FALLO HEPÁTICO FULMINANTEM. de la Mata García, J.L. Montero Álvarez, E. Fraga Rivas, J. Muntané Relaty G. Miño FugarolasUnidad Clínica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

TABLA 1Clasificación del fallo hepático agudo

Protrombina (%) Encefalopatía Intervalo I-E (d)

FHA 50-75 No –

FHAG <50 No –

FHF <50 Sí 1-15

FHSF <50 Sí 16-90

FHCT <50 Sí 60-180

FHA: fallo hepático agudo; FHAG: fallo hepático agudo grave; FHF: fallo hepático fulminante; FHSF: fallo hepático subfulminante; FHCT: fallo he-pático de comienzo tardío; Intervalo I-E (d): intervalo ictericia-encefalopatía (días)

TABLA 2Clasificación del fallo hepático agudo

Intervalo I-E (d) Edema cerebral Pronóstico Etiología más frecuente

Hiperagudo <7 +++ Mejor Virus

Definición y clasificación

El fallo hepático fulminante (FHF), defini-do por Trey y Davidson en 1970, es unsíndrome muy grave, resultado de un dañohepatocelular masivo, que conduce al de-sarrollo de encefalopatía en un plazo deocho semanas a partir de la aparición de los primeros síntomas, todo ello en au-sencia de enfermedad hepática previa, porlo cual es potencialmente reversible1. Estadefinición general ha sido matizada pordistintos autores atendiendo a la rapidezde instauración de la encefalopatía2,3. Sehan obtenido en consecuencia distintasclasificaciones (tablas 1 y 2), que no tie-nen sólo un valor conceptual o académi-co, sino que subdividen a los pacientes engrupos con diferente perfil etiológico, evo-lutivo y pronóstico, de gran utilidad en lapráctica clínica4. A grandes rasgos, los en-fermos con evolución rápida tienen unamayor tendencia a sufrir edema cerebral,por el que pueden morir en muy pocotiempo, con apenas elevación de la bili-rrubina y sin ascitis. Cuando el fallo he-pático es de evolución lenta, el riesgo deedema cerebral es muy escaso, pero lospacientes desarrollan una intensa colesta-sis, atrofia hepática y ascitis. En ellos ter-mina estableciéndose una insuficiencia re-nal y con mucha frecuencia adquiereninfecciones5. En nuestro país la incidencia de este pro-ceso no está bien establecida, pero puedeestimarse en al menos un caso por millónde población y año6. La mortalidad del FHFes muy elevada y varía entre el 30% y el90%, dependiendo del grado de encefa-lopatía. No existe en la actualidad trata-miento médico para este proceso. Hastala fecha, sólo la aplicación del trasplanteortotópico de hígado (TOH) ha logrado unaumento significativo en la supervivencia

Medicine 2000; 8(12): 599-605

de estos enfermos, que alcanza el 50%-75% según los distintos grupos etiológi-cos7.

Etiología

Virus

La causa más frecuente de FHF es la he-patitis vírica8, en especial en los países envías de desarrollo (70%-75% de los casos)(tabla 3). Sin embargo, afortunadamente,el FHF es una complicación muy poco fre-cuente de la hepatitis vírica aguda. Den-tro de este grupo, el virus de la hepatitisB (VHB), aisladamente o en combinacióncon el virus delta (VHD), es el responsa-ble de la mayor proporción de casos deFHF en EE.UU. y Europa, con excepcióndel Reino Unido, donde esta posición laocupa el paracetamol. Se ha calculado queentre el 0,5% y el 1% de las hepatitis agu-das por VHB evolucionan hacia FHF, por-centaje que probablemente es algo supe-rior si existe coinfección con el VHD. El

