Evaluación y tto de Hombro no operado

Introduccin

La rehabilitacin del hombro no opera-do es un tratamiento en s mismo, espe-cfico y eficaz. No debe considerarse unadyuvante ni una solucin de espera.Este tratamiento debe basarse en undiagnstico preciso que se establecedespus de realizar el examen clnico ylos exmenes complementarios. El clni-co tiene que transmitir al rehabilitadorestos elementos diagnsticos en elmarco de un contacto previo indispen-sable para el buen desarrollo de la reha-bilitacin.Los objetivos de la rehabilitacin son ladesaparicin de los sntomas, los cualesse identifican y explican al paciente apartir de la primera sesin.Los medios empleados son especficospara cada patologa y adaptados a cadapaciente segn sus caractersticas pro-pias, la respuesta al tratamiento y laevolucin.Mediante valoraciones regulares semiden los progresos realizados. Esnecesario efectuar una evaluacin pre-cisa en forma de puntuaciones riguro-

sas y validadas al finalizar el tratamien-to. Esta evaluacin puede ser un instru-mento eficaz de comparacin y valida-cin de los diferentes mtodos rehabili-tadores entre s y en relacin con otrasposibilidades teraputicas.Se tratarn las principales patologas enlas que puede ser aplicado este trata-miento, as como su presentacin clni-ca especfica. La rehabilitacin se clasifi-ca de acuerdo con los objetivos sinto-mticos: el dolor, la rigidez y la prdidafuncional adaptada segn cada patolo-ga encontrada.

Diferentes patologas [19]

CAPSULITIS RETRCTIL [20] (fig. 1)

La capsulitis retrctil se define por unalimitacin de las amplitudes articularespasivas. Corresponde al cuadro clnicotradicional de hombro congelado. Setrata de una retraccin de la cpsula condesecacin articular, inflamacin y do-lores. Puede ser primaria y presentarseprogresivamente en algunas semanassin ninguna causa aparente o suceder aun traumatismo, incluso mnimo, undolor del hombro del tipo de la tendi-nopata calcificante, una patologa delmanguito o una intervencin quirrgi-ca. Tambin puede integrarse en uncontexto general como el infarto demiocardio, la enfermedad de Parkin-son, la diabetes, los trastornos tiroideosy la toma de medicamentos del tipo delos barbitricos u otros.

Los exmenes complementarios sonintiles para efectuar el diagnstico decapsulitis. Pueden servir para buscaruna patologa asociada (rotura del man-guito, conflicto subacromial, etc.).

TENDINOPATAS CALCIFICANTES [21, 27] (fig. 2)

Se trata de una enfermedad tendinosaque debe distinguirse del conflictosubacromial y de la rotura del mangui-to. Su origen es desconocido. An no seconoce el factor etiolgico preciso. Latendinopata calcificante se manifiestapor un depsito clcico en un tendndel manguito de los rotadores. Su mani-festacin es progresiva y su desapari-

Ency

clop

die

Md

ico-

Chi

rurg

ical

e

E

26-2

10-B

-10

Rehabilitacin del hombro no operado

PH FlurinE LaprelleM BenichouJY BentzC LachaudM BoyJL Pellet

Resumen. La rehabilitacin del hombro no operado es un tratamiento especfico y eficaz demuchas patologas que requiere un buen conocimiento de la fisiologa y de la patologa de estaarticulacin.El tratamiento rehabilitador debe basarse en un diagnstico preciso con el objetivo de obtenerla remisin o la desaparicin de los sntomas.La motivacin del paciente es muy importante para desarrollar un programa que con frecuen-cia es largo y asociado a una autorrehabilitacin indispensable.La progresin y el resultado final se aprecian mediante puntuaciones codificadas y reconocidasque permiten la evaluacin objetiva de los resultados.

Palabras clave: rehabilitacin del hombro, manguito de los rotadores, isocinetismo.

2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Pierre-Henri Flurin : Chirurgien orthopdiste.Erick Laprelle : Mdecin de mdecine physique et de radap-tation.Jean-Yves Bentz : Kinsithrapeute.Christophe Lachaud : Kinsithrapeute.Myriam Boy : Kinsithrapeute.Jean-Louis Pellet : Kinsithrapeute.Centre de chirurgie orthopdique et sportive, clinique de Bor-deaux-Mrignac, 9, rue Jean-Moulin, 33700 Bordeaux-Mrignac, France.Marc Benichou : Mdecin de mdecine physique et de ra-daptation, centre de rducation fonctionnelle de Salies-de-Barn, avenue du Marchal-Leclerc, 64270 Salies-de-Barn,France.

E 26-210-B-10

1 Capsulitis retrctil. Limitacin de la eleva-cin anterior pasiva en decbito dorsal.

cin a menudo espontnea, en algunosmeses o varios aos, por liberacin pau-latina del depsito clcico en la bolsasubacromial con cicatrizacin progresi-va del tendn.La sintomatologa consiste en un fondodoloroso crnico inflamatorio con des-pertar nocturno marcado por fases decalma de duracin variable y crisis agu-das hiperlgicas en relacin con lamigracin de cristales en la bolsa sub-acromial. A la repeticin de estas crisisagudas puede seguir la desaparicinprogresiva de la calcificacin y de lacuracin de la sintomatologa. El volu-men de la calcificacin y la deformacinde la superficie tendinosa que provocapueden originar un conflicto secunda-rio que limita los movimientos.Con las radiografas se establece fcil-mente el diagnstico y se localiza la cal-cificacin de forma precisa. Tambinpermiten seguir su evolucin conaumento de volumen o remisin y cam-bios de densidad.Las dems exploraciones complemen-tarias son intiles puesto que la relacincon una rotura del manguito de losrotadores es muy rara, salvo en caso depatologa asociada. En la mayora de loscasos, esta patologa tiene pocas conse-cuencias o ninguna en el estado delhombro, por lo que conviene distinguir-

la de una tendinopata degenerativa delmanguito, cuyo pronstico a largoplazo no es tan favorable.

CONFLICTO SUBACROMIALY ROTURA DEL MANGUITO [11]

(fig. 3)

Se trata de una de las causas ms fre-cuentes de hombro doloroso crnico. Elconflicto es una patologa del desliza-miento entre el manguito de los rotado-res y el acromion a nivel de la bolsasubacromial. Este conflicto puede serprimario, relacionado con un acromionagresivo, o secundario a una insuficien-cia del manguito de los rotadores en sufuncin de estabilizacin del hombrodurante el movimiento de elevacin. Elconflicto subacromial es casi siempreun diagnstico puramente clnico y estmarcado por un arco doloroso de 80 a100 de elevacin, ms caractersticotodava al descender el brazo. En el exa-men clnico tambin puede localizarseel sitio preciso del dolor mediante lapalpacin del borde anterior del acro-mion durante la elevacin del brazopara confirmar este diagnstico.La rotura del manguito de los rotadorespuede presentar dos cuadros clnicosque deben distinguirse en el contextodel tratamiento rehabilitador. Por unaparte, las roturas de manguito conmovilidad activa conservada con dolo-res y prdida de fuerza al testing y, porotra, los hombros seudoparalticos conimpotencia funcional completa y dolo-res variables, a veces ausentes [5] (fig. 4).Mediante las radiografas se mide elpinzamiento del espacio subacromial yse confirma la presencia de un osteofitoacromial o de un acromion agresivo.La ecografa, la artrografa, el artroesc-ner y la resonancia magntica (RM) per-miten apreciar el estado del manguitode los rotadores.

