Manejo del dolor

Manejo del dolor

Vías del dolor

Consecuencias del no alivio del dolor

Dolor

Respuesta general al estrés

Liberación de catecolaminas

MidriasisAnsiedadDiaforesisMv O2

SRRA Citoquinas

Consecuencias del no alivio del dolor

• Disfunción del sistema inmune.

• Estado hipercoagulable.

• Aumenta el riesgo de enfermedad trombo-embólica.

• Alteración en el control glicémico.

• Isquemia miocárdica.

Sinergia del dolor

Depresión

Dolor

Trastorno del sueño

Sinergia del dolorDolor

Trastorno del sueñoDepresión

Tipos de dolor

TIPOS DE DOLOR

SOMÁTICO

VISCERAL

NEUROPÁTICO

MIXTO

PSICÓGENO

Tipos de dolorSomático

• Agudo, intenso, más o menos localizado.

• Superficial: Piel ,tejido subcutáneo, membranas mucosas.

• Profundo: Músculo, tendones, articulaciones o hueso.

Tipos de dolorVisceral

• Es causado por afectación de un órgano interno o la membrana que lo cubre (pleura parietal, peritoneo, pericardio).

• Se asocia a nausea, vómito, sudoración, cambios en la PA y FC.

• Se agrupa junto con el dolor somático como Dolor nociceptivo.

Tipos de dolorNeuropático

• Es causado por daño o disfunción de nervios periféricos o a nivel de SNC.

• Un número anormal y descolocado de canales de sodio en las neuronas afectadas es la causa del aumento en la sensibilidad y descarga del nervio afectado.

• Es un dolor ardoroso, asociado a alodinia e hiperalgesia.

Tipos de dolorNeuropático

• Se cree que el receptor de N-metil-D- aspartato (NMDA) esta involucrado en la fisiopatología de este tipo de dolor y en general ,en todas las formas de dolor crónico.

• El receptor de NMDA se activa en forma inapropiada llevado a un estado de excitabilidad aumentada en las vías dolorosas (wind-up).

Escalas de dolor

Escalera terapéutica

Dolor nociceptivo

• Para dolor leve a moderado se recomiendan acetaminofén, ASA y AINES.

• En dolor moderado se pueden combinar AINES y opiáceos.

• En dolor severo se usan opiáceos.• Recordar los efectos secundarios de esta

medicación incluyendo: SDA, nefrotoxicidad, cardiopatía isquémica.

Opiáceos

“Esta medicina quita totalmente el dolor, mitiga la tos, reprime los humores que destila la caña de los pulmones, refrena los flujos estomacales….” Materia Médica, Dioscórides de Anazarbia

Opiáceos

• Se absorben bien por vías oral, SC, IM y mucosas.• Tienen alto metabolismo de primer paso.• Se distribuyen con rapidez en cerebro, pulmón,

hígado, bazo y riñón.• A pesar de lo anterior, les cuesta pasar la BHE

(especialmente a los anfotéricos).• Tienen metabolismo hepático y excreción

principalmente renal (inactivos).

OpiáceosFarmacodinamia

• Hay tres tipos de receptores: μ,δ,κ.

• μ: analgesia, miosis, euforia, depresión, nausea, vómito respiratoria y dependencia.

• δ: hipotensión, contribuyen a la analgesia, depresión respiratoria, naúsea, vómito.

• κ: analgesia, adicción, miosis, estimula diuresis, hipotensión

OpiáceosUsos clínicos

• Analgesia.• Más efectivos en dolor somático que en el

neuropático y más efectivos en el dolor constante que en el intermitente.

• La administración a dosis fijas es más efectiva que prn.

• En cólico renal o biliar pueden producir un aumento paradójico del dolor.

OpiáceosUsos clínicos

• Vía y forma de administración, dosis, frecuencia varían notablemente.

• La vía IV se reserva para casos de urgencia de dolor agudo y puede darse en bolo o infusión continua.

• En dolor relacionado con cáncer no debe considerarse el riesgo de tolerancia o dependencia.

OpiáceosUsos clínicos

• Edema agudo de pulmón• Morfina • Alivia de la disnea, disminuye pre y poscarga.

• Tos

• Diarrea

• Aplicaciones en anestesia

OpiáceosUsos clínicos-Dosificación

MORFINA Dolor agudo Dolor crónico

IV 2,5 mg c/ 5 min 10-100 mg c/2-4 h

Infusión 0,8-10 mg /h 5-200 mg /h

Oral No indicada 5-200 mg c/4 h

IM 5-15 mg c/ 2-4-6 h 5-200 mg c/ h

Epidural 2-15 mg c/12-24 5-100 mg c/8-24 h

OpiáceosUsos clínicos-Dosificación

Tramadol Oral: 50-100 mg c/5

SC o IV: 100 mg c/6-12 h

Fentanilo IV:50-100 μg c/ 1-2 h

Infusión: 0,5-1,5 μg/kg/h

Transdérmico: 100 μg/ h.

