1. 1. FEDERACIN MUNDIAL DEWORLD FEDERATION OF HEMOPHILIA Tratamiento para todos Ejercicios para personas con hemofilia por Kathy Mulder
2. 2. Publicado por la Federacin Mundial de Hemofilia World Federation of Hemophilia, 2006 Ilustraciones VHI, 1999Se autoriza a las organizaciones de hemofilia interesadas a reproducir o traducir parcial o totalmente este documento, siempre que hagan el reconocimiento correspondiente de la FMH. No obstante, no se otor- ga autorizacin para la reproduccin o traduccin parcial o total de este documento con propsitos de venta o para su uso con fines comerciales.Esta gua tambin se encuentra disponible como archivo pdf en www.wfh.orgFederacin Mundial de Hemofilia 1425 Ren Lvesque Boulevard West, Suite 1010 Montreal, Quebec H3G 1T7 CANADA Tel. (514) 875-7944 Fax: (514) 875-8916 Correo-e: wfh@wfh.org Internet: www.wfh.org RECONOCIMIENTOS La gua Ejercicios para personas con hemofilia fue creada por voluntarios de la FMH. Expresamos nuestro aprecio a los revisores de la misma: la doctora Lily Heijnen, los fisioterapeutas David Stephensen, Pamela Narayan, Karen Beeton, Nichan Zourikian, Greig Blamey y el vicepresidente de comunicaciones de la FMH, David Page. La FMH tambin agradece al ilustrador mdico Tim Fedak, cuyos dibujos y diagramas complementan los autorizados por VHI.
3. 3. NDICE Introduccin1 Seccin 1: Cmo afecta la hemofilia a articulaciones y msculos 3 Seccin 2: Algunas palabras acerca del ejercicio y la hemofilia 7 Seccin 3: Ejercicios sugeridos para articulaciones 9Ejercicios para la rodilla10Ejercicios para el tobillo15Ejercicios para el codo 18 Seccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos23Ejercicios para el iliopsoas (flexor de la cadera)24Ejercicios para el gastrocnemio (msculo de la pantorrilla o gemelos) 29Ejercicios para los msculos posteriores del muslo31Ejercicios para los msculos flexores del antebrazo 34Ejercicios para los cuadriceps36 Conclusin 41 Glosario de trminos 42 Referencias44
4. 4. Introduccin La pregunta parece bastante sencilla: Tengo hemofilia. Qu clase de ejercicios debera hacer? O, Qu ejercicios debera recomendar a mis pacientes con hemofilia? La respuesta tambin es sencilla: Depende.No existe algo as como ejercicios para la hemofilia. Hay ejercicios diferentes para diversos fines y la situacin de cada persona es nica. El ejercicio, al igual que los medicamentos, funciona mejor cuando un profesional capacitado ha realizado una valoracin completa, y se han elegido ejercicios especficos que se adaptan a los objetivos y habili- dades de la persona en cuestin.Esta gua ha sido elaborada para: Fisioterapeutas que tienen poca experiencia de trabajo con personas que padecen trastornos de lacoagulacin; otros trabajadores de la salud, como trabajadores de rehabilitacin comunitarios y asistentes de terapiafsica que trabajan en reas donde no siempre se cuenta con un fisioterapeuta; y personas con hemofilia y sus familiares.La seccin 1, Cmo afecta la hemofilia a articulaciones y msculos, ofrece una descripcin de hemorragias musculares y articulares comunes, y de la manera en la que determinados msculos y articulaciones reaccionan a las hemorragias a largo plazo. Los fisioterapeutas que tienen poca experiencia en el tratamiento de personas con hemofilia deberan leer esta seccin primero.La seccin 2, Algunas palabras acerca del ejercicio y la hemofilia, ofrece importantes consejos sobre qu hacer y qu no hacer que deben tomar en cuenta fisioterapeutas y personas con hemofilia.Las secciones subsiguientes ofrecen una descripcin de ejercicios cuyo objetivo es contrarrestar el efecto a largo plazo de hemorragias articulares y musculares, as como la tendencia a desarrollar posturas anormales. stos de ninguna manera constituyen los nicos ejercicios que pueden realizarse, pero se han seleccionado para objetivos especficos y porque pueden realizarse de manera relativamente segura, con equipo mnimo y poca supervisin. Los fisioter- apeutas pueden fotocopiar las pginas de los ejercicios y distribuirlas a sus pacientes. Al principio de cada seccin hay una descripcin de la anatoma y de los problemas ms frecuentes relacionados con dicha parte del cuerpo.La seccin 3, Ejercicios sugeridos para articulaciones, ofrece ejercicios progresivos para articulaciones de rodilla, tobillo y codo, enfocados a rango de mocin, fortaleza, propiocepcin, rotacin y extensin.La seccin 4, Ejercicios sugeridos para msculos, ofrece ejercicios progresivos para fortalecer o alargar msculos que se han tornado rgidos debido a hemorragias o en respuesta a hemorragias articulares. Para cada msculo, se han elegido ejercicios que restaurarn la longitud (flexibilidad) y fortaleza muscular. Los ejercicios se enfocan a los siguientes msculos: iliopsoas (flexor de la cadera), gastrocnemio (de la pantorrilla o gemelos), msculos posteriores del muslo, msculos flexores de los antebrazos y cuadriceps.Al final se encuentra un glosario de trminos, con definiciones de las palabras que aparecen en negritas a lo largo de la gua. Los ejercicios de esta gua no son los nicos ejercicios tiles para personas con hemofilia. Se han elegido para cumplir metas especficas y porque son relativamente seguros de realizar con equipo y supervisin mnimos. El ejercicio correcto para cada persona depende de muchas cosas: Cul es el objetivo del programa de ejercicio? Se eligen diferentes ejercicios dependiendo de si esnecesario mejorar la movilidad, la fortaleza y/o la coordinacin, la salud cardiovascular, o simplemente la habilidad en ciertas actividades o deportes. Ha habido una hemorragia reciente? Hay una articulacin diana? Hay deformidad o ha habido cierto dao articular presente durante mucho tiempo? Hay dolor en posicin de reposo? Hay dolor o crepitacin al realizar movimientos? Hay actividades especficas que sean difciles o dolorosas, tales como levantarse de una silla, subirescaleras, ponerse en cuclillas o hincarse? Ejercicios para personas con hemofilia Introduccin 1
5. 5. La persona en cuestin, ha hecho ejercicio antes o apenas est empezando? Ve esta persona la necesidad de hacer ejercicio o la idea es de alguien ms? Esta persona es capaz de comprender y seguir instrucciones detalladas? Hay factor de coagulacin disponible para profilaxis o en caso de una lesin?Hay cientos de libros, videos y programas de televisin que presentan a celebridades haciendo todo tipo de promesas sobre sus programas de ejercicio. Algunas personas con hemofilia podran sentirse inclinadas a practicar estos programas ya que se les ha dicho que el ejercicio es bueno para las personas con hemofilia. En otros casos, el ejercicio lo recetan mdicos que no tienen capacitacin en la seleccin de los mismos. Ambos enfoques pueden resultar frustrantes y poco exitosos en el mejor de los casos y, en la peor de las situaciones, pueden causar un dao mayor.No hay un solo programa de ejercicio que satisfaga las necesidades de todas las personas con hemofilia. El ejercicio errneo, un ejercicio realizado de manera incorrecta, un ejercicio realizado en un momento inoportuno durante el periodo de recuperacin, o un ejercicio realizado con la frecuencia o intensidad incorrectas puede causar daos.Algunas personas con hemofilia evitan el ejercicio porque piensan que puede causar hemorragias; sin embargo, la actividad fsica cotidiana puede, de hecho, ayudar a evitar hemorragias y dao articular. El ejercicio es importante para desarrollar huesos sanos y fortalecer los msculos que dan apoyo a las articulaciones.Idealmente, los ejercicios para personas con hemofilia debera recetarlos un fisioterapeuta capacitado, luego de una valoracin detallada del paciente. El mismo fisioterapeuta debera luego supervisar e incrementar cuidadosamente el programa de ejercicio. No obstante, lo anterior no siempre es posible debido a mltiples motivos: No todos los fisioterapeutas estn familiarizados con la hemofilia y sus efectos en articulacionesy msculos. No hay centros para el tratamiento integral de la hemofilia (CTH) disponibles en todos los pases. Aun si hubiera CTH disponibles, las personas con hemofilia podran consultar al fisioterapeuta delCTH de manera poco frecuente (por ejemplo, durante su valoracin anual). Entre dichas visitas,la comunicacin se realiza por telfono, fax u otros medios inalmbricos. La valoracin y la asignacinde ejercicios se hace de manera remota, y no personalmente. Las personas con hemofilia y/o enfermeras(os) y mdicos podran no estar concientes de todo elpotencial que ofrece la fisioterapia, y no se solicita la opinin del fisioterapeuta. En comunidades ms pequeas o remotas (y aun en algunos pases) podra no haber fisioterapeutasdisponibles. Esta gua debera usarse: Durante las visitas clnicas de valoracin anual con el fisioterapeuta del CTH. Los ejercicios deberanrevisarse a fin de garantizar que sigan siendo adecuados para la persona. Para rehabilitacin, durante la recuperacin de hemorragias, especialmente si el paciente radica lejosde un CTH. El fisioterapeuta puede recetar ejercicios por telfono o por correo electrnico, basado enla descripcin del estado del paciente. En el hogar, como referencia, a fin de asegurarse de que los ejercicios se realizan de manera adecuada.El ejercicio es algo bueno. Demasiado reposo no es bueno para nadie, y la cantidad adecuada de actividad, ya sea fsica o mental, es sumamente benfica. Los adultos deben aprovechar sus capacidades o perderlas y los nios deben aprender a usarlas. 2 IntroduccinEjercicios para personas con hemofilia
6. 6. Seccin 1: Cmo afecta la hemofilia a articulaciones y msculosRodillas, tobillos y codos son las articulaciones generalmente ms afectadas por hemorragias hemoflicas que otras articulaciones; esto se debe a dos motivos principales:En primer lugar, estas articulaciones slo tienen un grado de libertad de movimiento. Como simples articulaciones tipo bisagra, nicamente pueden flexionarse y extenderse. Sin embargo, articulaciones como las de la cadera y el hombro tienen mltiples grados de movimiento y pueden rotar en muchas direcciones, sin esfuerzo. Estas articula- ciones de cabeza y cavidad no se ven afectadas por hemorragias tan a menudo como las articulaciones tipo bisagra. Figura 1: Articulaciones afectadas por hemorragias hemoflicasHombroCodo Mueca CaderaRodilla Tobillo En segundo lugar, las articulaciones tipo bisagra no estn rodeadas de msculos protectores, mientras que las articulaciones de cadera y hombros estn cubiertas por muchas capas de fuertes msculos. Los msculos de rodillas, tobillos y codos se ubican por arriba y por debajo de la articulacin, y en la mayora de los casos slo los tendones cruzan por encima de las articulaciones. Por lo tanto, estas articulaciones no estn tan bien protegidas en todos sus lados.Ejercicios para personas con hemofiliaSeccin 1: Cmo afecta la hemofilia a articulaciones y msculos 3