ARTROSIS GLENOHUMERAL(fig. 5A, B)

Se caracteriza por un desgaste con pin-zamiento de la interlnea articular gle-nohumeral asociado al desarrollo deosteofitos de predominio inferior. Estaartrosis puede ser primaria sin causaconocida o secundaria a una patologaarticular. Las causas ms frecuentes sonlos traumatismos osteoarticulares, laosteonecrosis y las artropatas metabli-cas inflamatorias o infecciosas. En estoscasos, el manguito de los rotadores estcasi siempre intacto y la artrosis gle-nohumeral se denomina centrada.Las roturas mltiples y antiguas delmanguito de los rotadores pueden oca-sionar otro tipo de artrosis denominadaexcntrica con ascensin de la cabezahumeral. En la sintomatologa destacanlos dolores progresivos y el estable-cimiento de una rigidez predominanteen las amplitudes en rotacin. Se puede

apreciar la sensacin de bloqueo o deobstculo articular. La rigidez es la res-ponsable de la impotencia funcionalasociada a una prdida progresiva de lafuerza.El diagnstico se basa en la radiografa,mediante la cual se pone de manifiestoun pinzamiento de la interlnea articu-lar, la presencia de osteofitos, el estadode gravedad de la artrosis y su carctercentrado o excntrico. El artroescnerest indicado sobre todo en el estudiopreoperatorio para comprobar la inte-gridad del manguito y el grado de des-gaste de la glena.

INESTABILIDAD

El hombro es una articulacin muymvil. La congruencia sea es reducida.En consecuencia, el rodete y los liga-mentos tienen un papel fundamental en

2

E 26-210-B-10 Rehabilitacin del hombro no operado Kinesiterapia

2 Tendinopata calcificante del supraespinoso.1. Supraespinoso; 2. depsito clcico intratendi-noso.

3 Conflicto subacromial. 1. Osteofito acromialanterior.

4 Hombro seudoparaltico.

la estabiizacin de esta articulacin. Laestabilizacin muscular, garantizadapor el manguito de los rotadores, tam-bin es importante.La inestabilidad anterior o posteriorpuede manifestarse por accidentes deltipo de las luxaciones y subluxaciones opor simples dolores con frecuencia vin-culados a una distensin capsuloliga-mentosa de origen microtraumtico enel contexto de la prctica de actividadesdeportivas. Una inestabilidad multidi-reccional supone el fallo completo delsistema de estabilizacin pasiva, casisiempre con hiperlaxitud constitucional(rotacin externa 1 > 85).

Evaluacin clnica y sntomas [21, 28]

La rehabilitacin es ante todo un trata-miento sintomtico guiado por la sinto-matologa del paciente y por el conoci-

miento de su patologa. Antes de cual-quier programa de rehabilitacin con-viene precisar los sntomas exactos decada paciente para resolverlos de laforma ms especfica posible. Las pun-tuaciones de evaluacin tienen los mis-mos objetivos y les dan un valor quepermite cuantificar la mejora.

DOLOR

El dolor es la principal queja del pacien-te; difcil de evaluar, puede medirse porescalas o por ndices algofuncionales.Esta apreciacin debe hacerse al inicio yal final del tratamiento rehabilitador.El dolor es tambin el parmetro detolerabilidad de la rehabilitacin. Si bienes natural que est presente en las sesio-nes dentro de lmites tolerables, al dasiguiente de la sesin tiene que haberdesaparecido. La norma de la ausenciade dolor puede modularse segn lospacientes y las patologas. Esta norma esms estricta en caso de patologa infla-matoria como es el caso de las tendino-patas calcificantes o las artritis inflama-torias. En cambio, la rehabilitacin de lacapsulitis retrctil a menudo es dolorosade forma natural, ya que de no ser as secorre el peligro de no hacer progresar lasamplitudes articulares.

RIGIDEZ

La rigidez articular es el segundo snto-ma que debe tenerse en cuenta y eva-luarse a lo largo del proceso de rehabili-tacin. El estudio preciso de las ampli-tudes articulares forma parte de laspuntuaciones de evaluacin y debemedirse al inicio y al final de la rehabi-litacin. La recuperacin de las ampli-tudes articulares pasivas es un objetivoprioritario y muy especfico de la reha-bilitacin, motiva la prescripcin y per-mite demostrar de forma objetiva losprogresos efectuados. La recuperacinde las amplitudes pasivas debe prece-der siempre al trabajo de las amplitudesactivas puesto que la armona de losmovimientos del hombro slo est res-petada cuando la articulacin es absolu-tamente flexible. No se coloca unmotor en un mecanismo herrumbroso.La restauracin completa de la movili-dad pasiva permite a menudo iniciaruna segunda fase de rehabilitacin msdinmica y productora de progresosfuncionales.

DFICIT DEL MANGUITO

El sufrimiento del manguito de los rota-dores suele asociarse a un conflictosubacromial primario, por acromionagresivo, o secundario, por ascensinde la cabeza humeral. El diagnstico cl-nico del conflicto es poco especficopuesto que el dolor subacromial puedeestar relacionado con un sufrimiento

del manguito, en particular de la por-cin larga del bceps, pero tambinpuede ser un signo de inestabilidad ode artropata acromioclavicular. Con el clsico signo de Neer se buscaun dolor al elevar el brazo en rotacininterna. En realidad, es poco especficoy puede sensibilizarse con una inyec-cin de anestesia local en el bordeanterior del acromion, la cual debehacer desaparecer el dolor cuando esteltimo est en relacin con el conflicto(fig. 6). En la prctica, la prueba del sprinterparece mucho ms especfica porqueaumenta el conflicto por una presinascendente sobre el codo. Se trata deuna elevacin anterior del brazo en leverotacin interna (posicin del sprinter);con una mano el examinador ejerce unapresin ascendente sobre el codo y conla otra palpa el borde anterior del acro-mion en busca de crujidos y de unaumento del dolor por roce subacromial(fig. 7). El dficit del manguito de los

3

Kinesiterapia Rehabilitacin del hombro no operado E 26-210-B-10

5 A. Artrosis glenohumeral centrada con inte-gridad del manguito de los rotadores. 1. Pin-zamiento de la interlnea; 2. osteofitosis inferioren gota.B. Artrosis glenohumeral excntrica con roturaamplia del manguito de los rotadores y ascensinde la cabeza humeral bajo el acromion.

A

B

6 Prueba del conflicto de Neer. Dolor con la ele-vacin del brazo en rotacin interna.

1

7 Prueba del sprinter. Bsqueda de un conflictosubacromial. 1. Conflicto doloroso en el bordeanterior del acromion.

rotadores se busca tendn por tendncon el objetivo de localizar la lesin. La prueba palm-up sirve para explo-rar la porcin larga del bceps medianteuna elevacin anterior contra resisten-cia, codo en extensin y supinacin ypalma de la mano hacia arriba (fig. 8). A travs de la prueba de Jobe se explo-ran los supraespinosos mediante unaelevacin contra resistencia en el planodel omplato a 30 de antepulsin, 90de abduccin, en rotacin interna y conel pulgar dirigido hacia abajo (fig. 9). La prueba de Patte o rotacin externacontra resistencia a 90 de abduccinpermite someter a prueba los infraespi-nosos y el redondo menor pero la impo-tencia en rotacin externa en esta posi-cin slo es especfica de la afectacinde este ltimo (fig. 10). El dropping sign se efecta para pro-bar la rotacin externa contra resisten-cia con el codo a nivel del cuerpo, a par-tir de 45 de colocacin en rotacinexterna pasiva. La prdida de fuerza enesta posicin y la imposibilidad porparte del paciente de mantener activa-mente su brazo a 45 de rotacin exter-na son la seal de una lesin del infra-espinoso [29] (fig. 11). Con la prueba lift-off se investigauna posible lesin del subescapularmediante una rotacin interna contraresistencia con la mano en la espalda. Elexaminador solicita al paciente quesepare su mano de la espalda haciaatrs de modo activo simple primero ydespus contra resistencia. Esta pruebarequiere ser sensibilizado por la pruebabelly press o rotacin interna contraresistencia con la mano delante delabdomen.El conjunto de estas pruebas permiteexplorar las roturas de manguito conmovilidad activa conservada, pero laimpotencia funcional a veces es impor-tante como en el cuadro clnico tradicio-

nal de hombro seudoparaltico, quecaracteriza a algunos casos de roturasmltiples de manguito (figs. 12, 13).

