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Revisión

Evaluación ecográfica de la patología testicular más frecuente María Velasco Ruiz, María Luz Parra Gordo, Isabel Pena Fernández, Beatriz Bandrés Carballo, Francisco Javier González Sendra, Mónica Caba Cuevas, Dámaso Peláez Suárez Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

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La ecografía es el principal método de imagen para valorar el escroto. Para la exploración, el pa-ciente debe colocarse en decúbito supino, con una toalla entre los muslos para ayudar a soste-ner el escroto. Se coloca el pene sobre el abdo-men del paciente y se cubre éste con otra toalla. Debería usarse un gel caliente, pues el frío provo-ca una respuesta cremastérica y el engrosamien-to secundario del escroto, que dificulta la explo-ración completa. ANATOMÍA

Los testículos adultos son unas glándulas ovoideas que tienen 3-5 cm de longitud, 2-4 cm de anchura y 3 cm de diámetro anteroposterior. El volumen normal es de 15-20 ml. El tamaño testicular disminuye con la edad.

El testículo normal tiene una textura ecográfi-ca granular homogénea, formada por ecos de in-tensidad media distribuidos de forma uniforme. Los túbulos seminíferos convergen para formar la rete testis, que se sitúa en el mediastino testicu-lar. El mediastino aparece como una imagen triangular hiperecogénica alargada, de localiza-ción periférica. La rete testis conecta con la cabe-za del epidídimo a través de los conductos eferen-tes.

El epidídimo es una estructura curva de 6-7 cm de longitud que ocupa la zona posterolateral del testículo. Está formado por la cabeza, el cuer-po y la cola. La cabeza del epidídimo (10-12 mm) es semilunar, de bordes redondeados, y su ecoge-nicidad es similar a la del testículo. Por debajo continúa con el cuerpo (menos de 4 mm) y la co-la, que son hipoecogénicos respecto al testículo (figura 1).

El apéndice testicular es una pequeña estruc-tura ovoide que suele localizarse en el polo supe-rior del testículo o en el surco existente entre el testículo y la cabeza del epidídimo. Se identifica

en las ecografías en el 80% de los casos y se vi-sualiza mejor cuando existe hidrocele.

Figura 1.- Anatomía ecográfica de testículo y epidídimo. Las flechas señalan la cabeza y la cola en la foto supe-rior, y el cuerpo en la foto inferior.

El cordón espermático está formado por el

conducto deferente, las arterias (cremastérica, deferente y testicular), el plexo venoso pampini-forme, los vasos linfáticos y los nervios testicula-res. En la ecografía se localiza inmediatamente por debajo de la piel y cuesta distinguirlo de las partes blandas adyacentes del conducto inguinal. Se puede visualizar dentro del escroto cuando existe un hidrocele o utilizando la ecografía dop-pler de flujo en color.

El flujo sanguíneo testicular depende sobre to-do de las arterias deferente, cremastérica y testi-cular. Las arterias testiculares nacen de la cara anterior de la aorta, inmediatamente por debajo de las arterias renales, y discurren por el conduc-to inguinal junto con el cordón espermático hacia la cara posterosuperior de los testículos. De ellas salen las arterias principales del testículo, que se localizan periféricamente y se denominan arterias capsulares. El registro arterial testicular muestra

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un patrón de baja resistencia. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE

Uno de los principales papeles de la ecografía es la evaluación de las masas escrotales y su si-tuación dentro o fuera del testículo: la gran ma-yoría de las masas extratesticulares son benig-nas, pero las masas intratesticulares tienen gran probabilidad de ser malignas. Además de la loca-lización, también es importante determinar si la masa es quística o sólida, si tiene vascularización interna detectada con doppler y si es palpable. Lesiones extratesticulares

La masa testicular más frecuente es el esper-matocele. Consiste en una lesión quística en la cabeza del epidídimo y rellena de líquido que con-tiene espermatozoides (figura 2). Pueden verse ecos débiles en el interior y tabiques en los de gran tamaño. Los quistes de epidídimo contienen líquido seroso. Ambas lesiones son benignas, in-distinguibles y no suelen producir síntomas, ex-cepto los relacionados con el efecto de masa (fi-gura 3).