Agudo 8-28 ++

Subagudo >28 +

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segundo lugar en frecuencia de causas ví-ricas lo ocupa el virus de la hepatitis A(VHA) (20% de los casos), pero sólo el0,01% de los pacientes sigue esta evolu-ción. No obstante, en los últimos años seobserva un cambio de tendencia desde loscasos leves y asintomáticos de predomi-nio en la infancia, hasta formas muy co-lestáticas y graves, que afectan más a lapoblación adulta. El virus de la hepatitis E (VHE) se limitade manera predominante a países subde-sarrollados, donde se ha observado que elembarazo multiplica considerablemente el riesgo de padecer hepatitis E con ca-rácter fulminante. La hepatitis aguda porVHE es excepcional en Europa y EE.UU. ycuando se ha investigado no se ha identi-ficado como causa del FHF de etiología in-determinada, o se ha detectado con ca-rácter excepcional9. La implicación del virus de la hepatitis C(VHC) en el FHF ha sido muy discutida,con resultados discordantes según las áreas geográficas10. A pesar de esta con-troversia, actualmente existen casos biendocumentados de FHF causado por VHC11. Algunos otros virus como el herpes sim-ple, virus de Epstein-Barr, citomegaloviruso adenovirus pueden muy rara vez pro-vocar FHF, en el marco de afecciones sis-témicas y en pacientes inmunodeprimi-dos. También se han descrito casosaislados en recién nacidos, embarazadasy en individuos aparentemente sanos.En algunas series de pacientes con FHFcon todos los marcadores serológicos ne-gativos se han detectado en baja frecuen-

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Peor Tóxicos

Muy grave Indeterminada

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

TABLA 3Causas de fallo hepático fulminante

Virus

Virus A, B, D, E

Virus C

Herpes simple, CMV, VEB, varicela zoster, adenovirus

Paramixovirus

Virus no determinados

Fármacos y tóxicos

Paracetamol

Halotano

Isoflurane

Valproato sódico

Isoniazida

Antidepresivos tricíclicos

Antiinflamatorios no esteroideos

Éxtasis, cocaína

Amanita phalloides

Causas inusuales

Esteatosis aguda del embarazo

Síndrome de Reye

Enfermedad de Wilson

Hepatitis autoinmune

Síndrome de Budd-Chiari

Enfermedad venooclusiva

Golpe de calor

Fallo circulatorio

Infiltración neoplásica

CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr.

cia infecciones por VHB y VHC ocultas,sólo demostrables mediante la determi-nación de ADN-VHB y ARN-VHC en el te-jido hepático por técnicas de reacción encadena de la polimerasa (PCR)10,12. En estegrupo de pacientes otros autores han iden-tificado, también con escasa frecuencia,infecciones por citomegalovirus (CMV) yvirus de Epstein-Barr. El virus G, descrito recientemente, no hapodido ser implicado tampoco como cau-sa de las hepatitis fulminantes de origenindeterminado13. En diferentes estudios seha analizado la posible relación causal deotros tipos de virus, tales como togavirus,paramixovirus, o parvovirus B19, este úl-timo asociado a casos de anemia aplási-ca, pero los resultados obtenidos no hansido concluyentes14,15. El más reciente delos virus, investigado en su posible rela-ción con casos de hepatitis fulminante decausa desconocida, se ha denominado TTVy tampoco se le ha podido atribuir una re-lación causal16.Existen casos de FHF en los que no es po-sible detectar mediante ningún marcadorla existencia de una infección vírica. Es-tas hepatitis no-ABCDEG han sido llama-das seronegativas, pero es más correctodenominarlas de causa indeterminada, yaque actualmente no hay bases epidemio-lógicas para implicar virus o agente trans-misible alguno17.

Tóxicos

Los fármacos representan alrededor del20%-30% de las causas de FHF aunque laincidencia real no es bien conocida18 (ta-bla 3).Entre los factores de riesgo de hepatoto-xicidad se incluyen la edad, el sexo, lasalteraciones nutricionales, la coexistenciade enfermedades sistémicas, las interac-ciones con otros fármacos o alcohol, y laexistencia de polimorfismo genético en elmetabolismo de los fármacos. Los fárma-cos con mayor tendencia a causar FHF sonaquellos que determinan en el tejido he-pático necrosis o microesteatosis. Es inu-sual que sigan esta evolución los casos re-lacionados con fármacos inductores decolestasis.Son muchos los medicamentos que pue-den originar FHF. En la lista de agentesresponsables se han incluido analgésicos,antiinflamatorios, anestésicos, antidepre-sivos y tuberculostáticos, entre otros. La

