Evaluación y diagnóstico del paciente con dolor ,facial. Diagnóstico por la •Imagen.

Dr. Eduardo Padrós Serrat

Evaluación del paciente con dolor facial. El diagnóstico del paciente que padece dolor facial se basa en la información obtenida por la historia clínica. En este sentido, es esencial la anamnesis sobre las características del dolor y las diferentes técnicas de exploración clínica. Los datos obtenidos con estas pruebas permiten planear la estrategia terapéutica individualizada para cada caso concreto.

Historia clínica. Algunos autores recomiendan, en luga r de ir guiando al paciente de una forma demasiado arbitraria, pedirle que e.xplique detalladamente la molestia y el problema que más le afecta, guiándolo sólo de tanto en tanto hacia los aspectos sobre e l dolor que más nos interesan en función de la información que vayamos obteniendo.

- Anamnesis sobre las características del dolor

La actitud clínica dependerá de algunos cond i­cionantes, tales como:

La forma de presentación:

• Cuando el dolor orofacial es agudo, de pocos días de evolución, hay que descartar en primer lugar una enfermedad o rgánica, tal como un problema periodontal o un dolor pulpar agudo, y con mucha me no r frecuencia una sinusitis maxilar aguda o un problema glandular. También se pueden presentar de forma aguda un dolor por mucosa oral alterada , por lesión infecciosa o por traumatismo mecánico o químico con ulceración.

• Cuando el dolor facial es de comienzo subagudo, de muchos días o pocas semanas de evolución, en la zona malar, hay que descartar una sinusitis maxilar subaguda o crónica o una cefalea en racimos; en la zona periauricular, una otitis media o alteración craneomandibular, por causa articular (do lor articulación temporomandibular o muscular masticatorio).

• Cuando el dolor facial es de pocos meses de evolución, hay que pensar en las algias vas­culares, síndromes dolorosos de la ATM o algias masticatorias miofaciales con zonas gatillo (pu ntos que al ser estimulados provocan respuestas dolorosas en otros puntos más o menos distantes). Cuando hay episodios agudos recurrentes, pensaremos en una jaqueca facial, si la crisis es cada dos semanas aproximadamente, o en una cefalea en racimos, con los episodios concentrados a lo largo de los 40 a 60 días que dura cada brote . También puede haber dolores con meses de evolución en síndromes de la apófisis estiloide .

• Si el dolor es de más de 6 meses de duración hablamos de dolor crónico, y sus causas más frecuentes son la neuralgia del trigémino, la glosodi­nia , las algias facia les atípicas y las algias facia les psicógenas. También pueden provocarlo los dolores trigeminales neuropáticos asociados a traumatismos, o la neuralgia postherpética.

- La edad

Si el dolor comienza en la segunda o tercera década de la vida, es más frecuente que sea por problemas funcionales o vasculares. 5.i aparece a edades más tardías, es más fácil que la causa sea orgánica. En la cefalea en racimos , el dolor suele aparecer en la segunda o tercera década de- la vida. La neuralgia del trigémino suele iniciarse después de los 40 años. Sobre todo es en pacientes menores de 30 años en los que debe descartarse un tumor orgánico de base o un proceso desmielinizante. Los problemas CI'aneo­mandibulares suelen aparecer en edades medias de la vida.

Dolor facial

- Elsexo

Las neuralgias trigeminales son algo más frecuentes en mujeres. Las migrañas de la mitad inferior de la cara se presentan con más frecuencia en mujeres. El único problema de do lo r vascular con predominio en los varones es la cefalea en racimos. Los dolores masticatorios se dan con mucha más frecuencia en mujeres, la causa de lo cual aún no está clara. Las glosodinias son típicas de las mujeres de edad avanzada, especialmente después de la menopausia .

