FACTORES DE RIESGO DE ASMA INFANTIL EN NIÑOS QUE ASISTEN AL PROGRAMA DE CONTROL DE ASMA DEL HOSPITAL III YANAHUARA ESSALUD - AREQUIPA

RESUMEN

El Asma es la enfermedad crónica más común en la edad pediátrica y su prevalencia está en aumento en los últimos años. Se han propuesto una serie de hipótesis para explicar este incremento y se plantean diversas relaciones como probables factores desencadenantes y de riesgo. Estos últimos no se han estudiado aún en nuestra ciudad, por esta razón se realiza esta investigación con el propósito de determinar si algunos antecedentes familiares y del niño son factores de riesgo para desarrollar asma en niños menores de 14 años que asisten al programa de control de asma del Hospital III - Yanahuara.

Tabla de contenido

Introducción

Materiales y métodos

Resultados

Discusión

Figuras y tablas

Bibliografía

Se trata de un diseño epidemiológico de factores de riesgo: casos y controles. Se formó dos grupos de 76 pacientes cada uno, constituyéndose el grupo de casos con niños del programa de asma y el grupo control con niños de la misma edad que asistieron al consultorio externo de Pediatría, realizándoles previamente la encuesta ISAAC con el fin de excluir a aquellos en los que se determinó Asma.

Se concluyó que son factores de riesgo para asma en menores de 14 años: la edad materna menor de 20 años al momento del parto con una probabilidad 10.41 veces mayor, las infecciones respiratorias con sibilancias los dos primeros años de vida 78.59, la alta exposición al polvo doméstico 58.92, la no lactancia materna exclusiva tiene 43.41, la hipoxia neonatal 14.2 y el inicio de ablactancia antes de los cuatro meses 8.22.

Palabras clave: Asma infantil, Factores de riesgo.

INTRODUCCIÓNEl Asma es una de las condiciones patológicas más frecuentes en la población general. Se considera la enfermedad crónica más común en la edad pediátrica, sobretodo en los países desarrollados (1 -10). Diferentes estudios sugieren que por lo menos el 5% de la población general la padece, cifra que sobrepasa el 10% en el grupo de menores de 15 años (2,4,11,12). Aún cuando existen importantes diferencias regionales, la prevalencia y severidad del Asma ha ido en aumento en todos los países del mundo de forma paralela al incremento de la atopia y de las enfermedades alérgicas tales como la rinitis alérgica y dermatitis atópica (1 -6,13,14,1 S). El estudio ISAAC nos ha mostrado en forma dramática la alta prevalencia de la enfermedad en todo el mundo e incluso en Latinoamérica, así la adaptación de este estudio en Arequipa reporta una prevalencia de Asma del 16.29% (18).

Este aumento se debe a la conjunción de dos factores: un factor genético complejo y multifactorial que predispone a la enfermedad, y otro factor medioambiental. Estos estímulos medioambientales configuran los que hoy se denominan Factores de Riesgo, que son aquellos que tienen que ver con la causalidad del Asma como inductores de la inflamación bronquial (15). Se ha mostrado gran interés acerca de los factores de riesgo implicados en las primeras etapas de la vida, ya que conociendo los mismos podemos plantear para cada paciente, aún antes de nacer, una estrategia preventiva que nos ayudará al control de la enfermedad.

A nivel mundial se han realizado estudios que investigan los factores de riesgo para desarrollar Asma infantil, con resultados diversos; sin embargo, en nuestro medio es insuficiente la información al respecto. En el presente trabajo de investigación se planteó el siguiente problema: ¿Son los antecedentes familiares y del niño Factores de Riesgo para desarrollar asma en pacientes menores de 14 años del Programa de Asma- Siendo los

objetivos de la investigación:

1 . Determinar si el antecedente familiar alérgico, la edad y nivel de instrucción de la madre, la condición socioeconómica familiar y la no presencia de hermanos mayores son factores de riesgo para desarrollar asma.

