Exacerbaciones de epoc copd

Exacerbación de EPOC en la era de los nuevos fármacos.

[email protected]

Índice

Definición de Exacerbación.

Epidemiologia e Impacto.

Etiología.

Mecanismos Patogénicos.

Prevención.

Actitud Terapéutica.

Caso Clínico 1

JML, 72 años, EPOC colonizado Pseudomona,

Aspergillus.

MC: aumento su disnea habitual, de inicio súbito.

No fiebre ni expectoración. Saturando al 90%.

Roncus y subcrepitantes.

Se inicia tto corticoideo y broncodilatador.

Analítica y Rx.

Caso Clínico 1

Caso Clínico 2

TF, mujer, 81años, asma + EPOC, 4 meses de

ingresos repetidos y síntomas broncoespasmo.

Ingreso por tos y disnea no controlados.

Saturación 92%, roncus y sibilancias con

espiración muy alargada.

Tto corticoideo y broncodilatador, sin mejoría.

TAC inspiración espiración.

Caso Clínico 2

Caso Clínico 3Paciente 73 años, EPOC, lobectomía LID por

escamoso hace 5 años.Disnea progresiva de 4 meses. Ingresa por

aumento brusco de su disnea, con fiebre.Rx con infiltrado en LM.TACFBCMTS escamoso de pulmón, endoluminal- Láser

Caso Clínico 3

EXACERBACIÓN DE EPOC

Definición de Exacerbación de EPOC

“An event in the natural course of the disease

characterized by a change in the patient’s baseline

dyspnea, cough, and/or sputum that is beyond normal

day-to-day variations, is acute in onset, and may warrant

a change in regular medication in a patient with

underlying COPD.”

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.

GOLD 2011

Síntomas y Diagnóstico de la Exacerbación de EPOC.

Disnea, acompañado de ruidos respiratorios y opresión torácica. Cambios en el color, cantidad o purulencia del esputo. Aumento de la tos. Otros: cansancio, astenia, anorexia, dificultad para dormir o sentirse

adormilado, fiebre, o cuadro confusional. Causas: infección de las vías aéreas e irritantes atmosféricos

(tabaco). Diagnóstico: anamnesis, exploración. Test dependerán de los síntomas, de la posibilidad de diagnósticos

diferenciales y gravedad: – analítica, PCR, cultivo de esputo, hemocultivos, antigenuria, RX

de tórax o TAC, espirometría, pulsioximetría, gasometría arterial, etc.

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.

FENOTIPOS DE LA EPOC

GOLD 2011

¿De dónde venimos?IpratropioSalbutamolc/4-6 hs

IndacaterolTiotropioICS+LABARoflumilast

¿Omalizumab?

ICS+LABA+M3

EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO

Exacerbaciones La evolución de la EPOC está marcada por las exacerbaciones,

ellas determinanCaída acelerada FEV1 Aumento mortalidadMenor actividad física Aumento en los costosDeterioro calidad de vida

Prevenir las exacerbaciones es la clave en el manejo de la EPOC a largo plazo.

La exacerbaciones son más frecuentes cuanto más grave es el paciente.

El principal factor de riesgo para una exacerbación es haber tenido otra previa independientemente del estadío GOLD.

Exacerbaciones

Las exacerbaciones frecuentes se relacionan con una mayor inflamación en estado estable.

Estos conceptos han dado origen a la teoría del:

FENOTIPO EXACERBADOR

un grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes, independientes de la gravedad, con una peor evolución y que ameritarían un tratamiento más enérgico.

‘ Tashkin D., Frequent Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease — A Distinct Phenotype? NEJM 363;12

‘ Wedzicha J., Choice of Bronchodilator Therapy for Patients with COPD NEJM 364;12

‘ POET-COPD Investigators, Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD NEJM 364;12

Impacto de las Exacerbaciones en EPOC.

Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.

Pacientes con Exacerbaciones Frecuentes

Mayor Mortalidad

Caída FEV1

Peor calidad de vida

Mayor inflamación

19

Factores Asociados con Aumento del Riesgo de Exacerbaciones.

Edad avanzada.