- La localización

• Una caries dental puede provocar un dolor de tipo visceral mal loca lizado por el enfermo, que incluso puede aprecia rse referido al diente homónimo de la arcada antagonista. Este problema puede simular muchos otros cuadros, como una sinusitis, una neuralgia, una cefalea en racimos o una otalgia. En cambio, el dolor periodontal no suele ser problema diagnóstico, ya que el diente afecto es mucho más fácil de identificar. • En las sinusitis maxila res agudas acostumbra a haber una cefalea generalizada con fiebre y dolor, percibiéndose en la mejilla del lado afecto, aunque a veces se percibe como una odontalgia. En la sinusitis esfenoida , el dolor se localiza en la zona frontal y a nivel de los caninos superiores. • En la migraña fa cial e l dolor suele localizarse en e l maxilar superior y en la zona periorbitaria. La cefalea en cúmulos suele loca lizarse también en la zona periorbitaria. Raramente proviene de la mandíbula. Conviene en estos casos dife renciar e l problema con un dolor de o rigen dental. El dolor de las alteraciones de la ATM se inicia por delante del oído, irradiando en todas las direcciones . En la arteritis de la temporal el dolor se aprecia en la sien y suele ser bilateral. • La característica más importante del dolor neurógeno es que se loca liza en el territorio de inervación del nervio o rama afectados .

- La frecuencia

• Si e l o rigen es local, como en lesiones de la mucosa, las periodontitis y las sinusitis, el dolor es continuo, aunque puede tener períodos de exacerbaciones. • La frecuencia de presentación de dolor en una pulpitis aguda generalizada es muy variada. • La frecuencia de las crisis dolorosas es un dato esencial para diagnostica r la cefa lea en racimos , que tie nde a aparecer en brotes separados por intervalos asintomáticos. • En la neuralgia esencial del trigémino más frecuente, las crisis dolorosas pueden presentarse múltiples veces al día, durante semanas o meses, para luego remitir durante meses o años.

- La duración

• En pulpitis agudas es muy variable, desde pocos minutos hasta varias horas. • En las periodontitis periapicales agudas el do lo r es continuo, durando horas o días. • El dolor masticatorio es continuo y no en forma de episodios, aunque si el origen es al1icular se pueden de­sencadenar breves crisis de dolor en la zona preauricular, sobre todo en jóvenes .

• Muchas veces, la duración del dolor permite diferenciar la cefalea en racimos de la neuralgia esencial del trigémino. En la prime ra , e l dolor suele durar de 10 minutos a 2 horas; y en la segunda, e l do lor es breve , dura segundos y luego desa parece casi del todo. En las neuralgias del trigémino, si hay un dolor de fondo mantenido entre las crisis, hay que pensar en un problema orgánico de base. La neuralgia facial atípica suele durar varias horas. • El algia facia l de e tio logía orgánica es continuo y su in­tensidad progresiva en e l tiempo.

- El "horario"

El dolor de la pulpitis aguda suele ser más intenso y frecuente por la noche . La neuralgia del trigémino suele dar más dolor durante e l día, y no despertar al paciente durante el sueño. Es frecuente que las algias faciales por desórdenes craneomandibulares aparezcan hacia el fin 1 del día, empeorando con la función masticatoria, au tanda tras las comidas . Las cefaleas por reacción de versión o po r de presión suelen aparecer al despertar, pudiendo aumentar en intensidad a lo largo del día. En las algias faciales por tensión, el paciente puede despertar con una sensación de malestar intraoral, al lado de los mo lares superiores posteriores, por movimientos man­dibulares lesivos durante e! reposo. Las jaquecas faciales pueden aparecer a cualquier hora del día, instaurándose frecuentemente de noche.

- Los sintomas acompañantes

La cefalea e n racimos suele tener acompañamiento vegetativo (enro jec imiento de la conjuntiva , lagrimeo, destilación nasal. .. ) que cede una vez que desaparece la crisis dolorosa. En los trastornos craneomandibulares , puede aprecia rse una limitación de la apertura buca l, apeltura excesiva, desviación mandibular o chasquidos o chcs articulares. En la arteritis de la temporal , suelen haber síntomas asociados como pérdida de peso, sudores noc­turnos, dolores articulares y algo de hipertermia. En este caso es muy importante el diagnóstico precoz para evitar lesiones oculares irreversibles en el futuro. En las neural de! trigémino hay que descartar alteraciones neurológ asociadas, como el déficit sensitivo del V u otros pares, haciendo necesario el diagnóstico diferencial con un tumor que esté produciendo un dolor sintomático del trigémino.

