Expo Nutricion

CIENCIAS CLÍNICAS 2008 – ICÁTEDRA DE CIRUGÍA GENERALCÁTEDRA DE CIRUGÍA GENERAL

NUTRICIÓN EN NUTRICIÓN EN CIRUGÍACIRUGÍA

INTEGRANTES: BUSTAMANTE CONTRERAS,Edward Iván CACHAY SANTACRUZ,Herless Jesús CALDERON FLORES,Fernando Moisés CAMPOS CAICEDO,Denise Elizabeth CASIANO LOVATO,Grace Paola CASTILLO BECERRA, Juan Miguel CHEPE RIVERA,Marco Aurelio UBILLÚS MAJO,Evelyn

DOCENTE: Dr. JOSÉ BULEJE CALLE

INTRODUCCION

El soporte nutricional del paciente quirúrgico sigue siendo un componente fundamental de los cuidados preoperatorios

Los pacientes quirúrgicos que están desnutridos presentan tasas de mortalidad mas altas y son 2 o 3 veces mas propensos a sufrir complicaciones

Los paciente quirúrgicos son especialmente

propensos a presentar alteraciones de su

estado nutricional debido a varios factores:

La patología quirúrgica.

El periodo de dieta absoluta.

Potenciales complicaciones del

postoperatorio.

VALORACION NUTRICIONAL

1. IRN:

1,519 Albúmina sérica gr/l + 0,417 x (peso actual/ peso usual) x 100

De acuerdo con la cifra obtenida:

Desnutrición leve 97,5

Desnutrición moderada 83,5 - 97,5

Desnutrición grave 83,5

2. Valoración Global Subjetiva

Historia dietética

Parámetros antropométricos

Parámetros bioquímicos

Parámetros inmunológicos

Circunferencia Braquial Pliegue Subescapular

CB PSe

IMC = peso/talla2

< 18.5 Deficiente

≥ 18.5 - <25 Normal

≥ 25 - 29.9 Pre-obesidad 30 - 34.9 Obesidad Tipo I

35 - 39.9 Obesidad Tipo II

≥ 40 Obesidad Tipo III

Requerimiento de Nutrientes

HB=66.5 + (13.75 x Pi) + (5.003 x T) - (6.775 x E)

HB=655.1 + (9.563 x Pi) + (1.850 x T) - (4.676 x E)

GET: Gasto Energético Total (kcal)CEB: Gasto Energético Basal (kcal)

Pi: Peso ideal (kg) = 22,5 x T2 (m2)T: Talla (cm)E: Edad (años)

*FA: Factor de actividad.

*FE: Factor de estrés (10% adicional por cada patología agregada).En cama: 1Amb. c/actv leve: 1,5 Amb. c/actv mod:1,8 - 2Amb. c/actv int: 2,5 - 3

GET = GEB (Harris Benedict) x FA/FE*

♂

♀

Se calcula sólo una vez.Debe ir en la HC

Recomendaciones diarias de agua y macronutrientes

POR KG PESO CORPORAL

AGUA 30 - 50 ML

PROTEÍNAS 1 - 2 GR

CARBOHIDRATOS 2 - 7 GR

GRASAS 0,6 - 1,3 GR

Recomendaciones de Electrolitos

POR KG PESO CORPORAL Na 1 - 4 mEq K 1 - 4 mEq Mg 0,10 - 0,40 mEq Ca 0,15 - 0,20 mEq P 0,20 - 0,30 mmol Zn 0,15 - 0,30 MG Cl 1 - 4 mEq

Recomendaciones Oligoelementos ZINC 2,5 - 4 mg COBRE 0,5 - 1,5 mg HIERRO (HOMBRES) 1mg HIERRO (MUJERES) 2mg

Recomendaciones de Vitaminas

A UI 3300 D UI 200 E UI 10 K mg 0,5

B6 mg 4 B12 ug 5

C mg 100 ÁCIDO FÓLICO mg 0,4

Nutrición Postoperatoria

¿Que reserva nutricional tiene el paciente?

¿Qué grado de estrés padece y cual es su balance nitrogenado?

¿Cuándo podrá iniciar una ingesta normal por vía oral ?

CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN CALÓRICA-PROTEICA

Kwashiorkor : Deficiencia proteica

Marasmo : Deficiencia proteico-calórica

Mixta : Kwashiorkor y Marasmo

Marasmo con estrés metabólico

SEVERIDAD DE LA PÉRDIDA DE PESO CON RELACIÓN AL TIEMPO

Porcentaje de cambio de peso = (Peso usual - Peso Actual /Peso Usual) x 100

TiempoPérdida de Peso

Moderada Severa

1 semana

1 mes

3 meses

6 meses

1 – 2 %

5,0 %

7,5 %

10 %

> 2 %

> 5 %

> 7,5 %

> 10 %

Pérdida de grasa subcutánea

Se aprecia protrusión del acromion y prominencia de la clavícula

DEFINICION

La nutricion enteral es la administración de nutrientes al organismo a través de la vía digestiva, utilizando medios distintos a la alimentación oral convencional, ya sea en cuanto a la vía de administración (sonda) o a la mezcla nutritiva administrada.

2 CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES

I.D Normofuncionante Medios Especiales

AYUNO Px

ALTERACIONES MUCOSA INTESTINAL

AtrofiaAtrofia Fallo BarreraFallo Barrera

Permeab. Mucosa

Cont. Proteico Y adn

(Masa Celular)RegeneracionDiferenciac.

Actv. Enzima.

Trans. Bacteriana

IMPORTANCIA

1. Pacientes con tracto intestinal normofuncional:

Pacientes con limitación en la ingesta oral

Alteraciones en la masticación o deglución (p.e. A.C.V.A., neoplasias cerebrales,trauma craneoencefálico, enfermedades neuromusc.

Complicaciones post-radioterapia o postcirugía radical de cabeza y cuello.

Broncoaspiración y reflujo gastroesofágico severo

INDICACIONES

Pacientes con ingesta oral inadecuada

Anorexia Disfagia

Alteraciones funcionales y/o orgánicas del tránsito esofagogástrico (p.e. esclerodermia, estenosis esófagica)

2. Estados hipermetabólicos (estados patologico)

QuemadurasTraumatismos

Sepsis Qx Mayor

3. Otras entidades patologicas

síndrome de intestino corto

Postoperatorio (Qx TGI)

canceres digestivo

Enfermedad imflamatoria intestinal

Pancreatitis aguda

Insuficiencia hepática (cirrosis)

Insuficiencia renal (insuficiencia renal)

CONTRAINDICACIONES

Perforacions GI libre

Megacolon toxico

oclusion intestinal (estenosis)

Fistulas

hemorragia digestiva aguda

COMPLICACION FRECUENTE: DIARREA

COMPLICACION FRECUENTE:DIARREA

Oral

Sonda nasogástrica

Sonda nasoduodenal Sondas nasoentericas

Sonda nasoyeyunal

Faringostomía

Esofagostomia

Gastrostomía Quirúrgica PEG Radiológica Enterostomias

Yeyunostomía Quirúrgica Endoscópica Radiológica

VIAS Y TÉCNICAS DE ACCESO PARA EL SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL

VÍA INTRAGASTRICA

Es de elección siempre que:

no existan contraindicaciones y vaciamiento gástrico sea adecuado.

Ventaja: nutrientes interaccionan de una manera fisiológica con las enzimas digestivas y permite, al contrario que la duodenal o yeyunal, la administración segura de diversas medicaciones.


VÍA INTRAYEYUNAL

De elección: intestino delgado es funcionante, pero existe riesgo de complicaciones con la nutrición gástrica, como consecuencia de alteraciones en su anatomía o funcionalismo.

Esta vía se encontraría contraindicada ante la presencia de íleo u obstrucción del intestino delgado.


MATERIAL UTILIZADO Sondas :

Silicona o poliuretano de larga duración, y tiene un diámetro interno mayor, a igual calibre externo.

Son blandas; no se endurecen una vez colocadas, como ocurre con las sondas de polivinilo.


Vias y tècnicas de acceso para el Soporte Nutricional Enteral

Algunas se encuentran lastradas en su extremo con mercurio o tungsteno, para facilitar su tránsito.

