Programa de intervencin psicolgica para el afrontamiento y adaptacin emocional de pacientes oncolgicos peditricos y sus familiares

Laura Ortiz1 Ximena Palacios-Espinosa2

Gracias a los avances de la Medicina, en la ltima dcada han aumentado los ndices de

remisin de la enfermedad y la supervivencia del nio/a diagnosticado de cncer

(Auvrignon, Fasola, Loedec, Aumont, Nomdedeu, Landman-Parker, Gervaise, Vaudre,

Renolleau y Leverger, 2006; Peterman y Noeker, 2004). De hecho, el cncer infantil ha

pasado de considerarse como una enfermedad fatal a ser una enfermedad crnica que

como tal, puede ser curada, puede llevar a la muerte o puede permitir la supervivencia

de la persona con el afrontamiento de ciertas secuelas (Peterman y Noeker, 2004). No

obstante, mientras en pases como Francia, la muerte infantil resulta un evento extrao y

el cncer tan solo cobra la vida 500 personas menores de 20 aos anualmente

(Auvrignon et al., 2006), en Colombia los registros del Instituto Nacional de

Cancerologa (2005) indican que solo en el ao 2005, murieron cincuenta y un nios

menores de 14 aos en esa institucin. Actualmente, el 60,9% de los nios sobrevive a

los 5 aos del diagnstico (Registro Americano de Tumores Infantiles), pero ello no

implica necesariamente una mejora en su calidad de vida, puesto que son numerosas y

muy complejas las implicaciones fsicas, psicolgicas y sociales que tiene un

diagnstico de enfermedad oncolgica en la poblacin peditrica.

Las nuseas, el vmito y otros sntomas fsicos y psicolgicos se expresan como

consecuencia del cncer o como efectos colaterales del tratamiento oncolgico (Aguilar,

2007; Mndez, Orgils, Lpez-Roig y Espada, 2004; Hockenberry, 2004; Chao, Chen,

Wang, Wu, y Yeh, 2003). Esto implica que el nio con cncer debe enfrentarse a

respuestas emocionales diversas en el curso del tratamiento y de la enfermedad misma.

Por lo tanto, los cuidadores suelen enfrentarse, tal y como lo mencionan Sawyer,

Toogood y Rice (2000), a las preguntas que hacen los nios acerca de su muerte, la

enfermedad y la verbalizacin de sus miedos.

1 Psicloga Universidad Pontificia Bolivariana. Seccional Bucaramanga (Colombia). Correo electrnico: lauraortizj@yahoo.es2 Psicloga. Profesor asistente de carrera acadmica- Universidad del Rosario (Colombia). Correo electrnico: ximena.palacios@gmail.com

1

Adicionalmente, la situacin de enfermedad supone para el nio un largo perodo de

tratamiento que suele llevar a la hospitalizacin, situacin que repite a menudo durante

el curso de la enfermedad. La estancia hospitalaria suele ser prolongada con el propsito

de cuidar y vigilar al nio con la mayor rigurosidad posible. Algunos de los motivos que

hacen de esta situacin un acontecimiento especialmente traumtico para los nios son:

La brusca ruptura de la vida cotidiana en la que se desarrolla el nio, la prdida de la

intimidad, la prdida de la identidad, la deprivacin sensorial y social junto con una

limitacin del espacio vital, las pruebas y los tratamientos mdicos aversivos y la

alteracin de la imagen corporal, entre otros. De acuerdo con Mndez Venegas (2005),

la hospitalizacin desencadena una serie de alteraciones psicolgicas que no pueden

ignorarse: ruptura radical de la dinmica y el estilo de vida y estar en un lugar que no le

agrada (el hospital) sugiere un proceso de adaptacin. Y en general, significativas

necesidades de ajuste psicosocial (Whaley y Wong, 1995; Ruz, Martnez y Gonzlez,

2000). Tal y como lo indican Mndez, Orgils, Lpez-Roig y Espada (2004), las

experiencias que viven los nios con cncer pueden manifestarse durante las

hospitalizaciones porque suponen una ruptura en sus hbitos y su vida cotidiana, la

separacin de sus padres y hermanos, y el miedo a la muerte, sobre todo si la

informacin que se les proporciona es contradictoria (p. 141).

La investigacin en Psicologa se ha interesado en particular por el estudio del estrs

producido por la enfermedad y los tratamientos oncolgicos y el resultado a nivel de los

procesos de adaptacin y afrontamiento tanto en el nio como en la familia (Peterman y

Noeker, 2004). Mencionan estos mismos autores que el proceso de adaptacin a las

demandas impuestas por la enfermedad y el tratamiento depende del impacto generado

por el estrs y de los recursos de afrontamiento disponibles.

De esta manera, la combinacin de enfermedad, hospitalizacin y tratamiento

resulta en una experiencia que puede terminar afectando el desarrollo del nio y su

posterior ajuste a la vida cotidiana, pudiendo desencadenar la aparicin de problemas

psicolgicos como ansiedad, depresin y alteraciones del comportamiento.

Respecto a la familia, un cambio en alguno de los miembros provoca un cambio

en todos y cada uno de los miembros y en el propio sistema. De hecho, en el marco de

la oncologa peditrica se ha estudiado el impacto del cncer infantil en las familias

desde dos perspectivas: (1) El afrontamiento individual y familiar y (2) El manejo

familiar de la enfermedad crnica (Clarke-Steffen, 1997).

2

Segn Manne, Meyers, Wollner, Steinherz y Redd (1995), los padres de los

nios con cncer pueden experimentar diversos sentimientos como culpabilidad e

impotencia, inseguridad, resentimiento, entre otros. De tal manera que la experiencia

del cncer la viven el nio y su familia (Llant Abreu, Grau Abalo, Chacn Roger y

Pire Stuar, 2000). Las familias responden al cncer de los nios en un proceso continuo

en su vida cotidiana (Clarke-Steffen, 1997) pues cuando un nio es diagnosticado de

cncer se produce una alteracin brusca en la unidad familiar y en la vida social. A lo

que se aaden la ausencia de explicaciones causales sobre la enfermedad del nio y los

efectos adversos de los tratamientos, as como los sentimientos de prdida de la

pertenencia del mismo.