- Los factores precipitantes

Todos los dolores faciales se agravan con la ansiedad y la p reocupación, y mejoran con la relajación. La neuralgia del trigémino puede aparecer por tocar una zona gatillo, por la exposición al mo, por la masticación, por la deglución o simplemente por el habla. En la cefalea en cúmulos, las crisis suelen desencadenarse tras tomar bebidas alcohólicas y. también tras e! consumo de cocaína. El dolor por arreritis del ·temporal puede desencadenarse tras la masticación, siendo éste uno de los síntomas precoces de la enfermedad. El dolor pulpar aparece de forma espontánea o inducido por el frío, el calor y los dulces. En algunos pacientes con neuralgias trigeminales se detectan historias de extracciones dentarias en el cuadrante afectado.

Exploración clínica. Después de la historia clínica, hay que formular una hipótesis diagnóstica, que luego debe confirmarse, depen­diendo del caso, con algunas de las siguientes pruebas de la exploración clínica:

• Inspección: El enfermo con migraña suele ser meticuloso y cuidadoso, respondiendo con seguridad sobre sus síntomas. El paciente con cefalea en racimos suele ser de complexión fuerte . Si hay dolor masticatorio y algias faciales atípicas, se suele asociar un componente depresivo. El paciente con neuralgia del trigémino está angustiado, y no se cuida en exceso, sobre todo en el lado que duele, por miedo de provocar una crisis.

• Exploración intraoral: Hay que explorar el paladar, la lengua, las encías, el suelo de la boca, los dientes, el pe­'rxlomo, las amigdalas, la faringe, los labios y las mejillas.

has veces la exploración intraoral ya permite obtener diagnóstico claro (ulcerac iones , restos radiculares,

inflamaciones de partes blandas ... )

• Análisis de la oclusión: Se debe valorar si ex isten contactos oclusaJes prematuros o pérdida de contactos por extracción de dientes. El primer objetivo es determinar la oclusión céntrica. Algunos pacientes no son capaces de relajar la mandíbula, yeso indica espasmo muscular o falta de coordinación. La exploración de la oclusión también debe incluir movimientos laterales.

• Exploración facial: Si se palpan arterias temporal es engrosadas, sospecharemos arteritis de la temporal. Si hay sinusitis maxilar aguda , la presión sobre las apófisis malares suele provocar dolor. En las neuralgias típicas, el tacto en la zona gatillo desencadenará un episodio doloroso.

• Palpación de los músculos masticawrios: La sensibilidad a la palpación muscular es para muchos autores uno de los signos más importantes que podemos encontrar en el dolor masticatorio muscular. Incluso hay autores que fuerzan determinados movimientos musculares durante la exploración para provoca r e l dolor y de esta forma 'oterminar de forma relativamente exacta su origen.

xploración de la art iculación temporomandibular. Normalmente se hace justo antes o después de la palpación de los músculos masticatorios, ya que son estructuras con bastantes relaciones. En la ATM, se debe examinar si hay limitación a la apertura, dolor, crepitación, clics ... Si al

NERVIO CRANEAL ALTERADO SÍNTOMAS

III Diplopía

V Picazón, adormecimiento

VI Diplopía

1 Palpación del múscu lo pterigoideo externo.

palpar la ATM hay dolor, suele haber una falta de alineación adecuada entre el cóndilo mandibular y el disco articular.