Reducción del riesgo de broncoaspiración.

También permiten la deglución alrededor de la sonda.


Calibre de las sondas se mide en French.

En lactantes pequeños se usan las de 5-6 Fr.

En niños mayores de 8 Fr.

En adultos de 12-14-16 Fr

Varias longitudes:

intragástrica (75-90 cm) o yeyunal (110-120 cm).


Sistemas de infusión:

Para infundir de manera continua el alimento se pueden utilizar varias técnicas:

Por gravedad:

Controla la velocidad por un mecanismo que disminuye el calibre de la vía al aumentar la resistencia al flujo.

No permite infusiones continuas y estables.

Riesgo de una administración rápida.


Por bombas de perfusión:

Aseguran un flujo constante.

Reducen el volumen de la

fórmula retenida en el estómago reduciendo el riesgo de aspiración

Ayudan a alcanzar el volumen deseado en menos tiempo y con mejor tolerancia.


Hay varias clases de bombas, según:

Tipo de infusión: Volumétricas (ml/h)

No volumétrica (gotas/min).


TÉCNICAS NO INVASIVAS De acceso al estómago: Sonda naso-oro-gástrica De acceso al yeyuno:

Paso espontáneo de una SNG.Sondas nasoyeyunalaes por fluoroscopía.Sonda naso-oroyeyunal endoscopicaSonda de yeyunostomìa a través de una gastrostomìa.


De acceso al estómago:

Sonda naso-oro-gástrica: Método más utilizado en la UCI para

la NE, sobre todo para el SN a medio y corto plazo.


De acceso al yeyuno: Paso espontáneo de una SNG: El peristáltismo normal provoca, el paso

espontáneo de las sondas de nutrición a través del duodeno, siempre que se las deje lo suficientemente sueltas en el estómago y durante un intervalo de tiempo que variará entre 24 y 96 horas.


TÉCNICAS INVASIVAS Sondas de enterotomía.Gastrostomía percutánea endoscópicaGastrostomía percutánea fluoroscópica.Yeyunostomía.


Gastrostomìa percutànea endoscopica

Paciente en decúbito supino y localizando el punto de punción a nivel del cuadrante superior izquierdo, justo por debajo del reborde costal.


Gastrostomìa percutànea endoscopica

Se seda al paciente y se introduce el gastroscopio hasta el estómago.

Se insufla aire para distenderlo de tal forma que se acerque a la pared abdominal,


Punción del estómago con una aguja de 18G y posterior introducción, de una guía a través de la misma.

Se retira la aguja y se realiza una pequeña incisión con un bisturí, insertándose un introductor. Se retira

Se pasa una sonda Foley. Se retira el introductor, se infla el balón del Foley con 5 ml de agua y se tracciona hacia pared gástrica, para que se aproxime a la pared abdominal.

Por último, se sutura la sonda al abdomen


TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL

Dos tipos fundamentales:

1.- SUPLEMENTACIÓN ORAL A) Administración de fórmulas nutritivas de elaboración

industrial, con el objetivo de compensar los déficit en los pacientes que realizan una alimentación insuficiente.

B) Indicada en aquéllos px con reducción de su ingestión habitual:

- Anorexia - Intolerancia o aversión a ciertos alimentos - En aquellos que, aún manteniendo una ingestión aceptable, no

es adecuada para sus necesidades nutritivas elevadas a causa del proceso patológico que padecen.

FÓRMULAS COMPLETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL SABORIZADAS PARA SU

UTILIZACIÓN POR VÍA ORAL

Único aporte nutritivo del px, ya que contienen proporciones adecuadas de todos los nutrientes.

Utilizarse también como suplementos cuando la ingesta se encuentra globalmente reducida, pero conservando el equilibrio nutricional.

FORMULACIONES DESTINADAS A LA SUPLEMENTACIÓN

Constituidas por mezclas en las que predomina un determinado tipo de nutriente.

Se incluyen, en este grupo, los suplementos proteicos y los polivitamínicos o minerales.

Este tipo de preparaciones no deben utilizarse como único aporte nutritivo del px, al ser nutricionalmente incompletas.

