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PARTE III

EVALUACIÓNDEL PACIENTE

PARA TRASPLANTEHEPÁTICO

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24EVALUACIÓN CARDIO-RESPIRATORIA Y RENAL

PRETRASPLANTE

Miguel García González

El trasplante hepático se ha convertido en eltratamiento de elección para muchos pacientes conenfermedad hepática terminal, fallo hepático ful-minante o tumores primarios hepáticos. Los avan-ces tecnológicos, aumento de experiencia, perfec-cionamiento de la propia técnica y un manejo másadecuado de los fármacos inmunosupresores ha-cen que la supervivencia de los pacientes al añosea en muchos centros superior al 85% el primeraño. Por otra parte, a pesar del esfuerzo notableque ha supuesto para los programas de trasplan-te incrementar el número de donantes, básica-mente a expensas de una mayor flexibilidad a lahora de considerar a un paciente como posibledonante en cuanto a edad y causa de muerte ce-rebral, la lista de espera aumenta año tras año. Espor ello necesario revisar meticulosamente las in-dicaciones y contraindicaciones para el trasplan-te hepático, además de optimizar los recursos exis-tentes o buscar nuevas fuentes para obtenerdonantes como podrían ser el donante vivo o elhígado partido.

En el presente capítulo se van a tratar algunosaspectos relacionados con la evaluación preope-ratoria del paciente, aspecto muy importante dela selección de los posibles candidatos a trasplan-te, ya que de su correcta valoración depende engran medida la evolución clínica posterior al actoquirúrgico. Nos vamos a centrar en la funcióncardiaca, pulmonar y renal de los pacientes can-didatos a trasplante hepático, con especial énfasisen las complicaciones asociadas a los estadios másavanzados de la hepatopatía crónica en fase ter-minal.

ENFERMEDADES PULMONARES ASOCIADAS AENFERMEDAD HEPÁTICA

Los pulmones y el hígado son dos órganos ínti-mamente relacionados, de tal manera que patolo-gía pulmonar, como la hipertensión pulmonar pri-maria, puede desencadenar la aparición de unhígado de estasis y ascitis. Y por otro lado la apari-ción de hipertensión portal de cualquier etiología,puede condicionar la aparición de una circulaciónhiperdinámica con un desequilibrio entre vasocons-trictores y dilatadores, producidos o metaboliza-dos en el hígado, provocando la aparición de pa-tología pulmonar, como son el síndromehepatopulmonar, la hipertensión portopulmonar,el hidrotórax o el enfisema asociado al déficit dealfa-1 antitripsina. La enfermedad pulmonar afec-ta a gran número de pacientes con hepatopatía cró-nica terminal y se manifiesta de muchas formas.Algunas, como el asma o la bronconeumopatía obs-tructiva crónica, pueden no tener relación con elgrado de función hepática y sin embargo contra-indicar el trasplante1. En otras ocasiones aparecenalteraciones anatómicas o funcionales que sí tienenrelación con la hepatopatía como sucede con lavasodilatación pulmonar, engrosamiento de la ín-tima de las venas pulmonares con o sin alteracio-nes en la íntima y la media de los vasos arteriales2,shunt anatómico intrapulmonar, descenso de lacapacidad de difusión del monóxido de carbono ytrastornos de la ventilación-perfusión. La presen-cia de ascitis y derrame pleural contribuyen a lainsuficiencia respiratoria restrictiva, aunque noconstituyen una contraindicación para el trasplanteya que son reversibles con el mismo.

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El Síndrome Hepatopulmonar (Shp)

