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitisaguda. Anales de Pediatria, Vol. 75. Núm. 05. Noviembre 2011

Bercedo Sanz A. Cortés Rico O, García Vera C, Montón Álvarez JL.Normas de Calidad para el diagnóstico y tratamiento de la Faringoamigdalitis aguda en Pediatría de Atención Primaria.

Protocolos del GVR (publicación P-GVR-10). Asociacion Española de Pediatria de atención primaria. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

II Jornada de Médicos de Familia , XV Jornadas de Residentes de la Soc. Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria. Colegios de Médicos de Madrid. Mayo 2011

Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America.