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causa más frecuente de FHF de causa far-macológica es la intoxicación por aceta-minofén (paracetamol). La frecuencia desobredosis por acetaminofén (150–500mg/kg de peso, vía oral) con intento desuicidio está aumentando en los últimosaños en Europa Occidental, con un pre-dominio muy claro en el Reino Unido, don-de constituye la causa más frecuente deFHF (50%-60% de todas las causas)19. Sinembargo, en el resto de Europa la inci-dencia es mínima. A las dosis citadas elparacetamol excede la capacidad de glu-curonoconjugación del hígado y se acu-mula un metabolito tóxico, llamado N-ace-til- p-benzoquinoneimina. Este metabolitoes inactivado por el glutatión intracelular,pero una vez agotadas estas reservas, seproduce la lesión del hepatocito20. En in-dividuos con ingesta abusiva de alcohol oen tratamiento con inductores enzimáti-cos es posible que dosis inferiores de pa-racetamol ocasionen un FHF21.

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El más importante de los tóxicos respon-sables de FHF es la Amanita phalloides,una seta con dos toxinas, la faloidina y laamanitina, que son termoestables, no sedestruyen con la cocción, y pueden cau-sar una necrosis hepática masiva22. Exis-ten también múltiples comunicaciones dehepatitis fulminante por diferentes hier-bas de pretendido valor medicinal23.

Otras causasExiste una amplia relación de causas inu-suales de FHF. Se trata de procesos máso menos frecuentes, que excepcional-mente pueden presentarse bajo la formaclínica de hepatitis fulminante24 (tabla 3).

Anatomía patológicaEn el hígado de estos pacientes se produ-ce una necrosis confluente de intensidadvariable. Los hallazgos histológicos pue-den variar en relación con el grado inicialde necrosis y la capacidad regenerativa delhígado. En los casos en los que la necro-sis es masiva, el hígado aparece muy re-ducido de tamaño y al microscopio seaprecia una pérdida extensa y confluentede los hepatocitos, existe hiperplasia delas células de Kupffer y proliferación duc-tular. Cuando es submasiva quedan áreasde parénquima periportal residual junto alas zonas de necrosis. Si el paciente so-brevive aparecen zonas de regeneraciónhepática que confieren al hígado un as-pecto nodular y precirrótico. Con menorfrecuencia, lo que se observa es una es-teatosis microvesicular, como ocurre enlos casos de toxicidad por valproato só-dico o en el hígado graso agudo del em-barazo. En los pacientes con FHF por causas inusuales pueden identificarse al-gunos rasgos histológicos característicosde estos procesos, como en el caso de la enfermedad de Wilson, el síndrome de Budd-Chiari o las infiltraciones malig-nas25.

Síndrome clínicoEn los pacientes con FHF se produce unmarcado desequilibrio entre la intensidadde la lesión hepática y la capacidad rege-nerativa del hígado, que conduce a un fra-caso grave de la función hepatocelular. Alas consecuencias de este fallo se suma laacción tóxica de los productos derivados

FALLO HEPÁTICO FULMINANTE

de la necrosis hepática masiva. En estascircunstancias se establece un fallo mul-tiorgánico, de extraordinaria gravedad, enel que coinciden alteraciones metabólicas,hematológicas, neurológicas, renales, car-diorrespiratorias e inmunológicas26.

Encefalopatía hepática

La encefalopatía hepática es la manifes-tación clínica que permite establecer enlos pacientes con una hepatitis aguda gra-ve el diagnostico de FHF. Su rapidez deinstauración es variable y su intensidadpuede graduarse desde estados de levesomnolencia diurna y bradipsiquia (gradoI) hasta el coma profundo (grado IV) (ta-bla 4). A este último se asocia con fre-cuencia edema cerebral. Los pacientes conFHF sufren un desequilibrio metabólicograve que conlleva a la acumulación de di-versas sustancias en la circulación sisté-mica y en el sistema nervioso central. En-tre éstas se encuentran el amonio, laglutamina, la serotonina y el ácido gam-ma-aminobutírico (GABA)27.

