ESTUDIO DE CASO CLÍNICO EN UNA PACIENTE CON TRASTORNO...

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ESTUDIO DE CASO CLÍNICO EN UNA PACIENTE CON TRASTORNO LÍMITE DE LA

PERSONALIDAD, COMÓRBIDO CON UN TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR,

RECIDIVANTE, GRAVE SIN SÍNTOMAS PSICÓTICOS.

Carlys Jhorysnis De Hoyos Carreazo

Trabajo para otorgar el grado de especialista en psicología clínica

Docente Tutor (a)

Mauren Ahumada

UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA SECCIONAL CARTAGENA

Facultad de Educación, Ciencias Humanas y Sociales

Especialización en Psicología Clínica

Cohorte IX

Cartagena

2018

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HISTORIA CLÍNICA

1. IDENTIFICACIÓN: JL

EDAD y FECHA DE NACIMIENTO: 19 años. 23 de agosto del 1998

SEXO: F

NIVEL DE ESCOLARIDAD: Bachiller

OCUPACIÓN/ PROFESIÓN:

LUGAR DE PROCEDENCIA: Cartagena

RELIGIÓN: No practica ninguna religión “creo en el cosmos”.

FECHA DE INICIO: 21 de febrero del 2018

EVALUADO POR: Carlys De Hoyos Carreazo

2. CONTACTO INICIAL:

JL Ingresa en compañía de su padre en contra de su voluntad, se encuentra hospitalizada

en la clínica la misericordia por una crisis de ansiedad. La paciente presenta llanto fácil,

anhedonia, descuido en su arreglo personal, su biotipo es acorde a su edad cronológica,

contextura delgada, alerta y receptiva a los estímulos del medio. postura encorvada, denota

una expresión facial de desconfianza, poco colaboradora frente a preguntas de su

comportamiento y referencia familiar, lenguaje coherente, con variabilidad en la fluidez,

tono y timbre de la voz bajo, se encuentra orientada en las tres esferas, en el curso del

pensamiento se evidencia alteración en la formulación , organización y expresión de sus

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ideas, en la forma del pensamiento se evidencia circunstancialidad, a nivel del contenido

y vivencia del pensamiento se denotan rumiaciones, manifiestas ideas depresivas como :

desesperanza, muerte, culpa, suicidio, minusvalía y desamparo. En su estado de ánimo

hipotimico (se evidencia tristeza, miedo, angustia y pánico). Inteligencia promedio, juicio

y raciocinio debilitados.

3. MOTIVO DE CONSULTA:

“me siento vacía, no quiero ver a la gente, no pertenezco a este mundo, soy un

fracaso”.

Paciente femenina de 19 años, con cuatro ingresos a unidades psiquiátricas para realizar

hospitalización y con abandono terapéutico.

4. QUEJAS DEL PACIENTE:

ASPECTO COGNITIVO:

JL mantiene pensamientos automáticos negativos como: “no voy a pasar” “soy inútil” “no

sirvo para nada” “me van a mirar” “creerán que no se” “no voy a poder” “nunca dejarán de

pelear” “no debí nacer”.

La paciente manifiesta “creo en el cosmos, que la ciencia es lo que gobierna el mundo,” “las

personas son malas, egoístas y no debe existir maldad en este mundo”. JL manifiesta ideación

de muerte y suicidio, mantiene las siguientes creencias: de incapacidad, que “las cosas pasan

por que yo existo”, manifiesta una disminución de la capacidad para concentrarse y para

pensar,

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ASPECTO AFECTIVO: tristeza permanente, miedo, culpa, desesperanza, ansiedad,

irritabilidad, melancolía, anhedonia, impotencia, sensación de abandono y minusvalía,

sentimientos de frustración, sentimientos de inutilidad y baja autoestima.

ASPECTO CONDUCTUAL: aislamiento social, llanto constante.

ASPECTO FISIOLÓGICO: adinamia, sudoración, taquicardia, mareo, muestra alteraciones

para mantener y conciliar el sueño.

ASPECTO RELACIONAL: la paciente maneja relación distante a nivel familiar, JL

manifiesta que se siente abandonada por sus padres y su hermana, evita las relaciones sociales

por miedo al rechazo, no tiene ni ha tenido relaciones sentimentales.

