ACTUALIZACIONES EN EL MANEJO DE LA EPOC

CURSO Residentes SOCAP Salou-2012

Dra. Salud SantosResponsable Unidad Funcional de EPOCDirecció Clínica de Malalties RespiratòriesHospital Universitari de Bellvitge

Guión: No voy a hablar de

• Solapamientos asma-EPOC• Diferencias entre guías GOLD y

GesEPOC• Fenotipo asmatiforme• Corticoides inhalados e inflamación

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Combined Assessment of COPDR

isk

(GO

LD C

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(A) (B)

mMRC 0-1CAT < 10

4

3

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mMRC > 2CAT > 10

Symptoms(mMRC or CAT score))

Patient is now in one offour categories:

A: Les symptoms, low risk

B: More symtoms, low risk

C: Less symptoms, high risk

D: More Symtoms, high risk

Use combined assessment

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy(Medications in each box are mentioned in alphabetical order)

Paciente 1ª elección 2ª elección Elecciones alternativas

ASAMA prn

orSABA prn

LAMA or

LABA or

SABA and SAMA

Theophylline

BLAMA

orLABA

LAMA and LABA SABA and/or SAMATheophylline

C

ICS + LABAor

LAMA LAMA and LABAPDE4-inh.

SABA and/or SAMATheophylline

D

ICS + LABAor

LAMA

ICS and LAMA orICS + LABA and LAMA or

ICS+LABA and PDE4-inh. orLAMA and LABA or

LAMA and PDE4-inh.

CarbocysteineSABA and/or SAMA

Theophylline

Dejar de fumarRehabilitaciónOxigenoterapia domiciliaria: Pacientes con IResp crónica

Reducción de volumen pulmonar:Pacientes con enfisema predominio en LLSS, FEV1 entre 20-50%, TLC>120%, RV> 200% y baja tolerancia al esfuerzo. Disnea CF III.

Transplante de pulmón: Pacientes <60 años, FEV1 y DLCO <20%, BODE>7-8, distancia 6MWT <140 m.

Tto no farmacológico:

Actualizaciones en el manejo del tratamiento de la EPOC

• Tratamiento de los síntomas: disnea

• Tratamiento y prevención de exacerbaciones

• Tratamiento de las comorbilidades

DISNEA: SÍNTOMA FUNDAMENTAL

• Síntoma más invalidante• Es el que mejor se relaciona con la calidad

de vida• Es el motivo principal por el que los

pacientes limitan su actividad física

Papel de la disnea: Condiciona una actividad física disminuida en EPOC

Tiempo (minutos)

P<0.0001

P=0.004

P<0.0001

P=0.04

P<0.52

44 294 5

191

295

374

306

8781

Pitta F, et al. Eur Respir J. 2006;27:1040-1055

DIFICULTA EL VACIAMIENTO ALVEOLAR Y AUMENTA ELATRAPAMIENTO AÉREO

OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREOHIPERINSUFLACIÓN PULMONAR

Normal MPOC

Pérdida de retracción elástica ypresión impulsora (parénquima)

Resistencia(vías aéreas pequeñas)

=

Mecanismos de la disnea

Cambios dinámicos en los Volúmenes Pulmonares durante el ejercicio en sujetos sanos y pacientes con EPOC.

Adaptado de O’Donnell et al. AJCCM 2001,164:770.

HIPERINSUFLACIÓN DINÁMICA

Impacto de la hiperinsuflacción en la mortalidad:predictor independiente

Casanova C et al. AJRCCM 2005;171:591

N=689 pacientes; seguimiento: 34 meses

Watz et al. Chest 2010;138:32-38

La hiperinsuflación tiene repercusión en lafunción cardíaca

Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes*

Celli B, et al. Chest 124- 5 (Nov 2003): 1743-8.

Tratamiento para la hiperinsuflacción:broncodilatadores de acción larga

Donuhe et al 2010. Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 155–162, 2010.

Eficacia de indacaterol: comparación con tiotropio

Broncodilatadores-β-2 adrenérgicos ultra long acting: indacaterol, vinalterol, olocaterol….

-Antimuscarínicos: aclidinium (Almirall), glicopirronio (Novartis), umeclidinium (GSK)….

