Estudio preliminar sobre el uso de «provisionales envolventes»€¦ · Resultados: En cuanto a...

Estudio preliminar sobre el uso de «provisionales envolventes»

Preliminar study about the use of «covering provisionals»

RCOE, 2005, Vol 10, Nº2, 145-157

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Berbís-Agut, Vicente Resumen: Introducción: Con este estudio preliminar se pretende mostrar que en el interior de la cavi-dad oral se producen cambios de presión que influyen sobre los tejidos, en base a la explicación neu-mática de P. Harster, y que con el uso de «provisionales envolventes» podemos aprovechar estos cam-bios para obtener mayor volumen gingival.Material y método: Se explica la confección de un «provisional envolvente», cuyo objetivo es aumentarel volumen gingival. Se diseña y confecciona un dispositivo para la medición de cambios de presión enel interior del provisional, y se llevan a cabo los registros correspondientes.Resultados: En cuanto a crecimiento gingival bajo el provisional envolvente, los resultados fueron posi-tivos, observando incrementos de hasta 2 mm a las 3 semanas. En lo referente a cambios de presiónintraoral, se registraron descensos sobre la basal en el interior del «provisional envolvente», variablesen función de la maniobra realizada.Conclusiones: En el interior de cavidades incolapsables y no herméticas delimitadas por «provisionalesenvolventes», y en continuidad con el medio oral, se producen variaciones de presión en torno a unabasal, que se ponen de manifiesto bajo diversas maniobras como la deglución. Con el uso de „provi-sionales envolventes‰ aprovechamos este vacío, pudiendo obtener crecimiento gingival controlado..

Palabras clave: Presión negativa, Provisional envolvente, Vacío intraoral, Papila, Crecimiento gingival,Manometría.

Abstract: Introduction: With this preliminary study it is sought to show that inside the oral cavity chan-ges of pressure infludying the tissues take place, based on the pneumatic explanation of P. Harster,and also that using «covering provisionals» we can take advantage of these changes to obtain moregingival volume. Material and Methods: The making of a «covering provisional» is explained, whose objective is to incre-ase the gingival volume. A device for measuring changes of pressure inside this provisional was desig-ned and made. All changes were registered.Results: About gingival growth under the «covering provisional», the results were positive, observingincreases that reach 2mm in 3 weeks. Concerning changes of intraoral pressure, descents around the-basal one inside the «covering provisional» were registered, in relation of the carried out maneuver.Conclusions: Inside uncollapsables and not hermetic cavities defined by «covering provisionals», andin continuity with the oral cavity,variations of pressure take place around a basal one, and you can seethem during several maneuvers as deglution. With the use of «covering provisionals» we take advan-tage of this vacuum, being able to obtain controlled gingival growth.

Key works: Negative pressure, Covering provisional, Intraoral vacuum, Papilla, Gingival growthl, Mano-metry.

Odontólogo. Servicio de Estomatolo-gía del «Institut Universitari Dexeus».Dedicatoria exclusiva en prostodon-cia. Práctica privada en Barcelona.

Correspondencia Vicente Berbís AgutClínica Bonadex, S.L.Pº. Bonanova, 69 –3º08017 – BarcelonaE-mail: [email protected]

Berbís-Agut,Vicente

Berbís-Agut, Vicente. Estudio preliminar sobre el uso de «provisionalesenvolventes». RCOE 2005;10(2):145-157.

BIBLID [1138-123X (2005)10:2; marzo-abril 125-240]

Fecha recepción Fecha última revisión Fecha aceptación24-10-2003 24-1-2005 15-3-2005

145a157_recoe_int 25/9/04 19:45 Página 145

IntroducciónUno de los grandes retos a los que

nos enfrentamos en nuestra profe-sión, es el de conseguir resultadosestéticos, ya que cada vez son mayo-res las exigencias de nuestros pacien-tes a este respecto. El término estéti-ca, en odontología, va íntimamenteligado al de naturalidad, de modo queuna prótesis estética es aquella quequeda integrada dentro del marco dela sonrisa del paciente, y es menosestética cuanto más evidente es supresencia en boca.

Cuando tratamos de reponer dien-tes ausentes, nos encontramos confrecuencia ante un problema añadido,y es que las estructuras de soportehan sufrido cambios, siendo insufi-ciente la reposición de las piezas, paradevolverle la estética al paciente.