ASPECTO CONTEXTUAL: vive en una familia nuclear de estrato socioeconómico dos,

JL es la segunda de tres hermanas, donde la madre está trabajando 12 horas al día como

empleada doméstica, el padre trabaja 10 horas al día como taxista y la hermana mayor vive en

otro barrio desde hace un año, situación que tal como señala la paciente aumenta sus crisis. La

paciente pasa la mayor parte del tiempo sola o acompañada de su hermana de 7 años. Los

ingresos económicos del hogar no alcanzan para subsanar todos los requerimientos de la

familia, generando dificultades. Los domingos son los días de encuentro familiar donde los

miembros de la familia van a la iglesia excepto JL; luego de esto cada miembro se ocupa en

sus quehaceres, por lo tanto, no comparten fuera del hogar y la familia mantiene una rutina

constante de individualismo.

La paciente manifiesta que existe poco apoyo por parte de su madre desde el momento en

que aparecieron sus síntomas, que el núcleo familiar está siendo influenciado por la familia

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paterna desde el ámbito religioso; todos son servidores de una iglesia cristiana donde el

abuelo y la abuela paterna son los pastores de la iglesia y le cuestionan por no compartir sus

creencias religiosas, razón por la cual ella decide alejarse de ellos. Los padres manejan una

relación conflictiva no hay maltrato físico entre ellos, pero la madre es manipulativa y

conflictiva el padre es sumiso a la voluntad de la esposa y termina haciendo lo que ella desee,

los conflictos se generan en el momento que él tiene un desacuerdo con ella.

5. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS

Problema No.1: Alteración del Estado de ánimo: depresión.

Problema No.2: Problemas en las relaciones interpersonales.

Problema No.1: Alteración del Estado de ánimo: depresión

la paciente manifiesta alteración en su estado de ánimo caracterizado por tristeza

constante, llanto con facilidad, desinterés por las actividades diarias, sentimiento de culpa y

de muerte, miedo de hacer daño a sí mismo, que experimenta desde hace 4 años con cinco

episodios depresivos.

JL manifiesta no tiene amigos, no se interesa por las actividades diarias, cree que no es

capaz de realizar ningún tipo de proyecto, presenta baja autoestima. La paciente ante

cualquier situación que no termina como ella lo planea se siente fracasada, ante situaciones

estresantes se aísla.

Problema No.2: Problemas en las relaciones interpersonales.

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Las relaciones familiares son conflictivas, JL se siente todo el tiempo rechazada por su

hermana mayor y una prima cercana porque estas la descalifican desde que era una niña

utilizando palabras como “eres una buena para nada” “todo lo haces mal” “no sirves para

nada”… considera que con su hermana menor no presenta ningún tipo de relación ya que esta

es muy inmadura para entender, con su madre maneja una relación distante pero en ocasiones

acepta que esta es la única que la quiere. De su padre no lo reconoce como una figura de

autoridad ya que quien manda en la casa es la madre y si no obedecen todos tiene problemas.

Manifiesta que las discusiones son contantes. (Inicio desde una pelea fuerte entre la madre y

el padre que ella solo quería que se callarán y llego al pensar que si ella tan solo se muriera

todo se resolvería). La paciente habla poco de su padre cuando se encamina el tema a este ella

lo evita y cambia.

Las relaciones sociales JL son escasas debido a su inestabilidad para sostener relaciones

interpersonales, la paciente manifiesta que cuando tiene o a tenido amigas estas la abandonan,

no piensan como ella y después de un tiempo la rechazan y ella prefiere alejarse. Maneja

ansiedad ante los encuentros sociales a los que asiste es obligada por la familia, situación que

genera necesidad de escape o evitación de estas situaciones, la paciente manifiesta que “las

personas son egoístas y malas” “el mundo es un lugar peligroso y malo” "siempre estaré sola,

nunca podré contar con nadie" manejando pensamientos automáticos negativos ante todo

encuentro social “me van a rechazar”” no voy a encajar”

6. ANÁLISIS FUNCIONAL:

Alteración del Estado de ánimo: depresión

SITUACIÓN RESPUESTA CONSECUENCIA

7

Problema en las

relaciones

interpersonales

con la madre, la

cual le dice a JL

a diario que

“busque que

estudiar que no

se quede en casa

viendo tv”.

Psicofisiológica: sudoración, taquicardia,

Cognitiva: “nunca podre”, “soy inútil” “la

gente me va a juzgar” “me quiero morir”

Afectiva-Emocional: tristeza,

desesperanza, miedo.

Motora: me voy al cuarto y me pongo a

llorar

Evita el afrontamiento las

dificultades intrapersonales con la

madre (Refuerzo negativo)

8

La hermana y

prima le dicen

que debe cambiar

su forma de ser

(llorar por todo,

se aísla, no quiere

salir) situación

que se presenta

tres veces a la

semana cuando la

prima llega

visitarlas

Psicofisiológica: sudoración, taquicardia.