INESTABILIDAD

Tres grandes cuadros clnicos resumenel hombro inestable: las luxaciones, lassubluxaciones y el hombro dolorosoinestable.En la mayora de los casos la anamnesises orientadora. Sin embargo, deben dis-tinguirse las luxaciones de las subluxa-ciones, las cuales pueden coexistir en elmismo paciente, y evaluar el nmero deaccidentes por inestabilidad, al tiempo

4


8 Palm-up test o prueba de la porcin largadel bceps en elevacin anterior con extensin ysupinacin del codo contra resistencia aplicada alantebrazo.

2

1

303030

9 Prueba de Jobe oprueba del supraespino-so: elevacin contraresistencia en rotacininterna (pulgares haciaabajo) y antepulsin(30). 1. Dolor y prdi-da de fuerza; 2. pulga-res hacia abajo.

11 Prueba del infraespinoso y dropping sign. Rotacin externa contra resistencia a 45 e imposi-bilidad de mantener el brazo a 45 de rotacin externa.

10 Prueba de Patte o en rotacinexterna 2 (RE2 o prueba de los rota-dores externos (infraespinoso y redon-do menor) a 90 de abduccin y 90 derotacin externa (posicin RE2).

que se intenta precisar su direccinanterior o posterior principalmente.El examen fsico permite confirmar eldiagnstico, sobre todo en el caso dehombro doloroso puro, el carcter uni omultidireccional y una hiperlaxitudconstitucional asociada, que agrava elpronstico de recidiva. La prueba de aprensin con el brazo enabduccin y rotacin externa a 90, enposicin de pie o sedente, es un signode inestabilidad anterior, pero carece deespecificidad en el contexto de un hom-bro doloroso (fig. 14). La prueba de recentrado o relocation testde Jobe aporta ms especificidad al bus-

car una aprensin en abduccin-rota-cin externa pero en decbito dorsal,con negativizacin de la aprensin poruna presin de reduccin posterior queaplica el examinador sobre la cabezahumeral (fig. 15). La inestabilidad posterior es ms dif-cil de poner de manifiesto. Puede bus-carse por una subluxacin o por unatraslacin posterior en caso de molestiaen rotacin interna y en flexin anteriorpor encima de 90 de abduccin (fig. 16). En el hombro, la hiperlaxitud consti-tucional se define a partir de estudios

clnicos como una rotacin con el codojunto al cuerpo superior a 85.Aunque existen muchas otras pruebastiles para el diagnstico, las nombra-das parecen esenciales para conocer yevitar las posiciones de inestabilidaddolorosas y peligrosas durante la reha-bilitacin de un hombro inestable.

PUNTUACIONES DE EVALUACIN

Las diferentes puntuaciones de evalua-cin permiten medir los progresos gra-cias al tratamiento a diferentes niveles.Las sociedades europeas han validadodos puntuaciones de evaluacin: la pun-tuacin de Constant para las patologasdel manguito y las patologas degenera-tivas, y la puntuacin de Duplay para la

inestabilidad de hombro (cf. figs. 8 y 9del fascculo 26-210-A-10 de la Ency-clopdie Mdico-Chirurgicale).Las patologas del manguito y la artro-sis se evalan con la puntuacin deConstant, con la que se mide la movili-dad activa sobre 40 puntos, la actividaddiaria sobre 20 puntos y la fuerza sobre25 puntos; 60 puntos sobre 100 para lacalidad del movimiento y la utilizacindel hombro [6].La medicin de la movilidad activasegn Constant asigna 10 puntos a cadaamplitud (elevacin, abduccin, rota-cin externa y rotacin interna). Esteequilibrio de los puntos pone de mani-fiesto la importancia de la recuperacinen todos los sectores de movilidad parapoder utilizar correctamente un hom-bro a nivel funcional.Constant mide el nivel de actividadsegn cuatro criterios: el nivel de traba-jo con la mano representa tantos puntoscomo los otros tres juntos, puesto quesimboliza la calidad de utilizacin delhombro en la vida cotidiana. A conti-nuacin, vienen las repercusiones en lavida profesional, las actividades de ocioy el sueo, integrados en los niveles deactividades. La fuerza muscular, consus 25 puntos sobre 100, es un parme-tro importante pero de recuperacintarda. En esta puntuacin se mideprincipalmente la fuerza del supraespi-noso y del deltoides. Esta medicin defuerza es muy especfica de la recupe-racin de las lesiones y del manguitode los rotadores. El conjunto de estosresultados debe compararse con la eva-luacin del hombro opuesto teniendoen cuenta la superioridad del hombrodominante. Constant ha previsto laponderacin de acuerdo con la edad apartir de un baremo de valores mediospara cada franja de edad. La puntua-cin ponderada se expresa en porcenta-je y puede sobrepasar el 100 % cuandola puntuacin del paciente no es la desu franja de edad.En las patologas de inestabilidad, elrendimiento muscular y su progresin

5


12 Lift-off test para buscar una afectacindel subescapular por rotacin interna contraresistencia mano en la espalda.

16 Prueba de inestabilidad posterior en rota-cin interna-flexin anterior por encima de 90de abduccin.

1

1

15 Prueba de recentrado positivo en caso deinestabilidad anterior.A. Miembro superior en abduccin-rotacin exter-na mxima; la mano del examinador mantiene lacabeza humeral en su lugar. 1. Sin aprensin.B. El examinador retira su mano del recentrado,desencadenando una aprensin. 1. Aprensin.

14 Prueba de aprensin con el brazo en abduc-cin-rotacin externa a 90.

13 Press belly test o rotacin interna contraresistencia con la mano delante del vientre.

A

B

pueden apreciarse por una prueba iso-cintica que se lleva a cabo sobre losrotadores [1]. La medida de la relacinrotacin externa-rotacin interna es elreflejo de una rearmonizacin de estosdos grupos musculares.Con la puntuacin de Duplay se puedemedir el resultado que se obtiene en elhombro inestable al final del tratamien-to. Atribuye cuatro notas iguales de 25puntos a la reanudacin de la actividad,la estabilidad, el dolor y la movilidad.El resultado se considera muy bueno apartir de 91 puntos, bueno a partir de 76puntos, medio entre 51 y 75 y malo pordebajo de 51 puntos.El conjunto de estos elementos debeguiar la rehabilitacin fijndose objeti-vos claros ms rigurosos que la simpleapreciacin subjetiva del paciente. Laadaptacin del tratamiento a los snto-mas se hace a travs de las vas ms efi-caces y permite, cuando ello se explicabien al paciente, que este ltimo adhieraactivamente a la rehabilitacin. La com-paracin de las puntuaciones del inicio yel final del tratamiento permiten con-vencer al mdico, al mdico prescriptory sobre todo al paciente de la buena elec-cin de este tratamiento, que a menudoes prolongado y a veces penoso.La importancia de este tratamiento enrelacin con la sintomatologa ha lleva-do a los autores a exponer la rehabilita-cin del hombro no operado teniendoen cuenta los sntomas ms que las dife-rentes patologas.