Codeína Oral: 30-200 mg c/ 4 h

Propifeno Oral: 65 mg c/ 4-6 horas

Dolor neuropático

• Responde mal a AINES y a opiodes.• Anti-depresivos tricíclicos (ADT) y

anticonvulsivantes son la mejor opción.• ADT son la primera opción.• Tardan varios días en ser efectivos pero una vez

logrado el alivio del dolor su dosis puede diminuirse.

• Los inhibidores de recaptación de serotonina no son efectivos.

Dolor neuropático• Los anticonvulsivantes se usan a las dosis usuales.

Medicamento Dosis de inicio MantenimientoAmitriptilina 25 mg hs 10-150 mgs hs

Nortriptilina 25 mg hs 10-150 mgs hs

Desipramina 25 mg hs 10-200 mgs hs

Carbamazepina 100 mg bid 200 mg bid-qid

Gabapentina 100-300 mg qd /tid 300-1200 mg tid

USO CLÍNICO DE ANSIOLÍTICOS

Ansiedad-Fisiopatología

RESPUESTA ANSIOSA

Estímulo externo o interno

Respuesta simple Respuesta compleja

Sustancia gris periacueductal Locus coeruleus

Aferencias de la corteza y sentidosResponsable de la parálisis ante el miedo y la analgesia en agudo.

Reacción de alarmaHipervigiliaRespuesta endocrina

Sistema límbico

Ansiedad-Definición

• Sentimiento de amenaza y expectación tensa ante el futuro con alteración del equilibrio psicosomático.

• Puede ser una respuesta normal ante un estímulo externo (miedo) pero de acuerdo con su intensidad puede convertirse en un trastorno psiquiátrico.

• Puede actuar como un estímulo positivo

Ansiedad-Definición

• Sentimiento de amenaza y expectación tensa ante el futuro con alteración del equilibrio psicosomático.

• Puede ser una respuesta normal ante un estímulo externo (miedo) pero de acuerdo con su intensidad puede convertirse en un trastorno psiquiátrico.

• Puede actuar como un estímulo positivo

Ansiedad patológica-Definición

• Se convierte en patológica cuando en lugar de favorecer el comportamiento, interfiere con él.

• Tiene 3 componentes: a-Sentimiento de aprensión o temor frente a

algo que se cree es una amenaza. b-Un estado de irritabilidad con pérdida de la

capacidad de concentración. c-Manifestaciones somáticas.

Clasificación deAnsiolíticos.

Moduladores de los receptores GABA:Benzodiazepinas

Agonistas parciales de receptores 5-HT:Azapirodecanodionas

Buspirona, ipsapirona, gepirona

Antidepresivos

Otros: Antihistamínicos, B-bloqueadores, anticonvulsivantes.

Tratamiento de los trastornos ansiososTrastorno pánico

Fobia social Estrés postraumático

Trastorno de ansiedad generalizado

TOC

BDZ 2+ 1+ 1+ 2+ 1+

ADT 2+ 1+ 1+ 2+

IMAO 2+ 2+ 1+ 1+

I R5HT 2+ 2+ 1+ 1+

Buspirona - Dudoso Dudoso Desconocido Desconocido

Anti- convulsionantes 1+ 1+ 1+ - Dudoso

BenzodiacepinasUsos clínicos

• Ansiolíticos.

• Hipnosis.

• Sedación y amnesia antes de procedimientos.

• Antiepilépticos.

• Relajantes musculares.

• Síndrome de abstinencia.

Benzodiacepinas

• Son el tx de elección de los trastornos de ansiedad generalizada.

• Menos útiles en TOC, fobias y ataques de pánico.

• Las diferencias entres las múltiples BDP no son sustanciales.

• La región más sensibles a su efecto es el sistema límbico (hipocampo y amígdala).

Benzodiacepinas

• Su acción miorrelajante se produce a nivel central: médula espinal, formación reticular, ganglios basales y cerebelo.

• Son muy liposolubles• Se absorben bien por vía oral, pero mal por

IM. • La enfermedad renal no afecta su

disponibilidad.

Benzodiacepinas

• Usadas ampliamente y mal usadas más aún.

• En la ansiedad reactiva u ocasional no son mejores que el placebo.

• Todas son iguales de eficaces de modo que la dosis y frecuencia de administración deben escogerse cuidadosamente.

Benzodiacepinas

• La fobia social responde mejor a clonazepam o alprazolam.

• Las fobias específicas no responden a BDZ.• En ataques de pánico la elección son los

antidepresivos. La mejor BDZ es alprazolam• Pacientes con alteración de la función hepática se

prefieren las BDZ de vida media corta y con pocos metabolitos activos (oxcepam o lorazepam).

Azaspirodecanodionas

• Buspirona, gepirona e ipsapirona.• No actúan a través del receptor GABA.• Son agonistas parciales del receptor 5-HT• No son hipnóticos, anticonvulsivantes ni

miorrelajantes ni potencial la acción del OH.• No alteran la memoria ni las funciones cognitivas.• No generan dependencia.