Ante esta situación de pérdida den-taria ligada a pérdida de tejido óseo ygingival, la odontología ha aportadodiversas alternativas según el caso,desde injertos óseos o de conectivo,hasta cerámicas rosas, resinas e inclu-so «encías» de quita y pon. Hay solu-ciones para todos los gustos, perodifícilmente alcanzan el nivel estéticode la dentición natural.

Cuando partimos de una situacióndifícil al comenzar el tratamiento deprótesis, los pequeños avances estéti-cos suelen valorarse muy positiva-mente, no obstante, son las situacio-nes aparentemente más sencillas lasque pueden crearle mayor grado deinsatisfacción al paciente, al no podereliminar, en el caso de prótesis fija,ciertos condicionantes estéticos co-mo son los «triángulos negros» porejemplo, debiendo recurrir en estoscasos a confeccionar piezas con pun-

tos de contacto muy gingivales, cerá-micas simulando encía o injertos deconectivo si el defecto es más impor-tante.

Con este estudio preliminar, sepretende iniciar una línea de experi-mentación en torno a la formación depapilas interdentales desde un puntode vista práctico y funcional, toman-do como base la explicación de la«bomba neumática oral» formuladapor Pere Harster1** y diseñando unaprótesis provisional que mantengaunas circunstancias propicias para laformación de tejido gingival en base aesta explicación neumática. Estopodría abrir puertas a nuevas expe-riencias en la materia, que nos permi-tieran establecer protocolos paramejorar los resultados estéticos.

La mucosa oral y el hueso de losmaxilares están sujetos a cambiosante variaciones en el medio oral,como por ejemplo la perdida de dien-tes. Suelen aparecer en estos casos,desplazamientos dentarios, el huesose remodela, y la encía que lo recubrese modifica con él, con los consi-guientes condicionantes de cara a unpróximo tratamiento, tanto funciona-les como estéticos.

En la exploración oral observamoscon frecuencia una serie de fenóme-nos a los que Harster1** dio una expli-cación de carácter neumático que losintegra y que tomaremos como base.Según esta explicación neumática,cada deglución provoca una onda depresión negativa que estimula el cre-cimiento y la adaptación de los tejidosblandos sobre las estructuras duras,como por ejemplo la formación decrecimientos gingivales bajo elemen-tos de retención situados en proximi-dad de la mucosa oral (ataches), cre-

cimientos gingivales bajo prótesis fijaque conforman el negativo de laestructura rígida a la que subyacen,crecimientos blandos en el frenillolabial, «papilas labiales», diapneusias,alteraciones linguales como la lenguadentada, etc.

La presencia de papila interdentalva necesariamente ligada a la pre-sencia de dientes, de modo que nose puede hablar de papila interden-tal en recién nacidos o desdentadostotales. La papila adquiere una for-ma determinada, que guarda rela-ción con la disposición del punto decontacto en relación con la crestaósea, según se ha descrito en la lite-ratura (Tarnow2). Según nuestra teo-ría, para que esta papila se puedaconformar, es necesario que se denunas condiciones de presión negati-va efectiva determinadas. Es decir,que en cada deglución se genere ungradiente suficiente, y que la muco-sa yugal o labial y la lengua no lle-guen a colapsar la tronera (lo quepodría ocurrir en casos de tronerasdemasiado amplias o de excesivalaxitud labial).

Tomando como base esta explica-ción funcional sobre los crecimientosgingivales y mucosos en la cavidadoral, se ideó la forma de conseguiruna pequeña cavidad dentro delmedio oral, incolapsable por los teji-dos blandos (lengua y labios) pero nohermética (continuidad), de modoque «sufriera» las variaciones de pre-sión que pudieran tener lugar en laboca, diseñando así una prótesis pro-visional con la que proporcionar lascondiciones «óptimas» para la forma-ción de tejido gingival, y con la quepoder llevar a cabo nuestra experien-cia.

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Objetivos1. Provocar crecimientos gingivales

localizados con la utilización de unaprótesis provisional original, diseñadaa tal efecto.

2. Diseñar un dispositivo para lamedición de variaciones de presión enel interior de pequeñas cavidadesincolapsables y no herméticas coloca-das paragingivalmente, delimitadaspor un provisional envolvente.

3. Llevar a cabo mediciones mano-métricas en el interior de dichas cavi-dades.

Material y métodoPara este estudio preliminar se

seleccionó un individuo, mujer de 64años de edad, no fumadora, con unahigiene oral aceptable (se midió elíndice de placa al comienzo y al térmi-no de la experiencia). Se confeccionó

un formulario donde recogeríamoslos datos del sujeto, como el biotipogingival, presencia de parafunciones,fumador o no, edad, sexo, y tambiénlos registros que obtuvimos.