7. 7. Tambin se sabe que los diversos grupos musculares reaccionan de manera diferente a una lesin. Los msculos funcionan ya sea como estabilizadores o como movilizadores. Los msculos estabilizadores ofrecen estabilidad al cuerpo y las extremidades. Trabajan constantemente para mantener al cuerpo erguido contra la fuerza de gravedad, o para permitirle al cuerpo permanecer quieto mientras nos sobreponemos a un movimiento. Estn formados principalmente por un tipo de fibras musculares que no se fatiga rpidamente. Los msculos movilizadores producen movimiento y trabajan slo cuando se requiere que realicen una tarea especfica. Estos msculos funcionan por intervalos cortos y estn formados principalmente por un tipo de fibras musculares que se fatiga rpidamente.Por lo general, los msculos estabilizadores son msculos profundos, ubicados cerca de las articulaciones. Cuando hay una lesin en esa zona, reaccionan tornndose ms dbiles. Los msculos movilizadores cercanos necesitan entonces asumir la funcin estabilizadora. Dado que se fatigan rpidamente, los msculos movilizadores no pueden funcionar igual que los msculos estabilizadores. Los msculos movilizadores se tornan entonces rgidos y dolorosos, y se lesionan con facilidad al estirarse o someterse a trabajo excesivo.Los msculos que reaccionan tornndose rgidos incluyen msculos flexores de muecas y dedos, msculos de las pantorrillas, msculos posteriores del muslo y msculos flexores de la cadera (iliopsoas). La figura 2 muestra que stos son tambin lugares comunes de hemorragias musculares en personas con hemofilia.Los msculos que reaccionan tornndose dbiles incluyen cuadriceps, trceps y msculos extensores de la cadera. Con el paso del tiempo, los msculos dbiles se debilitan ms y los msculos rgidos se endurecen ms.Es por esto que una valoracin adecuada de la funcin muscular es tan importante antes de seleccionar un progra- ma de ejercicios. Los msculos adecuados deben entrenarse de la manera adecuada; de otro modo, la situacin podra empeorarse. Figura 2: Msculos afectados por hemorragias hemoflicas Bceps (braquial) Msculos flexores del antebrazoIliopsoas (flexor de la cadera) Msculos posteriores del musloCuadriceps Pantorrilla (gastrocnemio) 4 Seccin 1: Cmo afecta la hemofilia a articulaciones y msculos Ejercicios para personas con hemofilia
8. 8. Las personas con hemofilia que han tenido muchas hemorragias tienden a desarrollar una postura distintiva que puede incluir deformidades de flexin de codos, rodillas y caderas; un arco exagerado de la espalda (lordosis lumbar); flexin plantar de tobillos; asimetra plvica debida a diferencias en la longitud de las piernas; y diferentes grados de atrofia muscular (figura 3). La flexin de dedos y muecas causada por hemorragias profundas en el antebrazo es menos comn, pero muy dramtica. Figura 3: Posibles deformidades de flexin debidas a hemorragias hemoflicas La postura distintiva se desarrolla en patrones predecibles, dependiendo de las posiciones preferidas de articula- ciones y msculos cuando ocurre una hemorragia en la zona. Dichas posturas se resumen en el Cuadro 1: Desarrollo de posturas anormales posteriores a hemorragias.A menos que se realice un intento conciente y sostenido por restaurar la mocin completa de la articulacin y la flexibilidad y fortaleza musculares, esta postura puede volverse habitual en la persona; los msculos dbiles seguirn debilitndose, y los msculos rgidos se tornarn an ms rgidos.Mi hijo empez a hacer ejercicios para fortalecer su tobillo izquierdo que tena hemorragias de vez en cuando.Su programa fisioteraputico inclua levantar pequeos objetos (como un lpiz) con el pie (lo que le causaba mucha gracia), y ejercicios en el agua. La conciencia de su propio cuerpo se increment con los ejercicios cotidianosy ahora pisa firmemente. Madre de nio de cinco aos con hemofilia B, Brasil En la fisioterapia, el ejercicio es una necesidad para el paciente con hemofilia. Fortalece los msculos y libera lasarticulaciones. En mi caso, empec la rehabilitacin cuando estaba por usar silla de ruedas. Con mucho esfuerzo, lentamente empec a caminar con la ayuda de una andadera. La hidroterapia tambin me ayud a pasos agigantados. Paciente de 53 aos con hemofilia A severa, Israel Ejercicios para personas con hemofilia Seccin 1: Cmo afecta la hemofilia a articulaciones y msculos 5
9. 9. Cuadro 1: Desarrollo de posturas anormales posteriores a hemorragiasLos fisioterapeutas deberan utilizar el siguiente cuadro a fin de familiarizarse con las restricciones de movimiento y posturas de adaptacin que frecuentemente se observan en casos de hemofilia. Con este conocimiento, los fisioterapeutas pueden ayudar a los pacientes a evitar que estos cambios se tornen permanentes.Hemorragias articulares Posicin cmoda Postura habitualProblemas potenciales RodillaFlexinCaminar con rodilla flexionada, Dolor en la articulacin con cadera flexionada y/o con patelofemoral; tensin en tobillo; flexin plantar del tobillo parauso excesivo de msculos posteri- ores del muslo; cuadriceps dbiles compensar Codo FlexinPrdida de extensin delEventual dificultad para la codo, el brazo podra llevarseelevacin anterior del brazo con el hombro extendidoTobilloFlexin plantarCaminar sobre dedos de losTobillo en posicin inestable, con pies, con rodilla y/o caderauna pequea rea receptora del flexionada para compensar peso en el astrgalo y la planta del pie; uso excesivo de msculos de pantorrillas; presin en la rodilla Cadera (lugar poco usual)Flexin, rotacin externaCadera flexionada, incremento Extensin incompleta de la cadera de la lordosis lumbar, flexin durante la marcha; compensacin compensatoria de la rodillacon mayor rotacin de la pelvis o columna vertebral Hombro Aduccin, rotacin interna Brazo pegado al cuerpoDificultad para realizar actividades cotidianas y de cuidado personalMueca y dedos FlexinMueca flexionada, mano Dificultar para extender mueca y cerrada dedos; sujecin ineficienteDedos de los piesExtensin (dorsiflexin) Extensin (dorsiflexin)Dificultad para usar zapatos Hemorragias musculares Posicin cmodaPostura habitualProblemas potenciales Msculos posteriores del Flexin de la rodilla, extensin Rodilla flexionadaMarcha modificada; rodilla muslode la cadera flexionada; caminar sobre dedos de los pies Bceps (braquial)Flexin del codo, rotacin Codo flexionado Extensin incompleta del codo;interna del hombro decremento en reacciones pro- tectoras del equilibriopantorrillas (gastrocnemio)Flexin plantar del tobillo, Flexin plantar del tobillo,Caminar sobre dedos de los pies,flexin de la rodillarodilla flexionadarodilla flexionada; tensin sobre articulaciones de rodilla y tobillo Flexor de la cadera (iliopsoas) Flexin de la cadera, ciertaCadera flexionada, lordosis Dolor de espalda; extensin rotacin externa e incremento extrema, caminar sobreincompleta de la cadera; tensin de la lordosis lumbar dedos de los pies en rodilla y tobillo Flexores de mueca y dedos Flexin de mueca y dedos, Flexin de mueca y dedos,Incapacidad para abrir la mano;flexin del codo flexin del codosujecin dbil debido a extensin incompleta de la muecaMuslo (cuadriceps) Extensin de la rodillaLa rodilla permaneceFlexin incompleta de la rodilla; extendida riesgo de nueva lesin con flexin repentina de la rodilla; dificultades funcionales en escaleras, posicin de cuclillas, etc. Extensores de la caderaExtensin de la cadera Extensin de la caderaImposibilidad de sentarseExtensores de mueca y Extensin de mueca y dedos, Extensin de mueca y dedos, Imposibilidad de sujecin dedosflexin del codo flexin del codo6 Seccin 1: Cmo afecta la hemofilia a articulaciones y msculosEjercicios para personas con hemofilia
10. 10. Seccin 2: Algunas palabras acerca del ejercicio y la hemofiliaNo hay factor disponible? No hay problema Muchas personas temen hacer ejercicios o recetar cualquier ejercicio que no sea el ms bsico cuando no hay factor (concentrado de factor de coagulacin, crioprecipitado, plasma) fcilmente disponible. Les preocupa que el ejercicio pueda provocar una hemorragia. Los ejercicios de esta gua estn ordenados en niveles de dificultad, desde el menos difcil hasta el ms demandante. Los ejercicios ms demandantes se identifican claramente y se proporcionan instruc- ciones sobre cmo trabajar hasta llegar de manera segura a estos niveles ms difciles. Si se siguen los principios y advertencias ofrecidos en esta gua, la falta de productos de tratamiento no debera disuadir a las personas de iniciar un programa de ejercicio. Del mismo modo, el acceso a productos de tratamiento no quiere decir que las personas deban empezar a ejercitarse a un nivel que sea demasiado difcil.De manera lenta y sostenida Conforme aprenden nuevos ejercicios, los adolescentes a menudo quieren demostrar lo que son capaces de hacer y pueden llegar a sobre ejercitarse sin quererlo. Es muy importante empezar despacio y avanzar gradualmente.No subestime los ejercicios isomtricos Los ejercicios isomtricos implican contraer un msculo sin producir movimiento en la articulacin. Este tipo de ejercicios son una excelente manera de empezar a ejercitarse si los msculos estn muy dbiles o si el movimiento causa mucho dolor en las articulaciones.Con dolor no se gana nada El dolor generalmente es una seal de que algo anda mal. Las personas con hemofilia deben aprender a escuchar a su cuerpo, y los fisioterapeutas deben escuchar lo que dicen estas personas. Si se produce un nuevo dolor durante el ejercicio, es muy importante analizarlo cuidadosamente: Se trata de fatiga muscular o es sntoma de una nueva hemorragia? Est provocando el ejercicio mucha presin en una articulacin daada?No es raro que los fisioterapeutas exhorten a sus pacientes a hacer slo unas cuantas repeticiones ms de los ejer- cicios. Muchas personas con hemofilia cuentan historias de cuando el fisioterapeuta me ocasion una hemorragia. Si la persona con hemofilia dice que ha hecho suficientes ejercicios o repeticiones, es conveniente creerle.Cada situacin es nica El nmero de ejercicios y repeticiones depende de la situacin de cada persona. Si ha pasado poco tiempo despus de una hemorragia, es probable que slo se toleren dos o tres repeticiones. Si la hemorragia ha cesado y el objetivo es restaurar el rango de mocin perdido, podran ser necesarias ms repeticiones. La persona y el fisioterapeuta deben escuchar las seales corporales: la incomodidad generalmente significa que esa sesin ha sido suficiente.El nmero de repeticiones tambin depender del tipo de msculo que se est ejercitando. Los msculos estabi- lizadores necesitan poder trabajar repetidamente y durante periodos largos; deberan entrenarse con poca resistencia, pero con muchas repeticiones.Para empezar, usar la gravedad y el peso corporal como resistencia Algunas veces, los ejercicios ms sencillos son los ms adecuados. La membresa en un gimnasio o la inversin en equipo de ejercicio no son necesarias. De hecho, usar aparatos de ejercicio podra ser difcil para alguien con artropata o alguien que se est recuperando de una hemorragia. Empiece con ejercicios sencillos, prcticos y funcionales, y permita que la persona avance.Pensar en las dems articulaciones Algunos de los ejercicios diseados para ayudar a una articulacin podran ejercer mucha presin en otras articula- ciones. Por ejemplo, los ejercicios con pesas para fortalecer una rodilla podran ser difciles y no recomendables si hay dao en el tobillo de la misma pierna.Recordar los requisitos funcionales Considere las diferentes funciones que la persona necesita ser capaz de realizar. Los ejercicios para alguien que tiene problemas para sentarse y levantarse sern diferentes que los de alguien que tiene problemas para correr. Adems, el apego a cualquier programa de ejercicio se incrementar al elegir ejercicios relacionados con los objetivos fun- cionales de la persona. Ejercicios para personas con hemofiliaSeccin 2: Algunas palabras acerca del ejercicio y la hemofilia 7
