Fallo hepático Agudo/Mars - academia.cat · Reducción del edema cerebral y de la hipertensión...
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TRATAMIENTO IHAG
• Medidas generales
• Tratamientos específicos (si procede)
• Tratamiento de las complicaciones
extrahepáticas
• Medidas de soporte hepático
artificial/bioartificial
• Trasplante hepático
IHAG.- MEDIDAS GENERALES
• Ingreso en una unidad para pacientes que requieran vigilancia
estricta
• Medidas terapéuticas inmediatas y únicas (STOP ANY DRUG!!):
– Aporte de glucosa hipertónica e.v.
– NAC si encefalopatía grado I-II
– Tratamiento encefalopatía estándar (no enemas). No estudios que
demuestren su eficacia
• Traslado urgente a un centro que disponga de trasplante hepático
• Cómo debe realizarse el traslado?
– Vehículo medicalizado
– Mantener glucosa hipertónica e.v. (y NAC si procede)
Por qué es tan importante enviar al paciente a un
centro de trasplante hepático?
Existen medios para establecer el diagnóstico
etiológico
Permite la aplicación de tratamientos específicos
dirigidos al hígado
Permite evaluar e iniciar un posible TOH
Benhamou: En la IHAG, el hígado falla antes
de que aparezca la encefalopatía.
Wendon: Debe considerarse la encefalopatía
como un síntoma tardio de la IHAG.
Intravenous NAC Improves Spontaneous Survival
in Early Stage Non-Acetaminophen ALF
AASLD 2007
0
25
50
75
100 Supervivencia Espontánea
(sin trasplante)
Supervivencia
Global
Serie Global n=173
Serie Global n=173
EH I-II n=114
EH III-IV n=59
70% 66%
40% 27% 52% 30% 9% 22%
p=0.02 NS NS
NS
%
Controles
NAC
CRITERIA FOR IMMEDIATE TRANSFER TO A LIVER UNIT
WITH OLT FACILITIES IN PATIENTS WIH ACUTE LIVER
DISEASE (NON-P) AND COAGULOPATHY WITHOUT HE
PT 30-50 % - Children < 15 years
- Adults > 40 years and unfavorable etiology
- Fever > 38 ºC or uncommon etiology
- Postoperative
- Pregnancy
- ALD superimposed on chronic liver disease
- Comorbidities: diabetes mellitus, HIV infection,
previous cured cancer, malaria, severe ARF
- Hyperbilurrubinemia > 250 umol/L
PT < 30 % - Any patient (especially if age > 40 years or
unfavorable etiology)
Bernuau et al, J Hepatol, 2009
IHAG.- MEDIDAS GENERALES
• Monitorización: dependiendo de estado del paciente (ECG, T. Art no invasiva, Saturación O2, diuresis...).
• Instrumentalización: id. (catéter central, catéter arterial, sonda vesical, sonda gástrica, catéter a. Pulmonar,..)
• Dieta: oral si encefalopatía I-II, enteral/parenteral si encefalopatía más profunda.
• Profilaxis sangrado por LAMG estándar
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA IHAG
Parar cualquier fármaco !!! N-acetilcisteína (sobredosis de paracetamol)
Provocar el parto (esteatosis aguda del embarazo)
Corticoides (hepatitis autoinmune)
Antídotos en la intoxicación por Amanita Phalloides
Aciclovir si se sospecha infección por herpes virus
Antivirales orales en la reactivación de una infección
crónica por VHB (e incluso en la primoinfección)
D-penicilamina y recambio plasmático en la enfermedad
de Wilson
¡¡¡PRECOCIDAD FUNDAMENTAL !!!
Conseguir la estabilidad hemodinámica en el shock (como
causa de IHAG).
QTA en caso de infiltración neoplásica masiva.
TIPS precoz en el síndrome de Budd-Chiari agudo.