La paciente no tomaba ningunamedicación, ni presentaba ningúnantecedente familiar o personal quepuediera interferir con nuestro traba-jo. Fue informada suficientemente delestudio, prestando su consentimientoinformado.

La zona sujeta a nuestra experien-cia fue el tramo desdentado corres-pondiente al primer cuadrante, don-de la prótesis parcial extraible que lle-vaba había dejado un perfil gingivaltotalmente aplanado. El nivel gingivalde las papilas, en general, era de lige-ra pérdida, atribuible a la edad de lapaciente, y siguiendo la hipótesis ini-cial, perpetuado por la pérdida detonicidad labial (mayor facilidad parael colapso de la tronera por parte delos labios y la lengua).

Se colocaron implantes ITI Strau-mann® en los lugares indicados,sobre los que roscamos muñonespara el posterior cementado de laprótesis, mediante carga convencio-nal diferida.

El diseño del provisional se basó enel cierre de las troneras artificialmen-te, pero dejando una cavidad en elinterior del provisional que respetaraun espacio para el nuevo tejido gingi-val. La cavidad se hizo todo lo ampliaque los muñones sobre implantes, eltejido gingival existente y la resinaque se colocó formando las barrerasvestibular y palatina, permitieron. Sebuscaba ganar un volumen de encíaque posteriormente se modelaría conlas formas axiales de la prótesis defini-tiva.

Primero se construyó un provisionalconvencional sobre los muñones ITI,utilizando una llave de silicona (Zetala-bor Hard de Zhermark®) y resina paraprovisionales (Temporary Cold.V de

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Figura 1. Provisional envolvente en boca. Vista frontal. Figura 2. Provisional envolvente. Vistagingival.


Major®). Luego se añadió resina rosaautopolimerizable (Pro-Base Cold deIvoclar®), conformando las paredesvestibular y palatina para impedir elcolapso de los tejidos (fig. 1).

Posteriormente, se vaciaron deresina aquellas zonas que la disposi-ción de los muñones permitieron:zonas interimplante y la zona del pón-tico 1.2 (fig. 2).

La retención del provisional fuemediante fricción; de este modo, lapaciente lo retiraba cada noche para

proceder a la limpieza de su boca y ladel provisional, completando la higie-ne con gel de clorhexidina al 0,12%(PerioKin gel de Kin®) que colocabaen el interior de las cavidades del pro-visional, y enjuagues a base de triclo-sán (Lacer Oros de Lacer®).

La zona del provisional adyacenteal 1.1 se acabó de modelar con com-posite fluido (Tetric Flow de IvoclarVivadent®), para acabar de conseguiresta cavidad incolapsable pero nohermética.

La mediciones se realizaron conuna sonda periodontal sobre lossiguientes puntos de registro en cadacontrol (fig.3):• P1: Desde el punto más oclusal delmuñón del implante en zona 1.5i pormesial, al borde gingival.• P2: Desde el punto más incisal delmuñón del implante en zona 1.3i pordistal, al borde gingival• P3: Desde el punto más incisal delmuñón del implante en zona 1.3i pormesial, al borde gingival.• P4: Desde el borde incisal distal del1.1 hasta el borde gingival.• P5: Desde el borde incisal mesial del1.1 hasta la punta de la papila interin-cisal media.

El seguimiento se prolongó a lolargo de seis meses, durante los cua-les se fueron realizando medicionescada vez que el paciente acudía acontrol.

Para la confección del dispositivode medición, se construyó una próte-sis muy similar al provisional llevadopor la paciente, pero engrosado en lazona del 1.2, donde se insertaría unasonda de manometría intraesofágica.

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Figura 3. Representación de los 5 puntos de medición gingival para la experiencia.

Figura 4. De izquierda a derecha: diseño del dispositivo para medición de variaciones de presión, y cánula de registro.


Esta sonda consta de 4 luces radialespara medición de la presión, y liberaagua bidestilada a velocidad constan-te. Se modificó dicha sonda segúnnuestras necesidades, inutilizando tresde las luces y recortándola para quequedara la luz efectiva lo más distalposible (fig.4).

Una vez realizado un orificio porvestibular, a nivel del 1.2, se ajustó lacánula con composite fluido (TetricFlow de Ivoclar Vivadent®), de mane-ra que quedó la luz activa enfocadahacia la encía (fig.5).