Cognitiva: “me quiero morir” “soy el

problema” “tienen razón” “soy un estorbo”

“soy fea”


desesperanza, ansiedad, rabia,

aburrimiento.

Motora: insulta a su prima y hermana y se

encierro en el cuarto

Evita la valoración negativa

(refuerzo negativo)

Problemas en las relaciones interpersonales.

Llegar a comprar

a almacenes

llenos una vez

por semana (solo

sale los viernes a

comprar

Psicofisiológica: sudoración, taquicardia,

agitación psicomotora

Cognitiva: “no voy a poder” “soy incapaz”

“me van a rechazar”

Afectiva-Emocional: tristeza, miedo,

ansiedad

Evita de las situaciones sociales

(refuerzo negativo) situación que le

genera no querer ir más a comprar.

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accesorios al

centro)

Motora: Esperar que todo el mundo

compre

Discute con la

madre por

negarse a

participar en

eventos sociales

Una vez a la

semana.

Psicofisiológica: sudoración, taquicardia.

Cognitiva: “me quiero morir” “soy el

problema”


desesperanza,

Motora: se encierra en el cuarto.

Evita enfrentarse a situaciones que

le generen relaciones sociales.

Toda la atención de la familia se

centra en ella (refuerzo positivo) y

no va a los eventos sociales.

Tabla 1: Análisis funcional.

RELACIÓN MOLAR DE LOS PROBLEMAS:

Problema No. 1: Alteración del Estado de ánimo: depresión

Problema No. 2: Problemas en las relaciones interpersonales.

P1 P2

Se denota en las problemáticas identificadas en la paciente se sostienen bajo una relación

molar de tipo anidado entre P1y P2. Donde el estado de ánimo depresivo de la paciente, (p1)

le genera dificultades en las relaciones sociales (p2) y las dificultades en las relaciones

interpersonales (p2), le genera un estado de ánimo depresivo (p1).

7. ANÁLISIS HISTÓRICO O ANÁLISIS DE DESARROLLO

HISTORIA PERSONAL,

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Paciente de tés clara, ojos negros, cabello corto, contextura delgada y postura encorvada,

sufre de hipotiroidismo desde hace 10 años para lo cual toma levotiroxina, ha tenido cuatro

ingresos a centros psiquiátricos y esta medicada con Clozapina, Fluoxetina y Esitalopan,

fueron medicados desde hace cuatros años que se presentó la primera crisis.

JL durante su etapa prenatal la madre tuvo algunas complicaciones por infecciones y

deficiencias nutricional, durante su nacimiento el cual fue por vía vaginal se presentaron

inconveniente a JL le descendió el ritmo cardiaco y no descendía por el canal vaginal lo que

lo convirtió en un parto traumático y JL permaneció 10 días en UCI por las complicaciones y

su bajo peso. Durante su niñez mantuvo un desarrolló acorde a su edad cronológica.

Una experiencia negativa que describe la paciente es la discriminación de su hermana y

prima desde que ella tenía 6 años la trataban de fea y de inútil.

HISTORIA FAMILIAR.

JL es la segunda de tres hermanas nacida en un matrimonio cristiano la familia paterna son

pastores y servidores de la iglesia, mantiene una relación conflictiva con la madre por que esta

le exige que se dedique a estudiar a trabajar que no se quede solo en el cuarto, con el padre

mantiene una relación de cercanía, con la hermana mantiene una relación distante porque ella

igual que su prima paterna la discriminan por su forma de pensar y actuar ante situaciones.

los padres de JL mantuvieron durante los primeros años del matrimonio una comunicación

asertiva, los problemas en la familia inician cuando la madre sale a trabajar fuera del hogar,

para ayudar a la solvencia económica, durante este tiempo la familia tiene su primera hija y la

madre debe dejar de trabajar para cuidar al nuevo miembro situación que genera menos

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ingresos en el hogar y los progenitores inician discusiones por el manejo del dinero,

utilización del tiempo libre y responsabilidades en el hogar.

A los dos años la madre inicia a trabajar y los problemas se agravan el padre comienza a

celar a la madre situación que genera discusiones constantes, con el nacimiento de JL la

madre nuevamente deja de trabajar para cuidar a sus hijas, generando que la madre manejara

los recursos económicos de la familia que eran generados por el padre, siendo la madre quien

daba las órdenes en el hogar.

Cuando JL tiene cinco años los progenitores inician proyectando en sus hijas sus propias

frustraciones, la pareja utiliza a las niñas en sus disputas, las relaciones familiares se

caracterizaban por falta de demostración de afecto, la familia no tenía límites claros.