Severidad de la obstrucción

(FEV1).

Hipersecreción o broncorrea

crónica.

Exacerbaciones previas

frecuentes

Tos y disnea diarias

Síntomas persistentes de

bronquitis crónica.

Hipercapnia

Hipoxia

Comorbilidad

Cor pulmonale

Hipoalbuminemia

Vitacca M. Monaldi Arch Chest Dis. 2001;56:137-143.Anzueto A, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:554-564. Takabatake N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:875-885.

La Frecuencia de las Exacerbaciones se Relaciona con el FEV1.

Donaldson GC, Wedzicha JA. Thorax. 2006;61:164-168.

FEV1 (1)

2.5

2.0

0.5

0< 1.25 1.25 – 1.54 > 1.54 2.40

3.0

1.5

Exa

cerb

acio

nes

po

r añ

o

2.50

1.0

Dai

ly M

edia

n P

EF

R a

s %

Bas

elin

e

La Función Pulmonar se Recupera Lentamente después de una

Exacerbación

Seemungal TA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1608–1613.

Días

100

99

96

95

-14

101

98

97

-9 -4 1 6 11 16 21 26 31

Exacerbación

Caída Más Rápida del FEV1 en Exacerbadores Frecuentes

Donaldson GC, et al. Thorax. 2002;57:847-852.

Años

0.90

0.75

0

0.95

0.85

Per

cen

t C

han

ge

fro

m B

ase

lin

e in

FE

V1

0.80

1 2 3 4

Exacerbadores no-Frecuentes

Exacerbadores Frecuentes

Las Exacerbaciones Frecuentes se Asocian Con una Caída más Rápida del FEV1.

*

FEV1 (mL) PEF (L/minute)

An

nu

al C

ha

ng

e **

* P<0.05 versus infrequent exacerbators

Donaldson GC, et al. Thorax. 2002;57:847-852.

Mortalidad Luego de una Agudización de EPOC.

Kim S, et al. COPD. 2006;3:75-81.

Frecuencia Y Severidad Incrementan La Mortalidad.

Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931.

Group A patients with no acute exacerbations Group B patients with 1–2 acute exacerbations

requiring hospital managementGroup C patients with >3 acute exacerbations

Group (1) no acute exacerbations Group (2) acute exacerbations requiring emergency

service visits without admissionGroup (3) patients with acute exacerbations requiring

one hospital admissionGroup (4) patients with acute exacerbations requiring

readmissions

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 10 20 30 40 50 60

Time (months)

A

p<0.0002

B

p=0.069

C

p<0.0

Pro

ba

bil

ity

of

su

rviv

ing

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 10 20 30 40 50 60

Time (months)

(1)

(3)

(4)

Pro

ba

bil

ity

of

su

rviv

ing

p<0.0001

(2)

NS

NS

p=0.005p<0.0001

Las Exacerbaciones Afectan Negativamente la Calidad de Vida.

Seemungal TA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1608–1613.

* P<0.05 versus lower exacerbation rate

*

**

*

Depresión y Frecuencia de Exacerbación de EPOC

p = 0.03

Quint et al ERJ 2008

¿Quién es el cuidador principal?

Aspectos económicos

Costo del Tratamiento de una Exacerbación de EPOC

O'Reilly JF, et al. Int J Clin Pract. 2007;61:1112-1120.

ETIOPATOGENIA

Inflamación Pulmonar y Sistémica.

Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.

Systemicinflammation

Bronchoconstrictionoedema, mucus

Expiratory flowlimitation

Cardiovascularcomorbidity

Exacerbationsymptoms

Dynamichyperinflation

InflamedCOPD airways

Greater airwayinflammation

VirusBacteria Pollutants

EFFECTS

TRIGGERS

Patógenos

Bacterias (50%)

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Streptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

Gram-negative bacilli

Chlamydia pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Legionella spp

Virus (39%)

Influenza

Parainfluenza

Respiratory syncytial virus (RSV)

Human metapneuomia virus

Picornaviruses

Sykes A, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:642-646. Martinez FJ. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:647-658.