Figura 2.- A) Espermatocele anecoico de pequeño tama-

ño en la cabeza del epidídimo. B) Espermatocele de gran tamaño con ecos internos.

Figura 3.- Quiste de pequeño tamaño anecoico en la ca-beza del epidídimo.

Los hidroceles son colecciones líquidas que se

originan en el espacio virtual de la tunica vagina-lis (figura 4). La mayoría son idiopáticos. Cuando el líquido se acumula en el cordón espermático recibe el nombre de funiculocele o hidrocele del cordón.

Los pioceles y hematoceles son hidroceles

complicados por infecciones o hemorragias. Apa-recen como colecciones complejas con ecos y sep-tos internos, y, a menudo, con hiperemia de la pared escrotal (figuras 5 y 6).

Figura 4.- A) Hidrocele moderado no complicado. B) Hi-drocele de gran tamaño.

Figura 5.- A) Hidrocele complejo multitabicado que con-tiene ecos débiles, también llamado piocele (P). B) Pioce-le con aumento de la vascularización testicular (T) en el

estudio doppler en el contexto de una orquitis.

Figura 6.- A) Hidrocele postraumático multitabicado que contiene ecos débiles, también llamado hematocele (fle-cha). B) Hematocele con ecos internos (flecha).

Los varicoceles son venas peritesticulares dila-

tadas (más de 2 mm) que se forman como conse-cuencia de válvulas incompetentes en las venas espermáticas (figura 7). Debido a que la arteria mesentérica superior comprime a la vena renal izquierda, la presión sobre el lado izquierdo es superior a la del lado derecho, y esto explica por qué el 85% de los varicoceles son izquierdos; el 15% son bilaterales. Si se detecta un varicocele aislado en el lado derecho, debe considerarse la posibilidad de compresión de la vena espermática derecha por masas retroperitoneales, o un situs inversus. Generalmente no provocan dolor o mo-lestias hasta que alcanzan un tamaño grande. Sin embargo, incluso los pequeños no palpables, pueden causar infertilidad. La ecografía testicular muestra los varicoceles como numerosos canales tubulares, tortuosos y dilatados en los tejidos pe-

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ritesticulares. El diagnóstico debe hacerse cuan-do el flujo aumentado mediante maniobra de Val-salva es persistente (más de 1 segundo) o las ve-nas aparecen dilatadas en la ecografía en la esca-la de grises. Algunas veces afectan a las venas in-tratesticulares (figura 8).

Figura 7.- Varicocele en situación basal (A) y tras ma-niobra de Valsalva en estudio doppler (B).

Figura 8.- Varicocele intratesticular con vascularización en el estudio doppler.

Podemos encontrar otras lesiones benignas,

como las calcificaciones en la bolsa escrotal o es-crotolitos (figura 9).

Figura 9.- Escrotolitos con sombra acústica posterior.

Los tumores extratesticulares son raros. El

más frecuente es el tumor adenomatoideo, lesión benigna que procede del epidídimo o de la tunica vaginalis, con apariencia ecográfica variable (fi-

gura 10).

Figura 10.- Tumor adenomatoideo, hiperecogénico y de morfología ovoidea, con vascularización periférica en el estudio doppler.

Los tumores de partes blandas (lipomas, li-

posarcomas, leiomiomas, leiomiosarcomas) y las metástasis también pueden desarrollarse en el escroto. Debemos sospechar la existencia de una neoplasia cuando se observan grandes masas só-lidas o complejas en la región peritesticular. Lesiones intratesticulares

Los quistes intratesticulares no suelen ser pal-pables, aun cuando sean de gran tamaño. Debe-mos sospechar un tumor quístico si son multita-bicados, con ecos en su interior, componentes sólidos, una pared engrosada o presentan vascu-larización interna detectable (figura 11). Una va-riedad son los quistes de la túnica albugínea, que suelen palparse con facilidad (figura 12).

Figura 11.- Quiste intratesticular.