11. 11. No olvidar la propiocepcin La propiocepcin es el proceso mediante el cual el cuerpo reacciona a los cambios en la posicin de una articulacin. Los receptores de la posicin de la articulacin se ubican en la cpsula articular y pueden sufrir dao si la cpsula se estira durante las hemorragias. Si no se restaura la propiocepcin, la articulacin no podr responder lo suficiente- mente rpido a nuevas presiones y existir la probabilidad de volverse a lesionar fcilmente.Rango de mocin normal y longitud muscular El objetivo de la mayora de los ejercicios de esta gua es continuar hasta que el rango/fortaleza sean iguales a los del lado opuesto. Lo anterior slo aplica si el lado opuesto tiene fortaleza y rango completos y normales. Para empezar, el msculo o la articulacin afectados tenan fortaleza y/o rango completos y normales. De no aplicarse las condiciones anteriores, debe considerarse el nivel normal de base para el msculo o la articulacin.Algunas personas han desarrollado limitaciones crnicas de ciertos movimientos y el rango de mocin normal ya no es posible. En estos casos, el objetivo de los ejercicios es evitar una mayor prdida de la funcin y lograr que el msculo o la articulacin vuelvan a su estado habitual tan pronto como sea posible despus de nuevas hemorragias.Las actividades cotidianas tambin son importantes El ejercicio es importante para contrarrestar los efectos a largo plazo de hemorragias en articulaciones y grupos mus- culares clave. Los ejercicios de esta gua de ninguna manera constituyen los nicos ejercicios tiles para personas con hemofilia. Se han elegido para cumplir objetivos especficos y porque pueden realizarse de manera relativamente segura, y con equipo y supervisin mnimos. El ejercicio y la rehabilitacin articular no me son fciles. Sin embargo, cuando soy lo suficientemente disciplinadopara seguir mi protocolo de fisioterapia, me doy cuenta de que tengo menos dolor, mayor movilidad y menos hemorra- gias. En el caso de la hemofilia y el ejercicio, con lentitud y constancia en verdad se alcanza la meta. Esforzarse demasi-ado resulta contraproducente, pero estirndose slo lo suficiente se desarrolla fortaleza sin provocar hemorragias. Paciente de 26 aos con hemofilia A severa, Estados Unidos Hay excelentes ejercicios estticos con los que no se necesita usar pesas. Las posturas de yoga como el Puente, elArado, el Saltamontes, Punta-Taln, etc. son fantsticas para estirarse y tonificarse. Las practico diariamente y no mecanso de recomendarlas. Paciente de 49 aos con hemofilia A severa, SudfricaEl incumplimiento (de la fisioterapia) era altsimo. El ejercicio funcional es la mejor solucin: aun los nios mspequeos, que llegan con cara de enojados y odian la fisioterapia, se tornaron cooperativos cuando la actividad normal se utiliz como ejercicio. Fisioterapeuta, Holanda 8 Seccin 2: Algunas palabras acerca del ejercicio y la hemofiliaEjercicios para personas con hemofilia
12. 12. Seccin 3: Ejercicios sugeridos para articulacionesLos ejercicios de esta seccin se centran en las articulaciones de rodilla, tobillo y codo. Para cada articulacin se han elegido ejercicios que ayudarn a mejorar o conservar el rango de mocin, la fortaleza muscular y la propiocepcin.Los ejercicios evolucionan de niveles ms sencillos a ms difciles. Algunos pueden iniciarse poco tiempo despus de una hemorragia, mientras que otros son ms avanzados. No es necesaria la progresin a travs de todos los niveles de ejercicios para el rango de mocin antes de iniciar ejercicios de fortalecimiento. De hecho, hay mucha superposicin en estas reas, y en la mayora de los programas se incluirn ejercicios tanto de rango de mocin como de fortalecimiento y propiocepcin. El ejercicio puede resultar difcil cuando se tiene hemofilia, pero la clave es encontrar un buen sentido de equilibrio entre lo que es provechoso y lo que es daino. Experimentando ser posible encontrar el propio puntomedio. Debe tratarse de estar activo a una intensidad que no sea daina para el cuerpo de uno, a la vez que se utilizanal mximo las propias habilidades. Lo ms importante es divertirse con las actividades propias, de manera que no se sienta que son una obligacin. Paciente de 33 aos con hemofilia severa, Estados UnidosEn el verano juego golf para mantenerme en forma. Desafortunadamente, estos ltimos aos he tenido problemas para completar mis 18 hoyos ya que, ms o menos en el hoyo 13 14, mis articulaciones se ponen rgidas y adoloridas mi desempeo decay, sin contar que tena que pasar el resto del da en reposo. Adems, tena que usar un carrito para desplazarme. Pero luego de seguir un programa de ejercicios diseado por mi fisioterapeuta, mi condicin mejor considerablemente. Ahora puedo jugar los 18 hoyos sin mostrar seales de cansancio, y algunos das hasta puedo hacerlo caminando. Mis articulaciones ya no estn tan doloridas,su rango de mocin ha mejorado y me siento en mucho mejor forma. Paciente de 40 aos con hemofilia A severa, Canad Ejercicios para personas con hemofilia Seccin 3: Ejercicios sugeridos para articulaciones 9
13. 13. Ejercicios para la rodilla La rodilla es la articulacin generalmente ms afectada por hemorragias hemoflicas. Dado que es tanto una articu- lacin tipo bisagra como una articulacin portadora de peso, la articulacin patelofemoral est sujeta a muchas tensiones durante el transcurso del da. La extensin de la rodilla puede perderse fcilmente debido a una inhibicin del reflejo del msculo cuadriceps y al uso excesivo o espasmo de los msculos posteriores del muslo. Las hemorragias repetidas provocan el engrosamiento de la sinovial, lo que puede limitar an ms la extensin de la rodilla. Rango de mocinNIVEL 1 Este ejercicio puede iniciarse tan pronto haya cesado la hemorragia.Inicio: Sentarse con las piernas extendidas (o acostarse de espaldas). Ejercicio: Flexionar la cadera y la rodilla, y deslizar el taln hacia el cuerpo. Enseguida extender la rodilla deslizando el taln lejos del cuerpo. Repetir varias veces. Objetivo: Tratar de colocar la corva de la rodilla tan cerca de la superficie como sea posible. Tambin tratar de flexionar la rodilla tanto como pueda flexionarse la otra rodilla. NIVEL 2 Inicio: Sentarse en una silla. De ser necesario, apoyar el peso de la pierna afectada sobre la otra pierna. Ejercicio: Permitir que la rodilla se flexione hasta donde resulte cmodo, luego extender la pierna tan lejos como sea posible. Objetivo: Tratar de flexionar un poco ms cada vez. NIVEL 3 Nota: si la persona tiene dificultad para acostarse boca abajo, puede colocarse una almohada bajo la cintura, de modo que su cadera se encuentre ms cmoda, o un cojn debajo del muslo para disminuir la presin sobre la rtula de la rodilla.Inicio: Acostarse boca abajo. Ejercicio: Flexionar la rodilla y tratar de que el taln toque las nalgas. En caso necesario, ayudarse con la otra pierna. Enseguida, extender la pierna tanto como sea posible. Objetivo: Flexionar la rodilla tanto como sta poda flexionarse antes de la hemorragia. 10 Seccin 3: Ejercicios sugeridos para articulaciones rodillaEjercicios para personas con hemofilia
14. 14. FortalezaNIVEL 1 Este ejercicio puede iniciarse tan pronto haya cesado la hemorragia.Inicio: Acostarse de espaldas con un objeto cilndrico bajo la rodilla. Ejercicio: Endurecer el msculo anterior del muslo, extender la rodilla y levantar el taln. Mantener durante varios segundos y luego relajar. Repetir hasta que el msculo se sienta cansado. Objetivo: Extender la rodilla completamente o tanto como se extenda antes de la hemorragia reciente. Comparar con la otra rodilla o con la evaluacin de base NIVEL 2 Inicio: Sentarse en una silla, con la rodilla flexionada. Ejercicio: Extender la rodilla, levantando el pie del suelo tanto como sea posible. Mantener durante varios segundos y regresar lentamente el pie al suelo. Repetir hasta que el msculo se sienta cansado. Objetivo: Como el anterior, extender la rodilla completamente o tanto como se extenda antes de la hemorragia ms reciente. Incrementar las repeticiones. Comparar con la otra rodilla o con la evaluacin de base. NIVEL 3 Inicio: Sentarse en una silla. Cruzar el tobillo de la pierna sana por encima del tobillo de la pierna afectada. Ejercicio: Presionar los tobillos tanto como sea posible. Mantener durante varios segundos y luego relajar. Repetir con la rodilla flexionada en diferentes ngulos. Repetir hasta que el msculo se sienta cansado. Objetivo: Como el anterior, extender la rodilla com- pletamente o tanto como se extenda antes. Continuar hasta que la pierna afectada pueda ejercer una presin igual a la de la pierna sana.No hace mucho tiempo hace unos dos aos fui aver una pelcula al cine local. Despus de la funcin,me tom tanto tiempo enderezar mi pierna derechay ponerme de pie, que el personal de limpieza lleg y empez a limpiar el lugar. Despus de que me ocurri lo mismo un par de veces, empec a ejercitarme con pesas. Hoy levante 25 kg con esa pierna,casi la mitad de mi peso corporal. Paciente de 49 aos con hemofilia A severa, Sudfrica Ejercicios para personas con hemofiliaSeccin 3: Ejercicios sugeridos para articulaciones rodilla 11
15. 15. NIVEL 4Inicio: Acostarse de espaldas con algo cilndrico bajo la rodilla. Colocar una pesa en el tobillo. Ejercicio: Extender la rodilla y levantar el taln. Mantener durante varios segundos y regresar lenta- mente el pie a la superficie. Repetir hasta que el msculo se sienta cansado. Objetivos: Hay tres maneras de avanzar con este ejercicio: Extender la rodilla tanto como sea posiblesin una pesa (de otro modo, la pesa podraser demasiado pesada al inicio). Incrementar el tiempo durante el que semantiene la posicin flexionada. Incrementar el nmero de repeticiones. NIVEL 5Inicio: Pararse con el peso distribuido uniformemente en ambos pies. Ejercicio: Colocarse parcialmente en cuclillas, dis- tribuyendo el peso uniformemente en ambas piernas. Flexionar las rodillas slo hasta donde no haya dolor. Mantener durante varios segundos. Volver a la posicin original. Objetivos: Hay tres maneras de avanzar con este ejercicio: Incrementar el tiempo durante el que semantiene la posicin flexionada. Incrementar el ngulo de flexin de la rodilla (siempre que no sea doloroso). Incrementar el nmero de repeticiones. NIVEL 6Inicio: Pararse con la espalda contra la pared y los pies separados. Ejercicio: Deslizarse hacia abajo lentamente, mante- niendo las rodillas alineadas con los dedos de los pies. Bajar lentamente y detenerse si hubiera dolor. Mantener la posicin durante varios segundos y volver a la posicin original. Objetivos: Hay tres maneras de avanzar con este ejercicio: Incrementar el tiempo durante el que semantiene la posicin flexionada. Incrementar el ngulo de flexin de la rodilla(siempre que no sea doloroso). Incrementar el nmero de repeticiones. 12 Seccin 3: Ejercicios sugeridos para articulaciones rodilla Ejercicios para personas con hemofilia