FÓRMULAS MODULARES CONSTITUIDAS POR UN SOLO NUTRIENTE

Los son los de proteínas en polvo y los triglicéridos de cadena media, en forma de aceite

el paciente rechaza o no tolera los alimentos protéicos (carnes, pescados, huevos y lácteos), pero mantiene una ingesta calórica adecuada

fases de hipercatabolismo

2.- MEZCLAS NUTRICIONALES PARA NUTRICIÓN ENTERAL

A- SEGÚN EL EQUILIBRIO NUTRICIONAL (CONTENIDO PROTEICO)

1- Normoproteicas

2- Hiperproteicas

3- Dietas especiales

- ) Dietas órgano-específicas

- Insuficiencia renal

- Insuficiencia respiratoria

- Insuficiencia hepática

- Diabetes

-) Dietas sistema específicas ("dietas fármaco"): suplementan cantidades variables de AAR, arginina, glutamina, nucleótidos, ácidos omega 3 (w3) o fibra dietética.


B- SEGÚN LA DENSIDAD CALÓRICA 1.- Estandar 1-1,2 kcal/mL uso más frecuente y las que inicialmente deben emplearse 2.- Concentradas 1,5-2 kcal/mL Estados hipercatabólicos o cuando se requiere una restricción de fluidos o de volumen. 3.- Diluidas 0,5 kcal/mL Sólo se aceptan como indicadas en la fase inicia de tolerancia a la NE.


C-SEGÚN LA OSMOLARIDAD 1.- Isotónicas

(osmolaridad inferior a 350 mOsmol/Kg)

2.- Moderadamente hipertónicas

(osmolaridad entre 350-550 mOsmol/Kg)

3.- Hipertónicas

(osmolaridad es superior a 550 mOsmol/Kg)


D-SEGÚN LA FORMA DE PRESENTACIÓN

1.- Dietas líquidas - De elección - Administración es más cómoda e

higiénica, 2.- Dietas en polvo


E-SEGÚN EL ORIGEN DE LOS NUTRIENTES 1.- Homogeneizados de alimentos

naturales Los más parecidos a las mezclas de alimentos triturados,

al ser elaborados a partir de alimentos naturales

2.- Dietas de fórmula definida

Elaboradas a partir de nutrientes puros obtenidos artificialmente de los alimentos


F-SEGÚN LA FORMA QUÍMICA DE LOS NUTRIENTES

1.- Dietas poliméricas Los tres nutrientes básicos (proteínas, hidratos de

carbono y grasas)

2.- Dietas oligoméricas o monoméricas

Completas que contienen macronutrientes y micronutrientes

No requieren una capacidad digestiva intacta para su digestión y absorción.

3.- Dietas modulares o módulos nutricionales

Constituidos por un solo tipo de nutriente.

COMPLICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL

ENTERAL

Aprox. entre un 10-15 % de los px sujetos a SN enteral presentan algún tipo de complicación.

Aunque la mayoría de los problemas suelen ser banales, y fácilmente reconocibles y corregibles.

Casi siempre provocan la suspensión de dicho soporte.

1.- Mecánicas o derivadas de la inserción y permanencia de las sondas

1.1.- Sondas nasoentéricasMalestar nasofaríngeo Erosiones y/o necrosis y/o abscesificación del ala de la nariz y mucosa nasal, faringea, laríngea, esofágica, gástrica y duodenal. Sinusitis y/o otitis Perforación y estenosis faríngeas, laríngeas, esofágicas, traqueobronquiales, etc. Fístula traqueoesófagica Hemorragia digestiva alta Malposicionamientos y retirada de la sondaObstrucción y anudamiento de la sonda


1.2.- Gastrostomías y yeyunostomíasEscape intraperitoneal Fuga de la formulación Infección de la herida quirúrgica Aspiración pulmonar Perforación u obstrucción intestinal Hemorragia Ausencia de cicatrización de la fístula de gastrostomía o yeyunostomía


