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H O S P I T A L U N I V E R S I T A R I O V A L L D ` H E B R Ó NS E R V I C I O N E U M O L O G Í A

D R . R I C A R D O B R A V O G R A T E R O LR 4 N E U M O L O G Í A

Indicaciones trasplante pulmonar

Caso clínico

-Paciente varón de 54 años

Antecedentes personales:

No hábitos tóxicos

No alergias medicamentosas conocidas.

-Laborales: trabajó desde los 20 años hasta la actualidad como perito judicial.

No animales en casa.

Niega uso de edredón, almohadas ni ropa de pluma.

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Caso clínico

-Antecedentes patológicos:

Accidente de tráfico en febrero de 2008, con contusión torácica, sin lesiones óseas ni pulmonares.

EPID tipo NIU asociado a enfisema pulmonar diagnosticada en junio de 2008 a raíz de patrón intersticial evidenciado en RX de tórax durante estudio de accidente de tráfico. Había seguido seguimiento y controles en CCEE neumología Hospital Universitario X. Estaba pendiente de ingreso en protocolo de tratamiento con Pirfenidona, que fue rechazado posteriormente por la asociación de enfisema pulmonar.

Caso clínico

Actualmente con disnea habitual de pequeños esfuerzos CF III NYHA.

No aislamiento microbiológico previo.

No ingresos previos por agudizaciones.

En situación de insuficiencia respiratoria crónica no hipercápnica desde hace 1 año. Portador de OCD. Saturaciones basales en torno al 90% con O2.

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Caso clínico

Exploraciones realizadas:

Tc tórax (03/2009): Enfisema de predominio centrilobulillar, con áreas de enfisema confluente de predominio lóbulos superiores. Patrón intersticial bilateral de predominio subpleural y en bases pulmonar, con áreas de panalización, bronquiectasias por tracción compatible con el Dx clínico de NIU. Arteria pulmonar aumentada de calibre.

TAC torácico

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TAC torácico

TAC torácico

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TAC torácico

TAC torácico

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Caso clínico

PFR Junio 2008: FVC: 4.75 (98%) VEMS: 3.23 ( 86%), FEV1%: 67%, TLC: 90%, VR: 78%, DLCO: 39%, KCO: 39%.

PFR Marzo 2010: FVC: 4.3 (89%) VEMS: 3.04 ( 81%), FEV1%: 70%, TLC: 89%, VR: 94%, DLCO: 32%, KCO: 34%.

GSA AA Marzo 2010: pH: 7.49, pO2: 44, pCO2: 34, SatO284%.

Test de la marcha 6 minutos Marzo 2010 ( O2 x GN 6 lpm): Distancia caminada 200 metros SPO2 inicial 92%, desaturación máxima: 84%.

Caso clínico

Trastorno depresivo mayor moderado/severo reactivo a enfermedad pulmonar de base. Seguimiento por Psiquiatra ambulatoriamente.

Niega otros antecedentes médicos de interes.

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Caso clínico

-Enfermedad actual:

Paciente ingresa el 12/10/2010 a las 19 horas procedente del domicilio para realizar evaluación para trasplante pulmonar. Refiere que 48 horas previo al ingreso, presenta aumento de su disnea habitual hasta hacerse de reposo, concomitantemente malestar general, artromialgias y sensación diatérmica no cuantificada, tos seca sin expectoración.

Caso clínico

Exploración física:

Constantes: FC: 110 lpm, FR: 40 rpm, TA: 92/60 mmHg, SatO2 GN 6 lpm: 79%.

Conciente y orientado, mal estado general. Cianosis peribucal.

Exploración cardiovascular: Tc taquicardicos. No soplos. No signos de FCD. PPP y S.

Exploración respiratoria: taquipneico, uso de musculatura accesoria. Hipofonesis generalizada, crepitantes bibasales de predominio izquierdo.

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Caso clínico

En resumen se trata de paciente de 54 años, afecto de EPID y enfisema pulmonar asociado, en situación de insuficiencia respiratoria no hipercapnica con OCD que es derivado para nuestro centro para evaluación de trasplante pulmonar.

A su llegada a nuestro centro destacaba infección respiratoria con fiebre a 38º, sin clínica de bacteriemia, taquicardico , taquipneico y bajas saturaciones de O2.