2. Determinar si los siguientes antecedentes del niño son factores de riesgo: sexo, raza, exposición prenatal y posnatal al humo de tabaco, prematuridad, bajo peso al nacer, estación del año en que nació, hipoxia neonatal, tipo de lactancia, infecciones respiratorias con sibilancias en los dos primeros años de vida, exposición al polvo doméstico, exposición a animales domésticos, introducción de alimentos de alto poder alergénico antes del año de edad y presencia de otras alergias en el niño.

MATERIAL Y MÉTODOSEl trabajo es un diseño epidemiológico de factores de riesgo: Casos y Controles y se realizó en pacientes menores de 14 años del Hospital III Yanahuara EsSalud - Arequipa en el año 2002.El tamaño muestral se calculó de la siguiente manera:

Tm = Zalfa   2pq   +   Zbeta   p1q1   +   p2q2

p1 - p2

Donde:

Tm = tamaño de la muestra en cada grupop1 = proporción del factor principal en los controlesq1 = 1 - p1p = p1   + p2

2

q = 1  - pp2 = proporción del factor principal en los casosq2 = 1  - p2Zalfa = nivel de confiabilidad 99%Zbeta = poder de prueba 95%

Aplicando la fórmula se conformaron dos grupos a estudiar, los cuales estuvieron constituidos por: 76 niños diagnosticados clínica y/o laboratorialmente como Asmáticos y que asisten regularmente al Programa de Control de Asma Bronquial (CASOS) y 76 niños que acudieron a Consultorio Externo de Pediatría por otra dolencia que no sea Asma, aplicándoles el cuestionario ISAAC para esta patología, con el fin de excluir a aquellos que cumplieron los criterios diagnósticos de Asma (CONTROLES)

El número de niños y niñas de¡ grupo de CASOS se obtuvo de forma proporcional al número total de pacientes de sexo masculino y femenino registrados en el Programa de Control de Asma Infantil. En el grupo de CONTROLES el número de niños fue igual al de niñas, para ver si esta variable se comportaba como factor de riesgo; por cada paciente estudiado con asma, se escogió otro sin asma de la misma edad. Al padre o madre del niño de ambos grupos se les realizó una entrevista, la cual se realizó al finalizar la consulta médica por la cual acudieron al hospital. El instrumento utilizado consta de:

1 . Antecedentes familiares: antecedente familiar alérgico de primer grado, nivel de instrucción de la madre, presencia de hermanos mayores y condición socioeconómica familiar utilizando para definir la misma la escala de valoración socioeconómica del Ministerio de Salud.

2. Antecedentes personales: la edad materna al momento de la parto, edad gestacional,

peso al nacer, estación del año al nacimiento, hipoxia neonatal, infecciones respiratorias con sibilancias los dos primeros años de vida, presencia de animales domésticos, introducción de alimentos de alto poder alergénico, exposición pre y postnatal en el hogar al humo de tabaco, lactancia materna exclusiva, inicio de ablactancia (como punto de corte 4 meses), exposición a polvo doméstico (alta o baja de acuerdo a escala preparada) y antecedente personal de otras atopias como rinitis alérgica o dermatitis atópica (de acuerdo al cuestionario ISAAC para estas patologías).

Análisis Estadístico:

Los resultados fueron llevados a una matriz de datos, se comparó el grupo de casos con el grupo control y luego se analizó si el factor de exposición estuvo asociado al asma mediante la prueba de chi cuadrado, para lo cual se consideró como significativa una p<0.05 en cuyo caso se aplicó la prueba de OR (razón de probabilidad) para determinar si realmente el factor o característica es o no de riesgo, todo ello para el análisis bivariado. Luego se hizo el análisis multivariado con la prueba de regresión logística.

RESULTADOSEn el análisis bivariado, la comparación de los grupos con y sin asma (CASOS y CONTROLES), se muestra para tener mayor objetividad en las figuras 1, 2, 3 y 4 remarcando los datos que alcanzaron significancia estadística, todos ellos expresados en forma porcentual respecto al total = 76, siendo el factor de riesgo (OR) la cifra obtenida al dividir el porcentaje de los casos entre el porcentaje de los controles que fueron positivos en la variable estudiada.