• Exploración del cuello y la columna cervical: Si los ga nglios linfáticos cervicales normales son palpables, habrá que hacer el diagnóstico diferencial entre enfermedades infecciosas, inmunitarias o neoplásicas. También hay que explorar el movimiento de la columna cervical y el dolor a la palpación. En ocasiones, algunas espondiloartrosis cervicales pueden originar cefaleas con dolor facial. • Exploración neurológica: A modo de resumen , en el siguiente cuadro se indica la exploración de los nervios craneales en relación con las estructuras orofaciales (tomado de Peñarrocha). • Exploraciones complementarias: Si después de las ex­ploraciones descritas, no tenemos un diagnóstico claro, se indican las exploraciones complementarias:

a). Bloqueo anestésico: Por ejemplo, en los casos de pulpitis aguda, la infiltración anestésica eliminará el do­lor, dando el diagnóstico. En las cefaleas en cúmulos y odontalgias atípicas no es concluyente; puede mejorar, no cambiar, o incluso aumentar e l dolor. Teóricamente, en osteopatías alveolares cavitarias, si la lesión queda distal al depósito de anestésico, el dolor cederá. El dolor facial atípico no mejora con el bloqueo anestésico. La infiltración anestésica muscular en las zonas gatillo elimina el cuadro doloroso. Este método se usa para distinguir dolo res musculares de articulares.

EXPLORAOÓN

Falta de abducción del ojo. Dilatación pupilar.

Hipoestesia, ausencia de reflejo cornea!.

Falta de abducción del ojo.

VII Falta de movimiento facial Signo Bel!. Des\río de la comisura labia!'

VIII Sordera, vértigo Pruebas de audición y equilibrio.

IXyX Voz bitonal Desviación de la úvula.

XII Disartria Fasciculaciones y desviación lingual.

Dolor facial

b). Pruebas de laboratorio: La elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) indica la posibilidad de una infección local, una enfermedad maligna oculta o una arteritis de la temporal (aunque a veces este cuadro no tiene aumentada la VSG). A veces se asocian determinados cuadros con otras alteraciones concretas de la analítica.

e). Electromiografía: Algunos autores afirman que este método ayuda a distinguir entre dolores miogénicos y artrogénicos.

d). Dispositivos de seguimiento mandibular: Con estos instrumentos puede registrarse el movimiento exacto de la mandíbula; sin embargo, son de poca ayuda porque la mayoría de problemas craneomandibulares producen desviaciones y deflexiones en el trayecto mandibular y no son específicas de un trastorno concreto. Estos dispositi­vos se usan más en investigación que en el diagnóstico y tratamiento.

e). Respuesta terapéutica: En algunas ocasiones, las respuestas a los tratamientos específicos para cada cuadro concreto también se considerarán en el momento de con­firmar el diagnóstico.

O. Técnicas de diagnóstico por la imagen: Para usar estas técnicas de forma racional, es importante informar­se bien sobre las posibilidades reales de cada una de las técnicas.

/1. Radiografías intraorales: Entre éstas, incluimos las radiografías periapicales (que muestran de 1 a 3 dientes completos, y el hueso adyacente interdentario y periapical ayuda a descartar procesos infecciosos y pulpa res); las interproximales (mostrando las superficies proximales de los dientes, y la calidad y altura de la cresta alveolar); las oclusales (para completar la información dada por las anteriores y para valorar e l paladar óseo y el suelo de la boca, en lesiones expansivas de los maxilares y litiasis de los conductos salivares). En la actualidad muchas de las limitaciones de la radiología intraoral se están evitando mediante la utilización de la radiología digital y la radio­visiografía.

/2. Radiografías extraorales: Su intención es visualizar las estructuras craneofaciales en su conjunto, o incluso zonas muy concretas del esqueleto facial. Entre ellas se incluyen las radiografías en proyecciones posteroanterior, lateral y axial para cefalometría (pero cada vez menos para diagnóstico de dolor facial, aunque algunos autores siguen defendiendo su utilización para tal fm); la proyección de Waters (para evaluación de los senos maxilares); las técnicas para valoración radiológica de la ATM (para valorar las estructuras óseas, la proyección transcraneal bilateral comparativa con la boca cerrada, en reposo y con la boca abierta, para valorar la forma del cóndilo y sus relaciones óseas con el hueso temporal ; la proyección transcraneal bilateral dinámica; la proyección anteroposterior trans­orbitaria y a veces la tomografía convencional, y para te­jidos blandos, la resonancia magnética o la artografía) y las ortopantomografías, para ofrecer una completa cobertura de las estructuras dentomaxilares, aunque su principal limitación es la baja resolución de la imagen. Algunas causas de dolor facial detectables en ortopantomografías bien hechas son la sinusitis maxilar, las alteraciones de la ATM, la osificación del ligamento estilohioideo, los tumo­res óseos primarios o metastásicos, los quistes o tumores

odontogénicos, las periodontitis periapicales y las osteo­mielitis.