Puede suceder entonces, que los padres experimenten problemas psicolgicos

durante o despus de la enfermedad de su hijo, fundamentalmente ansiedad, depresin

(Lindahl Norberg, Lindblad y Boman (2005), deseos de abandonar el tratamiento,

problemas de pareja y sexuales. Esto influir as mismo en el bienestar emocional del

nio, de tal forma que utilizar estrategias de afrontamiento de la enfermedad, similares

a las utilizadas por sus familiares. De acuerdo con Folkman y Lazarus (1980), el

afrontamiento se refiere a los esfuerzos cognoscitivos y conductuales para manejar

(reducir, minimizar o tolerar) las demandas internas y externas de la transaccin

persona-ambiente que estn excediendo los recursos de la persona. As, el afrontamiento

tiene dos funciones principales: enfrentar el problema que est causando el distress

(afrontamiento focalizado en el problema) y regular la emocin (afrontamiento

focalizado en la emocin).

De hecho, las estrategias de afrontamiento exhibidas por los padres de los nios

con cncer han sido fuente de inters investigativo (Hoekstra-Weebers, Jaspers, Kamps

y Slip, 1999). De acuerdo con Lazarus y Folkman (1980), la estrategia de solucin de

problemas es menos utilizada en situaciones consideradas no modificables y que la

focalizacin en la emocin se utiliza en particular cuando los estresores son percibidos

como incontrolables. Las investigaciones como la de Magni et al. (1986), citada por

Hoekstra-Weebers et al. (1999), indican que hay evidencia de que el soporte social es

efectivo para moderar los efectos deletreos del diagnstico y el tratamiento oncolgico

en los padres. Al respecto, Hoekstra-Weebers et al. (1999) citan los estudios de Kupst y

Schulman (1988) y de Morrow et al. (1984), segn los cuales el soporte social ha

demostrado una correlacin positiva con el ajuste de los padres, mientras que el estudio

de Speechley y Noh (1992), citado por Hoekstra-Weebers et al. (1999), demostr que

3

existe una correlacin negativa entre el soporte social y la ansiedad y la depresin. Tal y

como lo mencionan DuHamel, Redd y Johnson Vickberg (1999), todos esos cambios no

solo afectan la calidad de vida de los nios sino que pueden afectar su compromiso con

el tratamiento.

Histricamente, el sentido comn ha popularizado la idea de que los nios no

comprenden las situaciones problemticas y por supuesto, la enfermedad. Esta situacin

ha generado que las necesidades de la poblacin infantil sean ignoradas y que sean los

padres o cuidadores principales quienes asuman las decisiones relacionadas con la

transmisin del diagnstico y el pronstico (que a menudo prefieren callar), la

resolucin de las crisis propias del afrontamiento del curso de la enfermedad, las

mltiples hospitalizaciones, el fracaso teraputico, y en general todos los aspectos que

caracterizan la vivencia de una enfermedad crnica como el cncer.

Adems, cada miembro de la familia deber realizar su propia adaptacin a la

enfermedad y ajustarse a los cambios en el funcionamiento familiar que sta exige en

sus distintas etapas. Se puede decir, por tanto, que no existe una forma nica de afrontar

el cncer infantil. La adaptacin al cncer debe ser considerada como un proceso

dinmico y flexible que depende de las siguientes variables (Pedreira y Palanca 2001):

(1) variables personales: Que dependen de la edad del nio, su nivel de desarrollo

psicoevolutivo con las metas cognoscitivas, motoras y sociales que debe alcanzar en

cada etapa y el grado de comprensin de la enfermedad, favorecido o no por la actitud

ante la comunicacin del diagnstico. (2) Variables propias de la enfermedad: Tipo de

cncer, su pronstico y fase de la enfermedad, con etapas diferenciadas (El diagnstico,

el tratamiento, las recadas o recurrencias y el desenlace: la supervivencia o la muerte

del nio y el duelo de la familia). Y (3) variables ambientales: La adaptacin de cada

miembro de la familia a cada etapa de la enfermedad, las caractersticas del

funcionamiento familiar, la presencia de otros estresores concurrentes, el apoyo social y

econmico que sta tenga y su medio sociocultural.

Por lo anterior, es fundamental reconocer que de acuerdo con su desarrollo

fsico, cognoscitivo, social, familiar, etc., los nios comprenden la enfermedad y la

muerte y por consiguiente, es necesario responder a sus inquietudes con base en ello.

El propsito del presente artculo es presentar la estructura general de un

programa de intervencin psicolgica dirigido al restablecimiento de las deficiencias en

el afrontamiento y las dificultades para la adaptacin emocional que de manera comn

4

experimentan los pacientes oncolgicos peditricos y sus familiares, tras el diagnstico

y posterior tratamiento mdico del cncer.

Este programa se desarroll con base en un proceso de diagnstico de

necesidades realizado durante cuatro meses con pacientes de la Unidad de Oncologa

Peditrica de un hospital pblico del Departamento de Santander (Colombia). La

muestra estuvo constituda por veinticuatro unidades familiares (padres de familia,

cuidadores primarios y nios con cncer) con quienes se desarroll un proceso de

evaluacin domiciliaria dirigido a identificar las condiciones psicosociales de la

poblacin: Problemtica social, estado emocional y recursos de afrontamiento

disponibles. Para ello, se utilizaron estrategias tales como entrevista semiestructurada y

el anlisis cualitativo de instrumentos psicomtricos como el Mental Adjustment to

Cancer Scale (MAC) (Watson et al., 1988) adaptado para padres o cuidadores y el

Coping Health Inventory for Parents (CHIP) (McCubbin et al., 1983) previa traduccin

al espaol y adaptacin al contexto. El propsito de la aplicacin de estos instrumentos

fue exclusivamente cualitativo y busc complementar informacin obtenida en la

entrevista y la observacin. Por consiguiente, la utilizacin de estos instrumentos no se

hizo con fines psicomtricos de medicin de variables, sino que se consider una gua

til, basada en instrumentos ya existentes, para evaluar algunas de las necesidades de

esta poblacin.

El programa est basado en el modelo biopsicosocial propuesto por Engel (1977)

dentro del marco terico y conceptual de la Psicologa de la Salud, ms especficamente

del campo interdisciplinario de la Psicooncologa, y el enfoque teraputico cognitivo

conductual, pretendiendo consolidar un producto que garantice la mayor probabilidad

del xito teraputico en el abordaje de las necesidades del nio con cncer, su familia y

otros significantes dentro del proceso de afrontamiento y adaptacin a la enfermedad.

Siguiendo las recomendaciones de Peterman y Noeker (2004), este programa de

intervencin psicolgica est focalizado en la utilizacin de estrategias de counselling

con las familias, durante las diferentes fases propias del curso de la enfermedad

(Peterman y Noeker, 2004).