TIPS Restauración del
drenaje hepático
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA IHAG
Wilson’s disease with severe hepatic
insufficiency: beneficial effectes of EARLY
administration od D-penicillamine
• 17 casos analizados en París (1969-1999)
• Hasta 1979 no tratamiento con penicilamina; no
EH al ingreso. Todos exitus por IHAG
• Los 13 restantes:
– 2 ingresaron con EH y fueron trasplantados
– 11 sin EH. Todos recibieron D-penicilamina
• 10/11 sobrevieron sin trasplante, con una
hepatopatía compensada sin signos de insuf.
hepática
These results suggest the importance of early diagnosis of this form
of WD, and favour EARLY admnistration of D-Penicillamine which
could avoid the need for transplantation in most cases
Durand et al, Gut 2001
CORTICOSTEROIDES EN LA IHAG
POR HEPATITIS AUTOINMUNE?
• 16 pacientes, edad 36.6 años, 14 mujeres
• AH tipo I = 13, tipo II= 3
• En 12 corticoterapia (en 4 no se inició por curso muy rápido)
• Trasplante urgente en 13 (10 tratados con esteroides). En los no trasplantados que recibieron corticosteroides mejoría en uno.
• COMPLICACIONES SÉPTICAS GRAVES: 2 sepsis por gram -, aspegilosis en 1
• Mortalidad: no diferente entre tratados y no tratados( 9/13 vs. 3/4)
‘Corticoid therapy is of litle benefit in severe and fulminant forms of
AIH; it may favor septic complications and should not delay LT’
Ichai et al, Liver Transpl 2007
LAMIVUDINA EN LA IHAG POR VHB.
ESTUDIO JAPONÉS
• Estudio retrospectivo
• 33 casos con IHAG,
no trasplantados
• Lamivudina (LAM) en
10 casos.
• Supervivencia 70 %
(LAM) vs 26 % (cont.)
• Muerte relacionada
con edad > 45 a, SIRS
y no LAM
Miyake et al, Inter Med 2008
LAMIVUDINA EN LA IHAG POR VHB.
ESTUDIO EUROPEO
• Estudio multicéntrico
• 17 casos con ‘severe acute’ or FHF
• Lamivudina 100-150 mg/dia
• Comparación con controles históricos
• 14/17 (82.4 %) sobrevivieron sin trasplante (20 % en controles)
Tillmann HL et al, J Viral Hepatitis 2006
MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE
TO FULMINANT HEPATITIS B: TO TREAT
OR NOT TO TREAT OR WHEN TO TREAT?
Tillmann HL et al, Liver Int, 2012
..... Thus, in the absence of solid evidence based data,
the hepatologists could treat their patients with severe
acute hepatitis B with lamivudine or the most potent
antivirals entecavir or tenofovir
COMPLICACIONES EXTRAHEPÁTICAS DE LA IHAG
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia circulatoria
Alteraciones metabólicas
Coagulopatía
SIRS / Sepsis (bacteriana y/o
fúngica)
Hipertensión intracraneana
IHAG. INSUFICIENCIA RENAL
• Renal failure is a prevalent complication in ALF and is associated with poor prognosis.
• Diagnosis is established on the basis of serum creatinine levels.
• CCVHDF as the main treatment.
• Potential role of IV terlipresin (infusion) to improve systemic hemodynamics.
SIRS / SEPSIS EN LA IHAG
SIRS ± infección mal pronóstico (Rolando, Vaquero). Se
relaciona con la inmunoparesia (por desequilibrio de
citoquinas pro y anti-inflamatorias), y otros mecanismos.
Los microorganismos responsables suelen ser:
• de 0 a 4 días: Gram positivos
• 1ª semana: Gram negativos
• > 2ª semana: Hongos
Estrategias de prevención:
• 1º: Buscar la colonización por patógenos resistentes
• 2º: Revisar todos los cultivos previos
• 3º: Decontaminación intestinal?
• 4º: Iniciar profilaxis antibiótica ± tratamiento específico
Fracaso circulatorio:
• Circulación hiperdinámica por vasodilatación
• Etiología multifactorial : ON? Insuficiencia suprarenal?
• Tratamiento: fármacos vasoactivos, hidrocortisona, NAC?