Edema cerebral

Está presente en el 75%-80% de los pa-cientes con encefalopatía grado III-IV y seconsidera su principal causa de muerte27.La mitad de los fallecimientos causadospor el FHF se producen por herniación oisquemia cerebral secundaria a hiperten-sión endocraneal28. Ésta ocasiona una dis-minución de la presión de perfusión ce-rebral (PPC = TAM-PIC, donde PPC:presión de perfusión cerebral, TAM: ten-sión arterial media y PIC: presión intra-craneal). En fases avanzadas, pequeñas os-cilaciones en el contenido cerebral de aguapueden causar elevaciones importantes dela PIC, que repercuten negativamente so-

TABLA 4Grados de encefalopatía hepática

Grado I: bradipsiquia, inversión del ritmo del sueño,cambio de carácter, incoordinación leve

Grado II: Conducta inadecuada y desorientacióntemporoespacial. Pérdida de memoria, lenguaje yflapping tremor

Grado III: agitación y estupor. Conducta agresiva eincontrolable. Flapping intenso. Rigidez muscular ehiperreflexia

Grado IV: coma de profundidad variable, conrespuesta a estímulos que se pierde en fases muyavanzadas. Convulsiones y postura dedescerebración

bre la PPC, causando lesiones cerebralesirreversibles29. La aparición de edema cerebral puede pa-sar desapercibida para el clínico si no sedispone de un sensor de presión epiduralpara su monitorización. Existen algunossignos clínicos de alarma (taquicardia, hi-pertensión arterial) pero desafortunada-mente son poco específicos, tardíos, y pre-ceden en poco tiempo a las convulsionesy signos de descerebración. Los mecanismos patogénicos del edemacerebral son desconocidos aún. Sin em-bargo, la mayoría de las hipótesis se cen-tran en los cambios de volumen observa-dos en los astrocitos y en las alteracionesde la regulación del flujo sanguíneo cere-bral29.

Coagulopatía

El FHF se caracteriza por un trastorno muygrave de la hemostasia. Su evolución cons-tituye uno de los factores pronósticos demayor utilidad30. Está causado por un dé-ficit en la síntesis de los factores de coa-gulación (I, II, V, VII, IX, X), pero se ha de-mostrado también activación de lafibrinolisis, trombopenia y coagulación in-travascular diseminada31.

Alteraciones hemodinámicas,pulmonares y del transporte de oxígeno

El enfermo con FHF se ve afectado porimportantes alteraciones hemodinámicasentre las que destaca una intensa reduc-ción de las resistencias sistémicas vascu-lares y un aumento notable del gasto car-díaco32. En este estado hiperdinámico, conun suministro alto de oxígeno a los teji-dos, la extracción tisular de oxígeno es sinembargo baja y determina hipoxia tisulare hiperlactacidemia. La mitad de los pa-cientes con FHF desarrollan complicacio-nes pulmonares graves, sobre todo si seencuentran en fase de encefalopatía gra-do III-IV, como el síndrome de distrés res-piratorio del adulto y la neumonía por as-piración, generalmente de pronóstico muygrave33.

Infecciones

Las infecciones son extremadamente fre-cuentes en los enfermos con FHF, no so-

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lamente por el uso profuso de procedi-mientos clínicos invasivos sino tambiénpor causas derivadas de la propia disfun-ción hepática34. Bacteriemias, infeccionespulmonares, urinarias y de los catéteres,complican con gran frecuencia su evolu-ción clínica y agravan el pronóstico. Di-versos trabajos han probado un deterioroen la función de las células de Kupffer,anomalías de la función de los leucoci-tos y una gran reducción de los niveles de complemento35. Un 80% de los pa-cientes con FHF sufren infecciones bacte-rianas, con frecuencia sin fiebre ni leuco-citosis36. En una serie se ha descrito unaincidencia de infecciones fúngicas de un30%37.