1.3.- Todos los tubos

Obstrucción y/o taponamiento

Erosiones mucosas

Malposicionamientos de la sonda

2.- Derivadas de la propia nutrición enteral

2.1.- Metabólicas Deshidratación hipertónica

Hiperosmolaridad

Coma hiperosmolar no cetósico

Hiper/hipoglucemia

Diselectrolitemias

Hiperhidratación

Síndrome Dumping-like

Hipercapnia


2.2.- InfecciosasSinusitis y otitis

Colonización traqueal

Neumonía por aspiración

Peritonitis y enteritis necrotizante

Contaminación de la dieta


2.3.- GastrointestinalesIncremento en el resíduo gástrico Estreñimiento Plenitud y Distensión abdominal Vómitos y regurgitación Diarrea Hipertransaminasemia, hepatomegalia y almacenamiento de glucógeno o degeneración grasa hepática

VENTAJAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

1º Efecto trófico: La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de las vellosidades intestinales2º Efecto barrera: El intestino juega un papel de modulador del catabolismo proteíco, limitador de la implantación y proliferación de gérmenes, y modulador inmunológico.3º Aporte al intestino de nutrientes específicos: Por lo que es más fisiológica, ya que mantiene el patrón de motilidad intestinal, y se consigue mejor utilización de las sustancias nutritivas.

4º Mayor seguridad: Con el uso de la NE se evita el riesgo de sepsis por catéter.

5º Menor número de complicaciones

6º Reduce la incidencia de hemorragias digestivas, posiblemente por neutralización del jugo gástrico.

7º Es menos costosa y más fácil de ser administrada

NUTRICION PARENTERAL

Definimos la NP como la administración de nutrientes por vía venosa. Su finalidad es mantener un adecuado estado nutritivo, que ayude a la resolución de la enfermedad de base y permita el reposo digestivo en aquellos pacientes en los que esté indicado

DEFINICIÓN

Cuando constituye el único aporte de nutrientes: parenteral total

proporciona tan sólo un complemento al aporte realizado por vía enteral: la nutrición parenteral parcial

INDICACIONES1. Pacientes que partiendo de un buen estado nutricional basal deben permanecer en ayuno absoluto durante un máximo de 7 días.en el preoperatorio o postoperatorio inmediato.hemorragias de tracto digestivo superior, leves o moderadas.

2. Pacientes que partiendo de un buen estado nutricional basal se les supone un período de ayuno absoluto igual o superior a 7 días.

(cirugía digestiva reglada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, neoplasias no complicadas y pacientes con patología neurológica).

3. Pacientes que presentan un estado hipercatabólico secundario a su patología de base (sepsis, politraumatismo, gran quemado, cirugía mayor) o que encontrándose en el grupo anterior sufren una complicación que los transforma en hipercatabólicos.

4. Pacientes desnutridos que no pueden o no quieren nutrirse por vía digestiva (neoplasias digestivas, enfermedades consuntivas, inmunodeprimidos sin patología complicativa, anorexia nerviosa).

5. Pacientes con patología crónica y descompensación aguda (insuficiencia renal o hepática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes).

CONTRAINDICACIONES

Vías digestivas normofuncionantes

Necesidades nutricionales calóricas y proteicas cubiertas, con dieta oral o enteral

Duración de NP < a 5 días, en disfunción limitada del intestino.

Periféricas

Centrales

Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Basílica Cefálica

SubclaviaYugular InternaFemoral

VIAS DE ACCESO

VIAS DE ACCESO

Periférica:

Central: VCI (femoral): hay mayor

infección y sepsis VCS:

Basílica y cefálica: limitan movilidad y inserción fácil.

Yugular interna: acceso fácil, pocas complicaciones y limitan la movilidad

VÍAS VASCULARES

VIAS DE ACCESO

Subclavia infraclavicular: buena sujeción torácica, libertad de movimientos, personal con experiencia, > nº de complicaciones

