La continuïtat assistencial en l’abordatge del PCC

1

Experiència compartida de la UFISS de Geriatria d’urgències i la Unitat de Subaguts

de Geriatria. GSS Lleida

DTS Anabel Martínez. UFISS urgències DTS Núria Barberà. Unitat de Subaguts

III Sessió d’Innovació en Treball Social de La Unió

Compartim el que fem en Treball Social i Sanitari Barcelona, 28 de maig de 2015

Contextualització

2

Atenció Primària Atenció Especialitzada Atenció en Salut Mental Atenció Social Atenció Sociosanitària

Atenció ambulatòria: Unitat de trastorns cognitus EAIA geriàtric Hospital de dia Sociosanitari

PADES Unitat Hospitalària d’aguts i subaguts UFISS d’urgències i UFISS hospitalària USS (convalescència i pal.liatius)

UFISS Urgències

Unitat de subaguts Hosp. Sta Maria

Hosp. Arnau

Pla de Salut Lleida 2011/2015

3

Afavoreix el desplegament de projectes i accions orientats a atendre els pacients crònics complexos:

Ø promovent la implementació de projectes d’intervenció adreçats específicament al pacient geriàtric pluripatològic (UFISS urgències).

Ø promovent la creació d’unitats de subagu ts com a a l t e rna t i va assistencial.

Percentatge de majors de 65 anys respecte el total de la població assignada

↓ Freqüentació als serveis d’urgències ↓ Les estades hospitalàries

Ø  Coordinació dispositius assistencials

Ø Continuïtat assistencial

Consum de fàrmacs elevat

Perfil del pacient atès

El pacient compleix criteris associats a la definició de pacient geriàtric i PCC

Maneig multidisciplinar

i

Necessitats canviants

Complexitat Fragilitat Pluripatologi

a

Freqüentació urgències

Fragilitat entorn Cuidador

amb habilitats

Objectius

VALORACIÓ GERIÀTRICA INTEGRAL

ABORDATGE CLÍNIC

ENTORN FAMILIAR

Metodologia

6

Situació personal

Família

Suport formal i informal

Domicili BBAA

Situació econòmica

VALORACIÓ SOCIAL

Diagnòstic mèdic Valoració infermeria

Identificació àrees d’intervenció: cuidador, vivenda, maneig del pacient

Diagnòstic social

Intervencions prioritàries

Coordinacions

Proposta de pla de

treball

Recerca informació situació social prèvia

SAP, ECAP

Identificar les necessitats del pacient

Consensuat amb pacient i/o família

Metodologia

q  Registre curs clínic SAP q  Full monitoratge social

7

Accessibilitat a la informació

-  Coordinació amb TS de diferents serveis hospitalaris.

-  Coordinació amb TS d’atenció

primària de salut. -  Continuïtat del pla de treball

plantejat: orientació a l’alta.

Altres serveis

UNITAT SUBAGUTS DE GERIATRIA

Resultats a la UFISS urgències

8

Equip format per: Dra. Vena, DUI Tere Noguera, DTS Anabel Martínez 1737 pacients atesos

1369

311

28270

200

400

600

800

1000

1200

1400

PROCEDENCIA

A.PRIMARIA

RESIDENCIA

SOCIOSANITARIO

PADES

ALTRES

11241027

818

421 425 465

0

200

400

600

800

1000

1200

2012 2013 2014

AGUDOS

EXITUS

DOMICILIO

PADES/UCA

SUBAGUDOS

Procedència

ICC8%

EPOC13%

AVC8%

ITU6%

ETIOLOGIA

ICC

EPOC

AVC

ITU

PREV

I

ACTU

AL

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

IB<20 IB>20-­‐40 IB>40-­‐60 IB>60PREVI 204 246 284 973ACTUAL 492 312 268 635

204

973

492

635VA

LORA

CION    FUN

CIONAL

TIPOLOGIA

PCC 955 (54.98%)

MACA- 124 (7.139%)

MACA+ 200 (11.51%)

PALIATIU 88 (5.066%)

El 98% dels pacients atesos són alta del servei en les primeres 24h

Estada a urgències

Destí a l’alta

Resultats a la Unitat de Subaguts

9

Equip format per : Dr. Serrano, Dr. García, DUI Elena Fernández i Pilar Bertran, DTS Núria Barberà, auxiliar Rosa Mor i Esther Teba i zelador Sergio Rabaneda. 719 pacients atesos: 224 aguts i 495 subaguts. Derivats en més d’un 90% d’urgències.

0

50

100

DomiciliResidencia

Sociosanitari

73,2

23,2

2,2

73,3

24,4

0,8

Aguts Subaguts

Ubicació prèvia

0

20

40

60

DomiciliResidencia Socio

AgutsÉxitus

Altres

48,7

2115,2

0,413,8

0

50,5

25,1

13,3

1,4 8,5

0,8

Aguts Subaguts

0

10

20

30

40

50

ICCITU

ACVA

PatRespiratòria Altres

9,8

88,5

40,2

15,6

13,9

9,510,9

24

14,7

Aguts Subaguts

Diagnòstic principal

Mitjana ingressos en el darrer any  

Aguts   1,59  Subaguts   1.76  

  Mitjana visites a urgències en el darrer any  

Aguts   1,92  Subaguts   2.30  

  Percentatge de reingressos a 30 dies  

Aguts   12 %  Subaguts   12,1 %  

Destí a l’alta

Estada mitja: 7.5 dies

Perfil social

10

Aplicació llei dependència

0

10

20

30

40

50

NoGrau  1

Grau  2Grau  3

44,6

12,5

33

9,8

38,2

12,5

39,2

10,1

Aguts Subaguts

0

10

20

30

40

NoNo  activa

EconómicaResidencia

Centre  dedía SAD

36,2

12,5

22,3

17,9

1,30,4

21,8

13,1

21,2 21,8

3,61,6

Aguts Subaguts

0

10

20

30

40

50

60

ParellaCuidador  privat

Familia  extensaFills

19,2

7,68,9

56,7

20,2

7,98,1

59,8

Aguts Subaguts

Cuidador principal

Conclusions

-  Fortaleses vinculades a la presència del treballador/a social a les UFISS d’urgència i a les unitats de subaguts :

-  Viabilitat del retorn a domicili. -  Afavoreix l’estabilitat de l’entorn del pacient, orientant recursos de suport realistes i

assumibles pel pacient i/o la família. -  Implica les famílies en la planificació de l’alta i l’atenció del pacient. Consens en la

presa de decisions -  Punt de connexió entre els diferents nivells assistencials i els diferents dispositius.

-  El rol del treballador social es visualitza per l’anàlisi de l’entorn del pacient i per la proposta de modificació de l’organització de l’atenció a l’alta, identificant i potenciant les capacitats de la xarxa informal del pacient.

-  En la reducció de la freqüentació als serveis d’urgències i en la durada de l’estada hospitalària influeixen:

-  El treball en equip i l’abordatge multidisciplinari. -  La coordinació amb els diferents dispositius de la xarxa.

UFISS urgències: amartinez@gss.scs.es

Unitat Subaguts. Hosp Sta Maria: nbarbera@gss.scs.es