Los conflictos familiares son múltiples y diversos, pero casi todos obedecen a la falta de

límites, jerarquías claras y dificultades económicas, en la actualidad el núcleo familiar

presenta una comunicación disfuncional en su sistema familiar se evidencia: roles confusos,

jerarquía rígida, desapego, sistema de limites inadecuados.

La paciente manifiesta que su familia es muy superficial que no tiene opinión propia, la

madre es la que manda en casa y si no se hace lo que ella ordena todos tienen problemas.

Ocupación del núcleo familiar

Madre: 58 años, empleada doméstica, primaria completa

Padre: 60 años, taxista, primaria completa

Hermana mayor: 25 años, estudiante del Sena

Hermana menor: 7 años, estudiante de primaria

Como Experiencias significativas negativamente la paciente manifiesta la interacción

de ella con su Hermana y prima las cuales siempre le decían que era una niña fea e incapaz de

hacer las cosas. Otra experiencia es el rechazo de la madre ante situaciones que requieren su

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atención por ejemplo cuando era niña le mostro un dibujo y la madre le dijo que era horrible y

que la dejara en paz.

Las repercusiones familiares que produce el problema es la alteración de la dinámica

familiar en la cual la madre debe cambiar horarios o delegar una persona para que cuide a JL

durante sus periodos de crisis.

HISTORIA ACADÉMICA Y/O LABORAL

JL inicio su escolaridad a los 2 años en un jardín infantil cerca de su casa donde salió a los

5 años al colegio, inicio su primaria en una institución educativa publica del sector siempre se

destacó por su excelente rendimiento académico una vez inicio el bachillerato sus padres la

colocaron en un colegio católico donde la obligaban a realizar oraciones, cuando se

encontraba en noveno grado inicio pensando ¿será que dios existe? En este año inicio su

primera recaída a un centro psiquiátrico en el cual duro un mes y por recomendación del

psiquiatra no fue más al colegio ese año.

Al año siguiente JL fue cambiada a una institución paga donde repitió el grado y logro

terminar hace 2 años su bachillerato. Una vez terminado JL se presentó dos veces en la

universidad pública de Cartagena sin resultados favorables, no busca otra institución por que

le gusta la literatura manifiesta de la situación económica de los padres no le alcanza para

pagar una universidad. La paciente manifiesta no saber que quiere en su vida académica y

cree que nunca podrá trabaja.

HISTORIA SOCIOAFECTIVA.

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Al nacer recibió toda la atención de los padres la madre dejo de trabajar para cuidarla, pasa

todo el tiempo con ella cuando cumplió 6 años inicio la primaria y la madre inicio a trabajar

en casas de familias con horarios de 12 horas dejando a JL con su hermana mayor y su prima

tratándola de ser una inútil y una incapaz. JL se sintió abandonada por su madre desde este

momento.

Durante los primeros años de su vida la paciente se describe como una niña llena de amor

y cuidado, mantenía amistades y se le era fácil tratar con los demás, los niños eran buenos y

me trataban bien, “pero desde que cumplo los 15 años todos cambiaron conmigo”

En la actualidad la paciente no posee grupos sociales, evita la interacción social por miedo

a que la rechacen. JL no mantiene relaciones afectivas fuera de su contexto familiar, la

paciente manifiesta que en el colegio tuvo dos amigas, pero a medida que pasaba el tiempo se

dio cuenta que estas no la comprendían y tenían gustos total mente diferentes a ella y por lo

tanto la rechazaron esta situación le produjo sentimientos de tristeza, rabia y desespero. JL

pasa la mayor parte del tiempo en su casa encerada, no posee redes sociales ni celulares.

HISTORIA SEXUAL.

JL se desarrolló a los 14 años, con un periodo regular, no experimenta molestias ni

cambios emocionales durante sus periodos. No ha iniciado su vida sexual. Considera que ella

no es digna de ningún hombre por que la rechazarían por no ser capaz de realizar ninguna

carreara.

HISTORIA DEL PROBLEMA:

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Durante la infancia JL mantuvo buenas relaciones sociales fuera del hogar, le gustaba

participar de las fiestas infantiles y de los eventos sociales, en la escuela se caracterizó por ser

una niña amable y sociable. Sus problemas interpersonales iniciaron en la adolescencia donde

la paciente manifiesta “no encajar” “no ser aceptada” en la actualidad las relaciones sociales

de JL son escasas, manejan ansiedad ante los encuentros sociales a los que asiste es obligada

por la familia, situación que genera necesidad de escape o evitación de estas situaciones.