Disfunción renalLa insuficiencia renal es una de las com-plicaciones que peor pronóstico imprimenal FHF. Aparece en alrededor del 50% delos casos y en su comienzo suele tener uncarácter funcional. Algunos de estos casosprogresan a necrosis tubular aguda38. Aun-que persisten dudas sobre su fisiopatolo-gía, se ha implicado el establecimiento deun disbalance entre mediadores vaso-constrictores y vasodilatadores en la cir-culación intrarrenal, a favor de los prime-ros39. Los pacientes con FHF e insuficienciarenal tienen un pronóstico muy grave pos-trasplante.

Alteraciones metabólicas

En el FHF pueden detectarse niveles plas-máticos de insulina muy elevados que di-ficultan el tratamiento de la hipoglucemiaque complica frecuentemente este sín-drome. También son frecuentes la hipo-natremia, hipofosfatemia, hiperpotasemia,hipocalcemia e hipomagnesemia. Hasta un60% de los pacientes puede desarrollar al-calosis respiratoria que generalmente esconsecuencia de la hiperventilación es-pontánea o inducida. La intoxicación poracetaminofén se suele complicar con unaacidosis metabólica que además constitu-ye un factor de mal pronóstico20.

Otras complicaciones

De forma excepcional han sido descritasotras complicaciones como pancreatitisaguda, generalmente silente y secundariaa hipoxia tisular, hipertensión portal en

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

casos de desestructuración grave del hí-gado y anemia aplásica, esta última ob-servada hasta en un tercio de los enfer-mos con FHF de etiología indeterminaday responsable en ocasiones de muerte tar-día. En ocasiones la anemia aplásica haaparecido incluso después del trasplantehepático40,41.

DiagnósticoEl diagnóstico del FHF se sustenta en laaparición de encefalopatía y coagulopatíagraves en un enfermo con marcadores clí-nico-analíticos de hepatitis aguda. Deberealizarse una anamnesis y exploración fí-sica meticulosas, así como interrogar a losfamiliares sobre la toma de posibles tóxi-cos, drogadicción parenteral, contactos se-xuales de riesgo o viajes. Hay que inves-tigar signos de hepatopatía crónica previay descartar otras causas de encefalopatía.En las pruebas de laboratorio deberá in-cluirse todos los marcadores serológicosde hepatitis. Entre las exploraciones com-plementarias generales debe contarse conuna radiografía de tórax y una ecografíaabdominal, esta última para medir el ta-maño hepático y constatar la aparición deascitis. El electroencefalograma demues-tra un enlentecimiento del trazado y laaparición de ondas trifásicas, pero a efec-tos diagnósticos no suele ser de gran uti-lidad42.

Tratamiento médico general

Medidas generales

No existe un tratamiento médico eficazpara el paciente con FHF42. Se han ensa-yado diferentes sustancias entre las quedestacan los esteroides, insulina-glucagóny las prostaglandinas, pero no se ha de-mostrado que sean útiles. Estas últimastienen la potencialidad de proteger al he-patocito de la acción de diferentes agen-tes lesivos y de estimular la regeneración,pero sólo administradas de modo muytemprano podrían ofrecer alguna venta-ja43. Actualmente no se recomienda su usofuera de estudios controlados. En los últi-mos años se ha reclamado la utilidad delfactor de crecimiento hepatocitario hu-mano (hHGF), un potente mitogénico delhepatocito, que ha sido clonado, y que po-dría facilitar la regeneración del parén-

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quima necrótico, pero su eficacia aún noha sido probada44.El enfermo con un cuadro compatible confallo hepático agudo grave (hepatitis agu-da con actividad de protrombina inferiora 50%) debe ser ingresado inmediata-mente en un hospital. La prontitud en lahospitalización se ha reconocido como unfactor predictivo de mejor supervivencia43.Cuando aparece encefalopatía es obliga-torio el traslado a una unidad de cuidadosintensivos, en un centro con programa detrasplante hepático, donde deberá ser mo-nitorizado estrechamente. Es de extrema-da importancia que se suspenda la tomade fármacos no imprescindibles, inclu-yendo hierbas medicinales, y es acon-sejable la administración de N-acetil-cis-teína por su acción favorable sobre la oxigenación tisular, cualquiera que sea la causa del FHF45.