Se caracteriza por la triada de enfermedadhepática, hipoxemia arterial y vasodilatación ar-terial intrapulmonar. Se trata de un trastorno dela ventilación-perfusión. En la descripción inicialde Rydell y Hoffbauer3 la hipoxemia parecía serdebida a la presencia de un shunt intrapulmonarderecho-izquierdo por vasodilatación pre y post-capilar dando lugar a la aparición de una fístulaarteriovenosa acompañado de un defecto de ladifusión. Posteriormente, utilizando técnicas deeliminación de gas inerte múltiple (MIGET) y lainspiración de oxígeno al 100% han demostradoque la hipoxemia se debe a un cociente ventilaci-ón-perfusión bajos, por aumento de la perfusiónen el caso de la dilatación pre y capilar, y ausenciade ventilación con perfusión normal en el caso delas comunicaciones arteriovenosas4. Puede encon-trarse en el 20 al 45% de los pacientes con cirrosisavanzada. Clínicamente se caracteriza por disneae hipoxemia arterial inferior a 70 mm de Hg congradiente alvéolo arterial casi siempre aumenta-do (mayor de 15-20 mm de Hg)5.6,7. En un altoporcentaje aparece ortodeoxia, es decir empeora-miento de la disnea y de la presión arterial de oxí-geno con el ortostatismo, así como descenso de ladifusión de CO en más del 50%4. Este hallazgocontrasta con el resultado de la espirometría quesuele ser habitualmente normal. La hipoxemiaresponde a la inhalación de oxígeno al 100% conaumento de la Pa O2 a más de 200 mm Hg. Loscriterios diagnósticos se resumen en la tabla 24.1.

La vasodilatación pulmonar puede ser demos-trada de forma no invasiva con la ecocardiografíacon contraste (transtorácica o transesofágica) omediante técnicas de medicina nuclear como esel estudio de perfusión con macroagregados dealbúmina marcados con tecnecio 99 (99TcMAA).Esta última técnica nos permite cuantificar el gra-do de dilatación vascular y puede ayudar a dis-tinguir entre causas vasculares y no vasculares dela hipoxemia. La arteriografía pulmonar deberíaser reservada para pacientes con hipoxemia im-

portante y mala respuesta al test de oxígeno al100% (PaO2 < 300 mm Hg). Hasta en un 80% pu-eden remitir con el trasplante, por lo que podríaconstituir en sí misma una indicación para el tras-plante cuando es progresivo y sintomático, inde-pendientemente de la función hepática8,9. En elcaso de que la hipoxemia sea importante y nomejore claramente con la inhalación de oxígeno(incremento inferior a 150 mm Hg) la reversibili-dad con el trasplante es poco probable y por otrolado es de muy alto riesgo, con mortalidad del 16-38% en el primer año, ya que parecen existir áreasde vasodilatación fijas que pueden asociarse aembolias aéreas o accidentes cerebro-vascularesagudos, por lo que se debe valorar detenidamen-te esta situación y buscar otras alternativas tera-péuticas. En este sentido, aquellos pacientes conuna PaO2 pretrasplante <de 50 mm Hg y unagammagrafía con99TcMAA con captación cerebral> del 30% (normal < de 5%) son de muy alto ri-esgo8,10. La resolución del cuadro tras el trasplan-te es lenta, más de 15 meses, con permanencia dealgunas FAV macroscópicas8. Hasta el momentono se han identificado los mediadores vascularesespecíficos responsables de la aparición de estesíndrome. Existe algún caso anecdótico de mejo-ría de la PaO2 después de la colocación de un TIPS,sin que quede claro cual podría ser el mecanismopatogénico11. En un modelo animal (ratas con li-gadura del colédoco) se ha observado que el in-cremento de la actividad oxido-nítrico sintetasapulmonar se correlaciona con la vasodilatación yla hipoxemia12.

La Hipertensión Portopulmonar (HTP)

Se define como la presencia en la arteria pul-monar de una presión media superior a los 25 mmHg o una resistencia vascular pulmonar superiora 120 dinas/seg/cm2 (tabla 24.2), y parece asociarse

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a un incremento de la morbimortalidad de lospacientes sometidos a un trasplante hepático13.