A los 15 años JL empezó a experimentar sentimientos de tristezas, desesperanza, apatía,

sentimiento de afección a otras personas, ansiedad, deseoso de escapar de las personas, de

evitar las actividades diarias, alteración en el sueño y en el apetito. Estos síntomas fueron en

aumento (en intensidad y duración), a las 15 años 6 meses JL cometió su primer intento de

suicidio el cual fue fallido lo intento tomándose seis pastillas de amitriptilina para regular el

sueño que le habían mandado el psiquiatra, sucedió después de una discusión con la madre

por negarse a participar en una fiesta de la hija de una amiga, luego de la discusión JL corrió a

su cuarto se colocó a llorar se tomó las pastillas y espero , la mama entro vio situación y la

llevo a la clínica más cercana donde le realizaron un lavado gástrico, duro cinco días en UCI y

luego la remitieron a un centro psiquiátrico donde fue internada por quince días, del cual salió

con un estado de ánimo regulado pero ella manifiesta que se sentía igual pero más mareada y

con sueño, al pasar los meses JL abandono todo proceso terapéutico y psiquiátrico. Los

síntomas a amentaban, pero ella solo decidía ignorarlos cuando no pudo más decidió intentar

quitarse la vida por segunda vez porque sentía que ella era el problema, “si ella no existiera

las cosas estarían bien en su familia”.

Cada vez que hay discusiones en el contexto familiar o inicia un proyecto nuevo JL se

altera, su estado de ánimo cambia y comienza a tener una visión negativa de sí misma del

mundo y del futuro desesperanzador.

Las experiencias y recuerdos más significativos dentro de las siguientes edades:

15

0-5: “tener un vestido rosa que su mama le compro y con ese vestido todos en su familia le

decían lo linda que se vía, y lo que podía hacer cuando creciera”.

6-10: “la primera comunión donde su madre le compro un vestido era el más bonito de todas

las niñas, ese día se fueron a comer todos en familia y terminaron con helados”

11-15 “el quinceañero de la hermana” “tan solo no quería vivir”

16-19 “no ha pasado nada” “todo es malo” “mi vida es mala”.

PROCESO DE EVALUACIÓN CLÍNICA (pruebas aplicadas y resultados):

Para el proceso de evaluación clínica se utilizaron los guieneses instrumentos:

Para el proceso de evaluación clínica de JL, se utilizó la entrevista clínica con el fin de

evaluar cada una de las áreas de funcionamiento (social personal, familiar, académica,

afectiva y social), acompañado de seis pruebas para validar cada una de las problemáticas

presentadas y confirmar el diagnóstico y un test pre y pos proceso terapéutico, que permita

evaluar los alcances y el impacto del proceso en la calidad de vida de JL.

Instrumento Descripción Valoración

cuantitativa

Valoración

cualitativa

16

Inventario de

depresión de

Beck.

(BDI2)

El Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II)

es un autoinforme de lápiz y papel compuesto

por 21 ítems de tipo Likert. El inventario

inicialmente propuesto por Beck y sus

versiones posteriores han sido los instrumentos

más utilizados para detectar y evaluar la

gravedad de la depresión. De hecho, es el

quinto test más utilizado por los psicólogos

españoles (Muñiz y Fernández-Hermida, 2010).

Sus ítems no se derivan de ninguna teoría

concreta acerca del constructo medido, sino que

describen los síntomas clínicos más frecuentes

de los pacientes psiquiátricos con depresión.

Valores referencia.

-Ausencia de depresión de 0-10 puntos.

-Depresión leve de 11- 20 puntos

- Depresión moderada de 21-30 puntos

-Depresión grave de 31 0 más puntos.

45 puntos La paciente puntúa 45

puntos, lo que indica

que presenta

depresión severa.

Tabla 2: Inventario de depresión de Beck.

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cuantitativa

Valoración

cualitativa

Escala auto

aplicada para

la evaluación

de la

ansiedad de

Hamilton

La prueba consiste en un cuestionario diseñado

por Max Hamilton en 1959 y consta de 14 ítems

referentes a los síntomas que presenta la paciente

y al comportamiento de este mientras realiza el

cuestionario. En la versión original, la Hamilton

Ansieta Sale, contaba de 15 ítems, pero, después

de la intervención de otros científicos, la escala, se

ha actualizado. Cada uno de los 14 ítems

representa un grupo de síntomas valorados de cero

a cuatro, siendo el cuatro la puntuación más alta.

La puntuación final definirá la severidad del

estado de ansiedad del paciente.