Modelo de Infección Bacteriana en Exacerbaciones

Acquisition of new bacterial strain

Pathogen virulenceHost lung defense

Change in airway inflammation

Level of symptoms

Colonization Exacerbation

Strain Specific immune response+/– Antibiotics

Tissue InvasionAntigenic alteration

Persistent infection

Elimination ofInfecting Strain

Infección Viral + Bacteriana Tiene Sintomas Más Severos Y Peor Función Pulmonar.

Wilkinson TM, et al. Chest. 2006;129:317-324.

PPM = potentially pathogenic microorganisms

* P<0.05 versus cold and bacterial pathogen

+,* P<0.05 versus correspondingly labeled categories

1

No PPM & No Cold

No PPM & No Cold

PPM Alone

PPM Alone

Cold Alone

Cold Alone

Cold & Bacterial Pathogen

Cold & Bacterial Pathogen

*

** * +

*+

Las Concentraciones Bacterianas Aumentan Ligeramente Durante Una Exacerbacíón.

7.51 7.79

8.81

6.09

8.08 7.898.5

6.38

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Lo

g S

pu

tum

Ba

cte

ria

l C

on

ce

ntr

ati

on

Stable

Exacerbation

H influenzae S pneumoniae H heamolyticusM catarrhalis

P=0.02

Sethi S, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:356-361.

Predictores De Exacerbaciones

Fan VS, et al. J COPD. 2007;4:29-39.

1,16

1,67

1,08

2,07

2,05

1,69

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

FEV

PAO <55 mm Hg

SOBQ Total Score

>1 Prior COPD Hospitalization

>1 Prior COPD ED Visit

Comorbidity (Charlson-Deyo …

Odds Ratio

1

_

_

Elevación De Mediadores Inflamatorios En Exacerbaciones

C-reactive peptide

Copeptin

IL-8

IL-6

Tumor necrosis factor-α

Leptin

Eosinophillic cationic protein

Myeloperoxidase

α1-antitrypsin

Leukotrienes E4 and B4

Fibrinogen

Myeloid progenitor inhibitory factor-1 (MPIF-1)

Pulmonary and activation–regulated chemokine (PARC)

Soluble intercellular adhesion molecule-1 (sICAM-1)

Adiponectin (ACRP-30)

Wouters EF, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:626-634.

Marcadores Inflamatorios Están Elevados Antes de la Agudización y Son Más Elevados en

Exacerbadores Frecuentes.

IL-8 Is Elevated in Frequent Exacerbators1

Fibrinogen Levels Are Elevated Prior to Exacerbations2

1. Bhowmik et al. Thorax. 2000;55:114-120.2. Groenewegen et al. Chest. 2008;133:350-357.

N=23

N=21

≤2 ≥30

10,000

20,000

Number of Exacerbations in Previous Year

IL-8

(pg

/mL)

<3.45 g/L

0 350

100

Months

No

Sev

ere

Exa

cerb

atio

n (%

)

90

80

70

60

6 9 12

≥3.45 g/L

Aumento de Neutrófilos Durante Agudización

Saetta M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1646-1652.

* P<0.01 versus stable disease *

300

0

Ne u

tro

ph

il s/m

m2

250

200

100

150

50

Stable Disease Exacerbations

Marcadores de Inflamación Sistémica en Exacerbaciones.

Hurst JR, et al. Am J Crit Care Med. 2006;71-78.

* P<0.001 versus baseline

*

*

Ser

um

Co

nce

ntr

atio

n

41 exacerbaciones

Aumento Inflamación Esputo Durante Exacerbación y al Mes

Aaron SD, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:349-355.

800

600

400

0

-200[I

L-8

] %

Ch

ang

e fr

om

Bas

elin

e

200

Baseline Exacerbation Convalescent

500

400

300

200

100

0

-100

-200

Baseline Exacerbation Convalescent

[TN

F]

% C

han

ge

fro

m B

asel

ine

Patient Status (n = 14) Patient Status (n = 14)

TNF- IL-8Esputo inducido

La Inflamación Sistémica se Relaciona con Deterioro Función Pulmonar en

Exacerbaciones.