16. 16. NIVEL 7 Nota: Si este ejercicio provocara dolor, retroceder algunos niveles para primero incrementar la fortaleza.Inicio: Pararse frente a un escaln. Ejercicio: Subir el escaln con la pierna afectada. Mantener la rodilla alineada con los dedos de los pies y empujar con toda la pierna para elevar el cuerpo sobre el escaln. Repetir hasta que la pierna se sienta cansada. Objetivo: A menos que haya dolor, practicar hasta que sea fcil subir a un banquillo bajo o las escaleras de la casa, la escuela o el trabajo.NIVEL 8 Inicio: Pararse sobre un escaln, viendo hacia abajo. Ejercicio: Bajarse del escaln con la pierna sana primero, permitiendo la flexin de la rodilla de la pierna afectada. Bajar el cuerpo gradualmente hasta que la pierna sana toque apenas el suelo y volver a subir el escaln. Repetir hasta que la pierna se sienta cansada. Objetivo: A menos que haya dolor, practicar hasta que sea fcil bajar escalones (sin cojear), sin apoyarse en el barandal.Nota: Los niveles 8 y 9 son ejercicios muy difcilesy deben realizarse con precaucin. Si estos ejerci-cios causaran dolor, primero deben practicarse losniveles 6 y 7 para incrementar la fuerza. Las per-sonas que han padecido muchas hemorragias enlas rodillas podran nunca poder llegar a realizarlos niveles 8 y 9 debido al nivel de dificultad.Si este ejercicio causa dolor, debe retrocederseunos cuantos niveles para primero incrementar lafuerza.NIVEL 9 Nota: Si este ejercicio provocara dolor, retroceder algunos niveles.Inicio: En posicin hincada, flexionar la rodilla afec- tada y colocar el pie sobre el suelo. Ejercicio: Pararse usando slo la pierna afectada y sin apoyarse con las manos. Repetir varias veces, detenerse si hubiera dolor en la rodilla. Objetivo: A menos que haya dolor, practicar hasta poder hacer esto fcilmente. Ejercicios para personas con hemofilia Seccin 3: Ejercicios sugeridos para articulaciones rodilla 13
17. 17. Propiocepcin La propiocepcin es el proceso mediante el cual el cuerpo reacciona a los cambios de postura. Los ejercicios de propiocepcin son como ejercicios de equilibrio. Los principiantes deberan iniciar estos ejercicios cerca de un muro o de un mueble, de modo de poder estabilizarse, en caso necesario.NIVEL 1 Inicio: Pararse sobre la pierna afectada. Ejercicio: Mantener el equilibrio. Objetivo: Practicar hasta poder mantener el equilibrio durante 30 segundos.NIVEL 2 Inicio: Pararse sobre la pierna afectada, con los ojos cerrados. Ejercicio: Mantener el equilibrio con los ojos cerrados durante el tiempo que sea posible. Objetivo: Practicar hasta poder mantener el equilibrio con los ojos cerrados durante 30 segundos.NIVEL 3 Inicio: Pararse sobre la pierna afectada en una super- ficie inestable (e. g., almohada, bloque de espuma). Ejercicio: Mantener el equilibrio. Objetivo: Practicar hasta poder mantener el equilibrio durante 30 segundos.NIVEL 4 Inicio: Pararse sobre la pierna afectada en una super- ficie inestable y cerrar los ojos. Ejercicio: Mantener el equilibrio con los ojos cerrados durante el tiempo que sea posible. Objetivo: Practicar hasta poder mantener el equilibrio con los ojos cerrados durante 30 segundos.NIVEL 5 Nota: No intentar estos ejercicios si hubiera dolor o inflamacin en la rodilla o el tobillo.Inicio: Pararse sobre una superficie estable a una pequea altura (de 15 a 20 cm; e. g., el ltimo escaln o un banquillo bajo). Ejercicio: Saltar de dicha altura y mantener el equilibrio al caer. Objetivo: Practicar hasta que la cada se sienta segura. Incrementar la altura del salto slo si fuera necesario para la funcin (e. g., bajar de un autobs o camin). 14 Seccin 3: Ejercicios sugeridos para articulaciones rodillaEjercicios para personas con hemofilia
18. 18. Ejercicios para el tobillo El tobillo tambin se ve generalmente afectado por hemorragias hemoflicas. La articulacin suprastragalina es el lugar usual de la hemorragia, aunque sta tambin puede presentarse en la articulacin subastragalina. La infla- macin en la parte anterior interfiere con la dorsiflexin del tobillo. Las hemorragias repetidas provocan engrosamiento de la sinovial, lo que puede restringir an ms la dorsiflexin del tobillo. La dorsiflexin limitada hace que la persona camine con una flexin plantar del tobillo (sobre los dedos de los pies), lo cual no es una posicin estable, o que camine con los pies apuntando hacia afuera. Rango de mocin NIVEL 1 Este ejercicio puede iniciarse tan pronto haya cesado la hemorragia.Inicio: Acostarse en una posicin cmoda. Ejercicio: Mover el pie hacia arriba y hacia abajo, hacia adentro y hacia afuera. Practicar dibujando con el pie formas o letras en el aire, manteniendo inmvil el resto de la pierna. Objetivo: Mocin completa del tobillo, igual a la del otro tobillo o a la de base. NIVEL 2 Inicio: Sentarse en una silla con las rodillas flexion- adas y los pies sobre el suelo. Ejercicio: Deslizar el pie hacia atrs, tanto como sea posible, manteniendo el taln abajo. Podra sentirse como si hubiera presin al frente del tobillo. Mantener durante varios segundos y luego relajar. Repetir. Objetivo: Tratar de deslizar el taln hacia atrs cada vez ms. Practicar hasta restaurar la mocin completa. Comparar con el otro tobillo o con la evaluacin de base. NIVEL 3 Nota: No intentar este ejercicio si hubiera inflamacin o dolor en el tobillo.Inicio: pararse frente a una pared, con la pierna afec- tada ligeramente ms adelante que la otra. Colocar las manos sobre la pared, manteniendo ambos pies en direccin a la misma. Ejercicio: Mover suavemente la rodilla hacia la pared, manteniendo el taln pegado al suelo. Mantener durante varios segundos y luego relajar. Repetir. Objetivo: Tratar de mover la rodilla cada vez ms cerca de la pared. Comparar con el otro tobillo o con la evaluacin de base. Ejercicios para personas con hemofilia Seccin 3: Ejercicios sugeridos para articulaciones tobillo 15
19. 19. FortalezaNIVEL 1 Inicio: Sentarse en una silla con las rodillas flexion- adas y los pies sobre el suelo. Ejercicio: Levantar la parte delantera de los pies y mantenerlos as durante varios segundos y luego rela- jar. Objetivo: Repetir hasta que el msculo de la pierna se sienta cansado.NIVEL 2 Inicio: Pararse con el peso distribuido en ambos pies. Ejercicio: Levantar ambos talones y permanecer sobre los dedos de los pies durante varios segundos y luego relajar. Objetivo: Repetir varias veces hasta que el msculo de la pantorrilla se sienta cansadoNIVEL 3 Inicio: De pie o caminando. Ejercicio: Dar varios pasos sobre las puntas de los dedos de los pies. Enseguida dar varios pasos sobre los talones. Objetivo: Repetir varias veces, hasta que los mscu- los se sientan cansados. Incrementar unos cuantos pasos cada da.NIVEL 4 Inicio: Pararse sobre la pierna afectada. Sujetarse a algo para mantener el equilibrio. Ejercicio: Levantar el taln y mantenerlo as. Relajar. Repetir varias veces. Objetivo: De 25 a 30 repeticiones. No continuar si durante el ejercicio se presentara dolor en el tobillo. Dos de mis pacientes tienen dao en los tobillos. Como ambos se sometieron a una operacin de reemplazode rodilla en los ltimos tres aos, quieren esperar unpoco antes de pensar en una fusin de tobillos.Esto tambin se explica debido a que su movilidad y capacidad de movimiento se incrementaron considerablemente despus de la ciruga de rodilla.No obstante, el dolor an es grave en ambos tobillos.De modo que una parte del tratamiento consistien ensearles algunos ejercicios para mover el tobillo,en combinacin con una sesin de fisioterapiade movilizacin cada semana. Este tratamiento no elimina el dolor completamente, pero permiteretrasar la ciruga del tobillo. Fisioterapeuta, Blgica 16 Seccin 3: Ejercicios sugeridos para articulaciones tobillo Ejercicios para personas con hemofilia
20. 20. PropiocepcinNIVEL 1 Inicio: Pararse sobre la pierna afectada. Ejercicio: Mantener el equilibrio. Objetivo: Practicar hasta poder mantener el equilibrio durante 30 segundos. NIVEL 2 Inicio: Pararse sobre la pierna afectada, con los ojos cerrados. Ejercicio: Mantener el equilibrio con los ojos cerrados durante el tiempo que sea posible. Objetivo: Practicar hasta poder mantener el equilibrio con los ojos cerrados durante 30 segundos. NIVEL 3 Inicio: Pararse sobre la pierna afectada en una super- ficie inestable (e. g., almohada, bloque de espuma). Ejercicio: Mantener el equilibrio. Objetivo: Practicar hasta poder mantener el equilibrio durante 30 segundos. NIVEL 4 Inicio: Pararse sobre la pierna afectada en una super- ficie inestable y cerrar los ojos. Ejercicio: Mantener el equilibrio con los ojos cerrados durante el tiempo que sea posible. Objetivo: Practicar hasta poder mantener el equilibrio con los ojos cerrados durante 30 segundos. NIVEL 5 Nota: No intentar estos ejercicios si hubiera dolor o inflamacin en la rodilla o el tobillo.Inicio: Pararse sobre una superficie estable a una pequea altura (e. g., el ltimo escaln o un banquillo bajo de 15 a 20 cm). Ejercicio: Saltar de dicha altura (15 a 20 cm) con ambos pies y mantener el equilibrio al caer. Objetivo: Mantener el equilibrio al caer. Ejercicios para personas con hemofiliaSeccin 3: Ejercicios sugeridos para articulaciones tobillo 17
21. 21. Ejercicios para el codo El codo est formado por dos articulaciones: la articulacin hmero-radial, que realiza la flexin y extensin del brazo, mientras que la pronacin y supinacin del antebrazo las realiza la articulacin radio-cubital. Ambas articulaciones estn contenidas en una sola cpsula sinovial, de modo que cualquiera de las dos puede verse afectada por una hemorragia en casos de hemofilia. Si bien una prdida de extensin del codo por lo general puede tolerarse bastante bien con un mnimo impacto en la funcin, las personas se ven gravemente limitadas en muchas de sus tareas diarias cuando se afectan las funciones de pronacin y supinacin.Rango de mocinNIVEL 1 Este ejercicio puede iniciarse tan pronto haya cesado la hemorragia.Inicio: Sentarse en una posicin cmoda. Ejercicio: Flexionar y extender el codo suavemente. Objetivo: Tratar de extenderlo ms con cada repeti- cin, pero sin forzar el movimiento.NIVEL 2 Inicio: Sentarse o acostarse con el codo apoyado. Ejercicio: Extender el codo lentamente, dejando que ayude el peso del antebrazo. Repetir varias veces. Objetivo: Tratar de extenderlo ms con cada repeti- cin, pero sin forzar el movimiento.NIVEL 3 No intentar este ejercicio si hubiera dolor o infla- macin en el codo.Inicio: Sentarse con el codo descansando cerca del borde de la mesa. Ejercicio: Extender el codo tanto como sea posible, ayudndose con la otra mano. Objetivo: Completar la extensin. Comparar con el otro brazo o con la evaluacin de base. 18 Seccin 3: Ejercicios sugeridos para articulaciones codo Ejercicios para personas con hemofilia