Se asocia a la presencia de hipertensión portal.Es menos frecuente que el síndrome hepato-pul-monar, afectando a un 2-8% de los pacientes conhepatopatía crónica evolucionada14, siendo menosdel 1% severa, entendiendo por tal la presencia deuna presión media en la arteria pulmonar superiora 35 mm Hg o una resistencia vascular pulmonarmayor de 250 dinas/s/cm-5 y CO menor de 8 l/min.Aunque puede originar disnea, más de la mitad delos pacientes se encuentran asintomáticos, inclusocon gasometrías normales. Es una complicaciónmás frecuente en los pacientes con cirrosis de etio-logía alcohólica y portadores de un shunt porto-sistémico. Constituye una contraindicación abso-luta para el trasplante en los casos de HTP severa,ya que el cuadro no es reversible con el TOH, mi-entras que en los casos con afectación leve-mode-rada (resistencia entre 120-250 dinas/s/cm-5) la mor-talidad por fallo ventricular derecho no pareceestar incrementada y por lo tanto podrían ser can-didatos a trasplante. La mortalidad postrasplanteen los casos con HTP severa es del 42% a los 9 me-ses y del 71% a los 36 meses, en el caso de que hayansuperado el periodo agudo14. La etiología es com-pleja e intervienen la circulación hiperdinámica, elaumento del volumen central, y la vasoconstricci-ón/obliteración de los vasos pulmonares de origenno embólico, probablemente debido a un aumentode los niveles de noradrenalina circulante15. Loshallazgos patológicos van desde la hipertrofia de lamedia y la íntima, cambios posiblemente reversi-bles, a la proliferación endotelial con cambios fi-bróticos y trombóticos, probablemente ya irrever-sibles, situación indistinguible de la observada enla hipertensión pulmonar primaria16. La única di-ferencia entre la HP primaria y la HPP es que enesta última se observa un aumento del gasto cardi-aco17. El screening se realiza con una radiografíade tórax, un ECG y un eco-doppler transtorácicocon estimación de la presión sistólica de la pulmo-nar. Una presión sistólica en el ventrículo derechode más de 50 mmHg (normal<de 30 mmHg) indi-ca una muy probable existencia de HPP que obligaa la realización de un estudio hemodinámico me-diante cateterismo cardiaco que confirme definiti-vamente el diagnóstico. La inhalación de óxidonítrico no parece ser eficaz como medida para con-seguir revertir el cuadro18. Recientemente se hacomunicado que la administración de epoproste-

nol (prostaciclina, PGI2) por vía iv a dosis de 1-50ng/kg/min19, o por vía inhalada20 podría revertir laHTP. Sin embargo, aunque se observa un descensode la PP del 26%, un incremento de la fracción deeyección del 22%, un descenso de la resistenciavascular del 42% y un descenso del gradiente trans-pulmonar del 29%, la mortalidad continúa siendoalta, por lo que son necesarios ensayos clínicos con-trolados para valorar realmente la eficacia de estetipo de fármacos. La asociación de NO y PGI2 inha-lado parecen tener efecto sinérgico sin incrementode la toxicidad ya que el primero actúa por la víade la guanilil ciclasa y el segundo por la vía de laadenil ciclasa19. El aumento de la vida media delepoprostenol en pacientes con insuficiencia hepá-tica, y sus efectos secundarios (broncoconstricci-ón, hemorragias, la trombocitopenia y la espleno-megalia progresiva y agregación plaquetaria)podrían condicionar su uso21,22.

Déficit de Alfa 1 Antitripsina (Aat)

La enfermedad pulmonar asociada al déficitde AAT (<de 800 mg/L; rango normal de 1200-2200), enfisema panacinar y bronquiectasias, re-presenta la enfermedad vascular pulmonar asoci-ada a la alteración hepática24,25.Se debe a unamutación de un gen localizado en el cromosoma14. Los fenotipos ZZ y SZ se asocian con mayorfrecuencia a enfermedad pulmonar El enfisemase produce por el desequilibrio entre esta antipro-teasa y la elastasa producida por los neutrófilosque conduce a una destrucción del tejido elásticoque mantiene abiertos los bronquiolos. El tabacoacelera el proceso evolutivo de la enfermedad. Esraro que se produzca afectación hepática y pul-monar en el mismo paciente pero podría ocurrir.En los hepatocitos son característicos los depósi-tos intracitoplasmáticos de una sustancia PASpositiva correspondienteas a los depósitos de laproteína anormal. La aparición de hepatocarcino-mas ha sido descrita24. Si bien la enfermedad pul-monar puede ser frenada mediante la adminis-tración de Prolastina intravenosa a dosis de 60 mg/kg26 o trasplante hepático, la enfermedad hepáti-ca sólo puede ser tratada mediante esta últimaposibilidad.

Hidrotórax

Ocurre en el 10% de los pacientes y su fisiopa-tología es similar a la de la aparición de la ascitis.

