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Factores pronósticos de los pacientes oncológicos críticosingresados en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI):Experiencia del Hospital Vall d'Hebrón

Nadia Saoudi1, Juan David Assaf1, Sandra García2, Cándido Pérez2, Javier Ros1,Julia Lostes1, David García1, David Marmolejo1, Augusto Valdivia1, GuillermoVillacampa3, Ricard Ferrer2 y Elena Élez1

1. Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Vall d’Hebron Institute of Oncology (VHIO); 2. Servicio deMedicina Intensiva, Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Vall d’Hebron Institute of Research (VHIR); 3. Oncology Data Science(Odissey), Vall d’Hebron InstituteofOncology (VHIO)

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Sin conflictosdeinterés

CONFLICTOSDEINTERÉS

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• Se estiman 277.234 nuevos casos de cáncer enEspaña, (247.771; 2015)1.

• Sin embargo, estrategias como estrategias como laprevención, el cribado y nuevos avances terapéuticoshan logrado reducir la mortalidad.

• Así mismo, la incorporación de nuevos tratamientoscomo la inmunoterapia, supone un reto en cuanto almanejo de potenciales toxicidades emergentes.

• Este escenario supone un cambio de paradigma en elmanejo del tratamiento del soporte del pacienteoncológico.

1.https://seom.org/dmcancer/, 2.Azoulay etal.IntensiveCareMed,2013

♀

♂

Tasapor100.000

INTRODUCCIÓN(I)

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1.A.Carmona-Bayonasetal.Med Intensiva,2018,2.Shimabukuroetal.CaCancerJClin,2016

ICU

surv

ival

(%)

Year of Publication

• El escenario actual del paciente oncológico hamotivado un cambio en el patrón de ingresoen Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

• Así mismo; se ha documentado unincremento de la supervivencia de lospacientes oncológicos críticos que ingresan enUCI.

• Evaluar los criterios de ingreso y evolución deestos enfermos, puede ayudarnos a identificaraquellos que obtengan mayor beneficio deesta estrategia de soporte.

INTRODUCCIÓN(II)

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• Examinar los potenciales factores clínicos potencialmente asociados a mortalidadde los pacientes oncológicos críticos ingresados en la UCI del HospitalUniversitario Vall d’Hebrón.

• Se consideraran exclusivamente pacientes con diagnóstico de tumores sólidos.

• Se valoraran:

o Factores demográficos

o Factores onco-específicos

o Parámetros pronósticos específicos de medicina intensiva

OBJETIVOS

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• Estudio retrospectivo

• CRITERIOS SELECCIÓN: Pacientes adultos con confirmación histológica de tumores sólidos ingresados enla UCI HUVH entre Diciembre-2009 y Julio-2018. Selección mediante CIE-9.

• VARIABLES A ESTUDIO:o Demográficaso Comorbilidad (escala Charlson)1

o Características anatomomo-patológicas del tumoro Tratamientooncoespecíficoo Estadobasal previo al ingreso en UCI (EasternCooperative Oncology Group; ECOG2)o Escalas pronósticas UCI: (Sequential Organ Failure Assessment; SOFA3 al ingreso y el Acute Physiology and Chronic

Health Evaluation II (APACHE II4).

• ANALISIS ESTADÍSTICO: Análisis de supervivencia global (SG) mediante Kaplan-Meier. La regresión de Coxde manera univariada y multivariada se utilizó para obtener las correspondientes tasas de riesgo (HR) conun intervalo de confianza del 95%.

MATERIALYMÉTODOS

1. M. Charlson et al. J Chronic Dis, 1987, 2. M. Oken et al. Am J Clin Oncol,1982, 3. Vincent el at. Intensive Care Med, 1996,4. W. Knaus et al. Crit Care Med, 1985

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RESULTADOS:Característicasclínicas(I)Tabla 1. Características clínicas (n=298)

Edad

Mediana(rango) 62(19-86)

Sexo nº (%)

Hombres 171(57)Mujeres 127(43)

Charlson

Mediana(rango) 7(0-21)

ECOG

0 23(8)1 153(51)≥2 122(41)

Estadiaje

IV 188(63)

Localización

Pulmón 83(28)Colorectal 37(12)Mama 26(9)Cabezaycuello 21(7)Ovario 19(6)Vejiga 17(6)SNC 11(4)Otros* 74(25)

*Páncreas, Gástrico, Esófago, Renal, Cérvix, Ampuloma, Canal anal, Germinall, Endometrio, Piel, Tiroides, Origen desconocido, Hepatocarcinoma, Timoma, Sarcoma, Vía biliar

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RESULTADOS:Característicasclínicas(II)

41 (14%)

94 (32%)

52(17%)

111(37%)

NADY/ADY 1ªL2ªL Pendinicio

46(24%)

146(76%)

DentroEC NoEC

138 (74%)16 (8%)