-Combinaciones (con CIS)

Tratamiento farmacológico: Nuevas moléculas

Lung Volume Reduction Surgery

National Emphysema Treatment Trial Research Group. N Engl J Med. 2001;345:1075-1083. Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Months since RandomisationNo. At RiskSurgery 70 45 37 22 12 6 2Medical therapy 70 55 44 31 14 2 0

0.0

Prob

abili

ty o

f Dea

th

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 12 18 24 30 36 426

P<0.001

Surgery

Medical therapy

N=1033

LVRS Improves Survival in Some Patients

• A survival benefit with LVRS is seen only in patients with predominantly upper lobe emphysaema and low exercise capacity

Fishman A, et al. N Engl J Med. 2003;348:2059-2073. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

No. at riskSurgeryMedical therapy

0 12 24 36 48 60Months after Randomisation

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

Prob

abili

ty o

f Dea

th

P=0.005N=290 Medical therapy

Surgery

139151

121120

9385

6143

1713

• Válvulas endobronquiales unidireccionales IBP ®

• Espuma selladora endobronquial (AeriSeal® system)

• Dispositivos de nitinol (coils) Estudio piloto.

Desarrollo de nuevos tratamientospara la hiperinsuflacción (RVP)

Paciente de 60 años, ex-fumadorEnfisema de predominio en LLSSFEV1 35% Disnea CF III, sin exacerbacionesHiperinsuflación (TLC >120%, RV>200%)DLCO 35% BODE 6, GOLD C, Fenotipo enfisematoso no exacerbador (GesEPOC)Tto: LAMA, LABA, CIS y Rehabilitación

Caso práctico

TAC tórax a los 3 m

TAC tórax a los 12 m

Basal A los 12 m Disnea III IIDistancia 6MWT, m 329 429 (∆100)FVC 2730 mL 3170 mLFEV1 960 mL 950 mLTLC 9.45 L 10.07 LRV 6.25 6.67DLCO 34% 35%IC 1.66 2.15IC/TLC 17% 21%PCO2 39 39PO2 68 80

Evolución clínica y funcional a los 12 m de tratamiento bilateral con AeriSeal

Basal A los 12m

Diámetro TDVI / TSVI, mm 47 / 31 49 / 32

Diámetro AI, mm 28 36

Volumen llenado TD/TS VI, ml 87 / 26 76 / 28

Volumen de eyección VI, ml 61 48

Ratio E/A basal 0.328 0.885

Ratio E/e’ septal 5.9 6.42

TD mitral (mseg) 325 255

VO2 pico, mL/min 841 (34%ref) 977 (40%ref)

FC máxima 114 127

Carga trabajo 60w 60w

Ventilación minuto 34.7 L/min 36.9 L/min

VO2/FCmáx 7.38 ml/lat 7.69 ml/lat

Evolución en la ecografía y prueba de esfuerzo a los 12 m de tratamiento bilateral con AeriSeal

No hay evidencia a largo plazoNi estudios aleatorizados

Se iniciará en diciembre‐12 Ensayo clínico internacional RCT‐ ASPIRE(n=300) Heterogéneo LSSeguimiento a 12 meses‐ Aleatorizado. ControladoPrueba de  4‐SESIONES Tx BILATERAL

Actualizaciones en el manejo del tratamiento de la EPOC

• Tratamiento de los síntomas: disnea

• Tratamiento y prevención de exacerbaciones

• Tratamiento de las comorbilidades

Exacerbaciones de EPOC

• Son episodios de empeoramiento de los síntomas respiratorios, que se asocian habitualmente con un trigger infeccioso y que conllevan inflamación de la vía aérea e inflamación sistémica

• Afectan a la progresión de la enfermedad• Efecto sobre el declive acelerado del

FEV1, independientemente del tabaco

Las EAEPOC llevan a una considerable morbilidad, ingresos y reingresos hospitalarios y mortalidad

Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005;60:925-931.

Pro

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de

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a

P < 0,001

P = 0,073 - 4 exacerbaciones

Tiempo (meses)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 10 20 30 40 50 60

1 - 2 exacerbaciones

Ninguna exacerbación

Las EAEPOC son importantes targets terapéuticos, tanto del evento como de la

prevención

0

10

20

30

40

50

GOLD II GOLD III GOLD IV

% d

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cien

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Hospitalizaciones por exacerbación

Exacerbaciones frecuentes (>2/año)

Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et al. N Engl J Med 2010;363:1128‐1138.

Distribución de las exacerbaciones frecuentes y graves en función de situación basal de la EPOC

“Fenotipo Exacerbador”

ESTUDIOS TRASVERSALES Y PERIODO DE SEGUIMIENTO CORTO

Suissa S, Dell´Aniello S, Ernst P. Thorax 2012;67:957.