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Suele tratarse de un trasudado bajo en proteínasy LDH. En la mayoría de los casos el derrame pleu-ral ocupa el 50% del volumen pulmonar, siendomucho más infrecuentes los derrames masivos27.La existencia de defectos anatómicos en el diafrag-ma junto a la presión negativa intratorácica gene-rada con cada inspiración facilita la aparición deesta patología. La aparición de atelectasias y laausencia de ventilación con perfusión normal ori-gina la disnea e hipoxemia que padecen estos pa-cientes. La aparición de dolor y fiebre obligan adescartar la infección de dicho derrame. El trata-miento diurético no suele ser muy eficaz y en ge-neral responden peor que la ascitis. El shunt in-trahepatico transyugular parece disminuir lasnecesidades de toracocentesis28.Otras medidasterapéuticas como la pleurodesis o el cierre ana-tómico de los defectos diafragmático mediantetoracoscopia pueden ser útiles en casos muy se-leccionados. El hidrotórax recidivante se considerauna indicación para trasplante hepático.

Otros Cambios Relacionados conEnfermedades Hepáticas

En la Cirrosis Biliar Primaria parece haberseobservado una disminución de la capacidad dedifusión, insuficiencia respiratoria restrictiva yobstructiva, cambios que parecen asociarse al sín-drome de Sjögren29. La osteopenia que apareceen algunos pacientes con enfermedad hepáticaterminal puede condicionar la aparición de aplas-tamientos vertebrales con deformidad torácicasecundaria e insuficiencia restrictiva30. Las enfer-medades autoinmunes hepáticas, CBP y hepatitisautoinmune, pueden acompañarse de enferme-dades pulmonares inmuno-mediadas30. La neu-monitis linfocítica intersticial, entidad grave conpronóstico fatal en un número importante de ca-

sos, puede aparecer en el síndrome de solapami-ento entre la sarcoidosis y la CBP31.

EVALUACIÓN PULMONAR

La evaluación inicial del paciente candidato atrasplante se resume en la tabla 24.3.

Los principales patrones respiratorios se re-sumen en la tabla 24.4.

El diagnóstico diferencial de los mecanismosfisiopatológicos responsables de la insuficienciarespiratoria se muestran en la tabla 24.5:

PA-aO2 es el gradiente alveolo-arterial de oxí-geno, que en condiciones basales debe ser menorde 20 mm Hg. Las fórmulas para predecir los va-lores normales de la PaO2 en posición de pie es:PaO2= 104.2-0.27x edad (en años); y en posicióntumbado es: PaO2= 103.5-0.42 x edad (enaños).Para la PAO2 (presión alveolar de oxígeno)es PAO2= (PB-PH2O) xFiO2-PaCO2/R, donde PB

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es la presión barométrica, PH2O es la presión delvapor de agua (47mmHg), fiO2 es la fracción ins-piratoria de oxígeno (0.21 si es basal), y R el coci-ente entre CO2 eliminado /consumo de O2 quesuele ser 0.8.

Como se observa en la tabla 24.5, en el caso deexistir un shunt anatómico la PaO2 no aumentarespirando O2 al 100%. La eco-cardiografía concontraste ayuda a realizar el diagnóstico diferen-cial entre la presencia de shunts o la dilatación devasos intrapulmonares, ya que en el primer casolas microburbujas aparecen en la aurícula izqui-erda inmediatamente, mientras que en el segun-do caso aparecen en el 5-6 latidos después de laadministración del contraste32.

CONTRAINDICACIONES PARA TRASPLANTE

La hipoxemia que no responde a oxígeno al100% y la HTP severa con resistencias superioresa 275 dinas/s/cm-5 se asocian a un incremento im-portante de mortalidad, por lo que inicialmenteson contraindicaciones absolutas para trasplante.