La ectasia de la rete testis muestra múltiples

espacios tubulares o quísticos de pequeño tama-ño que reemplazan y agrandan el mediastino del teste. Suele ser bilateral. No requiere seguimiento periódico (figura 13).

En la microlitiasis testicular se forman concre-ciones laminadas en la luz de los conductos se-miníferos, que aparecen como pequeñas ecorre-fringencias sin sombra acústica en el parénqui-ma testicular. La microlitiasis clásica se define como la observación de 5 o más microlitos (figura 14). Se asocia a numerosas patologías, la más

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importante de ellas el tumor testicular. Cuando un paciente comienza con un tumor en uno de los testículos y tiene microlitiasis en el contrala-teral, el riesgo de neoplasia intratubular de célu-las germinales (carcinoma in situ) está claramen-te aumentado, por lo que es necesaria la biopsia del testículo no afectado.

Figura 12.- Quiste de la túnica albugínea (A).

Figura 13.- Ectasia de la rete testis (flechas).

Figura 14.- Microlitiasis testicular. Pequeñas ecorrefrin-gencias sin sombra acústica.

En la orquioepididimitis se visualiza aumento

del tamaño con disminución de la ecogenicidad y aumento de la vascularización del epidídimo (fi-guras 15 y 16). El paciente presenta dolor en la exploración sin una masa palpable. Puede evolu-cionar a un absceso, que se visualiza como colec-ción líquida compleja, avascular, con intensa hi-peremia periférica (figura 17).

La torsión testicular se produce como resulta-do de una débil inserción de los testículos en la

pared del escroto. La primera consecuencia he-modinámica es la obstrucción venosa, seguida de la

Figura 15.- Epididimitis. Cola del epidídimo (E) aumen-tada de tamaño, hipoecoica y con aumento de la vascu-larización.

Figura 16.- A) Orquitis izquierda con áreas hipoecoicas correspondientes a pequeños abscesos (flecha). B) Hipervascularización en el estudio doppler.

la obstrucción del flujo arterial y la isquemia tes-ticular. Se puede producir el infarto cuatro horas después de la aparición de los síntomas. Sin em-bargo, si el grado de torsión es bajo (180-360 gra-dos), los testículos pueden permanecer viables durante más de 24 horas. La ecografía conven-cional muestra anomalías inespecíficas; la clave

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diagnóstica es la ausencia de vascularización o la disminución asimétrica de la misma en el testí-culo afectado (figura 18).

Figura 17.- Absceso intratesticular: colección hipoecogé-nica compleja (flecha), avascular en el estudio doppler.

Figura 18.- Torsión testicular derecha con áreas hipoe-coicas (flecha), distorsión del parénquima y disminución de la vascularización con respecto al contralateral.

En el traumatismo testicular hay que valorar

si la túnica albugínea está o no rota. Si está rota, se requiere la intervención en las primeras 72 ho-ras para mantener la viabilidad testicular. El traumatismo testicular puede aparecer como de-fectos lineales testiculares, con la ecogenicidad aumentada o disminuida o deformidad y distor-sión testicular (figura 19). El traumatismo pue-den inducir la torsión testicular, por lo que el es-tudio doppler debe realizarse de forma rutinaria.

Figura 19.- Traumatismo testicular. Teste izquierdo con traumatismo agudo, hipoecoico y distorsionado (A) . En control ecográfico a los 6 meses, se aprecia ausencia de vascularización intratesticular (B).

La ecografía tiene alta sensibilidad (95-100%)

para la detección de tumores testiculares. Exis-ten numerosas lesiones que pueden simular tu-mores testiculares (infartos, orquitis focales, fi-brosis, hematomas, abscesos, sarcoidosis, tuber-

culosis y tejido suprarrenal no funcionante). La historia clínica del paciente nos ayuda en el diag-nóstico. Es importante tener en cuenta que la mayoría de las lesiones intratesticulares palpa-bles son tumores y que la mayoría de los tumores tienen vascularización detectable.