Dentro del cuestionario encontramos preguntas

sobre signos y síntomas ansiosos que sirven de

ayuda para valorar el estado del paciente. En cada

una de las preguntas se tiene en cuenta no sólo la

intensidad de los síntomas, sino también la

frecuencia con que se presentan. La entrevista

debe ser realizada en un máximo de 30 minutos y

la última pregunta, referente al comportamiento da

paciente en la entrevista, es una de las claves más

puntuación

37 total

Ansiedad

somática 15

Ansiedad

psíquica 22

La paciente

puntúa 37

puntos, lo que

indica que

presenta

ansiedad

moderada.

18

importantes que definirán el estado de tensión del

entrevistado.

Valores referenciales:

Ansiedad leve: PT 15- 28

Ansiedad moderada: PT 29 – 42

Ansiedad Grave: PT 43 – 56

También podemos obtener dos puntuaciones

separadas:

Ansiedad psíquica: Suma de los ítems 1, 3, 5, 6

Ansiedad somática: Suma de los ítems 2, 4, 7, 8,

9, 10, 11, 12, 13, 14

Tabla 3: Escala auto aplicada para la evaluación ansiedad de Hamilton


cuantitativa

Valoración cualitativa

Inventario de

Pensamiento

s

Automáticos

Ruiz y

Lujan, 1991

consiste en una escala auto

aplicada que contiene 45 ítems

que apuntan a medir la

frecuencia de pensamientos

Filtraje, 8

Pensamiento

Polarizado,9

Sobre

generalizació

n, 8

JL maneja pensamientos

automáticos que generan

distorsiones cognitivas, la de

mayor dominio es el pensamiento

polarizado: Consiste en valorar

los acontecimientos en forma

19

automáticos negativos y 15

tipos

de distorsiones cognitivas. El

primero a través del

puntaje total del inventario y,

el segundo a través de la

suma de distintos PAN

agrupados por el tipo de

distorsión

implicada en su producción.

Este instrumento solicita

a los sujetos que valoren la

frecuencia con que poseen

pensamientos tales como

“solamente me pasan

cosas malas” o “no debería de

cometer estos errores”.

Valores referenciales.

Una puntuación de 2 o más

para cada pensamiento

automático suele indicar que le

Interpretació

n del

Pensamiento,

7

Visión

Catastrófica,

5

Personalizaci

ón, 5

Falacia De

Control, 4

Falacia De

Justicia,2

Razonamient

o

Emocional,4

Falacia de

Cambio, 2

Etiquetas

Globales, 8

Culpabilidad,

4

Los Debería,

3

extrema sin tener en cuenta los

aspectos intermedios. Las cosas se

valoran como buenas o malas,

blancas o negras, olvidando

grados intermedios.

De igual puntuación etiquetación (

Consiste en poner un nombre

general o etiqueta globalizadora a

nosotros mismos o a los demás

casi siempre designándolos con el

verbo "Ser". Cuando etiquetamos

globalizamos de manera general

todos los aspectos de una persona

o acontecimiento bajo el prisma

del ser, reduciéndolo a un solo

elemento. Esto produce una visión

del mundo y las personas

estereotipada e inflexible. Por

ejemplo, una persona piensa de

los negros: “Los negros son unos

gandules”. Un paciente piensa de

manera idealizada de su terapeuta:

"Es una persona estupenda".),

filtraje (Consiste en seleccionar en

20

está afectando actualmente de

alguna manera ese tema.

Una puntuación de 6 o más en

el total de cada distorsión

puede ser indicativa de que

usted tiene cierta tendencia a

"padecer" por determinada

forma de interpretar los hechos

de su vida.

Falacia de

Razón, 6

Falacia de

Recompensa

Divina, 6

forma de "visión de túnel" un solo

aspecto de una situación, aspecto

que tiñe toda la interpretación de

la situación y no se percata de

otros que lo contradicen.) y

Sobre generalización (distorsión

del pensamiento consiste en sacar

una conclusión general de un solo

hecho particular sin base

suficiente)

Tabla 4: Inventario de Pensamientos Automáticos


cuantitativa

Valoración

cualitativa

Cuestionario De

Creencias Centrales

De Los Trastornos

De La

Personalidad, CCE-

TP

El “Cuestionario exploratorio de la

personalidad-III” (CEPER-III;

Caballo et al., 2011) es un

instrumento de auto informe en

escala Likert que está constituido por

170 ítems que evalúan 14 estilos de

personalidad: paranoide, esquizoide,

esquizotípico, histriónico, narcisista,

antisocial, límite, por evitación, por

Paranoide, 80

Esquizoide, 81

Esquizotípico,110

Antisocial, 88

Límite, 99

Histriónico, 63

Narcisista, 52

Evitativo, 87

Dependiente, 90

JL puntuó 110

para un estilo

de

personalidad

esquizoide.