Orientacin de la rehabilitacin [8, 12]

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN REHABILITACIN

Mtodos mdicos

Tratamiento farmacolgico

El tratamiento del dolor se basa en prin-cipio en tratamientos farmacolgicosque se administran por va general.Los antiinflamatorios no esteroideos(AINE) son un tratamiento de fondo deldolor crnico porque reducen el com-ponente inflamatorio.Los tratamientos analgsicos se utili-zan de forma creciente segn la inten-sidad de los dolores y el ritmo se esta-blece segn la frecuencia de las crisisdolorosas.Los tratamientos relajantes de accincentral o perifrica son muy tiles porsus efectos antilgico y de relajacinmuscular, lo cual facilita los ejerciciosde rehabilitacin.Los tratamientos especficos se utilizansegn el contexto etiolgico del doloren casos particulares como el uso decalcitonina inyectable en la algodistro-

fia o la administracin de ansiolticos oantidepresivos en contextos neuropsi-colgicos particulares.

Infiltraciones

Consisten en el empleo de corticoidesno fluorados, eventualmente de libera-cin prolongada, asociados casi siem-pre a un anestsico local. El empleo deeste anestsico permite aadir unaprueba diagnstica sobre la sedacin delos dolores y es menos traumtica parael paciente en el momento de la inyec-cin de los corticoides.El nmero de infiltraciones realizadasdebe limitarse. Este acto se efecta conrigurosa asepsia y respetando las con-traindicaciones de tipo mdico.La localizacin de la infiltracin se hacede acuerdo con el estudio clnico y para-clnico separando la va anterior intra-articular, la va subacromial externa anivel de la bolsa subacromiodeltoidea,el canal de la porcin larga del bceps yla articulacin acromioclavicular.

Tratamientos complementarios

La mesoterapia puede utilizarse con efi-cacia real con la condicin de no sobre-pasar tres o cuatro sesiones si la eficaciadel tratamiento no es suficiente.Si se practica de forma rigurosa, la acu-puntura puede ser til para determina-dos pacientes.Pueden prescribirse aplicaciones localesde AINE en gel, pero su eficacia es limi-tada porque la penetracin a nivel delas estructuras articulares dolorosas esinsuficiente.

Mtodos fsicos

La inmovilizacin puede utilizarse comosistema antilgico, sobre todo en lasfases agudas. Su empleo debe comple-tarse con un trabajo muy suave de lasamplitudes articulares pasivas con elobjetivo de evitar la rigidez articular.La crioterapia es fundamental, tanto enel marco de la rehabilitacin como a tra-vs de la aplicacin varias veces al dapor parte del paciente en su domicilio.La fisioterapia local puede ser interesante,en particular por la utilizacin de ultra-sonidos en los dolores de los tendonessuperficiales y accesibles como la V del-toidea o la porcin larga del bceps.

Mtodos de rehabilitacin

Los masajes pueden ser relajantes porlos movimientos de amasamiento y laspresiones con deslizamiento, especial-mente a nivel de los trapecios y de losfijadores del omplato. Pueden prepa-rar la rehabilitacin. La utilizacin demasajes transversales profundos detipo Cyriax es eficaz en las tendinopa-

tas de los tendones superficiales pero amenudo en un primer momento provo-can reacciones dolorosas [7].Las posturas y estiramientos son princi-palmente relajantes: se pueden utilizarlas posturas de relajacin y los estira-mientos, sobre todo del trapecio.Las tcnicas de descoaptacin tienen unefecto antilgico en las patologas deconflicto subacromial y del manguitode los rotadores, igual que los movi-mientos pendulares que el pacientepuede ejercer solo en su domicilio,sobre todo cuando aparecen los dolores,y que tambin tienen un buen efectoantilgico.

Tratamiento especfico

Capsulitis

El tratamiento del dolor tiene unaimportancia particular en este caso por-que es indispensable para instaurar unarehabilitacin eficaz de recuperacin delas amplitudes articulares pasivas.Por otra parte, se debe tratar de limitarel carcter ansigeno de los dolores,particularmente nocturnos. La rehabili-tacin del dolor facilita la recuperacinde un cierto nmero de movimientos dela vida cotidiana y limita la incapacidadde trabajo en esta patologa, en la que amenudo el perodo de recuperacin esmuy largo.Los tratamientos analgsicos puedenemplearse en asociacin con los ansiol-ticos o los antidepresivos para poten-ciar los efectos.Los relajantes musculares son particu-larmente tiles para permitir la relaja-cin muscular y facilitar la recuperacinde las amplitudes pasivas. Las calcitoni-nas inyectables tienen su indicacin enlas capsulitis de la algoneurodistrofia.Los antiinflamatorios no siempre soneficaces ni suficientes.Las infiltraciones pueden ser conve-nientes si se administran con una estra-tegia de tratamiento y de rehabilitacin.Se puede aprovechar el efecto antilgi-co para adaptar el programa de rehabi-litacin. La inyeccin a menudo se hacems difcil, teniendo en cuenta el estre-chamiento de los espacios articulares.En la actualidad se estn haciendo estu-dios clnicos con tcnicas de dilatacincapsular bajo anestesia local asociadas ala inyeccin de glucocorticoides. Elefecto analgsico puede predominarampliamente sobre el efecto de dilata-cin, el cual parece ilusorio.Los masajes relajantes parecen esencia-les como antilgicos, en particular enesta patologa, igual que las posturas derelajacin y los estiramientos. Los movi-mientos pendulares permiten limitar latoma de analgsicos.

6


Tendinopata calcificante

La crisis aguda hiperlgica es unaurgencia mdica que requiere un poten-te tratamiento analgsico y rpidamen-te progresivo segn la intensidad de losdolores hasta la utilizacin de morfni-cos en algunos casos.En esta situacin de urgencia y demalestar general, los antiinflamatoriospueden prescribirse por va inyectable.Las infiltraciones slo deben efectuarseen asociacin con anestsicos locales deefecto inmediato o de liberacin prolon-gada. Se aplican a nivel de la bolsasubacromiodeltoidea para tratar la bur-sitis aguda, principal localizacin de losdolores. Los mtodos de rehabilitacinno tienen ninguna utilidad en las crisisagudas, pero son importantes despuspara evitar una capsulitis retrctil, fre-cuente en este contexto.

Conflicto y lesiones del manguito

En esta patologa, el tratamiento antiin-flamatorio acta sobre el componenteinflamatorio, en particular en las tendi-nopatas en el estadio inicial y a nivel dela bursitis subacromial. Se puedenemplear en las tenosinovitis de la por-cin larga del bceps, en las crisis doloro-sas de esfuerzo o para que las molestiasdurante la rehabilitacin sean menores.Suelen asociarse analgsicos, que sonmuy tiles sobre todo contra los doloresnocturnos rebeldes.Las infiltraciones pueden practicarsepor va subacromial externa en el casode una tendinopata no rota del supra-espinoso con signo de conflicto, en lasbursitis subacromiales o en las roturasparciales o de pequeo tamao.La va anterior intraarticular puede uti-lizarse en el caso de roturas amplias ydolorosas del manguito de los rotado-res. La infiltracin del canal bicipital seemplea en las tendinopatas y tenosino-vitis de la porcin larga del bceps, condolor durante la palpacin del canalbicipital o signo del palm-up positivo.