Alteraciones metabólicas:
• Control estricto de la glucemia (no sueros hipotónicos)
• Nutrir al paciente
• Corregir sodio, fosfato, magnesio, potasio
Coagulopatía:
• La corrección de las anomalías debe RESTRINGIRSE
a pacientes con hemorragia masiva o maniobras invasivas.
• Evitar tratamientos innecesarios (riesgo de hipervolemia,
CID o errores en la decisión del trasplante)
Indometacina ?
EDEMA CEREBRAL EN LA IHAG
Presión osmótica Presión hidrostática
Permeabilidad
Barrera HE
NAC i.v.?? Evitar hiperglicemia, hiponatremia, fiebre Reducir la amoniemia
Terapia hiperosmolar Fenitoína??
Cabezal incorporado 30º Sedación / Analgesia Normotensión
Hipotermia moderada Hiperventilación
OBJETIVOS: PIC<20 mmHg; PPC50 mmHg; SaO2>95%
Complicaciones: Hemorragias en 10% de los casos (6/58). 5/6 con
sensores subdurales o intraparenquimatosos.
Sin sensor de PIC Con sensor de PIC
Supervivencia post TOH Maniobras terapéuticas
MONITORIZACIÓN DE LA PIC Eficacia y complicaciones
Vaquero, Liver Transpl 2005
Efectos de la hipotermia
moderada (32ºC) sobre la PIC
en pacientes con hipertensión
intracraneal no controlada
Mecanismos de actuación de la hipotermia sobre la HI
Vaquero, J Hepatol 2007 Vaquero, J Hepatol 2007 Vaquero, J Hepatol 2007
Jalan, Gastroenterology 2004
Sistemas detoxificación
Hemodiálisis
Hemofiltración
Plasmaféresis
Perfusión resinas
Perfusión carbón
Diálisis con albúmina
Sistemas de soporte
bioartificial
Soporte hepático extracorpóreo
BARCELONA
CLÍNIC
Larsen et al, Curr Op Crit Care 2011
RECAMBIO PLASMÁTICO DE ALTO VOLUMEN EN LA IHAG
circuito sanguíneo circuito albúmina diálisis
MARS
módulo
Columnas adsorción
Dializador
bajo flujo
bomba albúmina
Bomba sangre Dializado
con bicarbonato
Sistema MARS
BARCELONA
CLÍNIC
Diálisis con Albúmina en la IHAG
(Hepatitis Fulminante)
• Existen numerosos estudios no controlados realizados
en pacientes con IHAG que muestran que el
tratamiento con MARS®:
Mejoría de la encefalopatía hepática
Aumento de la presión arterial media
Reducción del edema cerebral y de la hipertensión endocraneana
Aumento de la perfusión sanguínea cerebral
Reducción de ciertas citoquinas que aumentan en la IHAG:
TNF-alfa, Interleukina 6, interleukina ß
• Mejoría de la supervivencia en casos de IHAG por Amanita Phalloides o por otros tóxicos
Schmidt LE et al, Scand J Gastroenterol. 2004;39(10):974-80.
Schmidt LE et al, Liver Transpl 2003;9(3):290-7.
Abraham RB etal, Transplant Proc 2001;33(6):2897-9.
Schmidt LE et al, Liver Transpl 2001 ;7(8):709-12.
Auth MKet al, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;40(1):54-9.
Awad SS et a l, ASAI O J 1999;45(1):47-9.
Diálisis con Albúmina en la IHAG.
Experiencia finlandesa
• 113 casos tratados (2001-2007). Comparados con serie histórica (47 pacientes, 1995-2001)
• Supervivencia con Tx: 94 % vs. 77 % (p= 0.06)
• Supervivencia sin Tx: 66 % vs. 40 % (p= 0.03)
• Claras diferencias según etiología: 36 % pacientes de etiología desconocida del grupo MARS requirieron Tx urgente, en contraste con el 100 % del grupo control
• El tratamiento con MARS posibilita ganar tiempo extra de espera para el Tx urgente
Kantola et al, Tranpl. Int. 2008
Koivusalo et al. Ther. Apher. Dial. 2009
MARS in Hyperacute ALF
SVRI MAP
Schmidt et al., Liver Transplantation 2003;9:290-297
Hypothermia MARS
-200
0
200
400
600
0 1 2 3 4 5 6 7
Time in hours
SV
RI ch
an
ge in
dyn
s/c
mE
5/m
E2
p = 0.004
p < 0.0001
-5
0
5
10
15
0 1 2 3 4 5 6 7
Time in hours
MA
P c
han
ge in
mm
Hg
p < 0.0001
N.S.