El enfoque cognoscitivo-conductual ha sido utilizado con frecuencia para el

diseo y desarrollo de intervenciones psicolgicas en el marco de la psicologa de la

salud. Por ejemplo, existen varios estudios (Duarte, Penna, Andrade, Cancela, Neto y

Barbosa, 2006; Robins, Smith, Glutting y Bishop, 2005; Youssef, Rosh, Loughran,

Schuckalo, Cotter, Verga y Mones, 2004; Salas Arrambide, Gabaldn Poc, Mayoral

5

Miravete, Guerrero Pereda, Albisu Andrade y Amayra Caro, 2003; Redd, Montgomery

y DuHamel, 2001; Powers, 1999; Bragado y Fernndez, 1997, Tyc, Leigh, Mulhern,

Srivastava y Bruce, 1997; Cardona, 1994; Ellis y Spanos, 1994) que han demostrado la

eficacia de este tipo de intervencin en el manejo psicolgico del nio enfermo y de sus

padres.

De acuerdo con lo anterior, este programa de intervencin psicolgica que

contempla intervencin intrahospitalaria, ambulatoria e incluso en ambientes externos

como la escuela o el domicilio, con el paciente, la familia y a nivel grupal, debe ser

desarrollado nica y exclusivamente por psiclogos, por ser expertos en el estudio del

comportamiento humano. No obstante, su aplicacin favorece el trabajo

interdisciplinario y la reduccin de costos que puedan derivarse de la dificultad en la

toma de decisiones y el desajuste emocional del paciente y de sus familias. Por ejemplo,

el aplazamiento o abandono de tratamientos oncolgicos, el ausentismo, los cuadros de

depresin y de ansiedad, entre otros, que van a requerir de una inversin de recursos

econmicos y humanos significativa, que podra prevenirse con el desarrollo de

programas de afrontamiento efectivos que permitan aumentar la percepcin de calidad

de vida en los pacientes oncolgicos peditricos y sus familias.

El alcance de los objetivos teraputicos propuestos, supone que el psiclogo que

desarrolle el programa disponga de habilidades que para efectos prcticos, se han

organizado en personales y de relacin, para la evaluacin, para el diagnstico y para la

intervencin (tabla 1).

El programa est compuesto de cinco mdulos. Tres de ellos estn diseados

para los pacientes oncolgicos peditricos y sus familiares y los otros dos, para el

personal del equipo de salud. El psiclogo determinar su aplicacin de acuerdo con la

evaluacin idiogrfica realizada (tabla 2).

6

Tabla 1. Habilidades requeridas por el psiclogo para el desarrollo del programa

Personales

De relacin

- Demostrar ptima capacidad de trabajo interdisciplinario- Demostrar habilidades de investigacin- Tener capacidad de aprender a aprender- Demostrar capacidad de adaptarse a nuevas situaciones - Fortalecer continuamente la capacidad de trabajo autnomo - Tener iniciativa propia para determinar acciones que favorezcan a la poblacin objeto- Ser creativo- Tener capacidad para planificar y dirigir- Tener capacidad para tomar decisiones- Tener capacidad de crtica y autocrtica - Demostrar compromiso tico, respeto y ayuda a las personas.

Incluyen actitudes y comportamientos relacionados con establecer, entender y mantener una relacin autentica, honesta y apropiada con los sus usuarios de sus servicios, con colegas y otros profesionales. - Obtener la confianza y colaboracin del paciente y otros profesionales. - Establecer comunicaciones empticas - Establecer rapport - Obtener la aprobacin del usuario para el tipo de tratamiento o intervencin recomendada - Trabajar en equipos multidisciplinarios o transdisciplinarios - Mostrar y comunicar respeto y aprecio por la diversidad individual y cultural de los usuarios

Evaluacin

- Identificar y/ o delimitar el objeto de evaluacin- Formular metas y propsitos de la evaluacin- Seleccionar el modelo o metodologa de evaluacin pertinente al tipo de problema, tomando en cuenta los recursos y necesidades existentes.- Disear la estrategia de evaluacin- Aplicar la estrategia de evaluacin- Obtener la informacin que puede ser cuantitativa y/o cualitativa, que sea verificable y fidedigna- Procesar, analizar y sintetizar la informacin- Integrar la informacin y llegar a conclusiones fundamentadas- Evaluar la eficacia de su accin profesional. - Determinar la relevancia y validez social de la intervencin.

Diagnstico

- Identificar la situacin o condicin inicial a partir de teoras psicolgicas.- Realizar anlisis contextuales del problema- Tomar en cuenta en su diagnstico, la pertinencia terica y la relevancia social de la situacin.- Disear, seleccionar y/o adaptar los instrumentos o tcnicas pertinentes para la realizacin del diagnstico.- Obtener la informacin, tipo cuantitativo y/o cualitativo, que sea relevante para el caso o situacin- Analizar y sintetizar la informacin- Presentar los resultados del diagnstico incluyendo propuestas de intervencin

Intervencin

Incluyen aplicar distintas estrategias, procedimientos, modelos, tcnicas, herramientas y mtodos para solucionar, modificar y/ o incidir positivamente sobre un fenmeno, situacin o condicin, logrando as efectos deseables. - Definir los objetivos y alcances de la intervencin- Planificar, seleccionar y/o disear la estrategia de intervencin- Seleccionar o adaptar los mtodos, tcnicas, procedimientos y recursos necesarios para la misma.- Organizar las etapas de plan de intervencin y establecer una lgica de la misma.- Comunicar a los beneficiarios de sus servicios de manera clara y precisa su plan de intervencin. Les informa las razones o justificacin de sus acciones, de los posibles resultados e implicaciones de los mismos y en general les proporciona cualquier tipo de informacin que sea relevante y que no contraviniera su cdigo tico. - Lograr, por parte de los usuarios, la plena comprensin de lo comunicado. - Obtener la aprobacin de su plan.

7

Tabla 2. Estructura del programa por mdulosMdulo Objetivo (s)

Para el paciente y su familia 1. Induccin - Presentar el programa a los usuarios

2. Afrontamiento - Entrenar en habilidades de afrontamiento de la experiencia de enfermedad

3. Adaptacin - Entrenar en habilidades que favorezcan el ajuste a la condicin de enfermedad, entre las que se contemplan normalizacin de la vida familiar, incorporacin de rutinas mdicas, adaptacin a las jornadas de hospitalizacin, relaciones funcionales entre equipo de profesionales en salud- paciente y familia.

