Accident vascular isquèmic

Protocol a urgències

Natàlia Carbó Zea

R2 MFiC

30/05/2013

Curs introducció R1

CONCEPTE

• Aparició sobtada d’un dèficit neurològic encefàlic, focal, causat

per una malaltia vascular.

• AVC = Ictus cerebral = Stroke

• Malaltia neurològica més freqüent.

• Primera causa de invalidesa

• Tercera causa de mortalitat.

• Es disposa d’un estret marge d’actuació que influeix

significativament en l’evolució de la malaltia Codi Ictus.

CLASSIFICACIÓ

ICTUS ISQUÈMIC (80%) ICTUS HEMORRÀGIC (20%)

A. Segons etiologia:

- Aterotrombòtics (60%)

- Lacunars (20%)

- Cardioembòlics (15%)

- Causes infreqüents (5%

A. Hemorràgia cerebral:

- Intraparenquimatosa

- Intraventricular

B. Segons evolució:

• Accident isquèmic transitori (AIT)

• Dèdicit isquèmic neurològic reversible

(RIND)

• AVC estable

• ACV en evolució o progressiu

• AVC en milloria o amb seqüeles

mínimes

B. Hemorràgia subaracnoidea.

AVALUACIÓ DIAGNÒSTICA

Davant un pacient amb un dèficit de perfil vascular:

Anamnesis

Exploració neurològica i vascular

Exploració sistèmica

Exploracions complementàries orientades segons trovalles de la

HC (anamnesis i exploració)

1. El procès és realment de causa vascular?

2. Si ho és, d’origen isquèmic o hemorràgic?

3. Si és isquèmic, el mecanisme patogènic és cardioembòlic, aterotrombòtic o altres?

4. Si és hemorràgic, quina és la localització i etiologia?

ANAMNESIS: És d’origen vascular?

1. Primer símptoma o signe, que informa sobre la regió

encefàlica afectada.

2. Forma de instauració i progressió.

3. Alteracions de la consciència:

• BRUSCA amb pèrdua inicial i recuperació amb dèficit.

• PROGRESSIVA

4. Símptomes i signes associats:

febre, cefalea, palpitacions, moviments anormals, …

5. Factors desencadenants. Canvis posturals, maniobres de

Valsalva, traumatisme cervical…

6. Factors de risc.

HTA, diabetis, arrítmies, cardiopatia, hiperlipidemia, tabaquisme,

obesitat, AIT o ACV previs.

ANAMNESIS: És isquèmic o hemorràgic?

HEMORRÀGIC ISQUÈMIC

Cefalea brusca i intensa Símptomes apareixen durant la nit, al llevar-

se al matí o en la primera micció

Deteriorament estat consciència progressiu o

mantingut

Progressió en hores

Vòmits sense vertigen AP: AIT, cardiopatia isquémica, claudicació

intermitent

Rigidesa de nuca Valvulopatia coneguda

AP: HTA greu, alcoholisme, ttmnt

anticoagulant

Desencadenant maniobres de Valsalva

EXPLORACIÓ FÍSICA

1. GENERAL: Constants vitals, bufs cardíacs i carotidis, polsos…

2. NEUROLÒGICA: Completa, incloent signes d’irritació meníngia.

Ens orientarà a un diagnòstic topogràfic

ESCALA NIHSS: Valoració clínica ictus

Escala NIHSS

• Dèficit lleu: 1-3 punts

• Dèficit moderat: 4-15 punts

• Dèficit greu: 16-24 punts

• Dèficit molt greu: major/igual 25 punts

ALGORITME ACTUACIÓ

ESCALA DE RANKIN

0. Sense símptomes

1. Seqüeles lleus que no interfereixen en les AVD

2. Incapacitat lleu, que limita algunes activitats, però el pacient

pot cuidar de si mateix

3. Incapacitat moerada, que impedeix algunes activitats,

necessita ajuda per les necessitas corporals, però pot caminar

4. Incapacitat que provoca dependència de un cuidador, sense

atenció constant

5. Incapacitat greu, atenció constant per un cuidador

6. Mort

ALGORITME ACTUACIÓ: Codi Ictus

Sistema de identificació i alerta que s’activa davant de pacients

amb sospita d’ictus susceptibles de tractament específics durant

les primeres hores.

L’activació del codi a Espanya ha demostrat una reducció del

temps d’arribada a un hospital on es puguin realitzar tractaments

específics.

Es tracta de: Valoració en < 15’, analítica i coagulació < 10’. TC <

30’ del ingrés. Valoració de fibrinòlisis iv i/o tractament específic

per l’equip d’ictus < 10 ‘ després del TC.

ALGORITME ACTUACIÓ: Codi Ictus

Sospita ICTUS: (NIHSS entre 5 i 25 punts). Episodi sobtat de:

1. Asimetria facial al riure

2. Pèrdua de força a braç o cama

3. Trastorn de la parla

CRITERIS ACTIVACIÓ CODI ICTUS

Edat <85 anys (individualitzar el cas si >85a)

Temps d’evolució < 6h. En cas de dubte o ICTUS del

despertar: ACTIVAR CODI

Escala Rankin < 3

NO Activem el codi ictus en:

> 6 hores d’evolució

Escala de Rankin > 3 : Pacient amb patologia comòrbida significativa i mala

situació funcional prèvia

Intoxicacions, síncope, crisi comicial, hipoglucèmia, crisi migranya

CODI ICTUS: Criteris trombòlisis

S’han de complir tots:

1. Infart cerebral establert (> 30 minuts des de l’inici dels

símptomes)

2. Coneixement exacte de l’hora d’inici. Evolució < 4,5 hores.

3. Edat entre 18 i 85 anys, encara que la tendència és ampliar el

marge en funció de la qualitat de vida prèvia i el grau

d’independència.