22. 22. Rotacin del antebrazoNIVEL 1 Este ejercicio puede iniciarse tan pronto haya cesado la hemorragia.Inicio: Sentarse en una posicin cmoda, con el codo flexionado y el antebrazo apoyado. Ejercicio: Girar la palma de la mano hacia arriba y hacia abajo. Repetir varias veces. Objetivo: Tratar de girar la palma sin mover el resto del brazo. Tratar de girar la palma hacia arriba un poco ms cada vez.NIVEL 2 Inicio: Sentarse en una posicin cmoda con el codo flexionado. Sostener un peso pequeo en la mano. Ejercicio: Girar la palma hacia arriba y hacia abajo. Dejar que el peso ayude al antebrazo a girar ms. No permitir que el codo se separe del cuerpo. Repetir varias veces. Objetivo: Tratar de girar suavemente un poco ms cada vez. Comparar con el otro brazo o con la evalu- acin de base. Trabajo con un hombre que presenta una graveartropata en ambos codos. Cuando tena 42 aos,lo convenc de que iniciara un programa deacondicionamiento fsico. Va al gimnasio dos vecespor semana. En dos aos, ha perdido 10 kg (lo cual esmuy bueno para sus dos reemplazos de rodilla), y lo ms importante es que, desde que se ejercita, ya no tiene ninguna hemartrosis en el codo (sola tener accidentes hemorrgicos por lo menos cinco veces alao en cada codo). Los ejercicios son rutinas sencillas para bceps y trceps que un instructor de acondicionamiento fsico que tena conciencia del padecimiento le enseo cuidadosamente. Fisioterapeuta, Blgica Ejercicios para personas con hemofilia Seccin 3: Ejercicios sugeridos para articulaciones codo 19
23. 23. Extensin del codoNIVEL 1 Inicio: Colocar la mano sana debajo del antebrazo afectado. Ejercicio: Presionar el antebrazo afectado hacia abajo contra la mano sana, y mantener la presin durante varios segundos. Repetir varias veces hasta que el antebrazo se sienta cansado. Objetivo: Incrementar la presin gradualmente. Practicar hasta que el antebrazo afectado pueda ejercer una presin igual a la del otro brazo.NIVEL 2 Inicio: Sentarse o acostarse de espaldas. Flexionar el codo y colocar la mano cerca del hombro opuesto, con el codo apuntando hacia el techo. Ejercicio: Extender el brazo y llevar la mano hacia el techo. Mantener algunos segundos y luego relajar. Repetir varias veces, hasta que el brazo se sienta cansado. Objetivo: Practicar hasta que el codo pueda extenderse completamente.NIVEL 3 Inicio: Sentarse o acostarse de espaldas. Flexionar el codo y colocar la mano cerca del hombro opuesto, con el codo apuntando hacia el techo. Sostener una pesa en la mano. Ejercicio: Extender el brazo lentamente y llevar la mano hacia el techo. Enseguida bajar la mano lenta- mente hacia el hombro. Repetir hasta que el brazo se sienta cansado. Objetivo: Asegurarse de poder extender el codo lo ms posible sin la pesa; de otro modo, la pesa podra resultar demasiado pesada. Incrementar el nmero de repeticiones gradualmente. Incrementar el peso. 20 Seccin 3: Ejercicios sugeridos para articulaciones codo Ejercicios para personas con hemofilia
24. 24. NIVEL 4 Inicio: Pararse frente a una pared. Colocar las manos sobre la pared con los brazos extendidos. Ejercicio: Inclinar el cuerpo hacia la pared, permitien- do la flexin de los codos. Volver a la posicin inicial, empujando con los brazos y extendiendo los codos. Objetivo: Empezar con pequeas flexiones y avanzar de un nivel a otro slo si el ejercicio no produce dolor.NIVEL 5 Nota: El siguiente ejercicio no debera intentarse si hubiera dolor o crepitacin en codo, mueca u hom- bro, o si la persona no pudiera sostener el peso de su cuerpo a lo largo del movimiento. No realizar este ejercicio si causara dolor en codo, mueca u hombro.Inicio: Sentarse al borde de una silla. Colocar las manos sobre el asiento de la silla. Ejercicio: Permanecer agarrado del asiento y mover el cuerpo hacia delante, fuera de la silla. Flexionar los codos suavemente, controlando el peso del cuerpo conforme desciende hacia el suelo. Volver a la posi- cin inicial. Objetivo: Hay dos maneras de avanzar con este ejercicio: Incrementar el nmero de repeticiones. Doblar ms el codo.NIVEL 6 Nota: No realizar este ejercicio si causara dolor en codo, mueca u hombro.Inicio: Colocar las manos contra el suelo, con los bra- zos extendidos. Si la persona es suficiente-mente fuerte, colocar los pies en el suelo, como lo indica la figura. De otro modo, colocar las rodillas en el suelo. Ejercicio: Flexionar los codos lentamente y bajar el pecho hacia el suelo. Hacerlo lentamente, controlando el peso del cuerpo y detenerse si hubiera dolor. Extender los brazos y volver a la posicin inicial. Objetivo: Hay dos maneras de avanzar con este ejercicio: Incrementar el nmero de repeticiones. Doblar ms los codos.No realizar este ejercicio si causara dolor en codo, mueca u hombro.Ejercicios para personas con hemofiliaSeccin 3: Ejercicios sugeridos para articulaciones codo 21
25. 25. PropiocepcinNIVEL 1 Nota: No practicar estos ejercicios si hubiera dolor o inflamacin en el codo o la mueca.Inicio: Rodillas y manos sobre el suelo o sobre un tapete. Ejercicio: Levantar una pierna hacia atrs, mante- niendo el equilibrio sobre ambos brazos. Mantener el equilibrio durante varios segundos y bajar la pierna. Repetir con la otra pierna. Repetir hasta que los brazos se sientan cansados. Objetivo: Mantener la posicin por 30 segundos. NIVEL 2 Inicio: Rodillas y manos sobre el suelo o sobre un tapete. Ejercicio: Levantar el brazo sano y la pierna opuesta (poner el peso sobre el brazo afectado). Mantener el equilibrio durante varios segundos. Volver a la posi- cin inicial. Repetir hasta que el brazo afectado se sienta cansado o dbil. Objetivo: Mantener la posicin por 30 segundos. NIVEL 3 Inicio: Rodillas y manos sobre el suelo o sobre un tapete, y las manos sobre una superficie inestable (e. g., una almohada). Ejercicio: Levantar una pierna hacia atrs, mante- niendo el equilibrio sobre ambos brazos. Mantener el equilibrio durante varios segundos y bajar la pierna. Repetir con la otra pierna. Repetir hasta que los brazos se sientan cansados. Objetivo: Mantener la posicin por 30 segundos. NIVEL 4 NIVEL 5 Inicio: Rodillas y manos sobre el suelo o sobre unNota: No iniciar hasta haber completado el nivel 4. tapete, y las manos sobre una superficie inestable. Ejercicio: Levantar el brazo sano y la pierna opuesta Inicio: Rodillas y manos sobre el suelo o sobre un (poner el peso sobre el brazo afectado). Mantener eltapete, y las manos sobre una superficie inestable. equilibrio durante varios segundos. Volver a la posi- Ejercicio: Levantar el brazo sano y la pierna opuesta. cin inicial. Repetir hasta que el brazo afectado seCerrar los ojos. Mantener el equilibrio durante varios sienta cansado o dbil. segundos y volver a la posicin original. Repetir. Objetivo: Mantener la posicin por 30 segundos. Objetivo: Practicar este ejercicio hasta poder mantener el equilibrio con los ojos cerrados por 20 segundos 22 Seccin 3: Ejercicios sugeridos para articulaciones codoEjercicios para personas con hemofilia
26. 26. Seccin 4: Ejercicios sugeridos para msculosLas hemorragias musculares constituyen un verdadero desafo para personas con hemofilia, mdicos y fisioterapeutas. Algunas veces, las hemorragias musculares no se reconocen como tales y pueden confundirse con un msculo lastimado. Las hemorragias musculares profundas a menudo no presentan seales externas visibles.Algunos msculos cruzan dos articulaciones; una de ellas podra moverse perfectamente, pero el movimiento en la otra podra verse afectado. Con frecuencia, el problema slo se manifiesta al probar los movimientos de ambas articulaciones simultneamente. Para evaluar y rehabilitar este tipo de msculos es indispensable un conocimiento profundo de la anatoma.Tambin es indispensable comparar la longitud muscular combinada de la extremidad afectada con la de la extrem- idad opuesta. La rehabilitacin no estar completa hasta que haya suficiente longitud muscular a fin de permitir que todos los segmentos se muevan completamente al mismo tiempo; un error comn consiste en restaurar la longitud nicamente en una seccin del msculo. Por ejemplo, despus de una hemorragia en la pantorrilla puede ser posible lograr una dorsiflexin completa del tobillo con la rodilla flexionada, pero no con la rodilla extendida.Las hemorragias musculares tambin son un reto porque pueden provocar graves complicaciones. Las hemorragias musculares compartimentales profundas pueden causar deterioro neural temporal o permanente y, si la presin es grave, podra producirse compresin arterial y necrosis muscular.Debido a su ubicacin y funcin, es difcil lograr el reposo adecuado de algunos msculos. Muchos de los msculos ms comnmente afectados por hemorragias hemoflicas reaccionan a la lesin debilitndose. La mayora de los msculos pierde cierta flexibilidad al recuperarse. Es comn la recurrencia de una hemorragia luego de unos cuantos das de mejora.Idealmente, la mejora y resolucin de los hematomas se vigila mediante ultrasonido. Cuando esto no es posible, una cuidadosa atencin a la valoracin clnica es crucial. Generalmente, el paciente puede decir si el msculo se siente menos rgido y doloroso, o si el dolor se incrementa, a medida que los ejercicios avanzan. El fisioterapeuta debe escuchar atentamente a los pacientes.Entre sesiones de ejercicio, dar apoyo a la extremidad con una frula que la mantenga en una posicin cmoda y con cierta longitud, puede resultar muy til para recuperar la longitud muscular. La frula puede ajustarse conforme mejora la longitud muscular.La rehabilitacin de los msculos tambin debe incluir ejercicios de fortalecimiento a fin de restaurar la fuerza y desarrollar resistencia.Los siguientes ejercicios ayudarn a estirar o alargar msculos que se han tornado rgidos debido a hemorragias o en respuesta a hemorragias articulares. Estos estiramientos deben realizarse como estiramientos activos, no pasivos, sin ayuda externa de fisioterapeutas o proveedores de cuidados. Deben realizarse con sumo cuidado para evitar una mayor lesin al msculo y nuevas hemorragias.Los estiramientos deben realizarse lenta y gradualmente. La extremidad debera estirarse slo hasta que el msculo empiece a sentirse rgido y no ms. El estiramiento debera mantenerse durante varios segundos y luego relajarse. Puede estirarse suavemente un poquito ms despus de cada estiramiento, pero debe ensearse a la persona a no estirar demasiado.Para cada msculo se han elegido ejercicios que restaurarn la longitud (flexibilidad) y la fortaleza muscular. Los ejercicios se enfocan a los siguientes msculos: iliopsoas (flexor de la cadera), gastrocnemio (pantorrillas o gemelos), msculos posteriores del muslo, msculos flexores de los antebrazos y cuadriceps.Para cada msculo se han elegido ejercicios que restaurarn la longitud (flexibilidad) y la fortaleza muscular. Los ejer- cicios se enfocan a los siguientes msculos: iliopsoas (flexor de la cadera), gastrocnemio (pantorrillas o gemelos), msculos posteriores del muslo, msculos flexores de los antebrazos y cuadriceps. Ejercicios para personas con hemofiliaSeccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos 23