Para los miembros del equipo de salud1. Humanizacin - Brindar asesora para el establecimiento u optimizacin del trato

humanizado del paciente y sus familiares, lo que pretende favorecer la adaptacin emocional durante el proceso de enfermedad.

2. Soporte emocional - Entrenar en estrategias de prevencin y manejo de posibles sndromes de agotamiento profesional (burnout).

En este orden de ideas, cada aspecto a abordar ha sido formulado como un

mdulo del programa. En cada uno de ellos, el terapeuta podr encontrar actividades

especficas y metas para considerar en su plan de tratamiento, independientemente del

tipo de intervencin que desee realizar. Por supuesto, se asume que esta variar en

funcin de las necesidades/demandas evaluadas, las diferencias individuales, y en

general, a partir de los resultados provenientes de la evaluacin idiogrfica y que, en

trminos prcticos, podrn ser: counselling, asesora o terapia del comportamiento.

Se espera que el psiclogo encargado de desarrollar el programa, pueda asumir

el cuidado de los aspectos psicolgicos del nio con cncer y de su familia como un

trabajo continuo de seguimiento y observacin de las alteraciones de adaptacin

psicolgica y social que se puedan dar a lo largo de toda la enfermedad, con la

realizacin de intervenciones distintas y adecuadas en cada etapa de la misma. Se insiste

en que se har de forma idiogrfica.

A travs de la aplicacin del programa, el psiclogo podr alcanzar algunos o

varios objetivos (tabla 3).

Si bien el programa puede resultar til para todos los nios con cncer y sus

familias, se recomienda tener en cuenta algunos criterios de inclusin y de exclusin

8

(tabla 4) con el propsito de que puedan lograrse mayores beneficios para la poblacin

blanco.

Tabla 4. Criterios de inclusin y exclusin

Criterios de inclusin Criterios de exclusin- Tener diagnstico de cncer,

confirmado por el onclogo y verificado en la historia clnica del nio.

- Cualquier estadio de cncer- Tener entre 4 y 13 aos de edad- Tener un cuidador principal

- Tener servicio mdico y estar recibiendo manejo por Oncologa.

- Ser superviviente del cncer*

Nota. Los menores de 0 a 3 aos de edad podrn participar de sesiones de intervencin psicolgica, que el terapeuta disee de manera independiente para tal fin, ya que debido a su nivel de desarrollo psicoevolutivo, no se contemplan en el diseo de las actividades planteadas por este programa. *El tratamiento de esta experiencia requiere mtodos y prcticas diferentes a los contemplados en el programa.

9

Tabla 3. Objetivos que puede proponerse y alcanzar el terapeuta con el desarrollo del

programa de afrontamiento - Incorporar estilos y estrategias de afrontamiento suficientes y apropiados para asumir la

experiencia de vivir con la enfermedad.

- Aumentar la informacin sobre el cncer y su tratamiento. - Racionalizar la bsqueda de bsqueda de tratamientos alternativos y lograr que el paciente y su

familia prefieran tratamientos complementarios.

- Reducir la estigmatizacin del cncer: asociacin cncer muerte sufrimiento. - Identificar y trabajar sobre las creencias populares, interpretaciones y prcticas inadecuadas

del proceso de enfermedad.

- Comprender los procedimientos mdicos que se realizarn al nio. - Disminuir las respuestas emocionales intensas y desadaptativas por parte de padres y pacientes:

aprehensin, resistencia, tristeza, angustia, desesperanza, llanto, defensin, temor, rabia, etc.

- Reconocer la necesidad y la pertinencia de la continuidad del tratamiento mdico y el cumplimiento de consultas y de periodos de hospitalizacin.

- Disminuir resistencias de padres y nios a la hospitalizacin. - Mejorar la respuesta al experimentar los efectos colaterales propios del tratamiento oncolgico

y de la enfermedad.

- Prevenir el desarrollo de trastornos maladaptativos, del afecto y de ansiedad en el paciente y en la familia.

- Restablecer el dficit en el afrontamiento de las reacciones y experiencias fisiolgicas y comportamentales propias del curso y evolucin de la enfermedad.

- Fortalecer la comunicacin a nivel familiar. - Disminuir el temor e incertidumbre experimentados por el paciente y la familia. - Fortalecer la adherencia al tratamiento, a pesar del curso y evolucin clnica del cncer. - Aumentar los niveles de cooperacin por parte del paciente y de su familia. - Reducir la Percepcin continua de amenaza y no controlabilidad. - Manejar las resistencias a continuar con el plan de tratamiento. - Mejorar la respuesta emocional al experimentar los fracasos continuos con el tratamiento,

propios de la condicin de cronicidad.

- Orientar y dar estrategias para el manejo asertivo y funcional de los cambios en el rol de los diferentes miembros de la familia.

- Reducir la sobreproteccin al paciente y abandono a los hermanos y pareja.- Disminuir conflictos en la dinmica familiar.- Restablecer el cumplimiento de la rutina diaria.- Reconocer los factores que promueven la humanizacin del trato al paciente oncolgico

peditrico y a sus familiares y/o cuidadores primarios.

- Mejorar la relacin personal de la salud-paciente-familia.

10

En referencia al lugar o lugares donde se desarrollar el programa, es necesario

aclarar que gran parte de la intervencin psicolgica propuesta, debe realizarse en

condiciones de hospitalizacin y durante los procedimientos ambulatorios que se llevan

a cabo al interior de la institucin de salud.

De acuerdo al proceso de evaluacin y diseo previo, que se han seguido para

elaborar el programa, se considera que la duracin total de su aplicacin puede variar

dependiendo del nmero de pacientes que participen de l (Se recomienda que los

grupos no superen 5 nios con sus cuidadores), y as mismo de la evaluacin que realice

el psiclogo responsable. No obstante, el trabajo psicolgico puede durar entre 6 meses

y un ao (tabla 5 y figura 1).

Tabla 5. Duracin promedio del programa de afrontamiento

Fase Duracin (aproximada)- Evaluacin - 2 semanas- Aplicacin - 2 a 8 meses (intervencin clnica )- Evaluacin del impacto - 2 semanas

Nota. El tiempo de aplicacin propuesto, obedece a que se recomienda desarrollar el programa durante la primera etapa de tratamiento oncolgico que incluye el impacto diagnstico y prolongadas estancias hospitalarias.