Papi A, et al. 2006, “Infections and Airway Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Severe Exacerbations ,” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol 173:1114-1121. Official Journal of the American Thoracic Society © American Thoracic Society, Christina Shepherd, Managing Editor, 12/18/08.

Incr

ease

in p

erip

her

al b

loo

d n

eutr

op

hils

at e

xace

rbat

ion

(ce

lls/d

L)

Percent decrease FEV1 at exacerbation

6000

4000

2000

0

-4000-5 0 5 10 15 20 25 30

r=0.5518

P<0.001

-2000

8000

Prevención de Exacerbaciones

Influenza Vaccination: Risk for Any Exacerbation

Poole PJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD002733.

Weight(%)

0.2 0.5 2 51

Favors PlaceboFavors Antibiotic

Placebo n/N

Peto Odds RatioPeto, Fixed, 95% CI

Treatmentn/N

Peto Odds RatioPeto, Fixed, 95% CI

Subtotal (95% CI) 46 51 58.2% 1.06 [0.48, 2.33]

Total events: 25 (Treatment), 27 (Placebo)Heterogeneity: Chi2 = 12.68, df = 1 (P = 0.00037); 12 =92%Test for overall effect: Z = 0.14 (P = 0.89)2 Any acute respiratory illness

Wongsurakiat 2004 49/62 55/63 41.8% 0.56 [0.22, 1.42]

Subtotal (95% CI) 62 63 41.8% 0.46 [0.22, 1.42]

Total events: 49 (Treatment), 55 (Placebo)Heterogeneity: not applicableTest for overall effect: Z = 1.23 (P = 0.22)

Total (95% CI) 108 114 100.0% 0.81 [0.44, 1.48]

Total events: 74 (Treatment), 82 (Placebo)Heterogeneity: Chi2 = 13.74, df = 2 (P = 0.001); 12 = 8%Test for overall effect: Z = 0.69 (P = 0.49)Test for subgroup differences: Chi2 = 1.06, df = 1 (P = 0.30), 12 = 6%

1 Clinical exacerbations

Howells 1961 32.8%10/26 20/29 0.30 [0.10, 0.86]Fell 1977 5.42 [1.64, 17.96]15/20 7/22 25.4%

Study or subgroup

META-ANALISIS: Vacunar disminuye exacerbaciones

Vacunación Neumococo.

Granger R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD001390. Permission requested.

0.1 1 10

Favors controlFavors treatment

Pneumococcal Vaccinen/N

Study or subgroup Controln/N

Odds RatioM-H, Fixed, 95% CI

Odds RatioM-H, Fixed, 95% CI

Acute Exacerbation

1 Vaccine > 14 serotypesSteentoft 2006 30/37 9/12 1.43 [0.31, 6.69]

2 Vaccine 14 or less serotypes

0.0 1 10

Favors controlFavors treatment

log [Rate Ratio] n/N

Study or subgroup Rate RatioIV, Fixed, 95% CI

Rate RatioIV, Fixed, 95% CI

Hospitalization for Acute Exacerbation

1 Vaccine > 14 serotypes

-0.185 (0.2178) 0.83 [0.54, 1.27]2 Vaccine 14 or less serotypes

Leech, 1987

0.1 100

¿?

Brusasco V, et al. Thorax. 2003;58:399-404.

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

TiotropiumSalmeterolPlacebo

P=0.025N

um

ber

of

Exa

cerb

atio

ns

per

P

atie

nt

Yea

r1.49

1.07

1.23

· 3.48

Efecto de los Broncodilatadores en Frecuencia Exacerbaciones.

NS

Estudio TORCH: Menos Exacerbaciones conLABA + ICS

Calverley PM, et al. N Engl J Med. 2007;356:775-789.

*

*

* *

*

**

*

* P<0.05 versus placebo

Corticoides Inhalados

• ICS no previenen la caída del FEV1.• Disminuyen la frecuencia de exacerbaciones.• Dados de manera aislada, podrían aumentar

la frecuencia de NAC.• Mejoran la calidad de vida relacionada con la

salud en pacientes con FEV1 <50%.

Guía GOLD 2011.