27. 27. Ejercicios para el iliopsoas (flexor de la cadera) Ubicado a profundidad en la regin de la pelvis, este msculo flexor de la cadera constituye una zona comn de hemorragias en adolescentes y adultos jvenes con hemofilia. La parte del msculo llamada psoas se une tanto a la columna vertebral como al fmur; la rigidez o la lesin de este msculo provocarn flexin de la cadera y de la espalda.El nervio y la arteria femorales se encuentran adyacentes al msculo psoas, por lo que una hemorragia en este lugar puede tener conse- cuencias graves. La presin sobre el nervio puede provocar primero adormecimiento y prdida de la sensibilidad en la parte anterior del muslo. Esta es una importante seal precoz de advertencia. Si la pre- sin sobre el nervio femoral contina incrementndose, el msculo cuadriceps se debilitar y ser difcil extender la rodilla. Lo anterior podra ser una consecuencia grave y permanente de una hemorragia en el psoas.Puntos clave acerca del psoas: Una hemorragia en el msculo psoas puede tardar muchas semanas y hasta meses en resolverse completamente. Por lo tanto, la rehabilitacin debe ser lenta y supervisarse cuidadosamente. En caso de hemorragia en el psoas es necesario reposo total hasta que cese la hemorragia. Esto quiere decir que al principio no se permite caminar, ni con muletas. El adormecimiento o cosquilleo en la parte anterior del muslo es una seal precoz de dao neural. Si esto llegara a ocurrir, debe solicitarse la valoracin inmediata de un centro de tratamiento o de un especialista en hemofilia. La rehabilitacin, para recuperar totalmente la flexibilidad y restaurar la fortaleza, debe realizarse bajo la estrecha supervisin de un fisioterapeuta. Las hemorragias en el msculo psoas pueden reincidir aun cuando pareciera haberse recuperado. El paciente debe tener paciencia y estar preparado para retomar el reposo en cama si se presentaran sntomas de una nueva hemorragia, tales como mayor dolor o dificultad de movimiento. 24 Seccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos Iliopsoas (flexor de la cadera) Ejercicios para personas con hemofilia
28. 28. Flexibilidad Podra ser necesario pasar das y posiblemente semanas sentado o acostado de espaldas en posicin de reposo, con la pierna apoyada sobre muchas almohadas. Durante este periodo, la cadera debe per- manecer flexionada en posicin cmoda y no tratar de caminar. Una vez que se tiene la certeza de que la hemorragia ha cesado, pueden intentarse los sigu- ientes ejercicios de flexibilidad. No obstante, se debe estar preparado para cesar los ejercicios y continuar en reposo si la hemorragia volviera a presentarse. NIVEL 1 Este ejercicio debe realizarse slo despus de que la hemorragia haya cesado, y debe detenerse de inmediato si la hemorragia volviera a ocurrir.Inicio: Acostarse de espaldas con ambas caderas y rodillas flexionadas y los pies pegados a la superfi- cie. Esto ayuda a mantener la espalda pegada a la superficie. Mantener la espalda plana apretando los msculos abdominales (metiendo la panza). Ejercicio: Extender suavemente la pierna afectada hasta sentir una leve sensacin de tirn en la zona de la cadera/ingle no extender ms. En caso nece- sario, apoyar el movimiento con las manos. Colocar una almohada u objeto cilndrico bajo el muslo y per- mitir que la pierna se relaje en esta posicin. Repetir este ejercicio cada hora. Objetivo: Conforme el msculo se relaja y la pierna puede extenderse cada vez ms, disminuir el tamao del objeto cilndrico. Continuar este ejercicio los das que seannecesarios hasta lograr mantener la piernaafectada pegada a la superficie, mientras laotra rodilla permanece flexionada. No intentar caminar hasta que la piernapueda permanecer totalmente plana, sinsentir ninguna tensin en la cadera/ingle oespalda baja. Detener el ejercicio de inmediato si hubieraincomodidad creciente en la ingle, la espaldao el muslo, y continuar descansando con lapierna apoyada en una posicin cmoda. Ejercicios para personas con hemofiliaSeccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos Iliopsoas (flexor de la cadera) 25
29. 29. NIVEL 2 Este ejercicio slo debe realizarse hasta que el nivel 1 se haya completado satisfactoriamente.Inicio: Acostarse boca abajo. Ejercicio: Mantener la cadera pegada a la superficie. Descansar en esta posicin y permitir que cadera y espalda se relajen. Detener el ejercicio de inmediato si hubiera incomodidad creciente en la ingle, la espalda o el muslo. Objetivo: Si este ejercicio resulta cmodo, puede intentar breves caminatas en interiores, con pasos muy pequeos.NIVEL 3 Este ejercicio slo debe realizarse hasta que el nivel 2 se haya completado satisfactoriamente.Inicio: Acostarse de espaldas con ambas rodillas flexionadas y ambos pies pegados a la superficie. Mantener los msculos abdominales apretados. Ejercicio: Empujar los talones contra el suelo y levan- tar las caderas hasta sentir un suave estiramiento en la ingle. Mantener por varios segundos y luego relajar. Objetivo: Levantar las caderas sin provocar incomo- didad, hasta poder extenderlas completamente sin arquear la espalda.NIVEL 4 Este ejercicio, que prepara a la pierna para caminar, slo debe realizarse despus de haber completado el nivel 2 sin incomodidad y de haber practicado el nivel 3 durante varios das.Inicio: Pararse al lado de un escaln. Ejercicio: Colocar la pierna afectada sobre el escaln, en posicin lateral. Impulsarse con la pierna afectada y extender la rodilla para subir el escaln. Objetivo: Subir el escaln fcilmente, sin usar las manos y manteniendo la espalda erguida. 26 Seccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos Iliopsoas (flexor de la cadera) Ejercicios para personas con hemofilia
30. 30. NIVEL 5 Este ejercicio slo debe realizarse despus de poder realizar los niveles 3 y 4 cmodamente.Inicio: Acostarse de espaldas con la pierna afectada extendida y la otra pierna flexionada. Ejercicio: Flexionar lentamente el muslo sano hacia el pecho, ayudndose con las manos de ser necesario, pero manteniendo la pierna afectada pegada a la superficie. Detener y mantener la posicin tan pronto se sienta un estiramiento en la ingle afectada o en la espalda, o cuando el muslo afectado empiece a sepa- rarse de la superficie. Objetivo: Practicar este ejercicio durante los das que sean necesarios para poder flexionar hasta el pecho el muslo sano, manteniendo el muslo afectado pegado a la superficie. Cuando se logre realizar lo anterior, se podr caminar ms, pero no debe intentarse correr.NIVEL 6 Este nivel debe instruirlo un fisioterapeuta con expe- riencia (de preferencia el fisioterapeuta de un CTH), quien asignar ejercicios activos (no pasivos) que estiren el msculo flexor de la cadera ms all de la extensin neutral, segn sea adecuado para cada persona.Es importante realizar los ejercicios de manera suave y lenta, y continuarlos hasta restaurar la totalidad de la longitud muscular. Si no se logra la longitud completa, se vern afectadas la marcha y la postura, y aumenta la posibilidad de hemorragias recurrentes.No debe intentarse correr hasta que el fisioterapeuta aconseje que es seguro hacerlo. Ejercicios para personas con hemofilia Seccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos Iliopsoas (flexor de la cadera) 27
31. 31. FortalezaNIVEL 1 Inicio: Acostarse de espaldas con las rodillas flexion- adas. Colocar la mano sobre la rodilla afectada. Ejercicio: Flexionar la pierna afectada hacia el pecho. Ejercer presin tanto con la mano como con la rodilla, incrementndola gradualmente, pero sin que haya dolor. Mantener durante varios segundos y luego relajar. Repetir hasta que la pierna afectada empiece a sentirse cansada. Objetivo: Incrementar la presin hasta que la pierna pueda ejercer la misma presin que la mano.NIVEL 2 Inicio: Pararse frente a una pared. Colocar una almo- hada entre el muslo afectado y la pared. Ejercicio: Presionar el muslo contra la pared, incre- mentando gradualmente la presin. Mantener la posicin durante varios segundos y luego relajar. Detener este ejercicio si hubiera dolor en la cadera/ingle afectada o en la espalda baja. Objetivo: Incrementar gradualmente la presin y el tiempo que se mantiene la posicin. Incrementar las repeticiones. Comparar con el otro lado. 28 Seccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos Iliopsoas (flexor de la cadera) Ejercicios para personas con hemofilia
32. 32. Ejercicios para el gastrocnemio (msculo de la pantorrilla o gemelos) Ejercicios para el gastrocnemio (msculo de la pantorrilla o gemelos)El msculo de la pantorrilla est formado por dos msculos principales: el gastroc- nemio y el soleo. Las hemorragias en uno o ambos msculos son muy comunes. El gastrocnemio cruza tanto la rodilla como el tobillo. La rehabilitacin no se com- pletar hasta que haya suficiente longitud muscular para permitir la dorsiflexin total del tobillo con la rodilla totalmente extendida.Tambin hay un compartimento muscular profundo que tiene msculos que flexio- nan los dedos de los pies. Ah, las hemorragias son menos comunes pero pueden ser graves porque el compartimento tiene nervios y vasos sanguneos que pueden comprimirse. Dependiendo del msculo que se haya lesionado, podra ser necesario restaurar la flexibilidad total de tobillo, rodilla y dedos de los pies.Nota: Estos ejercicios no deben intentarse si hay hemorragia en el msculo. Empezarlos slo cuando haya cesado la hemorragia. FlexibilidadNIVEL 1 Inicio: Sentarse, con los pies pegados al suelo. Ejercicio: Elevar las puntas de los pies y mantener los tobillos pegados al suelo, hasta sentir un estiramiento en la pantorrilla. Mantener durante varios segundos y luego relajar. Objetivo: Practicar hasta lograr la mocin completa del tobillo sin sentir estiramiento en la pantorrilla.NIVEL 2 Inicio: Sentarse, con los pies pegados al suelo y la rodilla extendida tanto como sea necesario para permitir que el pie siga pegado al suelo. Ejercicio: Con el taln pegado al suelo, flexionar lentamente la rodilla y deslizar el tobillo hacia atrs hasta sentir un estiramiento en la pantorrilla. Mantener durante varios segundos y luego relajar. Objetivo: Tratar de deslizar el tobillo un poco ms atrs con cada repeticin. Comparar con la otra pierna. Ejercicios para personas con hemofilia Seccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos Gastrocnemio (msculo de la pantorilla) 29