/3. Otras técnicas de imagen. - Ecografía: Su principal aplicación en Odontología es

el estudio de las glándulas salivales y las partes blandas en general. Es el primer paso diagnóstico en aumentos del tamaño glandular con tumefacción. Permite detectar cálculos, y sirve como ayuda en la punción-biopsia de le­siones orofaciales.

- Tomografía compute rizada: Sus indicaciones en Odon­tología incluyen el estudio de determinados trastornos del desarrollo craneofacial; los traumatismos maxilomalares; algunos procesos expansivos de los maxilares; las infec­ciones odontogénicas y osteomielitis; enfermedades de los senos maxilares, osteodistrofias y anomalías óseas, y especialmente tumoraciones de las glándulas salivales y paltes blandas del área oral.

- Resonancia magnética: Sus indicaciones son fu mentalmente las mismas que para la tomografía compute­rizada, pero siempre teniendo en cuenta la mayor resolución de la resonancia magnética en alteraciones de las partes blandas y su excelente discriminación entre tejidos sanos y patológicos. Las indicaciones específicas de la resonancia magnética son la enfermedad de la fosa posterior, el estudio de extensión de lesiones malignas, y los problemas de la articulación temporomandibular cuando las radiografías transcraneales oblícuas o las ortopamomografías no nos dan suficiente información para obtener un diagnóstico claro que se corresponda con la clínica.

- Técnicas invasivas: No están exentas de riesgo para el paciente. Su utilidad es limitada en Odontología, pero deben tenerse en cuenta en dete rminados casos. Incluyen la sialografía, en casos de litias is salival, Síndrome de Sjogren, sarcoidosis, linfomas (con opacificaciones paren­quimatosas puntiformes), y en la parotiditis crónica (con dilataciones canaliculares irregulares) ; la artografía de la ATM (con excelente resolución en el estudio de alteraciones internas articulares; la técnica artrográfica con mayor eficacia es la de doble contraste); la angiografía (coP" técnica complementaria , raramente, en enfermedade origen vascular), y la punción-aspiración con aguja fi para la tipificación de tumores de distinto tipo (sobre todo en tumores de las glándulas salivales). Esta última es una técnica relativamente inocua.

-- -Gelocatil

2 Algunas veces, los pacientes llegan a nuestras consultas con tratamientos yatrogénicos realizados (insuficiente obturación de conductos, restauraciones desbordantes) que pueden provocar dolor facial. La mayoría de estos tratamientos se pueden determinar mejor si estudiamos la correspondiente ortopantomografía para hacer adecuadamente el plan de tratamiento.

3 Radiografía transcraneal oblícua realizada con la boca cerrada , donde se visualiza la configuració n del cóndilo de la articulación temporomandibular y su relación espacial con el hueso temporal. Si el espacio retrocondilar es estrecho, es altamente probable la presencia de síntomas craneomandibulares. Para algunos autores (Witzig, Spahl, Broadbent) esta información es de un valor diagnóstico importantísimo en la mayoría de pacientes (comparando esta posición condilar con la posición de Gelb 4/9, con el cóndilo ligeramente adelante y abajo).