Se realizó GSA que evidenció hipoxemia con pO2 de 51 sin hipercapnia. La Rx de tórax no mostró condensaciones parenquimatosas.

Caso clínico

Ante el cuadro antes citado se decidió iniciar oxigenoterápia con mascara de Mónagan y se inició antibiticoterápia empírica con cefotaxima y azitromicina.

Mala evolución posterior, con hipotensión progresiva ( TAS 70 mmHg): Por lo antes descrito se decide traslado a UCI donde se inicia oxigenoterápia a altos flujos por cánulas nasales (optiflow) con 30L de O2, FiO 2 de 1 y drogas vasoactivas.

Mala evolución posterior siendo Exitus.

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Trasplante pulmonar

El trasplante pulmonar en la actualidad es una terapia indicada para el tratamiento de una amplia gama de trastornos pulmonares graves.

Existe evidencia de la mejora de la calidad de vida y supervivencia en los receptores de trasplante pulmonar.

MPOC

39%

FPI

35%

HPP

2%

BE-FQ

10%

ALTRES

14%

Diagnosticos preoperatorios de los trasplantes pulmonares realizados en el HUVH

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Trasplante pulmonar

El objetivo principal del trasplante pulmonar es proporcionar aumento de la supervivencia.

Varios estudios han demostrado que el trasplante de pulmón confiere ese beneficio, particularmente en:

1. Fibrosisquistica.

2. fibrosis pulmonar idiopática

3. hipertensión pulmonar primaria.

- Los estudios en paciente con enfisema son conflictivos, aunque en la actualidad se acepta que los pacientes mas graves ( BODE >7) se benefician del TX .

El número de donantes de órganos disponibles sigue siendo mucho menor que el número de pacientes con enfermedad pulmonar en fase terminal, que potencialmente podrían beneficiarse de este procedimiento.

Para optimizar el uso de este recurso, es de importante que la selección de los pacientes que recibirán el trasplante, represente a aquellos con perspectivas realistas de resultados favorables a largo plazo.

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Mortalidad en lista de espera de TP

La mortalidad actual en la lista de espera en general es de aproximadamente el 20-30%. ( Directrices internacionales para la

selección de candidatos a trasplante de pulmón 2006)

En HVH la mortalidad en lista activa entre el 3-12%

(Fibrosis pulmonar e hipertensión pulmonar > 55%)

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T. PULMONAR HVH 1990-2008

Fallecidos en lista activa: 70 / 580 inclusiones (12%)

Fibrosis pulmonar : 22 36,6% (25% Tx)

Hipertensión pulmonar : 12 20% (8% Tx)

Fibrosis quística : 10 16.5% (12% Tx)

EPOC : 7 11.5% (35% Tx)

Miscelánea : 9 15.5% (20% Tx)

Es esencial tener una visión clara de las indicaciones generales para el trasplante pulmonar y el momento exacto o cuando referir a un paciente.

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Momento de derivación del paciente a centro especializado en TP

Existen pocos datos de ensayos controlados aleatorios en los que apoyar las recomendaciones del momento en que se debe remitir a un paciente a un centro especializado en trasplante pulmonar.

En 2006 fueron publicadas las directrices internacionales para la selección de candidatos a trasplante de pulmón

Indicaciones de trasplante pulmonar

- Enfermedad crónica pulmonar en fase terminal que no responden al tratamiento médico máximo, o para los cuales no existe tratamiento médico o quirúrgico eficaz.

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Optimización del tratamiento del paciente en el manejo pretrasplante

Información y adiestramiento en el manejo de suenfermedad.

Profilaxis y tratamiento complicaciones infecciosas.

Tratamiento de las exacerbaciones.

Oxigenoterapia líquida.

Rehabilitación (respiratoria e integral).

Ventilación mecánica no invasiva.

Nutrición adecuada. Corrección de sobrepeso.

Profilaxis y tratamiento de la osteoporosis.

Valoración psicológica y social.

Tratamiento vasodilatador (hipertensión pulmonar).

Contraindicaciones del trasplante pulmonar

-Absolutas:

• Tumores malignos en los últimos 2 años

• Disfunción avanzada de otro sistema de órganos importantes (por ejemplo, el corazón, el hígado o el riñón).