33 (18%)

Estándar Inmunoterapia Terapiadirigida

LÍNEATRATAMIENTO ENSAYOCLÍNICO TIPOTRATAMIENTO

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23 (55%)

7 (17%)

6 (14%)

6 (14%)

Shockneutropénico ToxicidadpulmonarInmunomediada Otros

RESULTADOS:MotivodeingresoenUCI

107 (37%)

109(37%)

29(10%)

21(8%)

23(8%)

Insufrespiratoria ShocksépticoPost-quirurgico DisminuciónGCSOtros

INGRESOPORTOXICIDAD(n=42,14%)MOTIVOINGRESO

Estanciamediaen unidad decriticos:9días (2-9)

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RESULTADOS(IV):FactorespronósticosUCI

Tabla 4.FactorespronósticosUCI

APACHE IIMediana(rango) 19(2-52)SOFAMediana(rango) 6(0-20)

Coagulación

FunciónCardiovascular

FunciónRenal

FunciónNeurológica

FunciónRespiratoria

FunciónHepáticaSOFA(0-24)

Comorbilidades

AcutePhysiologyScoreEdad

APACHEII(0-67);24h

EscalaComaGlasgow

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RESULTADOS:SupervivenciaGlobal

MedianadeSupervivenciaglobal:3,4meses

95pacientes(32%)siguentratamientotrasingresoenUCI

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RESULTADOS:Supervivenciasegúnfactoresoncológicos

• La supervivencia mediana de pacientes metastásicos es de 1,5meses.

• En pacientes con enfermedad localizada la mediana desupervivencia es de 8,6 meses (HR 1,72 (95% CI 1,28-2,32) p< 0,001)

• La supervivencia mediana de pacientes en tratamiento con intencióncurativa es de 6,1 meses.

• En pacientes tratados en el contexto metastásico la mediana desupervivencia es de 1,6 meses (HR 1,87 (95% CI 1,42-2,46) p< 0,001)

Tratamiento contextometastasico

Tratamiento radical

ESTADIOTUMORAL TRATAMIENTO

Estadío metastasico

Estadíos localizados

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RESULTADOS:SupervivenciasegúnfactoresdeUCI

SOFA≥7

SOFA<7

• La supervivencia mediana de pacientes con SOFA < 7 es de 5,1meses.

• Los pacientes con SOFA≥7 presentan una supervivencia mediana de0,9 meses (HR 1,72 (95% CI 1,3-2,26) p< 0,001)

• La supervivencia mediana de pacientes sometidos a intubaciónorotraqueal (IOT) menos de 5 días es de 4,5 meses.

• Los pacientes con IOT ≥5 días presentan una supervivencia medianade 0,9 meses (HR 1,46 (95% CI 1,07-2,01) p=0,02)

IOT≥ 5días

IOT<5días

PUNTUACIÓNSOFA DÍASINTUBACIÓNOROTRAQUEAL

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RESULTADOS:Evolucióndelasupervivencia

Añoingreso>2014

Añoingreso≤ 2014

• La supervivencia mediana de los pacientes ingresados durante o antes del 2014 es de 1,5 meses.

• La supervivencia mediana de los pacientes ingresados tras el 2014 es de 5 meses (HR 0,73 (95% CI 0,55-0,96) p= 0,002)

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CONCLUSIONES• En el periodo de 10 años, han ingresado un total de 298 pacientes oncológicos críticos en nuestra unidad de

cuidados intensivos.

• En la mayoría de casos se trata de enfermedad diseminada (63%) en curso de primera línea de tratamiento (32%)siendo la neoplasia de pulmón el tumor más frecuente (28%).

• Un 25% de los enfermos se encontraban en tratamiento de dentro de ensayo clínico representando una proporciónsimilar al ratiode inclusión en nuestro departamento.

• La insuficiencia respiratoria y las complicaciones infecciosas son las principales causas de ingreso .

• El 14% de pacientes ingresaron por por causas atribuibles a toxicidad aunque apenas en 6 casos (aglutinados losúltimos 3 años) por toxicidad inmunomediada.

• Tras el ingreso, los pacientes viven una mediana de 3,5 meses, teniendo peor pronostico aquellos pacientes quepresentan puntuaciones SOFA elevadas o IOT prolongadas.

• Constatamos una mejoría progresiva en supervivencia destacando que un 32% del total de pacientes puedencontinuar tratamientooncoespecífico tras el alta de UCI.

• Identificar aquellos pacientes que más puedan beneficiarse de este tratamiento de soporte para instaurar medidasprecoces que realmente impactenen supervivencia debe ser una prioridad basada en la valoración multidisciplinar

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Agradecimientos:

A todos los pacientes y a sus familias.

A todo el equipo de la UCI, a todos los autores del trabajo y a la Dra.Élez especialmente por su confianza y ayuda.