Hazard ratio = 0.86, (95% CI, 0.81, 0.91)P< 0.0001 (log-rank test)

Months

Tiotropium

Control

0

20

40

60

80

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Pro

bab

ility

of e

xace

rba

tion

(%) 0.85/yr

0.73/yr; P<0.001(14% reduction)

Tiotropio- Estudio UPLIFT: Efecto en Exacerbaciones.

Tashkin DP, et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Nuevas Moléculas

Roflumilast

Indacaterol

Mea

n N

um

ber

of

Exa

cerb

atio

ns

per

Pat

ien

t

Placebo Roflumilast 250 µg

Roflumilast 500 µg

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

0.2

0

1.4

1.131.03

0.75

p=0.0029 Roflumilast vs Placebo

Roflumilast Disminuye las Exacerbaciones vs Placebo

Rabe et al. Lancet. 2005;366:563-571.

34% menos exacerbac.

Efecto del Roflumilast en las Exacerbaciones (estudio OPUS)*

* Exacerbaciones moderadas o severas† Analysis Post-hoc

RoflumilastPlacebo

0.92 0.86

Exa

cerb

atio

ns

/ pat

ien

t / y

ear

P=0.451

Todos los pacientes (n=1513)

0

0.4

1.2

0.8

Exa

cerb

atio

ns

/ pat

ien

t / y

ear

Pacientes con EPOC muy severo†P=0.024

1.61.59

1.01

RoflumilastPlacebo

D 36%

0

0.4

1.2

0.8

1.6

Calverley et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:154-161.

Nuevas Moléculas

Roflumilast

Indacaterol

Estudio Inhance: Indacaterol Disminuye Medicación de Rescate vs Placebo y

Tiotropio

***p<0.001 vs placebo; †††p<0.001 vs tiotropioLötvall, et al. ERS 2009

36% Mejora

INHANCE

80

60

40

20

0Dia

s lib

res

de

med

icac

ión

de

resc

ate

(%)

Durante 26 semanas

*** †††

*** †††

41.846.1

56.7 57.8

Placebo (n=351) Tiotropio 18 µg o.d. (n=383)

Indacaterol 150 µg o.d. (n=380) Indacaterol 300 µg o.d. (n=377)

Estudio INVOLVE: Indacaterol Disminuye Medicación de Rescate vs Placebo y Formoterol

***p<0.001 vs placebo; ††p=0.007 vs formoterol.

***

68% Mejora

Nonikov, et al. ERS 2009

Durante 52 semanas

Dia

s lib

res

de

med

icac

ión

de

resc

ate

(%)

70

60

50

40

30

20

10

0

34.8%

52.1%58.3%

Placebo (n=364) Formoterol 12 μg b.i.d. (n=373)

Indacaterol 300 μg o.d. (n=383)

*** ††

INVOLVE

Estudio INLIGHT: Indacaterol Disminuye Medicación de Rescate vs Placebo y

Salmeterol.

Kornmann, et al. ACCP 2009

Indacaterol 150 µg o.d. (n=320) Salmeterol 50 µg b.i.d. (n=317)Placebo (n=321)

††

*****

**p<0.01, ***p<0.001 vs placebo; ††p<0.01 vs salmeterol.

30% Mejora

INLIGHT 2

Durante 26 semanas

Dia

s lib

res

de

med

icac

ión

de

resc

ate

(%) 42

5560

0

10

20

30

40

50

60

70

Prevención de exacerbaciones.Nuevas líneas.

• Macrólidos Seemungal TAR et al, AMRCCM 2008

• EstatinasSoyseth V et al, ERJ 2007

Blamoun AI et al, Int J Clin Pract 2008

• Mucolíticos (Carbocisteina)Zheng JP et al Lancet 2008

Tiempo hasta 1ª Exacerbac

Tiempo a 1ª IOT

Reducción de Volumen

The effect of lung volume reduction surgery on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Washko GR et al, Am J Respri Crit Care Med

2008;177(2):164-9.

Conclusiones: LVRS reduce la frecuencia de exacerbaciones.