Artrosis glenohumeral

A diferencia de la artrosis en las articula-ciones sustentadoras, la artrosis gle-nohumeral se tolera durante muchotiempo. Los tratamientos farmacolgicoy kinesiteraputico permiten prolongaresta tolerabilidad y retrasar la ciruga sino se deja que aparezca una degradacinarticular demasiado importante conrotura degenerativa del manguito de losrotadores, la cual limita considerable-mente las posibilidades quirrgicas.Puede administrarse cualquier trata-miento antiinflamatorio si se tolerabien a largo plazo. En cuanto a la tole-rabilidad y a la proteccin gstrica, losinhibidores especficos de la ciclooxi-

genasa 2 (COX 2) son particularmenteinteresantes.Los tratamientos condroprotectorespueden administrarse a largo plazo ycon buena tolerabilidad, para retrasar ladegradacin cartilaginosa en las artro-sis iniciales.Las infiltraciones de derivados de lacortisona permiten tratar las fases derecrudescencia dolorosa. Se puede utili-zar la va anterior intraarticular en lasartrosis glenohumerales centradas y lava subacromial en las artrosis glenohu-merales excntricas.En el examen clnico debe buscarse undolor localizado al palpar la articula-cin acromioclavicular, que puede pre-cisar una infiltracin localizada a esenivel.En la rehabilitacin, los movimientospendulares y las maniobras de descoap-tacin manual de liberacin de la glenahumeral y del espacio subacromial tie-nen un efecto analgsico.

Inestabilidad

En el marco de la luxacin aguda delhombro, la reduccin rpida y la inmo-vilizacin preceden a los tratamientosantiinflamatorios y analgsicos.Los dolores persistentes deben hacerinvestigar una posible reduccin in-completa, una luxacin posterior inve-terada que puede constituir una tramparadiolgica difcil o una complicacinde la luxacin (fractura, rotura del man-guito, lesin vascular o neurolgica).Las infiltraciones no son lgicas en estecontexto, sobre todo en las personasjvenes, y deben dejarse a un lado anteel tratamiento mecnico de la inestabili-dad por estabilizacin muscular, reha-bilitadora o quirrgica.

RESTAURACIN DE LAS AMPLITUDES PASIVAS

Sea cual sea la patologa, la recupera-cin completa de las amplitudes articu-lares pasivas debe preceder cualquiertrabajo activo, incluso el asistido. Estarecuperacin es esencial para limitar losfenmenos dolorosos y armonizar losmovimientos del hombro.

Principios generales [16]

La recuperacin de amplitud en pri-mer trmino es global para tratar deencontrar luego el equilibrio entre laparticipacin respectiva de la escapulo-torcica y la glenohumeral. La movilizacin se efecta bajo con-trol manual del kinesiterapeuta, endecbito dorsal, en particular para larecuperacin de la elevacin anterior. La autorrehabilitacin es indispen-sable porque permite mantener losresultados obtenidos a lo largo de las

sesiones y regularizar la progresinsuprimiendo cualquier interrupcin enel trabajo de rehabilitacin. La balneoterapia representa unadyuvante interesante para dar con-fianza al paciente y por sus efectos rela-jantes.

Tcnicas de rehabilitacin [4, 15](fig. 17)

Al inicio de la sesin se proponenmasajes relajantes del hombro, la esc-pula y la regin cervical. La recuperacin de la elevacin selleva a cabo en el plano del omplato,30 por delante del plano estrictamentefrontal de abduccin. El objetivo esobtener la posicin de Saha, es decir150 de elevacin en el plano del om-plato, lo cual posibilita un trabajo mus-cular del deltoides mientras se protegeel manguito de los rotadores y se ase-gura un buen centrado de la cabezahumeral. Para evitar los fenmenosdolorosos, esta movilizacin manualdebe acompaarse de una traccin en eleje del hmero y de maniobras de des-coaptacin de tipo Mennel. Una buenaprensin en sentido contrario evita lascompensaciones y contribuye a la rela-jacin del paciente. En un primer tiem-po, no se busca limitar la basculacindel omplato puesto que permite evitarel conflicto con el acromion en el casode un hombro rgido. Esta situacindesaparece progresivamente con larecuperacin de amplitudes [24]. La rotacin externa se trabaja con elcodo junto al cuerpo en decbito duran-te las primeras sesiones, en caso de con-tracturas o de dolores importantes; des-pus, en posicin sedente bajo controlmanual del rehabilitador y luego utili-zando un bastn, del mismo modo queen la autorrehabilitacin. La rotacin interna puede trabajarseal principio junto con la rotacin exter-na. A continuacin, la ganancia deamplitud requiere un trabajo con lamano en la espalda que precisa un com-ponente de 45 de elevacin anterior yde 30 de abduccin. Este trabajo derotacin interna con la mano en laespalda slo puede iniciarse despus dela recuperacin de 45 de elevacin y de30 de abduccin. Los ejercicios pendulares sin carga yluego con pequeas pesas de 1 a 3 kgtambin contribuyen a la recuperacinde amplitudes pasivas y a la flexibili-dad de las estructuras periarticulares. La autorrehabilitacin debe repetirsede cuatro a cinco veces por da (fig. 18).

Elevacin anterior en decbitodorsal con traccin en el eje del miem-bro asegurada por el miembro contra-lateral. Rotacin externa con el codo juntoal cuerpo (posicin rotacin externa

7


1) con un bastn. El miembro sanolleva al miembro afectado, el cual estcompletamente relajado. Rotacin interna en posicinsedente, siempre con ayuda de unbastn, pero esta vez en la espalda. Elmiembro opuesto ejerce una traccinsobre el miembro que debe trabajarse.

La balneoterapia se efecta en aguacaliente (35 C). El paciente puede estarsentado en una silla y trabajar las rota-ciones y la elevacin manteniendo suhombro sumergido. Puede colocarse enposicin horizontal y efectuar movi-mientos pasivos en una posicin cerca-na al punto mximo. El chorro permitemasajes relajantes complementarios.


Capsulitis [30]

Es la patologa de la rigidez articularms caracterstica. La motivacin delpaciente es primordial porque se tratade un trabajo difcil que puede durarvarios meses, a menudo doloroso y enel que la implicacin personal y la per-severancia del paciente son fundamen-

tales para el xito del tratamiento. Larecuperacin no es lineal. Presenta pe-rodos de progreso y otros de estanca-miento. El rehabilitador debe animarsiempre a su paciente y tranquilizarleen las fases difciles.La eventual toma de analgsicos, mediahora antes de la sesin, puede ayudar alpaciente en sus ejercicios ya que en estapatologa la rehabilitacin es dolorosa.El lmite del dolor que no debe sobre-pasarse es difcil de determinar ydepende mucho del paciente. Desde elpunto de vista del kinesiterapeuta, con-viene controlar siempre que los doloresno persisten al da siguiente de la sesinpara no entrar en un crculo de auto-agravamiento generado por el dolor yla inflamacin, que puede ocasionarque las amplitudes se estanquen oexperimenten una regresin.La sesin de rehabilitacin tipo empiezapor masajes relajantes del hombro, laescpula y la regin cervical, que permi-ten un primer contacto entre el terapeu-ta y el paciente. A continuacin, se efec-tan movilizaciones en descoaptacintipo Mennel en los diferentes planos delhombro y movilizaciones de la escpulacon el objeto de movilizar las masas

musculares a menudo muy contractura-das y dolorosas. En un tercer momento,el rehabilitador inicia el trabajo pasivode elevacin y de las rotaciones. Estasdiferentes movilizaciones se alternancon ejercicios pendulares relajantes yanalgsicos [2].La autorrehabilitacin tiene un papelesencial en esta patologa. Las sesionescon el kinesiterapeuta son slo unaetapa y los ejercicios que se ensean alpaciente deben repetirse varias vecesdurante el da para que las amplitudesque se han obtenido a lo largo de lasesin de rehabilitacin no experimen-ten una regresin de una sesin a otra.La balneoterapia no debe sustituir altrabajo manual en seco. Puede drseleprioridad en las fases muy dolorosas. Apartir del momento en que las amplitu-des lo permitan, se puede recomendaral paciente la prctica de la natacin enuna piscina.