Cardiac index Heart rate
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0 1 2 3 4 5 6 7
Time in hours
CI ch
an
ge in
L/m
in/m
E2
p = 0.0007
p = 0.03
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
0 1 2 3 4 5 6 7
Time in hours
Heart
rate
ch
an
ge in
beats
/min
p < 0.0001
N.S.
Schmidt et al., Liver Transplantation 2003;9:290-297
Hypothermia MARS
MARS in Hyperacute ALF
Results of CoPrimary endpoint
Transplant free survival / Etiology (ITT analysis)
85.0%
68.5%
Non Paracetamol Paracetamol
Saliba 2008
Predictive factors of survival free of
transplantation Results of the multivariate analysis
RR IC95 p
MELD score < 40 7.6 2.2 - 26.2 0.001
Treatment with
MARS® ≥ 3 sessions 6.3 1.4 - 27.4 0.01
Fibrinogen
(normal or high) 3.2 1.3 - 8.2 0.01
Saliba 2009
MARS EN LA IHAG. EXPERIENCIAS RECIENTES
• El 38 % de pacientes con indicación de trasplante urgente tratados con MARS se recuperaron sin trasplante (información Dra. Laura Cisneros, Monterrey, México) (t. espera medio: 7 d)
• Experiencia en París (Saliba et al, AASLD 2013) – 72 pacientes con indicación de trasplante
– 64 % tratados con MARS
– Trasplante realizado en sólo el 44 %
– Supervivencia con trasplante 87.5 %, sin trasplante 70 %
– Factor predictivo de trasplante: lactato sérico más elevado
– Con MARS descendieron significativamente los niveles de amonio y bilirrubina. Aumentó el Factor V. Plaquetopenia, único efecrto secundario.
– Tiempo de espera hasta disponer del nuevo órgano: 1.42 días
-High lactates level at admission was the main predictive factor of severity of
ALF and the need for LT.
-Optimal medical management combining MARS® treatment reduced the
need for LT with an optimal survival.
Meta-analysis in acute liver
failure
ELS: Extracorporeal Liver Support
SMT: Standard Medical Treatment
Stutchfield B et al, British Journal of Surgery, 2011
Característica n=10
Sexo (H/M)Sexo (H/M) 9/1
Edad (aEdad (añños) (mediana y os) (mediana y
llíímites)mites)
54 (32-66)
EtiologEtiologíía:a:
•• VHBVHB
•• TTóóxicaxica
•• FarmacolFarmacolóógicagica
•• DisfunciDisfuncióón primaria n primaria
postTOHpostTOH
•• PostPost--hepatectomhepatectomííaa
2
2
2
1
3
Contraindicaciones al TOH*:Contraindicaciones al TOH*:
•• Enfermedades Enfermedades
concomitantesconcomitantes
•• Necrosis tubular agudaNecrosis tubular aguda
•• Infecciones activasInfecciones activas
5
2
3
Característica n=10
Sexo (H/M)Sexo (H/M) 9/1
Edad (aEdad (añños) (mediana y os) (mediana y
llíímites)mites)
54 (32-66)
EtiologEtiologíía:a:
•• VHBVHB
•• TTóóxicaxica
•• FarmacolFarmacolóógicagica
•• DisfunciDisfuncióón primaria n primaria
postTOHpostTOH
•• PostPost--hepatectomhepatectomííaa
2
2
2
1
3
Contraindicaciones al TOH*:Contraindicaciones al TOH*:
•• Enfermedades Enfermedades
concomitantesconcomitantes
•• Necrosis tubular agudaNecrosis tubular aguda
•• Infecciones activasInfecciones activas
5
2
3
MARS EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE CON
CON CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE
EXPERIENCIA HOSPITAL CLÍNIC