21

Tabla 5: Cuestionario De Creencias Centrales De Los Trastornos De La Personalidad,

CCE-TP

dependencia, obsesivo compulsivo,

pasivo agresivo, sádico,

autodestructivo y depresivo. Además,

se incluyen 2 ítems que evalúan

sinceridad y que intentan descartar la

posibilidad de que los sujetos

contesten el cuestionario al azar. El

instrumento fue construido y

validado en España como una

alternativa para medir los estilos de

personalidad de una manera

dimensional; se obtuvo su validez

convergente al compararlo con el

“Inventario clínico multiaxial de

Millon” (Millon Clinical Multiaxial

Inventory-III, MCMI-III; Millon et

al., 2007). La consistencia interna de

las escalas mediante el alfa de

Cronbach ha oscilado entre 0,75 y

0,89, con un alfa total de la prueba de

0,97 (Caballo et al., 2011). Validado

para la población colombiana,

(Caballo et al., 2011)

Obsesivo

compulsivo, 53

Pasivo gresivo,83

Autodestructivo,99

Depresivo, 96

Sádico,89

Mentira, 43

Valores

referenciales.:

Puntuación menor

de 60 Normalidad

Puntuación de 60 a

69 son

Características

Acentuadas

Puntuación de 70 a

79 Estilo de

Personalidad

Puntuación mayor

a 80 Sintomático

22


cuantitativa

Valoración

cualitativa

SCID-II Este instrumento indaga la manera

habitual de comportarse del individuo

durante mucho tiempo y agrupa los

doce trastornos de personalidad

definidos en el Manual diagnóstico y

estadístico de los trastornos mentales,

cuarta edición (DSM-IV), de la APA.

El cuestionario presenta 15 ítems para

el trastorno de personalidad antisocial,

7 para el dependiente, 8 para el

depresivo, 7 para el evitativo, 6 para el

esquizoide, 11 para el esquizotípico, 7

para el histriónico, 15 para el límite, 17

para el narcisista, 9 para el trastorno

obsesivo compulsivo, 8 para el

paranoide y 8 para el pasivo-agresivo

(6).

trastorno

Evitativo:7

trastorno límite;

11

Trastorno

Dependiente:4

Obsesivo-

Compulsivo:2

Pasivo-

Agresivo:3

Depresivo 6

Paranoide 0

Esquizotípico: 3

Esquizoide 1

Histriónico 0

Narcisista: 2

Antisocial: 0

La paciente

puntúa 11 en

trastorno límite

de la

personalidad,

lo que indica

que presenta

rasgos de

personalidad

marcados en

este trastorno.

Tabla 6: SCID-II

23


cuantitativa

Valoración

cualitativa

Cuestionario

De

Evaluación

IPDE Modulo

Cie- 10

El lPDE. Su propósito es identificar

aquellos rasgos y conductas que sean

relevantes para la evaluación de los

criterios de trastornos de personalidad

según los sistemas de clasificación ClE-

10 y DSM-IV.

Criterios de evaluación

Si tres o más ítems de un trastorno han

sido señalados como falso, la evaluación

del sujeto para ese trastorno ha resultado

positiva

Paranoide: 2 F

Esquizoide: 2 F

Disocial: 2 F

Impulsivo: 1F

Límite: 4F

Histriónico: 2 F

Anancástico: 2

F Ansioso: 1 F

Dependiente1 F

La paciente

puntúa 4f, en

trastorno límite

de la

personalidad, lo

que indica que

presenta rasgos

de personalidad

marcados en

este trastorno.

Tabla 7: Cuestionario de evaluación IPDE modulo CIE- 10

Primera sesión de terapia


cuantitativa


CORE-OM

(Clinical

Outcomes in

Routine

Evaluation-

Instrumento psicológico

diseñado especialmente para la

evaluación del progreso

terapéutico de pacientes con

problemas y/o patologías

35 puntos La paciente presenta total 35

puntos para un nivel de malestar

severo, lo que indica que la

paciente presenta un bienestar

subjetivo (w, 16 puntos), en su

24

Outcome

Measure)

diversas. Por su brevedad,

versatilidad y por ser de acceso

gratuito pretende llegar a ser

utilizado de forma generalizada

en servicios psicológicos y

consultas privadas de

psicoterapia para evaluar el

cambio terapéutico de pacientes

muy diversos.