Tratamiento antivírico

La terapia antivírica es poco eficaz en elFHF porque la lesión hepática masiva de-pende más de mecanismos inmunológicosque de la acción antivírica directa. Sólo encasos relacionados con el herpes simple ovaricela, en los que la necrosis hepatoce-lular depende en gran medida de la mul-tiplicación vírica, puede intentarse el tra-tamiento con aciclovir. El pronóstico es apesar de todo muy grave.El virus de la hepatitis B rara vez es de-tectable en el curso de una hepatitis ful-minante, lo que deja poca cabida al tra-tamiento antivírico46, que no obstante seha intentado recientemente con nucleósi-dos análogos, como el famciclovir y la la-mivudina.

Encefalopatía

Desde fases iniciales debe administrarselactulosa o lactitol por vía oral, sonda na-sogástrica o mediante la aplicación de enemas de limpieza. No debe olvidarsedescartar otras causas de encefalopatíahepática. Es importante evitar en estos en-fermos los fármacos con acción sedantecentral. En fases avanzadas de encefalo-patía deben quedar en dieta absoluta, conuna sonda nasogástrica. Es aconsejable laventilación mecánica antes de que hayaindicios de edema cerebral, debido a losriesgos de aumentar la PIC con las ma-niobras de intubación47.

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Edema cerebral

La encefalopatía de grado III-IV se asociacon frecuencia a edema cerebral. Se acon-seja que la cabecera de la cama se eleve20-30 grados y que se eviten movimien-tos bruscos de rotación o flexión del cue-llo porque pueden comprometer el drenajevenoso cerebral. La sedación del enfermosólo es recomendable si la agitación im-pide tratarlo adecuadamente47. Un elevado número de centros con granexperiencia utiliza la monitorización de lapresión intracraneal mediante la coloca-ción de un sensor de presión epidural parafacilitar el diagnóstico y tratamiento de lahipertensión intracraneal. Los beneficiosde este procedimiento parecen compen-sar sus posibles complicaciones, particu-larmente las hemorragias o infecciones48.Son candidatos a la monitorización de laPIC los enfermos con encefalopatía gradoIII-IV. El objetivo es mantener las cifraspor debajo de 20-25 mmHg, para que laPPC sea siempre superior a 50 mmHg.Siempre que sea posible y en las condi-ciones de máxima seguridad para el pa-ciente, es conveniente realizar una tomo-grafía computarizada (TC) craneal paradescartar complicaciones hemorrágicas lo-cales49. La hipertensión intracraneal debe tratarsecuando la PIC supera el valor de 20mmHg. Entre las medidas aplicables pue-de recurrirse a la hiperventilación mecá-nica, bolos de manitol, y en casos refrac-tarios, infusión de tiopental sódico.Cuando existe disfunción renal grave son precisas las técnicas de depuración extra-rrenal (hemodiálisis, hemofiltración), quedeben aplicarse con extrema precaucióndebido a su riesgo de aumentar la PIC. Losmétodos recientemente descritos de de-puración extracorpórea a través de bio-rreactores que contienen hepatocitos decerdo han proporcionado resultados pro-metedores en este aspecto50. Cuando to-das estas medidas fracasan es muy pro-bable que se haya establecido una lesiónneurológica irreversible y deba contra-indicarse formalmente el trasplante he-pático.

Coagulopatía

La coagulopatía grave de los enfermos conFHF hace necesaria con frecuencia la ad-ministración de hemoderivados. Sin em-bargo, no es aconsejable la transfusión de

FALLO HEPÁTICO FULMINANTE

TABLA 6Factores pronósticos del fallo hepático agudo

(Londres)

plasma fresco si no existe sangrado acti-vo, ya que modificaría los parámetros decoagulación, que son variables clínicasmuy importantes para determinar el pro-nóstico y la necesidad de trasplante he-pático del paciente.