33. 33. NIVEL 3 Inicio: Pararse frente a una pared con el pie afectado ligeramente adelante del otro. Colocar las manos sobre la pared. Ejercicio: Con el taln pegado al suelo, ejercer presin hacia la pared con la rodilla de la pierna afectada. Detenerse al sentir un estiramiento en el msculo de la pantorrilla. Objetivo: Practicar hasta que la flexibilidad sea igual en ambas piernas. No empezar a caminar sin apoyos hasta haber completado este nivel.NIVEL 4 Este ejercicio puede realizarse una vez que el nivel 3 se haya completado cmodamente.Inicio: Pararse frente a una pared, con las manos sobre la pared, a la altura de los hombros. Ejercicio: Colocar la pierna afectada ligeramente hacia atrs, con el taln pegado al suelo. Inclinarse hacia la pared, manteniendo la rodilla extendida. Detenerse al sentir un estiramiento en la pantorrilla. Objetivo: Comparar la flexibilidad con la otra pierna; practicar hasta que sea igual en ambas piernas o hasta que sea comparable a la de la evaluacin de base. Fortaleza Este msculo por lo general recupera su fortaleza sin dificultad, una vez que la persona vuelve a caminar. 30 Seccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos Gastrocnemio (msculo de la pantorilla) Ejercicios para personas con hemofilia
34. 34. Ejercicios para los msculos posteriores del muslo Los msculos posteriores del muslo son tres msculos que cruzan la articulacin tanto de la cadera como de la rodilla. Las lesiones en estos msculos son comunes en personas que practican deportes, an en quienes no padecen hemofilia, y pueden ser muy difciles de rehabilitar totalmente. Al lesionarse, estos msculos se acalambran intensamente; puede ser difcil fortalecerlos lo suficiente sin provocar nuevas hemorragias.Nota: Estos ejercicios no deben intentarse si hay hemorragia en el msculo. Empezarlos slo cuando haya cesado la hemorragia. Durante periodos de rpido crecimiento, muchos adolescentes presentan msculos posteriores del muslo muy rgidos. Flexibilidad Los ejercicios para mejorar la flexibilidad deben realizarse lenta y suavemente. Los movimientos repentinos y vigorosos para tratar de estirarse ms, ya sea hacia arriba y hacia abajo o hacia los lados, no son una manera eficaz de estirarse y podran provocar una hemorragia. NIVEL 1 Inicio: Acostarse con un apoyo bajo el muslo y con la rodilla flexionada en posicin cmoda. Ejercicio: Extender la rodilla y despegar lentamente el taln de la superficie. Detenerse a la primera seal de incomodidad en la parte posterior del muslo. Mantener la posicin durante varios segundos y luego relajar. Objetivo: Con cada repeticin, tratar de extender la rodilla un poco ms, hasta poder extenderla comple- tamente sin que haya incomodidad en el msculo. NIVEL 2 Nota: Este ejercicio puede ser difcil, especialmente para adolescentes, luego de un periodo de crecimien- to rpido. Verificar primero la pierna sana.Inicio: Sentarse en una silla, con la espalda erguida y las rodillas flexionadas. Ejercicio: Extender la rodilla afectada hasta sentir un estiramiento en la parte posterior del muslo. Ayudarse con la otra pierna en caso necesario. Evitar la rotacin de la pelvis o la curvatura de la espalda o la columna. Objetivo: Fortalecer la rodilla totalmente, mantenien- do la espalda erguida. Comparar la capacidad con la de la otra pierna. Ejercicios para personas con hemofilia Seccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos Msculos posteriores del muslo 31
35. 35. NIVEL 3 Nota: Este es un estiramiento avanzado.Inicio: Acostarse de espaldas sobre el suelo, con ambas piernas extendidas. Ejercicio: Llevar el muslo afectado hacia el pecho y colocar una liga o toalla alrededor de la planta del pie. Sostener la liga o toalla con ambas manos y estirar lentamente la rodilla afectada, presionando con el taln hacia el techo. Presionar suavemente hasta sentir un estiramiento en la parte posterior del muslo. Mantener durante varios segundos y luego relajar. Objetivo: Lograr la misma flexibilidad en ambas piernas. Practicar hasta que la flexibilidad sea igual o comparable a la de la evaluacin de base.NIVEL 4 Este es un estiramiento difcil. No debe intentarse sino hasta despus de haber practicado el nivel 3 durante varios das.Inicio: Pararse y colocar el pie de la pierna afectada sobre una silla o escaln. Ejercicio: Inclinarse desde la cintura hacia el pie que est sobre la silla. Mantener la espalda erguida y no utilizar las manos. Objetivo: El objetivo es inclinar la pelvis hacia adelante sobre la pierna, manteniendo la rodilla extendida. Comparar la capacidad con la de la otra pierna y practicar hasta que la flexibilidad sea igual en ambas piernas o comparable a la de la evaluacin de base. 32 Seccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos Msculos posteriores del muslo Ejercicios para personas con hemofilia
36. 36. FortalezaNIVEL 1 Inicio: Acostarse boca abajo. Ejercicio: Flexionar la rodilla afectada lentamente, hasta formar un ngulo de 90 grados; bajar el pie lentamente. Repetir varias veces hasta que el msculo se sienta cansado. Objetivo: Incrementar gradualmente el nmero de repeticiones. Trabajar hasta lograr 30 repeticiones.NIVEL 2 Inicio: Pararse y apoyarse en una pared o un mueble. Ejercicio: Flexionar la rodilla afectada hasta un ngulo de 90 grados, manteniendo juntas ambas rodillas; luego bajar el pie lentamente hasta el suelo. Repetir varias veces hasta que el msculo empiece a sentirse cansado. Objetivo: Incrementar gradualmente el nmero de repeticiones. Trabajar hasta lograr 30 repeticiones.NIVEL 3 Inicio: Pararse y apoyarse en una pared o un mueble. Colocar una pequea pesa en el tobillo de la pierna afectada. Ejercicio: Flexionar la rodilla afectada hasta un ngulo de 90 grados, manteniendo juntas ambas rodillas; luego bajar el pie lentamente hasta la posicin de inicio. Repetir varias veces hasta que el msculo empiece a sentirse cansado. Objetivo: Incrementar gradualmente el nmero de repeticiones. Comparar con la otra pierna. Ejercicios para personas con hemofiliaSeccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos Msculos posteriores del muslo 33
37. 37. Ejercicios para los msculos flexores del antebrazo Las hemorragias en los msculos superficiales del antebrazo son de fcil diagnstico y tratamiento porque el hematoma por lo general es palpable y la inflamacin puede ser visible. Sin embargo, algunas veces no se detectan las primeras etapas de las hemorragias en el compartimento profundo del msculo flexor del antebrazo. El dolor en el brazo, que se incrementa con el estiramiento de los dedos y la flexin hacia atrs de la mueca, rpidamente confirma el diagnstico.En el compartimento profundo se encuentran los msculos flexor digital profundo, flexor largo del pulgar; los nervios mediano y cubital; y las arterias radial y cubital. Las hemorragias en este espacio cerrado provocan enorme molestia, pero no inflamacin externa visible. Conforme la presin en el compartimento se incrementa, aumenta el dolor, la parestesia y, en los casos ms graves, se presenta necrosis muscular.El msculo flexor digital profundo cruza el codo, la mueca y las articulaciones de todos los dedos. Antes de que la rehabilitacin pueda considerarse completa, deber primero restaurarse totalmente la longitud en cada una de estas articula- ciones por separado, y luego en todas las articulaciones en conjunto.Nota: Estos ejercicios no deben intentarse si hay hemorragia en el msculo. Empezarlos slo cuando haya cesado la hemorragia. FlexibilidadNIVEL 1 Este nivel consta de 3 partes, a fin de ejercitar cada parte del msculo por separado.Parte 1:Con la mueca y el codo en posicin cmoda, abrir y cerrar los dedos. Repetir varias veces tratando de extender los dedos un poco ms cada vez.Parte 2:Con los dedos en posicin relajada, extender la mueca. Repetir varias veces tratando de extender la mueca un poco ms cada vez. Detenerse si se incrementara la incomodidad en el antebrazo.Parte 3:Con la mueca y los dedos en posicin cmoda, extender el codo completamente. Repetir varias veces. Detenerse si se incrementara la incomodidad en el antebrazo.Objetivo: En cada parte de este ejercicio, comparar el movimiento con el del otro lado. La mocin debe ser completa en cada articulacin, sin que haya incomodidad. 34 Seccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos Flexores del antebrazoEjercicios para personas con hemofilia
38. 38. NIVEL 2 Este nivel combina dos de los tres movimientos.Parte 1: Inicio: Con el brazo en reposo sobre una mesa, abrir los dedos tanto como sea posible. Ejercicio: Con los dedos abiertos, extender suave- mente la mueca hasta sentir un estiramiento en el antebrazo. Mantener durante varios segundos y luego relajar. Objetivo: Practicar hasta sentir el mismo grado de estiramiento en ambos brazos.Parte 2: Inicio: Juntar las palmas de las manos, con los dedos extendidos. Rotar las manos hacia arriba (a la posicin de rezo o saludo). Ejercicio: Mantener presionadas las manos juntas y levantar los codos hasta sentir un estiramiento en el antebrazo. Mantener durante varios segundos y luego relajar. Objetivo: Practicar hasta sentir el mismo grado de estiramiento en ambos brazos.NIVEL 3 Este nivel combina los tres movimientos y debe realizarse con cuidado.Inicio: Pararse, colocando las manos planas sobre una mesa, con los dedos abiertos y las muecas extendidas. Ejercicio: Extender los codos y apoyarse suavemente sobre las manos estiradas. Ejercer presin slo con el brazo afectado hasta sentir un estiramiento. Mantener durante varios segundos y luego relajar. Objetivo: Practicar hasta sentir el mismo grado de estiramiento en ambos brazos. Ejercicios para personas con hemofilia Seccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos Flexores del antebrazo 35
39. 39. Ejercicios para los cuadriceps Los cuadriceps son cuatro msculos de la parte anterior del muslo. Su lesin ms frecuente es causada por un golpe directo a dicha zona. La inflamacin y el dolorimiento son obvios. No es raro que los hematomas ms grandes se calcifiquen.Tres de los cuatro cuadriceps slo cruzan la rodilla; cuando la flexin de la rodilla es total, la longitud muscular es completa. El msculo recto femoral tambin cruza la parte anterior de la articulacin de la cadera. La rehabilitacin no estar completa hasta que la rodilla pueda flexionarse totalmente, con la cadera en posicin de extensin.Nota: No empezar a caminar sin un apoyo hasta que la rodilla pueda doblarse fcilmente hasta 90 grados o hasta el grado de flexin inicial sin que se sienta incomodidad en el muslo. FlexibilidadNIVEL 1 Inicio: Acostarse boca abajo. Si las caderas estn muy rgidas, podra ser necesario colocar una almohada debajo de stas. Ejercicio: Manteniendo las caderas tan pegadas a la superficie como sea posible, flexionar la rodilla de la pierna afectada. Repetir varias veces, tratando de flexionar la rodilla cada vez ms. Objetivo: Comparar con la otra pierna. Practicar hasta que el grado de flexin sea el mismo y no haya incomodidad.NIVEL 2 Inicio: Acostarse de espaldas con el muslo de la pierna afectada cercano al borde de la cama. Permitir la flexin de la rodilla ms all del borde de la cama. Al inicio, es preferible descansar el pie sobre el suelo. Ejercicio: Flexionar el muslo sano hacia el pecho, ayudndose con las manos. Detener la flexin al sen- tir un estiramiento en el muslo afectado. Mantener esta posicin durante varios segundos y luego relajar. Repetir unas cuantas veces, pero detenerse si aumen- tara la incomodidad en el muslo afectado. Objetivo: Practicar hasta que la pierna afectada permanezca pegada a la superficie cuando el muslo opuesto se flexiona hacia el pecho. 36 Seccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos Cuadrceps Ejercicios para personas con hemofilia