Por el otro extremo, la sonda seconectó al aparato de manometría, loque permitió registrar cualquier varia-ción de presión producida en el inte-rior de la cavidad (fig.6). Para mayorsujeción del dispositivo en la boca, secolocó en el momento de la medición,una ínfima cantidad de silicona fluida(Fit Checker II de GC Corporation®).

ResultadosDía 0

Las mediciones correspondientesal punto de partida fueron las siguien-tes: P1: 4 mm, P2: 4mm, P3: 4mm,P4: 7mm, P5: 4mm.

Los datos obtenidos se comple-mentaron con la observación visual(figs. 7-8):

- la obturación en distal del 1.1presenta tres puntos de tinción en lazona más gingival, a día 0, la encíaalcanzaba el segundo punto de laobturación.

- los muñones ITI presentan face-tas aplanadas en el tercio gingival desus paredes axiales, en el implante1.3i por mesial, está prácticamente aldescubierto.

Día 7En siete días, la faceta aplanada del

implante quedó cubierta, y la futurapapila entre 1.2 y 1.1, casi alcanzabael tercer punto de tinción de la obtu-ración distal del 1.1 (fig.9).

Las mediciones correspondientesal control de la semana fueron lassiguientes: P1: 4mm, P2: 4mm, P3:3mm, P4: 6mm, P5: 4mm.

Día 15Los resultados obtenidos a las

mediciones correspondientes a los 15días fueron: P1: 3,5mm, P2: 4mm, P3:3mm, P4: 5mm, P5: 4mm.

Día 21El resultado de las mediciones fue

el siguiente: P1: 3,5 mm, P2: 4mm,P3: 3mm, P4: 5mm, P5: 4mm.

Las variaciones fueron más eviden-tes en la zona del 1.2. En 21 días, laencía sobrepasó el tercer punto detinción.

En la figura 10 se observa cómoquedó una porción de encía haciavestibular de los muñones, delimitadapor la prótesis provisional, ya que éstapresentaba unos márgenes de resina

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Figura 6. De izquierda a derecha: máquina de manometrías intraesofágicas y cánula conectada al dispositivo de medición permi-tiendo el sellado labial.

Figura 5. Cánula de registro conectadaal dispositivo de medición y dirigida

hacia la encía.


alrededor de los mismos, que hicieronque la encía se conformase ligera-mente separada de los muñones.

Día 36Los resultados en este control fue-

ron los siguientes: P1: 3,5mm, P2:4mm, P3: 3mm, P4: 5mm, P5: 4mm(fig 11).

Día 57Los resultados obtenidos en este

control fueron: P1: 3mm, P2: 4mm,P3: 3mm, P4: 5mm, P5: 4mm.

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Figura 7. Situación inicial. Modelo de yeso.

Figura 9. Control día 7. Vista frontal.


Figura 10. Control día 21. De izquierda a derecha, vista oclusal y frontal.


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Figura 11. Control día 36. De arriba a abajo, vista frontal,oclusal y modelo de yeso.


Figura 13. Control día 85. Vista oclusal.



Día 64Se obtuvieron los siguientes datos:

P1: 3mm, P2: 3mm, P3: 3mm, P4:5mm, P5: 4mm (fig. 12).

Día 85Estos fueron los resultados numé-

ricos: P1: 3mm, P2: 3mm, P3: 2,5mm,P4: 5mm, P5: 4mm.

Se adelgazaron las paredes del pro-visional situadas sobre la superficie delos pilares ITI, la encía circundante seremodeló en repuesta, cerrándosemás sobre los mismos y disimulandoel aspecto mamelonado que presen-taba en una vista oclusal (fig. 13). Elfestoneado gingival vestibular delimplante 1.3i se había suavizado(fig.14).

Día 92Pasados tres meses, se colocó la

prótesis definitiva cementada provisio-nalmente, lo que provocó una com-presión alrededor de los implantes delos tejidos blandos creados, y tambiénen la zona póntica del 1.2. Esta com-presión se mantuvo estable en los

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Figura 15. Control día 92. Vista oclusal. Figura 16. Control día 134. Vista frontal con prótesis definitiva.


Figura 18. Manometría representativa de la maniobra dedeglución seca.

Figura 19. Manometría representativa de la maniobra dedeglución húmeda.


siguientes controles, no produciéndo-se mayor retracción de los tejidos (fig.15).