Material:- Poliuretano y silicona: >

duración, < infecciones- Tunelizados y silicona: <

infecciones, < cuidados cirugía VÍAS VASCULARES

TIPOS

NP Periférica: Solución < 800 mOsm/l Pacientes con BEN, con

necesidades calórico-proteicas no muy elevadas

Tiempo < a 5 o 7 días Sin restricción de volumen Fase de transición de

nutrición parenteral central a enteral

TIPOS

NP Central: Vía central Solución > 800 mOsm/l > cantidad de calorías y

proteínas Tiempo > a 7-14 días

Nutrición parenteral hipocalórica (NPH), cubre necesidades proteicas pero con un bajo aporte energético, no debiendo mantenerse más de 5 a 7 días.Nutrición parenteral suplementaria (NPS), cuando complementa la vía oral o enteral.Nutrición parenteral domiciliaria (NPD), cuando se realiza fuera del hospital, en el domicilio del paciente, precisando un entorno familiar y/o social adecuado para su control.Dependiendo del aporte nitrogenado y calórico, puede ser hiperproteica, normoproteica o hipoproteica e hipercalórica, normocalórica o hipocalórica

COMPLICACIONES, VENTAJAS Y DESVENTAJAS

COMPLICACIONES

Ventajas de la nutrición parenteral:

- Absorción del 100%

- Infusión continua: impide exceso de déficit de algún componente

- Muy completa

- No usa tubo digestivo, lo que es útil en un grupo específico de pacientes

Desventajas de la nutrición parenteral

- No usa tubo digestivo: debe usarse siempre que sea posible, pues de lo contrario se altera la calidad de la mucosa y el tránsito intestinal, produciéndose translocación bacteriana y problemas en la alimentación posterior.

- Más cara: requiere mayor manipulación, monitorización y lugar físico especial.

Desventajas de la nutrición parenteral

- Sus complicaciones son graves, con infección del catéter venoso central con sepsis por microorganismos intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibióticos de alto costo, desnutrición e incluso la muerte.

- Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso central).

NUTRICIÓN NUTRICIÓN POSTOPERATORIAPOSTOPERATORIA

NUTRICIÓN ENTERAL FRENTE A NUTRICIÓN

PARENTERAL.

Nutrición Enteral es mejor que la Parenteral por ser …

Más fisiológicaMás fisiológica Más seguraMás segura Menos caraMenos cara Mejorar la morfología Mejorar la morfología y la función y la función

intestinalintestinal Prevenir la traslocación Prevenir la traslocación bacteriana bacteriana Mejorar la evolución Mejorar la evolución clínicaclínica

Imagen microscópica de la mucosa intestinal de pacientes con:1) nutrición enteral y 2) nutrición parenteral.

Se observa que con la nutrición parenteral desaparecen los pliegues enla superficie de las vellosidades intestinales.

FARMACONUTRICIONFARMACONUTRICION

Ácidos Grasos Omega-3 Eicosapentaenoico (EPA) y

Docosahexaenoico (DHA) pueden mejorar la respuesta inflamatoria y la respuesta inmune, aumentando la capacidad de resistencia a las infecciones.

Además, estos ácidos grasos modifican la producción de citoquinas que participan en la inflamación.

La arginina

Estimula la inmunidad celular, reduce las pérdidas de nitrógeno, estimula la síntesis de poliaminas y es un potente secretagogo hormonal. Rol importantísimo en el proceso de cicatrización de la heridas Estimula la producción de su metabolito el óxido nítrico que tiene una potente acción vasodilatadoraFavorece la fagocitosis e interviene en la respuesta inmune.

La glutamina

Estimula la síntesis proteica y la de nucleótidos.

Regula la síntesis de amonio y urea.

Al ser el fuel preferente del enterocito suele ser insuficiente ante agresión elevada.

Los nucleótidos

Son imprescindibles para la síntesis de ácidos nucleicos (ADN, ARN) y diversos cofactores metabólicos.

La administración de nucleótidos mantiene el trofismo intestinal y favorece tanto la regeneración hepática como la respuesta inmune.

Micronutrientes

Antagonistas de los radicales libres cuya producción suele estar incrementada en diversas situaciones patológicas tales como aquellas que cursan con reperfusión, inflamación o ante fracaso orgánico. El zinc aumenta la epitelización e incrementa la fuerza del colágeno. La vitamina C participa en la adecuada polimerización del colágeno.

Nada es más estimable en un médico que habiendo estudiado la naturaleza desde su juventud, sabe

las propiedades del cuerpo humano, las enfermedades que lo

asaltan, los remedios que lo beneficiarán, ejercita su arte con

cautela y presta la atención igual al rico y al pobre.

Voltaire (1694-1778).

GRACIAS

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