40. 40. NIVEL 3 Nota: Este ejercicio slo debe realizarse despus de poder realizar el nivel 2 cmodamente.Inicio: Acostarse de espaldas con el muslo de la pierna afectada cercano al borde de la cama. Permitir la flexin de la rodilla ms all del borde de la cama. Al inicio, es preferible descansar el pie sobre el suelo. Ejercicio: Flexionar el muslo sano hacia el pecho, ayudndose con las manos. Detener la flexin al sentir un estiramiento en el muslo afectado. Mantener el muslo pegado a la superficie de la cama. Flexionar lentamente la rodilla hasta sentir un estiramiento en el muslo. Mantener la posicin y luego relajar. Objetivo: Practicar hasta que la flexibilidad sea igual en ambas piernas o comparable a la evaluacin de base.Me haban programado una ciruga de reemplazode rodilla, pero el ejercicio cuidadoso y caminatas me ayudaron a recuperar rango de mocin y fuerza, y a reducir el dolor. Ahora camino cmodamentey la ciruga se cancel. Paciente de 54 aos con hemofilia B severa, Canad Ejercicios para personas con hemofiliaSeccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos Cuadrceps 37
41. 41. FortalezaNIVEL 1 Este ejercicio puede iniciarse tan pronto haya cesado la hemorragia.Inicio: Acostarse de espaldas con un objeto cilndrico bajo la rodilla. Ejercicio: Endurecer el msculo de la parte anterior del muslo, extender la rodilla y levantar el taln. Mantener durante varios segundos y luego relajar. Repetir hasta que el msculo se sienta cansado. Objetivo: Incrementar gradualmente el nmero de repeticiones. El msculo no debera sentirse ms adolorido despus de los ejercicios.NIVEL 2 Inicio: Sentarse en una silla con la rodilla flexionada. Ejercicio: Extender la rodilla, levantando el pie del suelo lo ms posible. Mantener durante varios segundos y lentamente regresar el pie al suelo. Repetir hasta que el msculo se sienta cansado. Objetivo: Incrementar gradualmente el nmero de repeticiones.NIVEL 3 Inicio: Sentarse en una silla. Cruzar el tobillo de la pier- na sana por encima del tobillo de la pierna afectada. Ejercicio: Presionar los tobillos tanto como sea posible. Mantener durante varios segundos y luego relajar. Repetir con la rodilla flexionada en diferentes ngulos. Repetir hasta que el msculo se sienta cansado. Objetivo: Practicar hasta que la pierna afectada pueda ejercer una presin igual a la de la pierna sana. 38 Seccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos Cuadrceps Ejercicios para personas con hemofilia
42. 42. NIVEL 4 Inicio: Acostarse de espaldas con un objeto cilndrico bajo la rodilla. Colocar una pesa en el tobillo. Ejercicio: Extender la rodilla y levantar el taln. Mantener durante varios segundos y lentamente regresar el pie a la superficie. Repetir hasta que el msculo se sienta cansado. Objetivo: Incrementar el nmero de repeticiones. Comparar con la otra pierna.NIVEL 5 Inicio: Pararse con el peso distribuido uniformemente en ambos pies. Ejercicio: Colocarse parcialmente en cuclillas, dis- tribuyendo el peso uniformemente en ambas piernas. Flexionar las rodillas slo hasta donde no haya dolor. Mantener durante varios segundos. Volver a la posi- cin original. Objetivos: Hay tres maneras de avanzar con este ejercicio: Incrementar el tiempo durante el que semantiene la posicin flexionada. Incrementar el ngulo de flexin de la rodilla(siempre que no sea doloroso). Incrementar el nmero de repeticiones.NIVEL 6 Inicio: Pararse con la espalda contra la pared y los pies separados. Ejercicio: Deslizarse hacia abajo lentamente, mante- niendo las rodillas alineadas con los dedos de los pies. Bajar lentamente y detenerse si hubiera dolor. Mantener la posicin durante varios segundos y volver a la posicin original. Objetivos: Hay tres maneras de avanzar con este ejercicio: Incrementar el tiempo durante el que semantiene la posicin flexionada. Incrementar el ngulo de flexin de la rodilla (siempre que no sea doloroso). Incrementar el nmero de repeticiones. Ejercicios para personas con hemofilia Seccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos Cuadrceps 39
43. 43. NIVEL 7 Nota: Si este ejercicio provocara dolor, retroceder algunos niveles para primero incrementar la fortaleza.Inicio: Pararse frente a un escaln. Ejercicio: Subir el escaln con la pierna afectada. Mantener la rodilla alineada con los dedos de los pies y empujar con toda la pierna para elevar el cuerpo sobre el escaln. Repetir hasta que la pierna se sienta cansada. Objetivo: Practicar hasta poder subir toda una escalera, suave y fcilmente.NIVEL 8 Nota: Si este ejercicio provocara dolor, retroceder algunos niveles para primero incrementar la fortaleza.Inicio: Pararse sobre un escaln, viendo hacia abajo. Ejercicio: Bajarse del escaln con la pierna sana primero, permitiendo la flexin de la rodilla de la pierna afectada. Bajar el cuerpo gradualmente hasta que la pierna sana toque apenas el suelo y volver a subir el escaln. Repetir hasta que la pierna se sienta cansada. Objetivo: Practicar hasta que sea fcil bajar escalones suavemente y sin cojear.NIVEL 9 Nota: Si este ejercicio provocara dolor, retroceder algunos niveles.Inicio: En posicin hincada, flexionar la rodilla afec- tada y colocar el pie sobre el suelo. Ejercicio: Pararse usando slo la pierna afectada y sin apoyarse con las manos. Repetir unas cuantas veces; detenerse si hubiera dolor en la rodilla. Objetivo: Practicar hasta poder levantarse del suelo fcilmente, sin usar las manos. 40 Seccin 4: Ejercicios sugeridos para msculos Cuadrceps Ejercicios para personas con hemofilia
44. 44. Conclusin Con este programa de ejercicios graduales es posible evitar la mayora de los cambios posturales crnicos que se presentan en personas con hemofilia. Al mantener la movilidad de sus articulaciones, as como msculos fuertes y flexibles, todas las personas con hemofilia deberan poder realizar sus actividades cotidianas en la casa, la escuela y el trabajo.Si tuviera cualquier pregunta respecto a alguno de estos ejercicios, por favor hable con el fisioterapeuta del centro de tratamiento de hemofilia ms cercano a usted, o comunquese con el Comit sobre aspectos musculoesquelticos de la FMH. Comit sobre temas musculoesquelticos Federacin Mundial de Hemofilia 1425 Ren Lvesque Blvd. West, Suite 1010 Montreal, Quebec H3G 1T7 Tel. (514) 875-7944 Correo-e: wfh@wfh.orgGeneralmente pronunciamos el discurso NETBCEF: Nadar es tan bueno como el ftbol aunque en nuestro pas es muy convincente. Cirujano ortopdico, ColombiaEl ftbol (soccer) es una religin global Podran inventarse nuevas reglas para este hermoso juego de modo que sea realmente seguro para que lo practiquen nios con hemofilia? Qu les parecera organizar unos Juegos Olmpicos de laHemofilia para nosotros? Adolescente con hemofilia, Malasia Ejercicios para personas con hemofilia Conclusin 41
45. 45. Glosario de trminos Antebrazo: Parte del brazo entre la mueca y el codo; zona comn de hemorragias musculares.Articulacin diana: Articulacin que sufre hemorragias repetidas y que no logra recuperar su estado normal entre hemorragias.Articulacin hmero-radial: Una de las tres articulaciones del codo. Es en esta articulacin donde ocurre la flexin y la extensin.Articulacin patelofemoral: Articulacin entre la rtula y el fmur (hueso del muslo).Articulacin radio-cubital: Una de las tres articulaciones del codo, responsable de la rotacin del antebrazo.Articulacin subastragalina: Articulacin ubicada entre los huesos del taln y del tobillo, responsable de los movimientos laterales del pie.Articulacin suprastragalina: La verdadera articulacin del tobillo que conecta el pie al hueso de la pierna y es responsable de los movimientos del pie hacia arriba y hacia abajo.Articulacin talocrural: La verdadera articulacin del tobillo que conecta al pie con el hueso de la espinilla, y es respons- able del movimiento hacia arriba y hacia abajo del pie.Artropata: Enfermedad o anormalidad de una articulacin; la artropata hemoflica se refiere al dao articular causado por hemorragias repetidas en un espacio articular.Astrgalo: Hueso del pie que forma la articulacin del tobillo.(Nivel de) base: Se refiere al estado habitual de msculos y articulaciones de una persona con enfermedad articular crnica, para quien el rango de mocin habitual podra no ser complete o normal, pero es normal para ella.Bceps braquial: Msculo del brazo que flexiona el codo y gira la palma de la mano hacia arriba.Cabeza radial: Extremo de uno de los huesos del antebrazo que forma parte de la articulacin del codo.Calcificacin: Calcio depositado en un tejido en proceso de curacin.Compresin arterial: Presin en una arteria, que impide la circulacin de la sangre.Crepitacin: Sonido o sensacin de raspado. La crepitacin articular se produce por la friccin entre hueso y cartlago.Cuadriceps: Grupo grande de msculos de la parte anterior del muslo que extiende la rodilla.Dorsiflexin: El doblamiento hacia atrs del cuerpo o de una parte del cuerpo. La dorsiflexin del tobillo se refiere al doblamiento del pie hacia la pierna, con los dedos apuntando hacia arriba.Extensor: Msculo que extiende o endereza una parte del cuerpo (e. g., brazos, piernas, dedos, etc.), contrariamente al flexor.Fmur: Hueso del muslo que va de la cadera a la rodilla; es el hueso ms largo y ms fuerte del cuerpo humano.Fisioterapia: Administracin de servicios mdicos para que las personas desarrollen, conserven y recuperen capacidades mximas de movimiento y habilidad funcional durante su vida, incluyendo circunstancias en las que el movimiento y la funcin se ven amenazados por lesiones, enfermedades o el proceso de envejecimiento.Fisioterapeuta (terapeuta fsico): Especialista mdico que diagnostica y administra tratamiento a personas con problemas mdicos o trastornos de salud que limitan su capacidad de movimiento para realizar actividades funcionales en su vida cotidi- ana. Los fisioterapeutas ayudan a acondicionar msculos y a mejorar niveles de actividad y funcionalidad mediante programas de ejercicios. 42 Glosario de trminosEjercicios para personas con hemofilia