Tras las mediciones se obtuvieronestos resultados: P1: 3mm, P2: 3mm,P3: 3mm, P4: 6mm, P5: 4mm.

Día 134En el siguiente control, se obtuvie-

ron las siguientes mediciones: P1:3mm, P2: 3mm, P3: 3mm, P4: 6mm,P5: 4mm (fig. 16).

Día 162Se observó una mayor definición

en el perfil gingival a la vez que unainsinuación entre 1.2 y 1.1. Las medi-ciones dieron los siguientes datos: P1:3mm, P2: 3mm, P3: 3mm, P4: 6mm,P5: 4mm.

Día 191Tres meses después de la coloca-

ción de la prótesis definitiva, el nivelde crecimiento gingival, era estable,insinuándose en los espacios inter-dentales. Márgenes gingivales másdefinidos, se acentúan las papilas.Mediciones: P1: 3mm, P2: 3mm, P3:3mm, P4: 5,5mm, P5: 4mm (fig. 17).

Junto con la «Unitat de Motilitat delServei de Digestiu de l’Institut Univer-

sitari Dexeus», se realizó una pruebamanométrica para evidenciar las varia-ciones de presión dentro de la cavidadpracticada en la zona del 1.2 (zonadesdentada), con un dispositivo simi-lar al empleado como prótesis provi-sional, ya descrito anteriormente.

Se realizaron diferentes maniobrassiguiendo un protocolo realizado porla Unidad de Motilidad, tales comodeglución seca (tragar saliva), deglu-ción húmeda (3 cc de agua), manio-bra de Valsalva (con y sin oclusiónnasal), cerrar los labios y separarlosbruscamente, y soplar. Cada maniobrase repitió diez veces, espaciando lasrepeticiones diez segundos. Tras cali-brar la máquina obteniendo una pre-sión basal de 8 mmHg, los resultadosmínimos medios obtenidos (igualandola basal a 0) para las distintas manio-bras fueron los siguientes:

- Deglución seca: -40 mmHg (fig.18).

- Deglución húmeda: -25mmHg(fig. 19).

- Maniobra de Valsalva: 4 mmHg.No se apreciaron diferencias significa-tivas al realizar la maniobra de Valsalvacon oclusión nasal o libre (fig. 20).

- Cerrando los labios y abriéndolosbruscamente: -66 mmHg (fig. 21).

- Presión media en espiración: 18mmHg.

Los cambios más evidentes seobservaron durante los primeros 15días, produciéndose después peque-ñas variaciones en respuesta a lasmodificaciones que se llevaron a caboen el provisional (fig. 22). Es significa-tivo observar la comparativa entre elmodelo de yeso correspondiente aldía 0 y al día 36 (fig. 23). La figura 24

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Figura 20. Manometría representativa de la maniobra de Valsalva.

Figura 21. Manometría representativa de la maniobra de aper-tura y cierre labial bruscos.

P1 P2 P3 P4 P5Día 0 4 4 4 7 4Día 7 4 4 3 6 4Día 15 3.5 4 3 5.5 4Día 21 3.5 4 3 5 4Día 36 3.5 4 3 5 4Día 57 3 4 2 5 4Día 64 3 3 3 5 4Día 85 3 3 2.5 5 4Día 92 3 3 3 6 4Día 134 3 3 3 6 4Día 162 3 3 3 6 4Día 191 3 3 3 5.5 4

Tabla de mediciones

Figura 22. Tabla de las medicionesrecogidas en milímetros en los distintos

puntos de registro.


representa el crecimiento gingivalobtenido en el tiempo, y también lacompresión en valores negativos queprovocó la inserción de la prótesisdefinitiva, haciendo balance del creci-miento neto final.

La obtención de resultados positi-vos en la manometría evidencia queen interior de la cavidad oral se pro-ducen variaciones de presión durantela deglución, y en diversas maniobrasrealizadas, que afectan a los tejidosblandos implicados. Estas fluctuacio-nes de presión se hacen evidentes enel interior de cavidades paragingivalesincolapsables pero no herméticas,delimitadas por provisionales envol-ventes, en el interior de las cuales sepuede obtener crecimiento gingivalque no obtendríamos habitualmentecon provisionales convencionales, aldejar éstos que el vacío generado

colapse los espacios interdentales y,en general, el resto de la cavidad oral.