El nº de exacerbaciones a un año fue 325 en el grupo carbocisteina y 439 en el grupo placebo (p=0.004)

Zheng JP. Et al. Lancet 2008;371:2013-18

Tratamiento de las Exacerbaciones

Severidad de la Exacerbación

• Acidosis: pH <7.36 y pCO2 > 45 mmHg.

• Rx tórax (PA y perfil): diagn. diferencial.

• ECG: descartar arritmias, isquemia, hipetrofia

ventricular.

• Esputo.

• Hemograma: leucocitosis. Poliglobulia. Anemia.

Treatment Algorithm for Mild-toModerate Exacerbations

Rodríguez-Roisin R. Thorax. 2006;61:535-544.

Reassess within hours

Initiate or increase short acting bronchodilator therapyConsider antibiotics

No improvement

Add oral corticosteroids

Reassess within hours,exclude complications

Worsening of signs/symptoms or failure

Refer to hospital

Improvement ofsigns/ symptoms

Continue managementStep down when

possible

Review long term management

Indications for Hospital Management of Acute Exacerbations

Marked increase in intensity of symptoms, such as sudden development of resting dyspnoea

Severe underlying COPD

Onset of new physical signs (e.g., cyanosis, peripheral oedema)

Failure of exacerbation to respond to initial medical management

Significant comorbidities

Frequent exacerbations

Newly occurring arrhythmias

Diagnostic uncertainty

Older age

Insufficient home support


Indications for Intensive Care Unit Admission for Acute Exacerbations

Severe dyspnoea that responds inadequately to initial emergency therapy

Changes in mental status (confusion, lethargy, coma)

Persistent or worsening hypoxaemia (PaO2 <5.3 kPa, 40 mm Hg), and/or severe/worsening hypercapnia

(PaCO2 >8.0 kPa, 60 mmHg), and/or severe/worsening respiratory acidosis (pH <7.25) despite supplemental oxygen and noninvasive ventilation

Need for invasive mechanical ventilation

Haemodynamic instability—need for vasopressors


Management of Severe, but Not Life-threatening Exacerbations*

Assess severity of symptoms, blood gases, chest X-ray Administer controlled oxygen therapy and repeat arterial blood gas measurement after

30-60 minutes Bronchodilators:

– Increase doses and/or frequency

– Combine β2-agonists and anticholinergics

– Use spacers or air-driven nebulizers– Consider adding intravenous methylxanthines, if needed

Add oral or intravenous glucocorticosteroids Consider antibiotics (oral or occasionally intravenous) when signs of bacterial infection Consider noninvasive mechanical ventilation At all times:

– Monitor fluid balance and nutrition– Consider subcutaneous heparin– Identify and treat associated conditions (e.g., heart failure, arrhythmias)– Closely monitor condition of the patient

* In the Emergency department or hospitalFrom the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.

Meta-analysis of Efficacy: Systemic Corticosteroids and Risk for Treatment Failure

Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.

100.1 0.2 0.5

Relative Risk (95% Confidence Interval)

2 51

Favors PlaceboFavors Steroid

Pooled summary(RR, 0.54; 95% CI, 0.41-0.71)

Bullard et al, 1996

Thompson et al, 1996

Davies et al, 1999

Niewoehner et al, 1999

Maltais et al, 2002

Aaron et al, 2003

Recommended Antimicrobial Therapy

Oral Treatment(No particular order)

Alternative OralTreatment

(No particular order)

ParenteralTreatment

(No particular order)

Group A Patients with only one cardinal symptom should notReceive antibiotics

If indication then: β-lactam (penicillin, ampicillin/amoxicillin), tetracycline, trimethoprim/sulfamethoxazole

β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav)Macrolides (azithromycin, clarithromycin,roxithromycin)Cephalosporins (2nd or 3rd generation)Ketolides (telithromycin)

Group B β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav)

Fluoroquinolones (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav, ampicillin/sulbactam)Cephalosporins (2nd or 3rd generation)Fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin)

Group C In patients at risk for pseudomonasinfections:Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin - high dose)

Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin - high dose) or β-lactam with P aeruginosa activity

Group A: Mild exacerbation, no risk factors for poor outcomeGroup B: Moderate exacerbation with risk factor(s) for poor outcomeGroup C: Severe exacerbation with risk factors for P aeruginosa infection


Meta-analysis of Efficacy: Antibiotic Therapy and Risk for Treatment Failure


100.1 0.2 0.5


2 51

Favors PlaceboFavors Antibiotics

Pooled summary(RR, 0.54; 95% CI, 0.32-0.92)

Elmes et al, 1965

Pines et al, 1968

Anthonisen et al, 1987

Jorgensen et al, 1992

Nouira et al, 2001

Meta-analysis of Efficacy: Antibiotic Therapy and Risk for Mortality

Ram FS, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD004403. Permission requested.