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Nombredel medicamento: Gelocatil Codeína. Composición cualitativa y cuantitativa: Por comprimido: Paracetamol(D.C.l.), 325 mg: Codeína fosfato hemidrato, 15 mg; Excipiente, C.S. Forma farmacéutica: Comprimidos. Datos clínicos: Indicaciones terapéuticas: Tratamiento sintomático del dolor de cualquier etiologia de intensidad moderada: dolores postoperatorios y del postparto, dolores reumáticos, lumbago, tortícolis, ciáticas, neuralgias. dolores musculares, dolores de la menstruación, cefaleas, odontalgias, dolores provocados por procesos neoplásicos. Estados febriles. Posología yfonma de administración: La posología debe ajustarse a la intensidad de los síntomas dolorosos y a la respuesta del paCiente, pudiéndose reducir la dosificación a medida que vaya desapareciendo la slntomatología. Adultos y niños mayores de 12 años: La dosis recomendada es de 1 a 2 comprimidos por toma cada 4 a 6 horas. No exceder de los 12 comprimídos al día. En caso de insuficíencía renal grave (aclaramiento de creatínína <10 mVmín) administrar cada 8horas. Contraindicacíones: Hipersensíbilidad conocida aalguno de sus componentes. Función hepática orenal gravemente a~erada. Enfermedad pulmonar obstrucliva crónica y ataques agudos de asma. No administrar amenores de 12 años. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Como sucede con todos los analgésicos no deberá ser administrado durante períodos de tiempo muy prolongados. En pacientes con trastornos de la función hepática y/o renal. anemia. afecciones cardíacas o pulmonares crónicas se evaluará la relación beneficio­riesgo de su uso continuado. El efecto de depresión respiratorio de la codeina puede manifestarse en presencia de lesiones intracraneales. obien que las reacciones adversas que puede producir enmascaren el curso clínico de pacientes con traumatismo craneal. En tratamientos prolongados, por su contenido en codeina. existe el riesgo potencial. aunque menor que con otros agonistas opiáceos, de que algunos sujetos desarrollen dependencia y/o tolerancia. Los sujetos alcohólicos crónicos y las personas de edad avanzada odebilitadas parecen ser más sensibles a los efectos y reacciones adversas de este medicamento. Se informará a los deportistas que este medicamento por contener codeína puede establecer una reacción pOSITiva en los tests practicados en los controles antidopaje. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción: Paracetamol puede aumentar la toxicidad del cloranfenicol. Por su conte­nido en Paracetamol, el consumo habitual de alcohol puede aumentar la probabilidad de que se produzcan lesiones hepáticas. Estas lesiones pueden también producirse con la administración conjunta de medicamentos hepatotóxicos o inductores de enzimas hepáticos. El alcohol también puede potenciar el efecto depresivo de la codeína. Si fuera necesaria la administración conjunta de Gelocatil Codeina con medicamentos depresores del SNC deberá reducirse la dosis, ya que puede incrementarse el efecto del depresor ode la codeína. En pacientes que están recibiendo anticoagulantes orales puede administrarse ocasionalmente como analgésico de elección. Embarazo y lac­tancia: Por su contenido en codeína, sólo deberla administrarse durante el embarazo y la lactancia si el beneficio justifica el riesgo potencial del tratamiento. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria: Por su contenido en codeina. puede verse disminuida la capacidad de atención, por lo que deberá tenerse en cuenta a la hora de conducir. utilizar maquinaria o realizar otras tareas que podrian entrañar cierta peligrosidad. Reacciones adversas: Hepetotoxicidad con dosis altas yen tratamientos prolongados. Ocasionalmente estreñimiento, náuseas ysomnolencia. Raramente puede aparecer una reacción alérgica caracterizada por erupciones cutáneas, urticaria. prurito, que desaparecen al suspender el tratamiento. Excepcionalmente alteraciones hemato­lógicas como neutropenia o leucopenia. Sobredosificación: Paracetamol: Se considera sobredosis de paracetamolla ingestión de una sola toma de más de 6 g en adultos y más de 100 mg