La Figura 1, muestra los factores de riesgo familiares: presencia de familiar cercano de 1 er grado con atopia, madre con asma, condición socioeconómica baja y edad materna al momento del parto, comparando los grupos con y sin asma.

La Figura 2, muestra los antecedentes del niño como factores de riesgo para asma: edad gestacional menor de 37 semanas, peso al nacer menor a 2,500 gramos y presencia de hipoxia neonatal en ambos grupos.

Las Figuras 3 y 4, muestran las condiciones a las que se expusieron los niños como factores de riesgo, remarcando nuevamente los datos que alcanzaron significancia estadística: lactancia materna exclusiva por un período de 6 meses, inicio de la ablactancia antes de los 4 meses, exposición fetal y en la infancia al humo de tabaco, exposición a polvo doméstico en la infancia, infecciones respiratorias con sibilancias los dos primeros años de vida y antecedentes personales de atopia (rinitis alérgica o dermatitis atápica) Finalmente, la Tabla 1 yFigura 5 muestran el análisis multivariado de los factores de exposición para asma, resaltando exclusivamente los factores que alcanzaron significancia estadística, sin embargo algunos otros factores con riesgo importante (OR) serán mencionados y analizados en mayor detalle en la discusión del presente trabajo.

DISCUSIÓNSe estudiaron a 152 niños, divididos en 2 grupos de 76 niños (CASOS Y CONTROLES) siendo la edad promedio de 7,47 años y similar en ambos grupos; con un mínimo de 2 y un máximo de 13 años. Esto se debe a que por cada niño con asma que fue estudiado se buscó un niño sin asma de la misma edad. El 48,68% de niños fue diagnosticado de asma en edades comprendidas entre 2 a 5 años; el asma puede iniciarse a cualquier edad, pero el 30% de pacientes son sintomáticos ya al año de edad, mientras que el 80 a 90% de los niños con asma tienen sus primeros síntomas antes de cumplir los 4 a 5 años de edad.

Antecedentes familiares como factor de riesgo de asma infantil: 

Entre los niños con asma hubo mayor frecuencia de antecedente familiar alérgico de primer grado de tal manera que el hecho de tener algún familiar con algún antecedente de atopia (asma, rinitis y/o dermatitis atópica) hace 4,14 veces más probable que el niño tenga asma. La herencia juega un rol importante en el desarrollo de asma y se estima que si tiene un padre atápico el riesgo de padecer asma es de 20 a 40% y si ambos son atópicos el riesgo aumenta al 50%; si tiene un hermano atópico el riesgo es de 25 a 35% (1,10,51-56). En nuestro estudio 30 de los 63 niños con asma que tuvo antecedente familiar alérgico de primer grado, correspondió a madre con asma y guarda relación con lo encontrado en diferentes estudios en los que el asma materno es considerado como el principal factor de riesgo para el asma infantil (14,55,56).

La no presencia de hermanos mayores se encontró en el 52,63% de niños con asma teniendo 3,11 veces más probabilidad de desarrollar asma infantil. Diferentes estudios realizados en Australia, Canadá y Reino Unido coinciden que la presencia de hermanos mayores confiere un efecto protector para asma infantil (53,57,58). Thomas M y Mc Keeven refieren que el tener hermanos mayores disminuye la probabilidad de desarrollar asma pasados los 6 y 2 años de edad respectivamente (32,59) y el asistir a guarderías en las primeras etapas de la vida ofrece un efecto protector contra el asma (32,60). Estas diferencias probablemente se deban al hecho que un niño en contacto con otros niños mayores tiene mayor número de episodios de infecciones respiratorias y gastrointestinales, lo que finalmente favorece la maduración M sistema inmunitario a un patrón Thl y por lo tanto menor probabilidad de desarrollar asma (15).