Alteraciones Importantes de la pared torácica, deformidad espinal.

Infección activa por VHC, VHB o VIH.

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Contraindicaciones del trasplante pulmonar

Incapacidad para cumplir con el tratamiento médico.

Ausencia de apoyo sociofamiliar.

Consumo de sustancias adictivas (por ejemplo, el alcohol, tabaco o drogas)

Contraindicaciones del trasplante pulmonar

-Relativas:

Edad mayor de 65 años.

Estado clínico crítico o inestables (por ejemplo, descargas, la ventilación mecánica u oxigenación por membrana extracorpórea).

Limitación grave de la capacidad funcional con escaso potencial de rehabilitación.

Colonización por bacterias multiresistentes o altamente virulentas.

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Contraindicaciones del trasplante pulmonar

• Obesidad (IMC) superior a 30 kg/m2.12

• Osteoporosis grave o sintomática.

• Uso de ventilación mecánica.

• Otras condiciones médicas que no han dado lugar a daño del órgano en etapa terminal, como la diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, enfermedad de úlcera péptica o reflujo gastroesofágico. Estas deben ser óptimamente tratadas antes del trasplante.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

-Directrices para la remisión

• Índice BODE superior a 5.

-Directrices para el Trasplante

• Los pacientes con un índice BODE de 7 a 10 o al menos uno de los siguientes:

* Historia de hospitalizaciones por exacerbación asociada con hipercapnia aguda (PCO2 superior a 50 mm Hg) .* Hipertensión arterial pulmonar o cor pulmonale, o ambos, a pesar de oxigenoteràpia.*FEV1 inferior al 20% y DLCO sea inferior al 20% o la distribución homogénea de enfisema.

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Fibrosis quística :

Directrices para la remisión :

• FEV1 inferior al 30% del valor de referencia o una disminución acelerada del FEV1-en particular en pacientes mujeres jóvenes • Exacerbación de la enfermedad pulmonar que ha requerido ingreso en UCI .• Aumento de la frecuencia de las exacerbaciones que requieren tratamiento con antibióticos. • Neumotórax refractario y / o recurrente. • Hemoptisis recurrente no controlada por embolización.

Guía para el Trasplante

• insuficiencia respiratoria oxígeno-dependiente. • hipercapnia. • Hipertensión pulmonar.

Fibrosis pulmonar idiopática (FPI) y Neumonía intersticial no especifica (NINE):

-Guía para la remisión

•Evidencia radiológica o histológica de la UIP, independientemente de la capacidad vital.

• Evidencia histológica e de fibrosis tipo NINE.

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Fibrosis pulmonar idiopática (FPI) y neumonía intersticial no especifica (NINE):

-Guía para el Trasplante

-Evidencia histológica o radiográfica de UIP y de cualquiera de los siguientes:

• DLCO inferior al 39% del valor teórico.

• Disminución del 10% o más en la sociedad instrumental durante 6 meses de seguimiento.

• Una disminución de la pulsioximetría por debajo de 88% durante 6 MWT.

• Evidencia de panal en TCAR (índice de fibrosis de más de 2).

- Evidencia histológica de la NINE y cualquiera de los siguientes:

• DLCO inferior al 35% del valor teórico.

Disminución del 10% o más de la CVF o el 15% disminución de la DLCO durante 6 meses de seguimiento.

Hipertensión arterial pulmonar:

-Guía para la remisión

•Clase funcional III o IV, independientemente de la terapia en curso.

• Enfermedad rápidamente progresiva.

-Guía para el Trasplante

• Persistencia de disnea clase III o IV NYHA aún con terapia médica máxima.

• Descenso de la prueba de la marcha 6 minutos (<350 metros) .

• Falta de respuesta a la terapia con epoprostenol por vía intravenosa, o equivalente.

•Índice cardiaco de menos de 2 litros/min/m2.

• Presión de aurícula superior a 15 mm Hg.

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Conclusiones

Las distintas neumopatías tributarias de TP presentan una progresión y pronostico diferentes entre sí.

Existen modelos teóricos individualizados, para decidir el momento optimo de remisión e inclusión de los pacientes en lista activa para someterse con las mejores perspectivas de supervivencia al trasplante pulmonar .