ALTERACIONES CARDIACAS RELACIONADAS CON LAENFERMEDAD CRÓNICA HEPÁTICA

Durante el trasplante el corazón puede versesometido a multitud de situaciones que puedancomprometer su funcionamiento33,34. Existenmúltiples condiciones de origen cardiaco que afec-tan al funcionamiento hepático y viceversa, habi-endo sido objeto de recientes revisiones35. La dis-minución de la precarga debidas a la hipotensiónresultante de las pérdidas hemáticas durante elacto quirúrgico o al clampaje de la cava inferiorpueden condicionar incluso cierto grado de isque-mia miocárdica. La hipocalcemia que se producepor el citrato contenido en los hemoderivados tras-fundidos puede ocasionar alteraciones en el rit-mo cardiaco. El síndrome postreperfusión puede

empeorar la hipotensión. La sangre procedentedel hígado tras la reperfusión puede contener al-tas cantidades de potasio que puede provocar unafibrilación ventricular y asistolia. Incluso puedendarse situaciones extraordinarias con el embolis-mo gaseoso o tromboembolismo durante la inter-vención. A nivel molecular alteraciones en el fun-cionamiento de los receptores beta-adrenérgicos,monóxido de carbono, catecolaminas y oxido nítri-co parecen estar implicados en la patogénesis delfallo cardiaco durante el trasplante hepático34,36.En definitiva, pueden ser múltiples las causas quepueden afectar al normal funcionamiento del co-razón. Por ello, es necesario una adecuada evalu-ación preoperatoria para evitar sorpresas duran-te el trasplante hepático. Se deben investigar deforma adecuada las siguientes situaciones:

1 -- Cardiopatía isquémica. Aunque los paci-entes con cirrosis hepática y mala función hepáti-ca presentan cifras bajas de colesterol, la presen-cia de arterioesclerosis y estenosis de las arteriascoronarias pueden observarse. Recientemente ladeterminación de troponina I, un marcador deisquemia miocárdica, ha sido determinado en pa-cientes con cirrosis hepática sin aparente patolo-gía cardiaca, con resultados llamativos, ya que el32 % de los pacientes presentaban elevación dedicho marcador, mientras que la CPK-MB y lamioglobina eran normales. Dicho hallazgo pare-ce relacionarse con una disminución del gastocardiaco, y de la masa ventricular, concluyendoque la presencia de dicho marcador se asocia condaño ventricular subclínico37.

2 -- Hipercolestorolemia en pacientes con CBPo que están siendo evaluados para trasplante porpresentar hipercolesterolemia familiar38.

3 -- Diabetes y la arteriopatía de pequeño vasoque se asocia a una enfermedad de larga evoluci-ón y mal controlada. En este sentido el informeoftalmológico para descartar patología retinianaayuda a realizar una evaluación mas completa..

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4 -- Miocardiopatía dilatada asociada a etilis-mo.

5 -- Insuficiencia cardiaca como puede ocur-rir en pacientes con Rendu-Osler-Weber con múl-tiples fístulas arteriovenosas en el territorio pul-monar y hepático e hipertensión pulmonarasociada. La medicación necesaria para el trata-miento de esta complicación merece un especialcuidado ya que en presencia de cirrosis hepáticala actividad de citocromo P450 está reducida y portanto el metabolismo de estos fármacos disminui-do39

6 -- Valvulopatías reumáticas o proliferaciónmiofibroblástica de la válvula mitral asociada acirrosis de etiología alcohólica..

7 -- Miocardiopatía restrictiva asociada a lapresencia de hemocromatosis y depósito patoló-gico de hierro. El propio hiperaldosteronismo aso-ciado a la enfermedad hepática terminal puedeproducir fibrosis miocárdica y fallo cardiaco40

8 -- Si el paciente ha sido portador de untumor maligno tratado con doxorubicina pue-de desarrollar cardiotoxicidad postrasplante he-pático, efecto secundario que parece ser dosisdependiente pero que puede condicionar un in-cremento nada despreciable de la morbimorta-lidad.

9 -- La presencia de patología arritmogénicaprevia puede agravarse durante el trasplante porlos factores ya mencionados con anterioridad, asaber, alteraciones hidroelectrolíticas, hemocroma-tosis, enfermedad de Wilson, fallo hepático ful-minante, etc. Es conveniente recordar que lospacientes con FHF y edema cerebral pueden pre-sentar alteraciones electrocardiogáficas consisten-tes en elevación del ST sin presentar patología is-quémica que lo justifique.

10 -- Otras situaciones como el derrame peri-cárdico o un incremento del riesgo para desarro-llar una endocarditis también deben ser tenidasen cuenta41,42.