Tendinopata calcificante

En la fase aguda de crisis hiperlgica, lamayor preocupacin es la lucha contrael dolor. Se prescribir en primer tr-mino un tratamiento farmacolgico re-

8


17 Movilizacin pasiva. Ejercicios bajo control manual del kinesiterapeuta.A. Recuperacin de la elevacin anterior pasiva.B. Trabajo de la rotacin interna pasiva.C. Trabajo de recuperacin de rotacin externa pasiva.D. Movilizacin pasiva de la escapulotorcica.

A1

CD

A2 B

forzado. Sin embargo, de manera inme-diata el paso siguiente ser evitar larigidez del hombro.En la fase crnica, se trata de prevenirla capsulitis siendo muy prudente parano provocar una crisis dolorosa. Seentra en el cuadro de tendinopata y sedebe tener en cuenta que es posible quese presenten fases inflamatorias ms omenos importantes. Tambin en estecaso, se debe informar al paciente paraevitar un sentimiento de incompren-sin y desnimo que puede predispo-ner la capsulitis. La colaboracin con elmdico permite coordinar el tratamien-to farmacolgico y de rehabilitacin.

Conflicto subacromial y lesin del manguito

La descoaptacin tiene un papel centralentre las tcnicas empleadas.La limitacin de la amplitud pasivapuede generar o complicar un conflictosubacromial. La recuperacin de unhombro completamente flexible esabsolutamente necesaria para lucharcontra el conflicto y ejercer una accineficaz sobre los depresores del hombro.Los msculos no pueden luchar contra

una rigidez capsular y no existe ningntrabajo activo que pueda flexibilizar unhombro rgido.Del mismo modo que en ciruga (War-ner), se recupera la movilidad pasivaantes de reparar un manguito. En reha-bilitacin, hace falta flexibilizar antesde reequilibrar la musculatura paratonificar el manguito o trabajar losdepresores.


Esta patologa se caracteriza por losdolores, la prdida de las movilidadesarticulares, especialmente en elevacinanterior y rotacin externa y la impo-tencia funcional.La artrosis glenohumeral provoca undesgaste de la parte posterior de laglena con limitacin progresiva de larotacin externa con subluxacin poste-rior de la cabeza y retraccin del subes-capular. Los ejercicios y los movimien-tos del hombro se acompaan a menu-do de crujidos inquietantes para elpaciente.La rehabilitacin tiene por objetivomantener el mayor tiempo posible una

movilidad articular correcta que limitela impotencia funcional. Permite pospo-ner la solucin quirrgica protsica,sobre todo en los pacientes demasiadojvenes.Se trata de mantener las mejores ampli-tudes pasivas mediante movilizacionessuaves con bsqueda de una buena ele-vacin anterior y un trabajo de rotacinexterna para evitar su limitacin porretraccin del subescapular.En este caso, los masajes, la fisioterapiacon eventuales corrientes TENS (co-rrientes excitomotoras) y la balneotera-pia son buenos adyuvantes.La autorrehabilitacin es fundamental.Consiste en una gimnasia diaria demantenimiento del hombro.La fase de rehabilitacin en la artrosis gle-nohumeral es importante porque puederetrasar la intervencin quirrgica.

Inestabilidad

En este contexto, los principios de reha-bilitacin son diferentes porque la limi-tacin de las amplitudes facilita la esta-bilidad del hombro por retraccin capsu-loligamentosa. El trabajo activo precedey acompaa la recuperacin de la ampli-tud pues la musculatura toma progresi-vamente el relevo de la limitacin deamplitud para estabilizar la articulacin.Los movimientos pendulares con pesosde 1 a 3 kg comprenden relajacin, des-coaptacin y flexibilizacin y permitenobtener un efecto antilgico muy eficaz.Mediante los movimientos el pacientepuede desbloquear su hombro en casode cuerpos extraos o de osteofitosisimportante.El tratamiento ortopdico de la luxacinse inicia la mayora de las veces con unainmovilizacin del brazo con el codocontra el cuerpo durante 2 a 4 semanas.Aunque hoy en da se replantea la efica-cia de esta inmovilizacin en la preven-cin de las recidivas, facilita la cicatriza-cin o la fibrosis del plano capsuloliga-mentoso y limita al menos las recidivasprecoces mientras el hombro continargido. Por lo tanto, no hay que apresu-rarse para recuperar la totalidad de lasamplitudes y debe darse prioridad altrabajo muscular isomtrico precoz.La recuperacin de la elevacin anteriorse hace en posicin sedente para evitaruna relajacin demasiado importante,la cual es fuente de inestabilidad. Larotacin externa se trabaja hasta 0 enposicin externa 1 codo contra el cuer-po y despus se contina de maneraprogresiva, sobre todo en activo.En este estadio, se dan al paciente con-sejos de prevencin en cuanto a lasposiciones de riesgo que es mejor evitaro controlar, sobre todo en las personashiperlaxas.

9


18 Movilizacin pasiva. Autorrehabilitacin.A. Elevacin anterior en decbito dorsal.B. Rotacin externa codo contra el cuerpo con bastn.C. Pendular.D. Rotacin interna bastn mantenido en la espalda.

A

B

C

D

TRABAJO MUSCULAR ACTIVO

El trabajo muscular activo tiene porobjetivo la restauracin funcional delhombro. Esta recuperacin puede sertotal o incompleta y requerir un trabajode adaptacin funcional para llevar acabo las actividades de la vida diaria.

Principios generales

Esta fase capital de la recuperacin fun-cional del hombro se inicia tras recobrarlas amplitudes articulares pasivas nor-males.En el protocolo de la rehabilitacindeben contemplarse las particularida-des de cada patologa, evitando lasmolestias tendinosas y capsuloligamen-tosas especficas.Debe ser dirigido de modo progresivopor el posicionamiento del paciente, laintensidad de los ejercicios y el tipo decontracciones musculares.La buena comprensin de los objetivosy de la estrategia de rehabilitacin y lacolaboracin del paciente conducen auna autorrehabilitacin ms eficaz y ala mejor aplicacin de las medidas pre-ventivas: calidad o necesidad de adap-tacin del movimiento.

Estabilidad y movilidad escapulotorcica

La calidad de la fijacin del omplatopermite una movilizacin satisfactoriade la glenohumeral y constituye unpunto fijo para la accin del manguitode los rotadores.Para los movimientos de gran ampli-tud [18] se necesitan una movilidad y unacintica correctas de la escapulotorcica.

Recentrado por descenso de la cabeza humeral

El recentrado se efecta por la movili-zacin privilegiada de los depresoreslargos (dorsal ancho, porcin larga delbceps), pero implica cuando es posible(estadio de la rehabilitacin, estudiolesional) los msculos del manguito ensu papel de depresores cortos (suprae infraespinoso).

Rearmonizacin de los pares agonistas/antagonistas [13]

Los mtodos de refuerzo muscular deri-van del concepto de msculos efectoresy frenadores. Segn el objetivo busca-do, en ellos se utilizan los diferentestipos de contracciones: excntrica, est-tica y concntrica.

Prevencin de los movimientos inadecuados

Para que un resultado funcional correc-to perdure se necesita un mantenimien-to personal regular. Definido junto con

el paciente, este programa se adaptareventualmente cuando se lleve a cabouna rehabilitacin de refuerzo.Un estudio al final de la rehabilitacinpermitir definir los lmites de la utili-zacin funcional y profesional o depor-tiva del hombro, en particular en casode recuperacin incompleta.

Prohibiciones

Rehabilitacin muscular de un hom-bro rgido. Musculacin excesiva e inadecuada. Trabajo muscular en abduccin pura. Trabajo en posicin de conflicto o deinestabilidad. Actitud negligente ante el dolor.