Es posible que diversos factores interrumpan la continuidad de la aplicacin del

programa. Por ello, se dise para que pueda ser utilizado con la flexibilidad que el caso

requiera. Incluso para ser utilizado individualmente. El propsito de que la intervencin

sea grupal es producir un efecto de identificacin y soporte entre sus miembros. De este

modo, aunque se prescriben sesiones con actividades especficas y ciclos de trabajo

debidamente detallados, el programa se debe adecuar a cada persona y no cada persona

al programa, de manera tal que si en algn caso, las sesiones formuladas deben

repetirse, re-adecuarse u omitirse de acuerdo al proceso de cada paciente-, la dinmica

del programa no se alterar y tampoco se afectar el impacto o contribucin al bienestar

emocional que se busca promover en las personas participantes.

11

El programa se encuentra dirigido a:

Figura 1. Estructura del programa

Nota: El programa ha sido formulado en mdulos que el terapeuta puede manejar segn la necesidad del paciente y su propio concepto profesional. Su estructura flexible minimiza en la poblacin objeto los inconvenientes de asistencia a convocatorias grupales o sesiones con otros padres de familia. Esto permitir que la intervencin psicolgica en cada paciente sea acorde a su propio ritmo de avance y motivacin.

A continuacin, se presentan los modelos de intervencin que estructuran el programa:

(1) con familiares o cuidadores primarios (tablas 6 a 8), (2) con pacientes oncolgicos

peditricos (tablas 9 a 12) y (3) con personal sanitario (tabla 13).

12

PACIENTES ONCOLGICOS PEDITRICOS (4- 13 AOS)

PADRES DE FAMILIA Y/O CUIDADORES PRIMARIOS

EQUIPO DE PROFESIONALES EN SALUD ENCARGADOS DEL

CUIDADO DEL PACIENTE ONCOLGICO PEDITRICO

Diagnstico Tratamiento: ambulatorio/en

hospitalizacin Intervalo libre de enfermedad Recada Fase terminal

Independiente del proceso o fase en

que se siten

En caso de requerir:

Intervencin de contencin

Intervencin de Soporte Emocional

Orientacin de tipo educativo

Tabla 6. Modelo de intervencin con familiares o cuidadores primarios: mdulo 1

MODELO DE INTERVENCIN CON PADRES O CUIDADORES PRIMARIOS

Tipo de Sesin MDULO 1 OBJETIVO ACTIVIDAD(ES) METODOLOGA TIEMPO RECURSOS

Grupal Presentacin del programa

Establecer un primer contacto emptico con los padres y/o cuidadores primarios de los nios con cncer.

Informar a los padres y/o cuidadores primarios sobre el servicio de asesora psicolgica, sus objetivos, funciones, etc.

Se realizar:Integracin del grupo de padres de familia y dems cuidadores.

Exposicin general del programa:Afrontamiento y adaptacin emocional para pacientes oncolgicos peditricos y sus familiares

El terapeuta realizar una dinmica de integracin y juego en equipo denominada:LA TELARAA *

El terapeuta deber realizar una breve socializacin de los puntos que el programa ofrece a cada uno de los familiares y cuidadores de pacientes peditricos, haciendo principal nfasis en las ventajas y los beneficios a corto, mediano y largo plazo que pueden obtenerse con su participacin.

60 Min. Saln amplio e iluminadoBola de Lana, estambre lazo.

Nota.* Los materiales requeridos para esta actividad son una bola de estambre u ovillo de lana. Para su desarrollo, los participantes se ponen de pie formando un crculo y se le entrega a uno de ellos la bola de cordel

el cual tiene que decir su nombre, edad, pasatiempo, procedencia, tipo de trabajo que desempea, inters de su participacin, etc. Luego, ste toma la punta del cordel y lanza la bola a otro compaero, quien a su vez

debe presentarse de la misma forma. La accin se repite hasta que todos los participantes quedan enlazados en una especie de telaraa. Una vez que todos se han presentado, quien se qued con la bola debe

regresarla al que se la envi, repitiendo los datos dados por su compaero. Esta a su vez, hace lo mismo de tal forma que la bola va recorriendo la misma trayectoria pero en sentido inverso, hasta que regresa al

compaero que inicialmente la lanz. Hay que advertir a los participantes la importancia de estar atentos a la presentacin de cada uno, pues no se sabe a quien va a lanzarse la bola y posteriormente deber repetir los

datos del lanzador.

13

Tabla 7a. Modelo de intervencin con familiares o cuidadores primarios: mdulo 2

Sesin MDULO 2 OBJETIVO ACTIVIDAD(ES) METODOLOGA TIEMPO RECURSOS

Individual Afrontamiento de la enfermedad

Fase de impacto diagnstico:

De ser posible, realizar asesora psicolgica previa al diagnstico tanto al nio como a la familia.

Si no es posible realizar la asesora previa realizar asesora psicolgica posterior al diagnstico.

De ser posible, acompaar durante la informacin del diagnstico.

Identificar estilos y estrategias de afrontamiento.

Evaluar estrs y ansiedad

Evaluar conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento

Normalizar la situacin

Fase de tratamiento:

Asesorar en el proceso de toma de decisiones con respecto al tratamiento

Diligenciamiento de Historia Clnica

Aplicacin de Instrumento MAC

Intervencin cognoscitiva conductual

Orientacin psicoeducativa sobre la dinmica de la enfermedad en la unidad familiar.

El terapeuta orientar todo el proceso de :

1) Inicio de tratamiento e impacto en la unidad familiar del paciente oncolgico peditrico 2) Evaluacin y promocin de los estilos de afrontamiento adaptativos, el nivel de informacin que manejan de la enfermad 3) Foma de decisiones para la eleccin del tratamiento

60 minutos/sesin Historia clnica

Resmenes de sesin

Entrevistas

Material educativo de apoyo.

14

Tabla 7b. Modelo de intervencin con familiares o cuidadores primarios: mdulo 2 (continuacin)

Sesin MDULO 2 OBJETIVO ACTIVIDAD(ES) METODOLOGA TIEMPO RECURSOS

Individual/ Grupal

Afrontamiento de la

enfermedad

Fase de intervalo libre de enfermedad:

Entrenar a los padres y/o cuidadores primarios en la deteccin precoz de signos y sntomas.

Establecer estrategias para mantener las conductas de compromiso con el estado de salud.

Fase de recada:

Evaluar riesgo o presencia de morbilidad psicolgica

Asesorar en el proceso de elaboracin del duelo

Asesorar en la toma de decisiones

Fase del final de la vida:

Realizar procesos de acompaamiento y elaboracin del duelo

Se realizar:

Orientacin educativa: Debemos estar atentos a cualquier signo de alarma.