VALORACIÓN CARDIOLÓGICA

La valoración cardiológica se resume en la ta-bla 24.6.

Es importante disponer de un ECG y un eco-cardiograma para descartar patología isquémica,valvular, arritmias y disfunción del ventrículo iz-

quierdo, concretamente alteraciones de la contrac-tilidad que se observan en zonas donde el múscu-lo cardiaco está isquémico. Existen factores de ri-esgo conocidos para padecer cardiopatíaisquémica como son el antecedente de diabetesmellitus, consumo de tabaco, edad superior a 60años, hipertensión arterial o historia familiar deenfermedad coronaria. En caso de que el pacien-te esté asintomatico y no presente factores de ri-esgo, el ECG y el Ecocardiograma son suficientes.Cuando existe una alta sospecha clínica o las pru-ebas referidas anteriormente muestran alteracio-nes en la repolarización, en el caso del ECG, oáreas disquinéticas y/o una fracción de eyeccióninferior al 60% en el caso del ecocardiograma, sedebería proceder a la realización de una ergome-tría con talio para objetivar zonas de isquemiadurante el ejercicio. Otra opción podría ser la re-alización de un ecocardiograma tras la adminis-tración de dobutamina para observar tambiénzonas isquémicas. Una fracción de eyección bajaque no mejora con el ejercicio se asocia a un ries-go quirúrgico muy alto43. Las técnicas de imagenpost-perfusión y la ventriculografía isotópica sonpoco útiles en pacientes asintomáticos44. La coro-noariografía debe reservarse para aquellos casoscon las pruebas referidas anteriormante patológi-cas. El diagnóstico definitivo de estenosis signifi-cativa del árbol coronario supone una contrain-dicación absoluta para el trasplante, a menos quese trate previa o simultáneamente45, ya que se aso-cia a una alta morbilidad, superior al 80%, y unaalta mortalidad en el postrasplante, cercana al 50%.

CONTRAINDICACIONES

En general, la enfermedad avanzada, indepen-dientemente de la etiología, conlleva un riesgoaumentado de infarto agudo de miocardio, muer-te súbita, o insuficiencia cardiaca34. Si dicha en-

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fermedad no es subsidiaria de tratamiento, el pa-ciente no podrá recibir un trasplante hepático. Eltratamiento de la cardiopatía isquémica medianterevascularización quirúrgica, de las valvulopatíasy demás condiciones que se puedan presentar, yaexpuestas anteriormente, puede permitir que unpaciente que en principio presenta una contrain-dicación absoluta para el trasplante, pueda sertrasplantado. En este sentido es muy importantela colaboración del cardiólogo para evaluar la gra-vedad y alternativas terapéuticas que presentanestos pacientes.

ALTERACIONES RENALES RELACIONADAS CON LAENFERMEDAD CRÓNICA HEPÁTICA

La insuficiencia renal (IR) del cirrótico puededeberse a múltiples causas, renal como la presen-cia de una glomerulopatía previa (mesangial pordepósitos de IgA en los cirróticos de etiología al-cohólica, membranoproliferativa en pacientesVHC, membranosa en los pacientes VHB y CBPy mesangiocapilar en los pacientes con déficit dealfa1 antitripsina), necrosis tubular aguda (NTA)o síndrome hepatorrenal (SHR), pre-renal pordeshidratación, hemorragia digestiva, abuso dediuréticos, etc, sin descartar la uropatía obstruc-tiva, que aunque excepcional, puede afectar tam-bién a este tipo de pacientes.

El diagnóstico diferencial se debe establecerentre el fracaso renal pre-renal, la NTA, las glo-merulonefritis y el SHR (tabla 24.7)

Es importante el diagnóstico precoz de aque-llas situaciones que puedan desencadenar un fra-caso renal pre-renal, ya que por un lado si no se

trata evolucionará a una NTA, y por otro lado lareposición hidroelectrolítica es el tratamiento deelección, siendo su pronóstico en general benig-no.