Mtodos [22, 23, 25]

Recuperacin de las amplitudes articulares activas

El trabajo del deltoides se efecta deforma esttica a nivel interno, medio yexterno.A partir del decbito dorsal, el posicio-namiento del paciente evoluciona haciala posicin semisedente, sedente y labipedestacin.Por otra parte, el kinesiterapeuta con-trola el centrado articular activo de lacabeza humeral con el ejercicio conco-mitante de los depresores.La toma de conciencia y la correccinde las actitudes viciosas se obtienengracias a la realizacin de ejercicios bajocontrol del mdico, primero manual yluego delante del espejo.

Estimulaciones elctricas

Tienen la ventaja de ser selectivas. Suaccin trfica completa su funcinsobre el trabajo muscular en los casosde movilizacin articular difcil y pre-coz de un hombro particularmentedoloroso.

Kinebalneoterapia

La kinebalneoterapia permite un traba-jo activo asistido. Es especialmente inte-resante en las fases dolorosas o en casode marcada impotencia.En los ejercicios con un objetivo esen-cialmente global y funcional se utilizanla resistencia suave y progresiva delagua (raquetas, aletas) en un medioseguro, relajante y antilgico.

Mtodos de fortalecimiento muscular

La rehabilitacin manual permite elcontrol de los ejes de trabajo y un buenposicionamiento de la resistencia. Estaltima puede adaptarse en cualquiermomento de acuerdo con la zona angu-lar y las capacidades del paciente. Elcontacto manual ejerce una autorregu-lacin que garantiza la correccin pos-tural durante el ejercicio.

Bandas elsticas: la movilizacinmuscular es de tipo dinmico con posi-bilidad de resistencia progresivamentecreciente. Su utilizacin sencilla y sucoste hacen que sean un instrumento deeleccin en un programa de manteni-miento personal. Poleoterapia: las instalaciones depoleoterapia corresponden a una nece-sidad de rehabilitacin analtica ydeben responder a criterios precisos deeje y de sector angular de trabajo. Losmovimientos (posicionamiento delpaciente, ausencia de compresin,nmero de repeticiones) deben contro-larse de un modo estricto. La poleotera-pia puede utilizarse en el trabajo de losrotadores o de los depresores, pero seevita en la elevacin debido al riesgo deconflicto. Isocinetismo: la rehabilitacin isoci-ntica es un instrumento de perfecciona-miento del fortalecimiento muscular,particularmente til en un medio depor-tivo. En el trabajo muscular intervienen,por una parte, el par rotadores inter-nos/rotadores externos y, por otra, elpar elevacin/descenso del miembrosuperior. Es posible hacer variar la posi-cin de trabajo del miembro superior, lavelocidad y la amplitud del movimientoy la forma de contraccin muscular(concntrica y, sobre todo, excntrica).La realizacin de un estudio cuantitati-vo y comparativo con establecimientodel coeficiente muscular (rotadoresexternos/rotadores internos, excntri-ca/concntrica) completa la evaluacindel hombro. Mediante estos estudios sepueden evaluar los progresos de la reha-bilitacin y contribuir a la decisin dereanudar la actividad profesional odeportiva [17, 26].

Propiocepcin

La rehabilitacin propioceptiva tienepor objetivo una respuesta postural ymuscular adaptada, rpida y auto-mtica.El aprendizaje de la rehabilitacin seefecta recurriendo a situaciones cadavez ms conflictivas o inestables. Laprogresin de los ejercicios afecta amltiples parmetros de dificultad cre-ciente: posicionamiento articular, velo-cidad de ejecucin, etc.

Trabajo y adaptacin de la actividadprofesional y deportiva

Al final de la rehabilitacin, se intentamejorar la eficacia de la actividad pormtodos de fortalecimiento muscularespecficos y por mtodos ergoterapu-ticos. La persistencia del dficit puedeconducir a contraindicaciones o a adap-taciones profesionales.

10



Capsulitis retrctil

La retraccin capsular comprende unaalteracin muscular global y grave delconjunto de la regin escapular (dolo-res, fenmenos microcirculatorios, in-frautilizacin).El objetivo de la rehabilitacin es la res-tauracin de un trofismo muscularcorrecto.Las tcnicas de recuperacin de lasamplitudes activas se aplican verdade-ramente despus de la recuperacin delas amplitudes pasivas e incluso a costade una hipermovilidad de la escapulo-torcica.La rehabilitacin no se conduce deforma analtica, msculo por msculo,sino de forma global orientada hacia laactividad.Este trabajo debe ser indoloro y progre-sivo. Se inicia con ejercicios activos asis-tidos y mantenimiento de posicin en elespacio y despus contra resistenciamanual. La progresin se efecta tam-bin en la posicin (decbito, sentado ypor ltimo de pie) y en la intensidad delejercicio muscular.

Conflicto subacromial y lesiones del manguito de los rotadores

En el campo de la rehabilitacin muscu-lar, se pueden separar: las tendinopatas no rotas con con-flicto subacromial y las roturas depequeas dimensiones constituyen uncuadro de hombro doloroso simple; las roturas amplias del manguitoconstituyen ms bien un cuadro dehombro impotente o seudoparaltico.

Conflicto y pequeas roturasEl principal objetivo es la prevencindel conflicto por un recentrado dinmi-co con el descenso de la cabeza.

Posturas y estabilizacin del omplato:el fortalecimiento de los fijadores delomplato se realiza por un trabajo deposturas que tambin tendr por objeti-vo posicionar la columna dorsal, enparticular luchando contra la cifosis(fig. 19). Los depresores se trabajan en primerlugar en posicin sedente o en decbi-to dorsal, a 30 de elevacin anterioren el plano de eleccin del omplato.Se busca un descenso activo de lacabeza humeral con control manual anivel del hueco de la axila. De estemodo, se hace intervenir a los depre-sores largos (dorsal ancho, pectoralmayor) y/o a los depresores cortos(manguito de los rotadores). A conti-nuacin, se ejercitan los depresoresvariando las posiciones en elevacinanterior y en rotacin. Tambin seintensifican las resistencias con bandaselsticas y eventual instalacin de po-leas. La participacin de los depreso-res en actividades cada vez ms res-trictivas prepara la vuelta a la activi-dad profesional y deportiva (fig. 19B). Los rotadores externos se trabajan deforma esttica y excntrica. El deltoides es fcilmente accesible alas estimulaciones elctricas. Se ejercitaen esttica en el punto mximo, endinmica excntrica fuera de las zonasde conflicto y, por ltimo, en el conjun-to de la amplitud en el plano de elec-cin del omplato. El bceps braquial puede fortalecerseen esttica.

Roturas amplias del manguitoEl objetivo radica en desarrollar almximo las compensaciones muscula-res segn un estudio lesional precisoque es posible gracias a los datos delexamen clnico. Se lleva a cabo para tra-

tar de obtener una elevacin anterioractiva. La rehabilitacin se inicia tras laflexibilidad articular completa.

Readaptacin de la elevacin ante-rior.La rehabilitacin se inicia en decbitodorsal, miembro superior en el puntomximo y flexibilidad (fig. 20).Se debe tener en cuenta el componentede descenso del fascculo medio del del-toides (teora de Gagey/Lecur) (fig.21) [9, 10, 14]. La movilizacin es concntri-ca isomtrica contra resistencia manual,primero al mximo y luego progresiva-mente en posicin ms baja. A conti-nuacin, el trabajo es excntrico fre-nando el descenso. A partir de esteestadio, se hacen trabajar los depresores(fig. 22).En posicin sedente, la prevencin delconflicto es indispensable. La contrac-cin de los depresores debe preceder ala accin del deltoides. Este esquemase desarrollar durante el trabajo de laelevacin anterior activa contra grave-dad sin carga.En posicin de pie, el hombro se reinte-gra progresivamente en la dinmicaglobal de la actividad.