Historia natural a largo plazo de la EPOC: exacerbaciones severas y mortalidad

Estudio de cohortes de pacientes con una primera exacerbación de EPOC que requirió hospitalización

Registro computerizado

Quebec (Canadá)

73106 pacientes

LABA, LAMA, CIS

iPDE-4, Antibióticos

Estudio POET-COPD®: Tiotropio retrasó de forma significativa

el tiempo hasta la primera exacerbaciónPr

obab

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POC

(%)

Tiempo hasta el acontecimiento (días)0

50

030 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Hazard ratio = 0,83*(IC 95%: 0,77- 0,90)P < 0,001 (Log-rank test)

Tiotropio 3707 3369 3136 2955 2787 2647 2561 2455 2343 2242 2169 2107 1869

Salmeterol 3669 3328 3028 2802 2605 2457 2351 2251 2137 2050 1982 1915 1657

454035

30

25

20

15

10

5

TiotropioSalmeterol

* Regresión de Cox ajustada por centro y tratamiento (agrupados).

17%Reducciónde riesgo

Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103.

INHIBIDORES DE LA PDE4

LA PDE4 DESEMPEÑA UNA FUNCIÓN IMPORTANTE EN LA INFLAMACIÓN

p p p

p

Inhibición de la PDE4

PDE4

ROFLUMILAST REDUJO DE FORMA SIGNIFICATIVA LA TASA

DE EXACERBACIONES MODERADAS/ GRAVES

1Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring, UM et al. Lancet 2009;374:685–694.

Rabe KF. Expert Rev. Resp. Med. 2010; 4(5) 

En el análisis conjunto, la tasa estimada de exacerbaciones moderada o grave por paciente y año fue un 17% menor en el grupo de roflumilast que en el grupo placebo1

ROFLUMILAST FUE GENERALMENTE BIEN TOLERADO EN LOS ESTUDIOS CLÍNICOS

– Los efectos secundarios asociados al tratamiento con roflumilast fueron generalmente de leves a moderados

– Aparecieron principalmente en las primeras semanas de tratamiento y la mayoría desaparecieron con la continuación de éste

– Debería realizarse un seguimiento de los cambios de peso y los acontecimientos neuropsiquiátricos

Reacciones adversas comunicadas con mayor frecuencia*

Diarrea 5,9%

Pérdida de peso 3,4%

Náuseas 2,9%

Dolor abdominal 1,9%

Cefalea 1,7%

33% 67%

NingunoEfectos Adversos

20%

15%

10%

5%

25%

25%

Efectos adversos (n=24)

p=0,039

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Nº E

xace

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Pre Post

Intolerancia gástrica

Diarreas

Cefalea o mareos

Pérdida de peso

Insomnio

Náuseas

Ninguno

Uno o más efectos adversos

33% 67%

Experiencia clínica con el Roflumilast (EPOC grupo D) (febrero-11)

Nº de exacerbaciones en año previo y posterior al inicio del tratamiento (n=14).

Prevención antibiótica de EAEPOC Macrólidos: azitromicina

Criterios propuestos:

EPOC GRAVE con ≥ 2 exacerbaciones/añoFC <100QT <450 msec, no uso de farmacos que

alargen QTCultivos de esputo negativos para

micobacteriasNo enfermedad cardiovascularVigilar problemas auditivos Wenzel RP, et al. NEJM 2012;367:340

Albert RK, et al. NEJM 2011;365:689

Las guías clínicas actuales no los recomiendan (no nivel de evidencia)

Actualizaciones en el manejo del tratamiento de la EPOC

• Tratamiento de los síntomas: disnea

• Tratamiento y prevención de exacerbaciones

• Tratamiento de las comorbilidades

ComorbilidadesEPOC Síntomas

(disnea) Barreras(síntomas)

Edad, sexo, apoyo social, nivel socioeconómico, nivel 

educacional

InactividadFísica

Ansiedad

AutocreenciasCapacidad de ejercicio

Anomaliashematológica

s

Morbilidadcardiovascular

Osteoporosis

Disfunciónmuscular

Sd. MetabólicoDiabetes Depresión

Obstrucción de las vías aereas

InflamaciónExacerbacione

s

HipertensiónPulmonar Inflamación

EsteroidesEstrés oxidativoExacerbacione

s

EsteroidesExacerbaciones

Alteraciones del sueñoHipoxia

Mortalidad

Deben buscarse de manera activa en lospacientes con EPOC y tratarse (no deforma diferente por el hecho de serEPOC)

Causas comunes

Mortalidad en pacientes con EPOC leve(5887 pacientes, edad media 48 años, seguimiento 14 años)

Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005;142:233

Beta-bloqueantes en EPOC

• EPOC: no hay problema

• EPOC y “asma”: cuidado!- β1- bloqueante: sin problema- no-selectivo: preferiblemente no

Sirak et al. JACC 2004;44:497

Gracias por su atención