De todas estas posibilidades, quizás la más fre-cuente y de más difícil manejo sea el SHR. Anató-micamente se caracteriza por importante vaso-constricción a nivel renal que no responde atratamiento médico, situación por otra parte re-versible ya que muestran un funcionamiento nor-mal tras el trasplante de estos riñones a pacientesno cirróticos46. En una serie de 234 pacientes concirrosis hepática y ascitis sin insuficiencia renal seobservó que el 18% presentó este síndrome en elplazo de un año y el 39% en los 5 años posterio-res47. Esta complicación aparece en pacientes conhipertensión portal, y ascitis acompañándose deoliguria, elevación de la creatinina sérica y unarelación entre la creatinina en orina y la de sangremayor de 30 y se asocia a la presencia de vasodila-tación sistémica, hipovolemia efectiva, circulaci-ón hiperdinámica, y retención de sodio y agua.La hiponatremia, la activación del sistema reninaangiotensina y el aumento del tono simpático,parecen estar relacionados con la aparición de estesíndrome. Los criterios diagnósticos de esta com-plicación se resumen en la tabla 24.8.

Existen situaciones específicas relacionadascon determinadas enfermedades hepáticas comoocurre en la cirrosis biliar primaria (CBP) dondese produce un infiltrado liofocítico y la apariciónde una nefritis intersticial o la acidosis tubularrenal proximal o tipo 2 que se encuentra en lospacientes con enfermedad de Wilson. La acidosistubular renal distal o tipo 1 se ha observado en

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pacientes con hepatitis crónica activa, CBP y cir-rosis49. La aparición de insuficiencia renal en elcirrótico conlleva un mal pronóstico vital y tam-bién es considerado como un factor asociado amayor mortalidad postrasplante50,51. En efecto,cifras de creatinina mayores de 1.5 mg/dl, ademásde la edad del donante > de 45 años y el retras-plante, se relacionan con un incremento impor-tante del riesgo de desarrollar fracaso renal pos-trasplante52, así como un aumento en lamortalidad53. La necesidad de diálisis pretrasplan-te constituye un factor de muy mal pronóstico54..Sin embargo, el SHR revierte con el trasplante,aunque la mortalidad postoperatoria, estancia enUCI, duración del ingreso y necesidad de sesio-nes de diálisis es mayor, con una supervivenciadel paciente a los 5 años sensiblemente menor quela de los pacientes con función renal normal (60%vs 68%)55.56.. La insuficiencia renal crónica avan-zada constituye una contraindicación para el tras-plante hepático, a menos que se realice un dobletrasplante hígado-riñón. La supervivencia de es-tos pacientes a los 3 años es superior al 80%, conuna tasa de rechazo agudo y crónico del injertorenal inferior comparado con los pacientes contrasplante renal aislado56,57.. Por lo tanto, la IR avan-zada, considerada antiguamente como una con-traindicación absoluta para el trasplante ya no loes, estando indicado el doble trasplante hepato-renal cuando el paciente presente un aclaramien-to de creatinina inferior a 35 ml/min o precise di-álisis.

La evaluación pretrasplante de estos pacien-tes no siempre es fácil, ya que en pacientes con

enfermedad avanzada los niveles altos de bilirru-bina pueden interferir con la determinación de lacreatinina, pudiendo quedar enmascarada unainsuficiencia renal importante58. Por otra parte elgrado de desnutrición que suelen presentar estospacientes hace que la cifra de urea pueda ser fal-samente normal59., manteniendo cifras de creati-nina sérica normales incluso con aclaramientos tanbajos como 25 ml/min. Se puede observar un au-mento de la creatinina sérica debido a la utilizaci-ón de algunos fármacos que inhiben la secrecióntubular de creatinina con la correspondiente dis-minución en el aclaramiento de creatinina59. Sinembargo, a pesar de las mencionadas dificultadespara averiguar la verdadera función renal de unpaciente, es importante realizarla de la forma másfiable posible, ya que el factor predictivo más fia-ble para saber cuál va a ser el filtrado glomerularpostrasplante es conocer el filtrado glomerularpretrasplante, con disminución de este paráme-tro entre un 30 y un 50% postrasplante secunda-rio al tratamiento inmunosupresor. La adminis-tración intravenosa única de una sal, la Yodo 125iotalamato sódico, facilita una estimación bastan-te real de la función renal, aunque no es capaz dediferenciar entre pacientes en los que la funciónrenal va a mejorar después del trasplante de losque no lo van a hacer61.