Infecciones

La tasa de infecciones bacterianas es tanalta en estos pacientes que se recomien-da realizar profilaxis con antibióticos deamplio espectro51. Es discutido si debenadministrarse también antifúngicos. Ladescontaminación intestinal selectiva connistatina y quinolonas está muy generali-zada. Aunque diferentes grupos reclamansu utilidad en la prevención de infeccio-nes, los resultados de algunos estudioscontrolados son dispares52, por lo que suadministración no puede recomendarse demodo rutinario. El tratamiento debe sermuy anticipado, ya que el pronóstico deestos pacientes está gravemente condi-cionado por la aparición de esta compli-cación. Es muy importante la toma fre-cuente de cultivos y antibiogramas paraajustar en todo momento la pauta anti-biótica a los resultados microbiológicos ya la evolución clínica del paciente.

Tratamiento específico En algunos casos es posible realizar un tra-tamiento etiológico del síndrome de FHF,que puede evitar la necesidad de tras-plante hepático53 (tabla 5). En los pacien-tes con intoxicación por acetaminofén, laadministración precoz de N-acetil-cisteína(NAC) es primordial, ya que el daño he-

TABLA 5Tratamiento específico del fallo hepático

fulminante

Esteatosis aguda gravídica Interrupción del embarazo

Hepatitis autoinmune Corticoides

Enfermedad de Wilson Trasplante hepático

Síndrome de Budd-Chiari Derivación portosistémicapercutánea

Enfermedad venooclusiva Derivación portosistémicapercutánea

Hepatitis herpética Aciclovir

Intoxicación acetaminofén N-acetil-cisteína

Amanita phalloides Penicilina G y Silimarina

FHF por paracetamol

pH < 7,30 (después de reposiciónhidroelectrolítica), o

Existencia de los tres criterios siguientes:

Tiempo de protrombina > 100 seg

Creatinina sérica > 3,4 mg/dl

Encefalopatía al menos de grado III

FHF por otras causas

Tiempo de protrombina > 100 seg, o

Existencia de tres o más de los siguientes:

Edad < 10 ó > 40 años

Etiología indeterminada, por halotano o tóxica

Intervalo ictericia-encefalopatía > 7 días

Bilirrubina > 18 mg/dl

Tiempo de protrombina > 50 seg

pático es inversamente proporcional altiempo transcurrido entre la exposición yel inicio del tratamiento. Actúa reponien-do los depósitos de glutatión en los hepa-tocitos. Si el intervalo referido es inferiora 15 horas, debe administrarse una infu-sión intravenosa de NAC de 150 mg/kg depeso en 500 cc durante 4 horas, seguidode 100 mg/kg en 1.000cc durante 16 ho-ras. Con esta pauta se puede obtener su-pervivencias que varían entre el 50% y el80%, dependiendo de la prontitud de sucomienzo19,20. Actualmente se acepta queaunque el intervalo sea mayor y ya exis-ta lesión hepática, es recomendable la apli-cación del mismo tratamiento, ya que seha demostrado que también puede ser be-neficiosa su administración tardía54.La intoxicación por amanita phalloides setrata con penicilina G (300.000-1.000.000U/kg de peso/día en infusión continua en-dovenosa) y silimarina (20-50 mg/kg depeso/dia vía iv a intervalos de 6 horas)55.

Trasplante hepáticoEl TOH es actualmente el tratamiento deelección para el FHF. Frente a una mor-talidad global, a pesar de los cuidados in-tensivos, que oscila entre el 60% y el 95%,cuando los pacientes se encuentran en en-cefalopatía avanzada, la supervivencia al-canzada con este procedimiento en la ma-yoría de los centros es de alrededor del60%7,56,57. Sin embargo, antes de decidirla realización del trasplante, se debe lle-var a cabo la difícil tarea de encuadrar alpaciente en uno de los siguientes grupos:a) pacientes con criterios de mal pronós-tico, que necesitan ser trasplantados parano morir, b) pacientes con posibilidadesde recuperación espontánea, en los quepuede y debe evitarse el trasplante hepá-tico, y c) pacientes con criterios de malpronóstico, pero en situación de extremagravedad, con contraindicaciones para eltrasplante hepático. En este último grupodeben situarse los enfermos con daño ce-rebral irreversible o los pacientes con fa-llo multiorgánico.