Prevencin y ergonoma (figs. 23, 24).Al final de la rehabilitacin, puede defi-nirse un programa de mantenimientopersonal individualizado. Concierne elmantenimiento de la flexibilidad articu-lar (ejercicios autopasivos, posicin dela siesta). El paciente verifica de modoregular la calidad del movimiento deelevacin delante de un espejo. Trasalgunos meses, tambin pueden pres-cribirse varias sesiones de rehabilita-cin de revisin.En la ergoterapia se ensean accionesque no hagan sufrir al hombro a travs

11


19 A. Trabajo de los fijadores del omplato.B. Musculacin de los depresores (dorsal ancho y pectoral mayor). Levantamiento por presin sobre los brazos.

A

B1B2

de tcnicas de economa articular (ves-tirse, asearse, conducir un automvil,etc.) y la utilizacin de ayudas tcnicas.En algunos casos, cuando la impotenciafuncional es importante y la indicacinquirrgica no es apropiada, se debeensear al paciente a ejercitar diaria-mente un hombro limitado.

La reanudacin del trabajo puede reque-rir la colaboracin del mdico de saludlaboral para adaptar el puesto de trabajoo la maquinaria. Un nivel de recupera-cin insuficiente puede obligar a tomarmedidas de readaptacin profesional.


La rigidez es ineluctable y el trabajoactivo se inicia a pesar de la ausencia deflexibilidad articular. Esto representauna excepcin al principio habitual derehabilitacin del hombro.El objetivo es permitir una utilizacinfuncional correcta.Las tcnicas de recuperacin de lasmovilidades activas tienen que ser eneste caso particularmente suaves eindoloras al desarrollar la movilidadescapulotorcica.Los ejercicios conciernen todos los gru-pos musculares del hombro en estticay contra resistencia manual.La kinebalneoterapia, con la prctica demovimientos activos simples o median-te la utilizacin de aletas o raquetas, esel sistema de trabajo de eleccin en elcaso de enfermedad artrsica.

Inestabilidad anterior

El objetivo de la rehabilitacin es prote-ger un plano capsuloligamentoso ante-

12


20 Fortalecimiento concntrico del deltoides enposicin alta.

22 Fortalecimiento excntrico del deltoides porniveles posicionales sucesivos.

21 Papel de recentrado de la porcin media deldeltoides. Este ltimo se refleja en la prominen-cia superoexterna de la cabeza humeral. El puntode aplicacin (P) de su fuerza (F) est en el radiode la cima del arco. Su resultante (R) se dirigehacia el centro articular provocando un descensode la cabeza [9, 10]. 1. Porcin media del deltoides;2. bolsa subacromiodeltoidea; 3. supraespinoso.

23 A. Enderezamiento de la columna cervicodorsal. Estabilizacin de los omplatos; hombros bajos:buena posicin.B. Colocacin en cifosis del segmento dorsal. Cierre del ngulo glenohumeral; hombros hacia adelante:mala posicin.

A B

24 A. Hombro bajo, omplato fijado, trabajo en rotacin externa: buena posicin.B. Falta de participacin de los depresores, basculacin anterior del omplato: mala posicin.

A B

rior fragilizado por un fortalecimientomuscular adaptado en pacientes casisiempre jvenes con ambiciones decarcter deportivo. En las primerasfases, se evitan las posiciones de inesta-bilidad en abduccin/rotacin externa.En cada sesin de rehabilitacin se debeincluir un programa completo de forta-lecimiento. Los msculos de la banda anterior(pectoral mayor/subescapular) se tra-bajan mediante contracciones estticas,concntricas y excntricas. Los rotadores externos (infraespino-so, redondos) se ejercitan en forma ex-cntrica. Tambin se ejercitan los fijadores delomplato, del deltoides y del bceps.El fortalecimiento muscular es progre-sivo. Se inicia con estimulaciones elctri-cas que pueden empezar durante lainmovilizacin despus de una luxacin. Luego se realiza un trabajo contraresistencia manual para controlar laestabilidad y los dolores y tambin paradar confianza y asegurar el contactocon el paciente. La evolucin se desarrolla hacia untrabajo dinmico con bandas elsticasy polea y con resistencias progresiva-mente crecientes. La progresin se

efecta tambin por la variacin de lasposiciones de trabajo en elevacin y enrotacin limitando la amplitud de losmovimientos. Mediante la rehabilitacin isocinti-ca se ofrece la posibilidad de un controlde la armona del par rotadores exter-nos/rotadores internos por relacionescuantitativas y comparativas. Tambinpermite intensificar el fortalecimientomuscular y un trabajo en resistenciacuantificada y controlada. La rehabilitacin propioceptiva hacevariar numerosos parmetros: cadenaabierta o cerrada, rapidez del movi-miento. La ltima fase de la rehabilitacines la readaptacin a la actividad depor-tiva agresiva y su eventual correccin(smash, lanzamiento, deporte de com-bate) [3].

Conclusin

La rehabilitacin del hombro no operadonecesita un buen conocimiento de lafisiopatologa de esta articulacin.El tratamiento debe estar precedido de undiagnstico preciso y debe comunicarse alkinesiterapeuta junto con el historialmdico.

La rehabilitacin se inicia con una anam-nesis, un examen clnico y la evaluacinfuncional cuantificada.Estos elementos permiten que el mdico yel paciente definan conjuntamente unobjetivo claro que va de la readaptacinde un hombro definitivamente limitado ala curacin completa con desaparicin dela sintomatologa. Este objetivo debeexplicarse claramente al paciente con elfin de obtener su adhesin y una motiva-cin ptima para el programa de rehabili-tacin, que suele ser largo. La rehabilita-cin es especfica para un determinadopaciente y para su patologa. En caso deque se hayan descartado las patologas deinestabilidad, la recuperacin de un hom-bro flexible sin limitacin de amplitudpasiva debe preceder al trabajo activo y ala restauracin funcional.La progresin se sigue a travs de estu-dios regulares que animan al paciente yal equipo. El final de la rehabilitacin seacompaa de una evaluacin cuantifica-da del resultado obtenida mediante unapuntuacin funcional bien codificada yreconocida.Gracias a una sistematizacin ms rigu-rosa y a una evaluacin ms precisa losresultados clnicos positivos, regularmen-te observados tras la rehabilitacin, pue-den tenerse en cuenta cientficamente.

13


Bibliografa

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Flurin PH, Laprelle E, Benichou M, Bentz JY, Lachaud C, Boy M et Pellet JL. Rducation de lpaule non opre. EncyclMd Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-210-B-10, 2002, 14 p.

Rehabilitacin del hombro no operadoIntroduccinDiferentes patologas [19]Capsulitis retrctil [20] (fig. 1)Tendinopatas calcificantes [21, 27[11] (fig. 5A, B)InestabilidadEvaluacin clnica y sntomas [21, 288, 12[16]Tcnicas de rehabilitacin[4, 15 ...Tratamiento especficoCapsulitis [30]Tendinopata calcificanteConflicto subacromial y lesin del manguitoArtrosis glenohumeralInestabilidad

Trabajo muscular activoPrincipios generalesEstabilidad y movilidad escapulotorcicaRecentrado por descenso de la cabeza humeralRearmonizacin de los pares agonistas/antagonistas [13]Prevencin de los movimientos inadecuadosProhibiciones

Mtodos [22, 23,

Evaluación y tto de Hombro no operado

Documents

Transcript of Evaluación y tto de Hombro no operado