por kg de peso en niños. Pacientes en tratamiento con barbitúricos o alcoholismo crónicos, pueden ser más susceptibles ala toxicidad de una sobredosis de paracetamol. La sintomatologia por sobredosis incluye mareos, vómitos, pérdida del apetito. ictericia. fallo renal por necrosis tubular aguda. dolor abdominal. Los signos hepáticos graves, asociados al paracetamol. se manifiestan generalmente apartir del tercer día después de su ingestión. El periodo en el que el tratamiento ofrece mayor garantía de eficacia se encuentra dentro de las 12 horas siguientes a la ingestión de la sobredosis. Codeina: La sintomatologia por sobredosis incluye, cefalea. zumbido de oídos, visión borrosa. somnolencia extrema que progresa aestupor y coma, flacidez musculo-esquelética, piel fria yhúmeda. y en algunas ocasiones bradicardia ehipoten­sión. En caso de sobredosificación grave se puede producir apnea, colapso circulatorio y paro cardíaco. El tratamiento de una sobredosificación consiste inicialmente en aspiración y lavado gástrico. carbón activo por vía oral pera eliminar el medicamento no absorbido y alcalinización de la orina, preferentemente con bicarbonato sódico y normalizar la kalemia. La sobredosis de paracetamol se tratará adminIStrando intrave­nosamente, adosis adecuadas, N-acelllcisteina. Si se manifiesta una insuficiencia renal se practicará hemodiálisis. En paralelo, se controlará la respiración, restableciendo el intercambio respiratorio através de una via aérea permeable y ventilación asistida y si se manifiesta la depresión respiratoria que puede provocar la codeína se administrará naloxona. Propiedades farmacológicas: Propiedades farmacodinámicas: Gelocatíl Codeína combina la acción analgésica periférica del paracetamol con los efectos analgésicos de acción central de la codeina. El paracetamol presenta también una actividad antipirética mientras que la codeina destaca por su efecto antitusigeno. Propiedades farmacocinéticas: Paracetamol y codeína se absorben rápida y casi completamente, no siendo relevante su unión a las proteínas plasmáticas. La semlvida biológica oscila entre 1 y 4 horas para el paracetamol yde 2,5 a 4 horas para la codeina. El volumen de distribución es de 0.9 Vkg para el paracetamol y3,6 Vkg para la codeína. Paracetamol y codeína se metabolizan en el hígado y sus metabol~os se excretan por la orina. Un 90-95% del paracetamol se conjuga con ácido glucurónico.ácido sulfúnco, cisteina y ácido mercaptúrico; alrededor del 3% (2-5%) puede excretarse inalleradO Respecto a la codeína.aproximadamente un 10% se desmetrla amartina. lo cu¡¡J puede explicar parte de su efecto analgésico. Datos precUnlcos sobre seguridad: El parace­tamal, a dosis terapéuticas, no presenta efectos tóxicos y únicamenle a dosís muy elevadas causa necrosis hepática en animales y humanos. Igualmente, a niveles de dosis muy altas, el paracetamol causa hematoglobinemia yhemoliSIS oxldatlva en perros y gatos y muy rara vez en humanos. La codeína, a dosis terapéuticas, no eVidencia signos de toxicidad. No existe información sobre la posibilidad de quecause efectos teratógenos ocarcinogénicos. Datos farmacéuticos: Relación de excipientes: Dióxido de silicio, celulosa polvo, estearato magnésico, almidón de maíz. Incompatibilidades: No se conocen. Periodo de validez: Caducidad 2años. Precauciones especiales de conservación: No las requiere. Naturaleza ycontenido del recipiente: 20 comprimidos envasados en láminas de aluminio-polietileno. Instrucciones de uso/manipulación: Se recomienda no extraer el comprimido de su envo~orio hasta el momento de su adminis­tración. Nombre o razón social ydomicilio permanente o sede social del titular de la autorización: Laboratorios GELOS, S.A.. C/ Joan XXIII . 10 - 08950 Esplugues de 1I0bregat iBarcelona). Número de autorización de comercialización: N~ de registro 61757. Fecha de aprobación/revisión del texto: Julio 1997. PRESENTACIDN y PVPIVA4. Caja con 20 comprimidos, C.N. 666479, 342 Ptas. N.M .. Envase clinico con 500 comprimidos. C.N. 649707, 5.775 Ptas. CONDICIONES DE PRESCRIPCiÓN YDISPENSACION. Con receta médica. Financiable pcr la Seguridad Social.