DiscusiónEn la literatura, las experiencias

referentes a variaciones de presión enla cavidad oral son todas ellas en rela-ción a cambios registrados bajo próte-sis completas maxilares, pero no haydatos de unas variaciones de presiónal margen de este tipo de prótesis. Enel pasado se llegaron a confeccionarprótesis completas con cámaras desucción a fin de ganar retención,cámaras que según Gay3, pueden sercausa de comunicaciones oro-sinusa-les por perforación de la bóveda pala-tina. Consecuencias menores que éstaeran la irritación de la mucosa o lossobrecrecimientos gingivales. Estos

crecimientos no son comparables conel aumento de volumen gingival obte-nido en esta experiencia clínica, yaque bajo una prótesis completa, lostejidos están sometidos a estrés mecá-nico, y al acúmulo de placa, que intro-duce un componente irritativo. Ennuestra experiencia descrita no hayningún tipo de estrés mecánico, yaque la prótesis provisional se apoyasobre los muñones de los implantes, yno sobre la mucosa.

Este tipo de circunstancias observa-das en pacientes portadores de prótesiscompletas maxilares, llevó a la realiza-ción de estudios como el de Cutright4*

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Figura 23. Comparativa de modelos en yeso tomados el día 0 (superior) y el 36 (inferior).

P1 P2 P3 P4 P5Día 0 0 0 0 0 0Día 7 0 0 1 1 0Día 15 0,5 0 0 0,5 0Día 21 0 0 0 0,5 0Día 36 0 0 0 0 0Día 57 0,5 0 0 0 0Día 64 0 1 0 0 0Día 85 0 0 0,5 0 0Día 92 0 0 -0,5 0 0Día 134 0 0 0 -1 0Día 162 0 0 0 0 0Día 191 0 0 0 0,5 0Aumentototal 1“ 1“ 1,5“ 2,5“ 0“Compresióntras inserción deldefinitivo 0“ 0“ -0,5“ -1“ 0“Crecimientoneto 1“ 1“ 1“ 1,5“ 0“

Tabla de crecimiento

Figura 24. Tabla que recorre el creci-miento ginginal obtenido a lo largo dela experiencia expresado en milímetros.


en 1976, quien describió cambios depresión bajo prótesis completas maxila-res en cuatro individuos, durante traba-jo masticatorio, en reposo, degluciónseca, deglución húmeda, fumando (enuno de los sujetos), etc. En las prótesistotales extraibles la retención corre acargo de la adaptabilidad de las superfi-cies (mucosa y protésica) y un buensellado periférico. Cutright4* recogiócuatro puntos de medición en las pró-tesis:

- Reborde alveolar derecho.- Reborde alveolar izquierdo.- Paladar anterior.- Paladar posterior.Los resultados se expresaron en

mm de Hg, por debajo o por encimade 0 (tomado el punto 0 la presiónbasal en reposo, equivalente a los 8mmHg de nuestra experiencia). Enprocesos masticatorios obtuvo varia-bilidad interindividual e intraindivi-dual, acusando esta variabilidad alpatrón masticatorio individual. Losvalores de máxima presión positivafueron obtenidos para la maniobramasticatoria con cacahuetes, 140mmHg, destacando que inmediata-mente después del aumento de pre-sión se producía una presión pordebajo del punto 0 de –10 mmHg. Entodos los puntos de medición y entodos los individuos obtenía bajadasde presión posteriores a la fuertesubida de presión que provocaban lasmaniobras masticatorias, aunque conresultados muy variables.

Una prótesis completa superiorque presente un correcto selladoperiférico, al asentar sobre la mucosay entrar en función, da lugar bajo lamisma a una cavidad virtual ocupadapor saliva, que genera un vacío sobrela mucosa de apoyo, tal y como estu-

dió Cutright4*. Debido al sellado peri-férico, los valores que se registrenbajo esta prótesis no se pueden equi-parar a los del resto de la cavidad oral,puesto que funciona en la práctica,como un compartimento indepen-diente.

Una prótesis completa en función,provoca un bombeo sobre la mucosa,la presiona (presión positiva), y luegodebido a la resilencia de la mucosaoral, recupera su posición (presiónnegativa). Se trata pues de un bom-beo generado por una acción mecáni-ca, por lo que los resultados no soncomparables con los provocados ennuestra experiencia ni con los quepueden darse en la cavidad oral ensituación de ausencia de esas prótesis.