Factores pronósticos

La decisión de poner en marcha un tras-plante hepático debe tomarse en un tiem-po muy escaso, con información a menu-do incompleta, y con la incertidumbre de

que existan contraindicaciones o factores

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de riesgo no detectados. Por otra parte,no debe olvidarse la potencial reversibi-lidad de este síndrome. No es fácil iden-tificar unos criterios simples y reprodu-cibles sobre los que basar esta difícil decisión. La mayoría de los centros de trasplantehan aplicado los criterios elaborados porel grupo del King’s College Hospital58 (ta-bla 6). La constatación de tres o más deestos criterios implicaría una elevada pro-babilidad de muerte por fracaso hepáticoy hace aconsejable la inclusión del pa-ciente en lista urgente de trasplante he-pático. Para los pacientes con intoxicaciónpor paracetamol se tienen en cuenta fac-tores de mal pronóstico diferentes, entrelos que destaca el pH por debajo de 7,3058.Por otra parte, debe tenerse en cuenta queestos pacientes sufren con una frecuenciaelevada trastornos psiquiátricos graves quehacen muy difícil la decisión de incluirlosen lista urgente para trasplante59.Más recientes y simplificados son los cri-terios publicados por el grupo de Clichy(Francia) que basa la indicación de tras-plante en la presencia de encefalopatíagrave y en una combinación de edad delpaciente y valor del factor V de la coagu-lación (tabla 7)60. Sin embargo, en los úl-timos años se han publicado trabajos bas-tante críticos con los factores de malpronóstico mencionados (King’s College yClichy). Se les atribuye que seleccionanbastante bien los enfermos que van a ne-cesitar en algún momento de su evoluciónun TOH, pero identifican peor a los que

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

TABLA 7Factores pronósticos del fallo hepático agudo

(París)

Encefalopatía yFactor V < 20% (edad < 30 años)Factor V < 30% (edad > 30 años)

se van a recuperar espontáneamente, yque no deberían ser sometidos a un tra-tamiento tan gravoso como el trasplantehepático61,62.

Resultados del trasplantehepático

Los pacientes trasplantados por FHF tie-nen una supervivencia inferior a la obte-nida en otras indicaciones de trasplante.Frente a una supervivencia global que al-canza el 80% al año para otras enferme-dades hepáticas, sólo un 50%-60% de loscasos de FHF superan el primer año pos-trasplante. Las causas de esta mayor mor-talidad incluyen la urgencia del procedi-miento, la dificultad en algunos casos dedeterminar la irreversibilidad de la lesióncerebral y el desarrollo de infecciones yde insuficiencia renal antes del trasplan-te56,57. No es infrecuente que estos enfer-mos lleguen al trasplante en estado de fa-llo multiorgánico. Esta circunstancia limitadrásticamente las posibilidades de supe-rar el procedimiento y obliga a considerarsu exclusión como candidatos63. En algu-nos casos muy graves se ha recurrido a lahepatectomía total en tanto se produceuna donación apropiada, para suprimir laliberación sistémica de sustancias, pre-suntamente causantes de la inestabilidadhemodinámica del enfermo y para facili-tar el control del edema cerebral64.

Trasplante auxiliarEl trasplante auxiliar, con hígado donanteparcial en posición ortotópica, es una al-ternativa para estos pacientes. En un 60%de los casos el hígado nativo regenera ade-cuadamente y se puede retirar la inmu-nosupresión. Esta modalidad de trasplan-te está gravada con una tasa mayor decomplicaciones vasculares65.

Hígado bioartificialEn los años recientes se ha avanzado no-tablemente en la aplicación extracorpórea

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de dispositivos artificiales de función he-pática. Se han experimentado múltiplessistemas, basados en técnicas de hemo-diálisis y hemofiltración con o sin inclu-sión de componentes biológicos (hepato-citos de origen humano o porcino).Demetriou et al han desarrollado un sis-tema de plasmaféresis extracorpórea, queincorpora un filtro de carbono activado yun biorreactor que contiene hepatocitosde cerdo, por los cuales fluye el plasmaantes de ser reinfundido al paciente. Estesistema (BAL, bioartificial liver) ha de-mostrado tener efectos beneficiosos en pa-cientes con FHF, como “puente” hacia eltrasplante hepático en diversos centros.

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