Los tumores testiculares de células germinales son las neoplasias más frecuentes en varones jó-venes. Suelen manifestarse como una masa pal-pable dolorosa. Los seminomas son homogéneos e hipoecogénicos, hasta que adquieren un gran tamaño y en ese momento se convierten en hete-rogéneos. Las calcificaciones y las alteraciones quísticas son raras en estos tumores (figuras 20 y 21). Los tumores mixtos de células germinales comprenden distintas combinaciones de semino-ma, teratoma, carcinoma de células embrionarias y coriocarcinoma. Habitualmente son heterogéne-os y, a menudo, tienen calcificaciones y elemen-tos quísticos.

Figura 20.- Seminoma de gran tamaño, hiperecogénico y ovoideo con vascularización periférica en el estudio dop-pler.

Figura 21.- Seminoma hipoecocico, lobulado y con vas-cularización intratumoral en teste con microlitiasis.

La mayoría de los tumores germinales tienen

vascularización interna en el estudio doppler; al-gunos tienen gran vascularización. Es útil el es-tudio de adenopatías retroperitoneales cerca de los riñones en masas testiculares y a la inversa: siempre que se detecte una adenopatía retroperi-toneal en un varón joven, debe descartarse la existencia de un tumor testicular.

Los tumores de células no germinales repre-sentan el 5-10% de los tumores testiculares. La mayoría son tumores de células de Leydig y de Sertoli (figura 22). Aunque la mayoría son benig-nos, pueden producir alteraciones hormonales, y siempre deben extirparse, pues no pueden dife-renciarse de los tumores de células germinales. Aparecen como masas sólidas con ecogenicidad variable y vascularización detectable.

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Figura 22.- A) Tumor de células de Leydig, que aparece como lesión hipoecoica, de morfología redondeada. B) Tumor de células de Leydig (flecha) hipervascularizado en el estudio doppler.

El quiste epidermoide es un tumor benigno

que contiene derivados ectodérmicos. Se mues-tran como masas hipoecogénicas con un anillo calcificado hiperecogénico, o múltiples láminas internas concéntricas que simulan capas de ce-bolla.

Los testículos pueden ser asiento de metásta-sis, más en ancianos. Se visualizan una o varias masas focales con ecogenicidad variable.

En el linfoma y la leucemia la quimioterapia no atraviesa la barrera sanguínea del testículo y la enfermedad puede persistir mientras remite en el resto del organismo. Pueden aparecer como masas hipoecogénicas focales unilaterales o bila-terales o como una infiltración testicular difusa.

La atrofia y la fibrosis testicular pueden cau-sar regiones hipoecogénicas en el testículo que se disponen en un patrón lineal y producen una imagen estriada de los testículos. Si se van ha-ciendo confluentes, pueden confundirse con tu-mores (figura 23).

Figura 23.- Testículo derecho atrófico. Testículo izquier-do normal.

Criptorquidia

Aproximadamente el 80% de los testículos no descendidos al escroto se localizan en el canal in-guinal. Los testículos intraabdominales se retie-nen en el retroperitoneo desde el nivel de los ri-ñones hasta el anillo inguinal interno. El riesgo de que en ellos aparezcan tumores de células ger-minales es más de 40 veces superior al de la po-blación general. Este riesgo se iguala si se recolo-can los testículos en el escroto antes de los cinco años de edad (figura 24).

Figura 24.- Testículo criptorquídico con seminoma, que aparece en imagen A como una lesión hipoecoica, com-pleja y de morfología lobulada (flecha), con aumento de la vascularización intratumoral en el estudio doppler (B).

CONCLUSIÓN

La ecografía sigue siendo el principal método de imagen empleado para valorar el escroto. En las lesiones hipoecoicas podemos utilizar la clíni-ca y el patrón de vascularización para un diag-nóstico diferencial (tabla 1). La correcta identifi-cación de las lesiones evitará actuaciones yatro-génicas en nuestros pacientes. Tabla 1.- Diagnóstico diferencial de los testículos hipoe-cogénicos aumentados de tamaño.

PATOLOGÍA EXPLORACIÓN FLUJO Orquitis Dolor Aumentado Torsión Dolor Disminuido Linfoma No dolor Aumentado Seminoma No dolor Disminuido

BIBLIOGRAFÍA

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