La cavidad delimitada por el «provi-sional envolvente», no puede estarsometida a ningún tipo de trabajomecánico o bombeo, por el apoyosobre los muñones de los implantes, yguardan una comunicación con lacavidad oral, ya que no hay un selladocon la mucosa tal que provoque el ais-lamiento, sufriendo de este modo loscambios de presión que se produzcanen la misma, sin por ello querer decirque los valores numéricos obtenidossean trasladables a toda la cavidad.

La experiencia de Cutright4* nodejó evidencia de la presencia de unvacío en la cavidad oral en condicio-nes normales y evidenciable en unaserie de maniobras, sino sólo demos-tró que bajo prótesis completas maxi-lares (con un sellado periférico) seproducía una cámara sometida a fluc-tuaciones de presión. Estas fluctua-ciones, se producían en diferentemedida durante maniobras mastica-torias y no masticatorias, ya que tam-bién observó fluctuaciones en deglu-

ción seca y húmeda. Destacando que:1. En maniobras masticatorias eran

mayores las presiones positivas (pro-vocadas por la oclusión contra la pró-tesis) que las negativas (provocadaspor la resilencia de la mucosa).

2. En maniobras no masticatoriascomo degluciones secas o húmedaseran mayores los valores negativos(vacío que tira de la prótesis tratandode despegarla), que los positivos(apoyo lingual, labial, contacto denta-rio,...).

3. El habla y fumar un cigarrilloprovocaban también variaciones depresión bajo la prótesis completa.

En nuestro trabajo también seregistraron variaciones de presióndurante el habla; no obstante, no seobtuvieron valores positivos altossimilares a los de Cutright4*, ya que lasfluctuaciones en el interior del provi-sional se producían por continuidadcon la cámara oral y no por un traba-jo mecánico sobre el mismo (5-6mmHg sobre la basal de 8 mmHg).

Un dato que apoya el uso diurno del«provisional envolvente» para lograr unincremento de volumen gingival, esque, tal como apunta Ockeson5, elnúmero de degluciones durante el díaes muy superior al producido duranteel sueño, donde baja considerable-mente la actividad deglutora, ya quede los 590 ciclos deglutorios que seproducen en 24 horas, 146 se llevan acabo durante las comidas, 394, entrecomidas y sólo 50 del total de ciclostienen lugar durante el sueño.Cutright4* registró 23 degluciones du-rante 15 minutos en un sujeto mien-tras leía relajadamente el periódico. Deeste modo, si la boca es un motor quegenera vacío, y este vacío influye en elcrecimiento de tejido blando en el

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interior de la cavidad oral, si buscamoseste efecto, el dispositivo diseñadoparece evidente que debería ser deuso, al menos, diurno.

Otro estudio que introdujo el con-cepto de vacío en la cavidad oral fueel de Grossman6, en 1990, quien estu-dió la respuesta del epitelio oral enmonos, bajo condiciones de vacíosimilares a las que se producen bajodentaduras completas maxilares. Paraello estudió tres zonas:

1. Epitelio del paladar duro.2. Epitelio de la encía del reborde

alveolar.3. Epitelio de la mucosa alveolar.Tomó una impresión de un maxilar

desdentado que luego recolocó en elmaxilar, y a la que conectó un tubogenerando un vacío constante de –80mmHg. En las zonas 1 y 2, se produjoun aumento de espesor del epitelio,mientras que en la zona 3, disminuyóel espesor. En la zona 1, bajó la densi-dad celular, mientras que en las zonas2 y 3 aumentó. La zona 3, cerca de lalínea mucogingival registraba datosvariables.

Grossman6 demostró, pues, que unvacío de –80 mmHg provocaba cam-bios en el epitelio oral, que estándirectamente relacionados con losrequerimientos funcionales de lazona.

A cerca de cambios histológicosbajo prótesis completas maxilares,Akbay7 realizó un estudio, en 1988,sobre biopsias de mucosas palatalesbajo prótesis totales extraibles, dondeconcluyó que el tejido conectivo sub-yacente se caracterizaba por neofor-mación de fibras de colágeno ynumerosos fibroblastos, presencia de

macrófagos en la lámina propia yzonas perivasculares, y linfocitos ycélulas plasmáticas en número mode-rado. La disposición celular mostrabaespacios intercelulares reducidos ycélulas con retículo endoplasmático yvacuolas numerosas.

Es evidente que hay cambios en elepitelio bajo la prótesis completa, don-de se juntan al menos tres factores:

- Estrés mecánico.- Acúmulo de placa bacteriana.- Fluctuaciones de presión.Grossman6, en cuyo estudio sólo

habría un factor de aumento de vacío(ni mecánico, ni de acumulación deplaca bacteriana) no habla de cambiosen cuanto a series celulares en los teji-dos estudiados, sino sólo en los gro-sores de las capas epiteliales.