Característica Vivos (n=5) Muertos (n=5) p
Edad*Edad* 60±7 44±10 0.02
Tipo (fulminante/subaguda) (n)Tipo (fulminante/subaguda) (n) 3/2 4/1 0.49
Bilirrubina mBilirrubina mááxima (xima (mgmg//dLdL)*)* 27.4±22.5 24.6±7.6 0.80
INR mINR mááximo*ximo* 2.5±1.4 4.2±1.9 0.19
EncefalopatEncefalopatíía al ingreso a al ingreso
(si/no) (n)(si/no) (n)
0/5 4/1 0.01
EtiologEtiologíía (n):a (n):
•• VVííricarica
•• TTóóxicaxica
•• FarmacolFarmacolóógicagica
•• PosthepatectomPosthepatectomííaa
•• OtrosOtros
0
0
1
2
0
2
2
1
1
1
0.25
Tipo contraindicaciTipo contraindicacióón (n):n (n):
•• Enfermedad concomitanteEnfermedad concomitante
•• SituaciSituacióón actualn actual
3
2
2
3
0.53
Sesiones de MARS*Sesiones de MARS* 5±1.4 2.8±1.1 0.02
Característica Vivos (n=5) Muertos (n=5) p
Edad*Edad* 60±7 44±10 0.02
Tipo (fulminante/subaguda) (n)Tipo (fulminante/subaguda) (n) 3/2 4/1 0.49
Bilirrubina mBilirrubina mááxima (xima (mgmg//dLdL)*)* 27.4±22.5 24.6±7.6 0.80
INR mINR mááximo*ximo* 2.5±1.4 4.2±1.9 0.19
EncefalopatEncefalopatíía al ingreso a al ingreso
(si/no) (n)(si/no) (n)
0/5 4/1 0.01
EtiologEtiologíía (n):a (n):
•• VVííricarica
•• TTóóxicaxica
•• FarmacolFarmacolóógicagica
•• PosthepatectomPosthepatectomííaa
•• OtrosOtros
0
0
1
2
0
2
2
1
1
1
0.25
Tipo contraindicaciTipo contraindicacióón (n):n (n):
•• Enfermedad concomitanteEnfermedad concomitante
•• SituaciSituacióón actualn actual
3
2
2
3
0.53
Sesiones de MARS*Sesiones de MARS* 5±1.4 2.8±1.1 0.02
Soporte hepático extracorpóreo modular
Necesidades Síntesis, Regulación, Desintoxicación
Concepto Sistema con tres módulos distintos
Síntesis Regulación Desintoxicación
Celular: células hepáticas
Desintoxicador: adsorbentes
Dializador
BARCELONA
CLÍNIC
Tratamiento complicaciones extrahepáticas •Edema cerebral: intubación en encefalopatía grado III-IV. Valorar sensor de PIC •Noradrenalina si inestabilidad hemodinámica •Técnicas continuas de soporte renal si fracaso renal •Ventilación mecánica con PEEP bajas en paciente intubado •Β-lactámico+azol E.V. si sospecha de infección •Glucosado hipertónico
Tratamiento de la hepatitis fulminante
Ingreso en UCI en centro con trasplante hepático
Medidas específicas según etiología •NAC en intoxicación por paracetamol •Penicilina G y silibinina en intoxicación por A. phalloides •Inducción del parto en esteatosis aguda del embarazo •TIPS en Budd-Chiari hiperagudo •Esteroides en hepatitis autoinmune •Recambio plasmático en enfermedad de Wilson
Medidas generales •Monitorización intensiva hemodinámica, neurológica, renal, respiratoria, metabólica y del grado de coagulopatía •Supresión de todos los fármacos de base •NAC en encefalopatía hepática grado I-II •Profilaxis antibiótica y antifúngica
Indicación de trasplante hepático urgente y ausencia de contraindicaciones?
Si No
Alerta cero Inclusión en lista de trasplante urgente
Tratamiento convencional Técnicas de soporte hepático artificial?
In ALF,
-Work quickly
-Stay paranoid
-Expect the worst
Lee, Postgraduate Course, AASLD 2009