En cuanto al nivel de instrucción de la madre, en ninguno de los casos encontramos que fuera un factor de riesgo. En cambio la condición socieconómica baja fue casi 2 veces más frecuente entre los pacientes con asma OR = 2,8 lo que concuerda con otros reportes (62). Andrew y Litonjua encontraron que el bajo nivel socioeconómioco aumenta el riesgo de asma infantil (27,63); Fuentes a diferencia de nuestros hallazgos no encontró relación entre el bajo nivel socieconómico familiar y la prevalencia de asma infantil (7).

La edad materna al momento del parto menor a 20 años aumenta la probabilidad del desarrollo de asma con un OR = 2,38 en nuestro estudio, tal y como lo señalan otros autores (1,10,15,64,65,66). Esto se explicaría porque las madres menores de 20 años tienen una inmadurez física (menor reserva de nutrientes) y emocional que influyen en el desarrollo del feto y por lo tanto en el desarrollo pulmonar intrauterino (2).

Antecedentes del niño como factor de riesgo de asma infantil: 

En lo que respecta a la edad gestacional, se observa que un niño cuya edad gestacional sea menor de 37 semanas tiene 2,36 veces más probabilidad de hacer asma, concordando con otros estudios como los de Sheriff y Steffensen quienes reportan mayor riesgo de asma con el bajo peso al nacer y la prematuridad (1,54,67), pero difiere con los resultados encontrados por Fuentes y Rasanen (7,65). Es probable que en los niños prematuros la inmadurez pulmonar pueda condicionar en el futuro el desarrollo de asma.

Entre los niños asmáticos el peso de nacimiento menor a 2,500 gramos tuvo un factor de riesgo para desarrollar asma OR = 2,47 sin embargo no alcanzó significancia estadística; al respecto los estudios son contradictorios, variando de la ausencia de asociación a un riesgo incrementado de 1,26 a 1,44 (68-71). La explicación del riesgo aumentado se entrecruza con las mismas condiciones asociadas a la prematuridad y afección del desarrollo pulmonar.Respecto a la estación del año, los niños asmáticos nacieron más frecuentemente en otoño, pero ello no tiene significancia estadística; algunos estudios señalan que los niños nacidos en otoño tienen piel seca en la infancia lo que puede resultar en mayor prevalencia de

dermatitis (72-75)

En lo que se refiere a la hipoxia neonatal, encontramos que el 39,47% de niños con asma presentaron esta variable frente a un 11,84% del grupo control, con un factor de riesgo OR = 4,86 siendo este hallazgo similar al encontrado por Oliré (14), sin embargo Rasanen investigó el puntaje del Test de Apgar y su relación con el asma, no encontrando correlación entre ambos.

Condiciones a las que fueron expuestos los niños como factor de riesgo de asma infantil: 

Entre los niños con asma fue más frecuente el antecedente de no haber recibido lactancia materna exclusiva durante 6 meses, encontrando que éstos niños tienen 7,91 veces más probabilidades de hacer asma que aquellos que no la recibieron. La lactancia materna tiene un efecto protector sobre la salud del recién nacido, supliendo sus carencias inmunológicas y aportándole anticuerpos y factores antimicrobianos; los hallazgos de nuestro estudio coinciden con otros que consideran que la lactancia materna exclusiva menor de 4 meses incrementa el riesgo de desarrollar asma (10,76-78). Esto difiere de lo encontrado por Béjar quien estableció que la lactancia materna exclusiva no disminuye el riesgo de padecer asma (79).

Respecto a la ablactancia, su inicio antes de los 4 meses fue más frecuente entre los niños con asma con un OR = 2,19 y en el caso de la introducción de la introducción de alimentos de alto poder alergénico (leche de vaca, huevo, pescado, frutos secos y otros) antes de¡ año de edad, no se encontró asociación significativa; sin embargo otros autores han encontrado que los niños sensibilizados a las proteínas de la leche de vaca y que presentan dermatitis atápica tienen mayor riesgo para asma (80-81), por lo que consideramos prudente en los niños con antecedente familiar atópico evitar alimentos de alto poder alergénico antes del año de edad.