Intervencin clnica: diligenciamiento de resumen de sesin

Aplicacin de instrumento CHIP

Utilizacin de tcnicas de intervencin cognoscitivo-conductual

Intervencin en la elaboracin de duelo.

El terapeuta orientar todo el proceso de :

1) Capacitacin en la deteccin de sntomas de recada2) Asimilacin de los cuidados que deben proveerse en el hogar para promover el bienestar del nio3) Evaluacin del afrontamiento emocional ante las recada4) diseo de la intervencin clnica que se requiera para elaborar el duelo, bien sea por prdida del estado de salud, o fallecimiento del menor.

60 minutos/sesin Material de apoyo educativo

Resmenes de sesin

Instrumento CHIP

Material educativo de apoyo.

15

Tabla 8. Modelo de intervencin con familiares o cuidadores primarios: mdulo 3

Sesin MDULO 3 OBJETIVO ACTIVIDAD(ES) METODOLOGA TIEMPO RECURSOS

Individual/ Grupal

Adaptacin a la enfermedad

Educar para la enfermedad informando al paciente, a su familia y/o cuidadores primarios sobre los aspectos biolgicos y psicosociales de sta y de su tratamiento.

Proporcionar elementos que aumenten la probabilidad de que se establezca y mantenga una relacin miembros del equipo de salud-paciente, funcional y adaptativa

Disminuir las respuestas emocionales intensas y desadaptativas por parte de padres y pacientes: aprehensin, resistencia, tristeza, angustia, desesperanza, llanto, defensin, temor, rabia etc.

Prevenir el desarrollo de trastornos adaptativos, afectivos y de ansiedad

Identificar de manera precoz la aparicin de signos y sntomas (indicadores) de trastornos adaptativos, afectivos y de ansiedad

Intervenir interdisciplinariamente los trastornos adaptativos, afectivos y de ansiedad

Orientar de forma adecuada los cambios en el rol de los diferentes miembros de la familia. Por ejemplo, hermanos que deben cuidar al paciente oncolgico peditrico.

Se realizar:

Intervencin Educativa con: Manual del nio y la enfermedad oncolgica

Utilizacin de tcnicas de intervencin cognoscitivo-conductual

Utilizacin de tcnicas de intervencin cognoscitivo-conductual

Desarrollo del taller :

Solucin de problemas Diligenciamiento de

autoregistros

Utilizacin de tcnicas de intervencin cognoscitivo-conductual y remisin para manejo por psiquiatra

Conferencia: Renormalizacin de la vida familiar

El terapeuta deber conducir a los participantes al aprendizaje e incorporacin de herramientas psicolgicas, para los siguientes aspectos:

1) Comprensin adecuada de las rutinas mdicas, 2)Resignificacin funcional de los periodos de hospitalizacin, 3) Renormalizacin la vida familiar, 4) Expansin de la red de apoyo social, 5) Consolidacin de una relacin basada en la confianza y la amistad con el equipo de profesionales en salud.

60- 90 Min (Cada sesin)

Registro de asistencia

Cartilla educativa sobre la adaptacin a la enfermedad

Resmenes de sesin de consultas clnicas.

Cartulinas, marcadores, pinturas, pinceles, colores.

16

Asesorar en la elaboracin de la prdida Intervencin en crisis (primera y segunda instancia)

Tabla 9. Modelo de intervencin con pacientes oncolgicos peditricos: mdulo afrontamiento emocional de la enfermedad

Sesin MDULO 1 OBJETIVO ACTIVIDAD(ES) METODOLOGA TIEMPO RECURSOS

Individual Afrontamientoemocional de la enfermedad

Facilitar la comprensin de la enfermedad para una posterior adaptacin durante el proceso de tratamiento mdico

Se realizar: Revisin de material

educativo: Cncer en nios Terapia De Juego Taller educativo : Vamos a

Quimioterapia

Taller Educativo: Vamos a Radioterapia

El terapeuta deber 1) Animar a los nios a travs del juego a 2) comprender su enfermedad como una etapa de su vida en la 3) experimentar algunos cambios durante el tratamiento.

30- 60 Min (Cada sesin)

Material de apoyo educativo

Resmenes de sesin

Cartillas/ cuentos

Promover estilos de afrontamiento activo frente a su condicin de paciente oncolgico.

Prevenir el desarrollo de trastornos adaptativos, afectivos y de ansiedad

Identificar de manera precoz la aparicin de signos y sntomas (indicadores) de trastornos adaptativos, afectivos y de ansiedad

Intervenir

Se realizar: Taller educativo:Cuidados que puedo tener en mi

casita. Terapia cognoscitiva-

conductual Taller ldico: Soy capaz de hacer mil cosas!.

El terapeuta deber buscar en el nio oncolgico peditrico:1) El fomento de estilos de afrontamiento activo, 2)provocando una facilitacin de la expresin de los miedos y preocupaciones del paciente para 3) encausar sus ideas al restablecimiento de su bienesar emocional.

30- 60 Min (Cada sesin)

Material de apoyo educativo

Resmenes de sesin

Cartillas/ cuentos

17

interdisciplinariamente los trastornos adaptativos, afectivos y de ansiedad

Tabla 10. Modelo de intervencin con pacientes oncolgicos peditricos: mdulo de adaptacin a la hospitalizacin

Sesin MDULO OBJETIVO ACTIVIDAD(ES) METODOLOGA TIEMPO RECURSOS

Individual Adaptacin a la hospitalizacin

Aumentar la probabilidad de ajuste y adaptacin a los periodos de hospitalizacin

Se realizar: Orientacin educativa

basada en la revisin del material : Tobby y la mquina Voladora

Terapia manual durante perodos de hospitalizacin.

El terapeuta deber favorecer 1) La transformacin del ambiente institucional, de amenazante y peligroso en familiar, agradable y respetuoso de su persona, donde pueda jugar de acuerdo con su estado fsico.

2 horas (Diarias durante la hospitalizacin).

Material de apoyo educativo

Resmenes de sesin

Cartillas/ cuentos

Materiales de artes plsticas

Tabla 11. Modelo de intervencin con pacientes oncolgicos peditricos: mdulo de adaptacin a la enfermedad

Sesin MDULO OBJETIVO ACTIVIDAD(ES) METODOLOGA TIEMPO RECURSOS

Individual/ Grupal

Adaptacin a la enfermedad

- Prevenir el retraso escolar (en caso de que el nio est escolarizado)

- Promover la autonoma del nio frente al tratamiento

Se realizar:

Contacto con la institucin educativa del paciente, para comunicar situacin de tratamiento, y conseguir material de estudio que favorezca su ritmo de aprendizaje.