4. Escala NIHSS entre 5 i 25 punts

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

• Glicèmia capil·lar: BMTest.

• Hemograma amb fórmula i recompte leucocitari.

• Bioquímica:

glucosa, urea, creatinina, sodi, potassi, CK, aminotransferasa

(AST).

• Estudi de coagulació.

• ECG.

• TC Cranial. Per diferenciar ACV isquèmic del hemorràgic, i

valorar tractament posterior.

• Si criteris d’ingrés: Rx tòrax PA i Lateral.

ALGORITME ACTUACIÓ

CLÍNICA ICTUS

< 80 anys

Autosuficient (Rankin < 2)

Evolució < 6 h

CODI ICTUS

(TC IMMEDIAT)

>80 anys

Dependent (Rankin >3)

Evolució > 6 h o indeterminada

TC craneal urgent

Hemorràgia cerebral.

Valorar Qx

Ingrés neuro, neurocx o MI

Ictus isquèmic

Mesures generals

Antiagregació/anticoagulació

Ingrés, observació, neuro o MI

CRITERIS D’INGRÉS

1. AVC de qualsevol edat que pugui beneficiar-se de les opcions

diagnostico-terapèutiques intrahospitalàries disponibles

2. AIT, sobre tot si són episodis múltiples

3. AVC cardioembòlic

4. AVC en evolució

5. AVC cerebel·lós

No ingrés:

- AIT sense sospita de mecanisme cardioembòlic i amb Eco-Doppler TSA sense estenosis

significativa

- AVC isquèmics amb deficiències menors ( no necessitin anticoagulació ni cx)

TRACTAMENT: Mesures generals

- Repòs llit i capçalera a 30º per evitar broncoaspiracions

- Glasgow i NIHSS cada 6 hores

- Oxigenoterapia si saturació O2 < 94% (GCS < 8 intubació)

- Aspiració secrecions i/o sonda nasogàstrica si alteració de la

consciència

- Dieta absoluta si AVC en evolució o problemes deglució, sinó

dieta tova

- Via perifèrica (en membre no parètic) i administració inicial de SF

1500 a 2000 mL/24h

- Si incontinència esfínters: sondatge vesical

- Mesures antiescara: canvis posturals freqüents

- Tractament dels factors de risc i trastorns metabòlics

intercurrents: hiperglucèmia i hiponatremia.

TRACTAMENT: Mesures generals

- Medicació habitual de vital importància per l’afectació de base del

pacient: HTA, Diabetis, EPOC, cardiopatia isquèmica…

- Prevenció hemorràgia digestiva d'estrès: Pantoprazol 40 mg/24h

iv

- Prevenció TEP: HBPM en dosis profilàctiques: Hibor 3500 UI /24h

sc

- Sospita o certesa de alcoholisme crònic o desnutrició: Vitamina

B1 (tiamina): 100 mg (1 ampolla) /24h im

- Tractament hipertèrmia (mantenir < 37,5ºC): Paracetamol 1g/8h

vo o iv

TRACTAMENT: Control pressió arterial

• Troballa comú en fase aguda ictus: HTA, sent una reacció al atac

i es normalitza espontàniament els dies posteriors

• Per tant s’ha de mantenir moderadament alta per assegurar la

correcta perfusió de l’àrea isquèmica o l’àrea que envolta els

hematomes.

• Normotensos: 160-170 / 100 mmHg

• Hipertensos: 180-190 / 110 mmHg

• Tractem si > 220 /120 mmHg en AVC isquèmic o PAS < 170

mmHg en AVC hemorràgic després de 60 minuts de la primera

mesura

• EXCEPCIÓ: Si subsidiari de trombòlisi: <185/110 mmHg

• Captopril 25 mg/8h vo ( o altres IECAs)

• Iv: Labetalol o Urapidil

TRACTAMENT: Mesures antiedema

Signes o símptomes hipertensió intracranial, herniació cerebral i

augment grau de coma:

- Restricció hídrica

- Manitol 20% (diürètic osmòtic)

- Hiperventilació mecànica: PaCO2 28-35 mmHg

- Inducció coma barbitúric

TRACTAMENT: Mesures específiques

ISQUÈMIC

1. Antiagregant plaquetari: AAS 300 mg/24h vo (elecció) o

Clopidogrel 75 mg /24 vo

2. Anticoagulants si:

- AIT aterotrombòtic que es repeteix tot i tractament amb

antiagregants

- AIT aterotrombòtic 2ari a estenosis carotídia > 70%

- AIT cardioembòlic

Clexane (enoxaparina) 1 mg/ Kg /12h sc 7 diesper passar

després a anticoagulació oral amb Sintrom 1mg o 4 mg (INR 2-

3)

3. Estatines: Atorvastatina 80 mg/24h vo

TRACTAMENT: Mesures específiques

HEMORRÀGIC

1. Mesures generals

2. Mesures antiedema cerebral

3. Mesures hipotensores

Risc Ictus en AIT: Escala ABCD

• Edat > 60 anys: 1 punt

• PA > 140/90: 1 punt

• Manifestacions clíniques:

• Alteració de la parla: 1 punt

• Debilitat unilateral: 2 punts

• Duració:

• > 10 minuts: 1 punt

• > 1 hora: 2 punts

• Diabetis: 1 punt

> 4 punts: Alt risc de ictus. Atenció especialitzada en < 24 hores per diagnòstic

ràpid de causes reversibles (EcoDoppler-TSA, Ecocardio, RM)

< 4 punts. Es pot realitzar estudi ambulatòriament, sempre que es pugui realitzar

en < 1 setmana.

Gràcies i BENVINGUTS !!