Analizando la exposición al humo de tabaco durante la gestación, por cada niño sin asma expuesto había 3,4 niños con asma expuestos a esta variable, lo que significa que un niño expuesto al humo de tabaco durante la gestación tiene 5,93 veces más probabilidad de asma (1,15,60,63-64). También se observa que aquellos niños en cuya casa existen fumadores tiene 5,94 veces más probabilidades de hacer asma, coincidiendo con otros reportes (15,67); aunque parece fuera de toda duda la existencia de una relación entre asma infantil y tabaquismo en el hogar, no se ha demostrado relación entre humo de tabaco y atopia (15).

Los niños con asma tuvieron una alta exposición al polvo doméstico, con un OR = 4,29 siendo nuestros hallazgos coincidentes con los de Soto Quiroz y Wong quienes encuentran que un niño sensibilizado a ácaros del polvo de casa tenía de 3,3 a 4,48 más probabilidades de desarrollar asma (40,41). Los ácaros constituyen el factor de origen doméstico de mayor relevancia relacionado con asma; las partículas alogénicas de estos ácaros (Der p 1) tienen fácil accesibilidad a las vías aéreas periféricas y está bien documentado que la exposición a concentraciones elevadas de ácaros (> 2ug/gr de polvo) en los primeros años de vida se correlaciona con la aparición posterior de asma (5,7).

Respecto a los animales domésticos, no se encontró diferencias entre los 2 grupos, coincidiendo con Oliré quien refiere que la presencia de animales domésticos en los primeros tres años de vida, no es un factor de riesgo para asma (41) e incluso recientes evidencias sugieren que la exposición a mascotas y animales de granja en los primeros años de vida puede disminuir el riesgo de desarrollar enfermedades atópicas (82).

Al analizar las infecciones respiratorias con sibilancias en los primeros 2 años de vida, se encuentra un riesgo 6,09 veces mayor para desarrollar asma. Este hallazgo coincide con

otros autores y se puede explicar porque el Virus Sincitial Respiratorio destruye las células epiteliales y descama el epitelio mucoso bronquial quedando al descubierto los receptores vagales que al ser estimulados condicionan broncoespasmo y además se facilita la penetración de aeroalérgenos; asimismo es conocido que estimula en forma directa la producción de IgE específica frente a antígenos víricos y de esta manera se favorece una respuesta inmunitaria tipo Th2 (7,34,61,77).

Se observa también que fue mas frecuente entre los niños con asma el haber realizado el diagnóstico previo de otras enfermedades atópicas (rinitis alérgica y/o dermatitis atópica) con un riesgo 4,43 veces mayor. Los hallazgos son similares a los de Kurnar y Bohne, quienes refieren la asociación entre asma y otras enfermedades atópicas (44, 83). García-Marcos señaló una incidencia triple de asma en individuos que previamente padecían rinitis alérgica en relación con los que no tenían ésta enfermedad y esta asociación se debe a que ambas entidades son parte de una condición atópica general (45).

Análisis Multivariado:

En la Tabla 1 y Figura 5 tenemos que al realizar el análisis multivariado, muchos de los factores de riesgo que fueron obtenidos mediante el análisis bivariado podrían dejar de ser considerados como factores de riesgo, ya que en el primer paso muchos valores pueden haber estado sobrevalorados debido a la influencia que había entre ellos mismos, es así y buscando una exigencia estadística aún mayor, quedan como factores de riesgo en este estudio los niños cuya madre era menor de 20 años al momento del parto, los niños que no recibieron lactancia materna exclusiva y los que iniciaron la ablactancia antes de los 4 meses de edad, los que tuvieron infecciones respiratorias con sibilancias los dos primeros años de vida, los niños con alta exposición al polvo doméstico y finalmente los niños que tuvieron hipoxia neonatal.

AGRADECIMIENTO

A las enfermeras del Programa de Asma del Hospital III - Yanahuara: Carmen Tejada Camargo y Grimanesa Esquía Moroco, por su valiosa colaboración, esmero y dedicación en el control del niño asmático.