Terapia de Juego

El terapeuta deber buscar en el nio: 1) La continuacin de la rutina escolar, con algunos compromisos acadmicos que le permitan participar de la dinmica escolar y

2) el fortalecimiento y reorientacin de pautas de crianza que favorezcan el desarrollo de valores de

60-90 minutos/sesin

Carta de envo al psiclogo de la institucin escolar.

Resmenes de sesin de consultas clnicas.

Cartillas/ cuentos

18

- Prevenir la adopcin del rol de enfermo por parte del nio y el mantenimiento del mismo por parte de los padres, familiares y/o cuidadores primarios.

Utilizacin de tcnica de tareas en casa

autonoma y autocontrol sobre su situacin. Cartulinas,

marcadores, pinturas, pinceles, colores.

Tabla 12. Modelo de intervencin con pacientes oncolgicos peditricos: mdulo de evaluacin

Sesin MDULO OBJETIVO ACTIVIDAD(ES) METODOLOGA TIEMPO RECURSOS

Individual/ Grupal

Evaluacin - Evaluar el impacto del programa en los participantes contemplando la comprensin, aprendizaje e incorporacin de nuevos estilos y estrategias de afrontamiento para asumir la enfermedad de su hijo.

Se realizar :

auto-evaluacin del programa.

El terapeuta deber animar a los participantes a la expresin escrita de los avances y limitaciones que encontraron en el proceso psicoteraputico.

60 minutos/sesin Auto registro de evaluacin

Tabla 13. Modelo de intervencin con personal sanitario: Humanizacin del trato con el paciente oncolgico peditrico y sus familiares o

cuidadores primarios

MDULO OBJETIVO ACTIVIDAD(ES) METODOLOGA TIEMPO RECURSOS

Humanizacin del trato con paciente oncolgico peditrico y sus familiares

Facilitar recursos y herramientas a los profesionales sanitarios para mejorar su relacin con el paciente oncolgico peditrico y con sus familiares o cuidadores prrimarios

Se realizar tres conferencias y un taller: Conferencias:- Qu puede ayudar a los padres a enfrentarse al impacto emocional de tener un nio con cncer?- Aprendiendo a comunicar malas noticias en situacin de enfermedad oncolgica peditrica- Factores emocionales de la hospitalizacin Infantil

Taller reflexivo: Qu hacer y qu no hacer para ayudar a un padre a elaborar el duelo de su hijo?

El terapeuta deber orientar a los profesionales de la salud para aprender a dar dar malas noticias y manejar las respuestas emocionales de s mismos y de sus pacientes.

90 minutos/sesin

Auditorio. Cartulina. Cartillas Cartulinas, marcadores, pinturas, pinceles, colores. Escarapelas Registro de participacin

Evaluar las fuentes de estrs en los miembros del equipo de salud a travs de un

Se realizar:

Conferencia:

El terapeuta motivar al anlisis de las situaciones difciles vividas con los pacientes y sus familias,

60 minutos/sesin

19

instrumento de medicin para sndromes de Burnout

Proporcionar apoyo emocional al equipo de profesionales en salud

Deteccin de sntomas del Sndrome de Burnout en profesionales de la salud que laboran en el campo de la oncologa peditrica.

Entrenamiento:Sesin de relajacin para el mejor manejo del estrs.

enfatizando en que suponen un desgaste emocional que debe ser reconducido para controlar los efectos negativos en la labor desempeada.

20

Conclusiones

Se insiste en que este programa se dise con base en un diagnstico de las

necesidades del nio con cncer y de sus familias. Cada mdulo puede utilizarse

independiente, pero la prctica clnica ha evidenciado que el desarrollo completo del

programa permite hacer un abordaje organizado de los aspectos bsicos para lograr un

ajuste del nio con cncer y de sus padres a la enfermedad. El entrenamiento paralelo

del equipo de profesionales de la salud e incluso de voluntarios es un factor protector y

promotor del bienestar de los pacientes.

As mismo, es relevante mencionar que fue, a partir de la experiencia de

intervencin, que se realizaron esfuerzos para avanzar en la construccin de un diseo

grfico, que ofreciera una identidad propia al programa. Una imagen con la cual los

pacientes se pudieran identificar y re-significar la enfermedad desde una perspectiva

diferente; razn por la cual se cre una mascota (un perro) que junto a sus dos amigos

(dos pacientes oncolgicos peditricos, una nia y un nio) viven diferentes aventuras

en la experiencia de su tratamiento.

De esta manera fue posible recrear toda la imagen en materiales de apoyo como:

Cuentos, manuales, cartillas de trabajo y diplomas para los participantes.

Al finalizar de la aplicacin de este programa, y una vez evaluado el impacto

generado por las actividades desarrolladas, tanto en los pacientes peditricos, como en

sus cuidadores, la institucin hospitalaria consider apoyar la iniciativa destinando un

espacio del pabelln infantil como sala de juegos y actividades de estudio; para que sea

utilizado durante la estancia de pacientes peditricos con enfermedades crnicas.

Ms adelante con ayuda de un patrocinador privado, se dot el lugar con

materiales de juego y entretenimiento manual para todas las personas (pacientes y

cuidadores) que buscan un mejor afrontamiento y adaptacin emocional al cncer.

Este tipo de programas se constituyen en una herramienta disponible para

favorecer el ajuste y adaptacin a las crisis, que puedan desarrollarse como parte de la

experiencia con la enfermedad, y como resultado de la estigmatizacin de la que ha sido

objeto histricamente. Pero tambin, y especialmente, como una estrategia para la

promocin de respuestas saludables que aumenten la probabilidad de un afrontamiento

efectivo del proceso, lo que a su vez previene la aparicin de crisis.

21

Referencias

Aguilar, B.A. (2007). Factores psicolgicos y sociales en las neoplasias malignas peditricas. Revista Cubana de Pediatra, 79, 1.

Auvrignon, A., Fasola, S., Loedec, C., Aumont, C., Nomdedeu, S., Landman-Parker, J., Gervaise, S., Vaudre, G., Renolleau, S., y Leverger, G. (2006). Comment parler de la mort un enfant en fin de vie: un conte peut-il etre un aide? Archives de pdiatrie, 13, 488-500.