Es importante ser cauto en el manejo de losdiuréticos para evitar la deplección de volumen yla aparición de una insuficiencia renal, utilizandosi es necesario la paracentesis con reposición dealbúmina como alternativa al tratamiento de laascitis en estos pacientes62. El uso de la lactulosa olactitol en el tratamiento de la encefalopatía he-pática puede ocasionar diarrea e hipovolemia, quejunto a la restricción hídrica a la que habitualmen-te son sometidos estos pacientes, pueden precipi-tar un fracaso renal. Deben evitarse los antibióti-cos nefrotóxicos, los antiinflamatorios noesteroideos (AINEs) que inhiben la producción deprostaglandinas vasodilatadoras a nivel renal. Asímismo deben tratarse de forma enérgica las com-plicaciones hemorrágicas y la hipotensión.

El aumento de la morbimortalidad que pre-sentan los pacientes está en relación con mayorincidencia de complicaciones hemorrágicas du-rante el trasplante, riesgo de sobrecarga de volu-men, mayor riesgo de infección, estancia en UCImás prolongada y peor estado de nutrición. Tam-bién estos pacientes van a precisar diálisis pos-

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trasplante con mayor frecuencia, con una morta-lidad muy superior a los pacientes que no preci-san este tipo de soporte (50% frente al 13%)54. Lanecesidad de suspender la medicación inmuno-supresora en el inmediato postrasplante (ciclos-porina o tacrolimus) en los pacientes con fracasorenal agudo quizás sea la responsable de una me-nor supervivencia del injerto al año, siendo del73% en los pacientes que no precisaron diálisis,frente al 41% de los pacientes que sí la precisaron.Probablemente este grupo de pacientes se benefi-cie de una inducción de la inmunosupresión conanticuerpos monoclonales, tipo daclizumab o ba-siliximab, asociado a dosis más bajas de ciclospo-rina y tacrolimus. Quizás en un futuro no muylejano los ensayos clínicos en marcha con este tipode monoclonales en diferentes subgrupos de pa-cientes aclaren la situación en cuanto al pronósti-co de estos pacientes con insuficiencia renal. Sinembargo, serían necesarios estudios randomiza-dos evaluando el tratamiento clásico frente al tra-tamiento con monoclonales con el objetivo deevaluar supervivencia del paciente y del injerto,manteniendo por lo menos las actuales tasas derechazo agudo.

4.2 EVALUACIÓN RENAL

La evaluación renal de los pacientes candida-tos a trasplante hepático se resume en la tabla 24.9.

Existen algunos datos de la historia clínica quepueden orientar sobre el origen o la presencia deinsuficiencia renal, como es la presencia de hiper-tensión arterial, diabetes mellitus, tratamientodiurético, hematemesis, melenas, fiebre etc. Enalgunos pacientes la manifestación de una peri-tonitis bacteriana espontánea puede ser la apari-ción de insuficiencia renal63La analítica debe in-cluir la determinación de urea, creatinina yelectrolitos en sangre. En orina se debe determi-nar la presencia de hematuria, proteinuria e io-nes en orina de 24 h. Se debe estimar el filtradoglomerular renal con técnicas diferentes al acla-ramiento de creatinina.

A la vez que se realiza una ecografía-dopplerpara ver la permeabilidad del eje esplenoportal,se deberían valorar el tamaño de ambos riñones,grosor de la corteza renal, presencia de quistes,litiasis o dilatación de vía excretora.

La biopsia renal no suele ser necesaria prácti-camente nunca, siendo reservado para aquellos

casos en los que se sospeche una glomerulonefri-tis. Aún así, si ya existe insuficiencia renal avan-zada con disminución importante del filtrado glo-merular y el paciente presenta clara indicación detrasplante hepático, en ausencia de contraindica-ciones, el tratamiento debería ser un doble tras-plante sin necesidad estricta de biopsia. La altera-ción de la coagulación que presentan estospacientes contraindica en muchos casos la reali-zación de la biopsia. No obstante para algunosgrupos el estudio histológico del riñón es necesa-rio con FGR < de 1564. Si la afectación renal fuesepotencialmente reversible, lógicamente estará con-traindicado el doble trasplante.

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