Weight(%)

0.67 [0.56, 0.80]

0.33 [0.07, 1.52]

0.70 [0.45, 1.11]

0.32 [0.15, 0.68]

1.03 [0.75, 1.41]

0.40 [0.22, 0.74]

0.57 [0.41, 0.79]

100.1 0.2 0.5 2 51

Favors PlaceboFavors Antibiotic

Placebo Group

n/N

Relative Risk (Forced)95% CI

Relative Risk (Forced)

95% CI

Study Antibiotic Group

n/N

Total events: 113 (Antibiotic Group), 170 (Placebo Group)Test for heterogeneity dri-square = 15.46 df = 5 p = 0.009 F = 67.7%

Test for overall effect z=4.27 p=0.00002

Total (95% CI)

Alonso 1992

Anthonisen 1987

Elmes 1965a

Jorgenson 1992

Pines 1968

Pines 1972

351

2/29

19/57

6/29

49/132

6/15

31/89

354

6/29

28/59

19/29

49/136

15/15

53/86

100.0

3.5

16.2

11.2

28.4

8.8

31.8

Noninvasive Mechanical Ventilation (NIV)

Selection Criteria Moderate to severe dyspnoea with

use of accessory muscles and paradoxical abdominal motion

Moderate to severe acidosis (pH ≤7.35) and/or hypercapnia (PaCO2 > 6.0 kPa, 45 mm Hg)

Respiratory frequency >25 breaths per minute

Contraindications Respiratory arrest Cardiovascular instability (hypotension,

arrhythmias, myocardial infarction) Change in mental status; uncooperative

patient High aspiration risk Viscous or copious secretions Recent facial or gastroesophageal

surgery Craniofacial trauma Fixed nasopharyngeal abnormalities Burns Extreme obesity


Meta-analysis of Efficacy: NIV


Risk for Intubation Risk for In-hospital Mortality

Bolt et al, 1993

Desinkpoulou et al, 1993

Servillo et al, 1994

Brochard et al, 1995

Kramer et al, 1995

Angus et al, 1996

Cellical et al, 1998

Plant et al, 2000

Olkensoy et al, 2002

CRC et al, 2005

Dharnja et al, 2005

Keenan et al, 2005

Pooled summary(RR.036: 96% CL 0.26-0.47)

Bolt et al, 1993

Servillo et al, 1994

Brochard et al, 1995

Kramer et al, 1995

Angus et al, 1996

Cellical et al, 1998

Plant et al, 2000

Olkensoy et al, 2002

CRC et al, 2005

Dharnja et al, 2005

Keenan et al, 2005

Pooled summary(RR.045: 95% CL 0.30-0.66)

0.01 0.1 10 100


1

Favors NPPV Favors StandardTherapy

0.01 0.1 10 100


1

Favors NPPV Favors StandardTherapy

Indications for Invasive Mechanical Ventilation

Unable to tolerate NIV or NIV failure

Severe dyspnoea with use of accessory muscles and paradoxical abdominal motion

Respiratory frequency >35 breaths per minute

Life-threatening hypoxaemia

Severe acidosis (pH <7.25) and/or hypercapnia (PaCO2 >8.0 kPa, 60 mm Hg)

Respiratory arrest

Somnolence, impaired mental status

Cardiovascular complications (hypotension, shock)

Other complications (metabolic abnormalities, sepsis, pneumonia, pulmonary embolism, barotrauma, massive pleural effusion)


Gracias

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mailto:[email protected]

Exacerbaciones de epoc copd

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