Respecto al manejo del tejido gin-gival obtenido (amorfo), su manipula-ción corresponde a las técnicas pro-tésicas empleadas comúnmente en laactualidad y descritas por varios auto-res, como por ejemplo Kois8*, sobrelos perfiles de emergencia, o Borges9

acerca de la forma de la pieza pónti-ca y cómo comprimir la encía paralograr una buena estética o naturali-dad, etc.

En cualquier caso, el vacío oral esun factor más a tener en el conjuntode parámetros que condicionan laformación y el manejo del tejido blan-do. Tarnow2 habló de la relación entrela distancia del punto de contacto a lacresta ósea interdentaria y la existen-cia o ausencia de papila. Parece lógicoapuntar que puntos de contacto másalejados de la cresta, dejan un espaciotriangular más amplio que permite, albajar la presión intraoral y tender a

colapsar la cavidad, una mayor aproxi-mación entre mucosa lingual y labial,lo que dificultaría la formación depapila. En cambio, un punto de con-tacto más hacia gingival dejaría untriángulo menor, más difícil de ocuparpor las mucosas labial y lingual, siem-pre que el tono muscular del no seademasiado flácido.

Para que se establezcan protocolosal respecto, no obstante, será necesa-rio realizar estudios con una muestramayor que permita recoger datoscomparativos.

Conclusiones1. En el interior de cavidades para-

gingivales incolapsables y no herméti-cas delimitadas por provisionales en-volventes, se producen fluctuacionesde presión entorno a una basal esta-blecida.

2. Estas variaciones de presión seevidencian en diversas maniobras co-mo la deglución seca y húmeda. Lasimple entrada y salida de aire provo-ca también este tipo de variacionesaunque más leves.

3. Se ha podido conseguir creci-miento gingival controlado y ausentede inflamación con el uso de «provi-sionales envolventes» diseñados a talefecto.

AgradecimientosAl Dr. Enrique Vidal y a la Dra. Car-

men Peña del Servicio de Digestivo del«Institut Universitari Dexeus» de Bar-celona.

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1**. Harter PN. Mecanismo de crecimiento de laencía. Una teoría funcional no ontológica.Rev Eur Odontoestomatol 2003;15:111-8.Artículo de lectura obligada ya que desarrollauna explicación neumática de conformacióntisular, muy útil para comprender la base delpresente trabajo.

2. Tarnow DP. The effect of the distance from thecontact point to the crest of bone on the pre-sence or absence of the interproximal papilla.J Periodontol 1992;63:995-6

3. Gay CE, Berini LA. Cirugía oral. Madrid:Ergón, 1999:833

4*. Cutright DE, Brudvik JS, Gay WD, Selting WJ.Tissue pressure under complete dentures. JProsthet Dent 1976;35:160-70.

Trabajo importante por ser uno de los pocosestudios que relacionan la protesis con variacio-nes de presión intraoral. Basado en prótesiscompletas maxilares, los autores registran loscambios de presión bajo las mismas ante dife-rentes maniobras.

5. Ockeson JP. Tratamiento de Oclusión y Afec-ciones Temporomandibulares. St. Louis:Mosby, 1985:54

6. Grossman ES, Forbes ME. Studies related toreaction of supporting soft tissue to den-ture wear: the histological response ofvervet monkey oral epithelium to a -80mmHg vacuum. J Oral Rehabil 1990;17:587-97.

7. Akbay T, Akbay C. Ultrastructural investiga-

tion of hard palate mucosa under completedentures. J Prosthet Dent 1988;59:52-8.

8*. Kois JC, Kan J. Predictable peri-implant gin-gival aesthetics: surgical and prosthodonticrationals. Pract Proced Aesthet Dent 2001;13:691-8.La importancia de este trabajo radical en la granimportancia del manejo de tejidos en el sectoranterior en la odontología estética actual y en lasdiferentes disciplinas que abordan estos concep-tos dentro de la odontología moderna.

9. Borges LJ, Borges AC, Hollweg H, RodriguesPC. Tissue sculpturing: an alternative met-hod for improving aesthetics of anteriorfixed prosthodontics. J Prosthet Dent 1999;81:630-3.

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Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.


Estudio preliminar sobre el uso de «provisionales envolventes»€¦ · Resultados: En cuanto a...

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