Bragado, C., y Fernndez, A. (1997). Psychological treatment of evoked pain and anxiety by invasive medical procedures in paediatric oncology. Psychology in Spain, 1, 17-36.

Cardona, L. (1994). Behavioral approaches to pain and anxiety in the pediatric patient. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 3, 49-64.

Chao, C.C., Chen, S-H., Wang, C.Y., Wu, Y.C., y Yeh, C.H. (2003). Psychosocial adjustment among pediatric cancer patients and their parents. Psychiatry & Clinical Neurosciences, 57, 1, 75-81.

Clarke-Steffen, L. (1997). Reconstructing reality: Family strategies for managing childhood cancer. Journal of pediatric nursing, 12, 5, 278-287.

Duarte, M.A., Penna, F.J., Andrade, E., Cancela, C., Neto, J., y Barbosa, T.F. (2006). Treatment of Nonorganic Recurrent Abdominal Pain: Cognitive-Behavioral Family Intervention. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, 43, 1, 59-64.

DuHamel, K.N., Redd, W.H., Johnson Vickberg, S.M. (1999). Behavioral interventions in the diagnosis, treatment and rehabilitation of children with cancer. Acta Oncol, 38, 719-734.

Ellis, J.A., y Spanos, N.P. (1994). Cognitive-behavioral interventions for childrens distress during bone marrow aspirations and lumbar punctures: A critical review. J Pain Symptom Manage, 9:96-108.

Engel, G. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196:129136

Folkman, S., y Lazarus, R. S. (1980). An analysis of coping in a middleaged community sample. Journal of Health and Social Behavior, 21,219-239.

Hockenberry, M. (2004). Symptom management research in children with cancer. Journal of Pediatr Oncol Nurs, 21, 132-136.

Hoekstra-Weebers, J., Jaspers, J., Kamps, W., y Klip, E. (1999). Risk Factors for Psychological Maladjustment of Parents of Children With Cancer. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 38(12):1526-1535.

22

Instituto Nacional de Cancerologa. (2005). Anuario estadstico. Tabla 22. defunciones certificadas, por sitio de defuncin, segn sexo y grupos de edad, INC, Colombia, 2005. En la red: http://www.incancerologia.gov.co/documentos/5_4_2007_9_59_30_AM_Ao%202005,%20mortalidad%20institucional.xls Recuperado en Julio 21 de 2008.

Lindahl Norberg, A., Lindblad, F., y Boman, K.K. (2005). Coping strategies in parents of children with cancer. Social Science & Medicine, 60, 5, 965-975

Llant Abreu, M.C., Grau Abalo, J., Chacn Roger, M. y Pire Stuar, T. (2000). Calidad de vida en oncopediatra: problemas y retos. Rev Cubana Oncol, 16, 3, 198-205.

Manne, S.L., Lesanics, D., Meyers, P., Wollner, N., Steinherz, P., y Redd, W. (1995). Predictors of depressive symptomatology among parents of newly diagnosed children with cancer. Journal of Pediatrics Psychology, 20, 491-510.

McCubbin, H.I., et al. (1983). CHIP-Coping Health Inventory for Parents: An Assessment of Parental Coping Patterns in the Care of the Chronically Ill Child. Journal of Marriage and the Family, 45, 2, 359-70.

Mndez, X., Orgils, M., Lpez-Roig, S., y Espada, J.P. (2004). Atencin psicolgica en el cncer infantil. Psicooncologa, 1, 1, 139-154.

Mndez Venegas, J. (2005). Intervencin emocional y conductual para el nio con cncer y su familia Gamo, 4, 3, May-Jun.

Pedreira, J.L., y Palanca, J. (2001). Psico-oncologa Peditrica. En: Pereira JL (editores). Condicionantes psicosomticos y su tratamiento en la infancia y la adolescencia: agresividad, violencia, insomnio, medios de comunicacin. SIDA, 207-222.

Peterman, F., y Noeker, M. (2004). International encyclopedia of the social and behavioral sciences. Pp. 1701-1705.

Powers, S.W. (1999). Empirically supported treatments in Pediatric Psychology: Procedure related pain. J Pediatr Psychol, 24,131-145

Redd, W.H., Montgomery, G.H., y DuHamel, K.N. (2001). Behavioral Intervention for Cancer Treatment Side Effects. Journal of the National Cancer Institute, 93, 11, 810-823.

Robins, P.M., Smith, S.M., Glutting, J.J., y Bishop, Ch.T. (2005). A Randomized Controlled Trial of a Cognitive-Behavioral Family Intervention for Pediatric Recurrent Abdominal Pain. Journal of Pediatric Psychology, 30, 5, 397-408.

Ruiz, M.D., Martnez, M.R., y Gonzlez, P. (2000). Enfermera del nio y el adolescente. Madrid: Paradigma. DAE.

Salas Arrambide, M., Gabaldn Poc, O., Mayoral Miravete, J.L., Guerrero Pereda, R., Albisu Andrade, J., y Amayra Caro, I. (2003). Intervenciones psicolgicas

23

eficaces para el afrontamiento de procedimientos mdicos dolorosos en oncologa peditrica: revisin terica. An Pediatr (Barc), 59:41-47.

Sawyer, M., Antoniou, G., Toogood, I., Rice, M. (2000). Childhood cancer: a two-year prospective study of the psychological adjustment of children and parents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 36, 1736-43.

Youssef, N.N., Rosh, J.R., Loughran, M., Schuckalo, S.G., Cotter, A.N., Verga, B.G., y Mones, R.L. (2004). Treatment of Functional Abdominal Pain in Childhood With Cognitive Behavioral Strategies. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, 39, 2, 192-196.

Tyc, V.L., Leigh, L., Mulhern, R.K., Srivastava, D.K., y Bruce, D. (1997). Evaluation of a Cognitive-Behavioral Intervention for Reducing Distress in Pediatric Cancer Patients Undergoing Magnetic Resonance Imaging Procedures. International Journal of Rehabilitation & Health, 3, 4, 267-279.

Watson, M., Greer, S., Young, J., et al. (1988). Development of a questionnaire measure of adjustment to cancer: the MAC scale. Psychol Med, 18, 203-209.

Whaley, L.F., y Wong, D.L. (1995). Enfermera Peditrica. 4Edicin. Madrid:

Mosby/Doyma Libros.

24

Aguilar, B.A. (2007). Factores psicolgicos y sociales en las neoplasias malignas peditricas. Revista Cubana de Pediatra, 79, 1.