El CORE-OM es un cuestionario

de auto informe compuesto de 34

ítems que evalúan el estado del

cliente o paciente a partir de una

serie de dimensiones definidas

como:

Bienestar subjetivo (W): 4 ítems

que valoran tanto bienestar como

malestar general, aunque se

corrigen teniendo en cuenta este

último de forma que a mayor

puntuación mayor malestar.

Problemas/Síntomas (P): 12

ítems que valoran ansiedad,

depresión, trauma y síntomas

físicos.

aspecto afectivo- emocional y

cognitivo no muestra satisfacción

por su vida.

Por otra parte, a diferencia de

problemas y síntomas (p, 47

puntos) presenta una puntuación

alta en ansiedad, depresión, trauma

y síntomas físicos.

Con relación al funcionamiento

general (f,43 puntos) fue baja

porque mostro poco interés en las

relaciones sociales y personales.

Teniendo un alto riesgo de suicidio

y autolesiones (R, 12 puntos).

25

Funcionamiento general (F): 12

ítems que evalúan relaciones de

intimidad, relaciones sociales y

nivel de funcionamiento

cotidiano.

Riesgo (R): 4 ítems que son

utilizados como indicadores

clínicos de intentos de suicidio,

autolesiones y 2 ítems para los

actos de agresión a terceros.

2

Durante la terapia


cuantitativa


CORE-OM

(Clinical

Outcomes in

Routine

Evaluation-

Outcome

Measure)










Puntuación

total 30

La paciente presenta 30 puntos

para un malestar severo, esto

quiere decir que su bienestar

subjetivo (w, 12 puntos) es bajo,

presentando una disminución de

calidad de vida generando

vulnerabilidad tanto emocional y

cognitivo.

26





muy diversos.






como:










físicos.




Además de esto presenta un alto

síntoma de depresión (p 40

puntos), y ansiedad acompañado de

síntomas físicos, en relación con el

funcionamiento general (f, 34

puntos) fue bajo esto quiere decir

que la paciente presenta poco

interés en las relaciones sociales e

interpersonales. Teniendo un alto

riesgo de suicidio y autolesiones

(R, 10 puntos).

27


cotidiano.






Al finalizar la terapia


cuantitativa


CORE-OM

(Clinical

Outcomes in

Routine

Evaluation-

Outcome

Measure)













Puntuación

total: 25

La paciente presenta 25 puntos

para un nivel moderado- asevero,

lo que indica que JL ha logrado

una mejoría que, en las dos pruebas

anteriores realizadas, bienestar

subjetivo (w, 10puntos) presenta

mejoría de cómo se siente consigo

mismo, en lo afectivo-emocional y

cognitivo y en la satisfacción de su

vida.

Así mismo en los problemas y

síntomas de ansiedad (p, 28

puntos) presenta una puntuación

28


muy diversos.






como:










físicos.





cotidiano.



baja, el cual da muestran cambios

significativos de depresión,

ansiedad, traumas y síntomas

físicos.

En el funcionamiento general (f 32

puntos), la paciente presenta un

poco interés en las relaciones tanto

personales como sociales. teniendo

un alto riesgo de suicidio (r, 11).

29

Tabla 8: CORE-OM

8. FACTORES DE DESARROLLO

A. Factores de predisposición

Biológica: hipotiroidismo, complicaciones prenatales

Psicológica: baja autoestima, Mala comunicación en el núcleo familiar, Carencia de

habilidades sociales y anticipación negativa por el futuro

Familiar: dinámica familiar disfuncional

Social: aislamiento social

Contextual: estilo educativo autoritario y disciplina inconsistente

B. Factores Adquisitivos

JL al tener que enfrentarse a situaciones que generen ansiedad comienza a tener síntomas

depresivos, asociándolo a situaciones antes vividas (condicionamiento clásico) repitiendo las

formas de conducta que conllevan consecuencias positivas para ella y, por el contrario, menos

probabilidades de repetir las conductas que conllevan consecuencias negativas.

C. Factores Desencadenantes o Precipitantes.

Distales

Rechazo de la hermana y prima

Nacimiento de la hermana

Enfermedad hipotiroidismo




30

Maltrato psicológico entre los padres

Proximales

Maltrato psicológico entre los padres

Problemas en la dinámica familiar

Dificultades económicas

D. Factores de Mantenimiento

Personales:

Factores psicológicos

Baja autoestima

Distorsiones cognitivas

Estrategias de afrontamiento disfuncionales

Falta de motivación para emprendimiento de otros proyectos

Contextuales:

Ambivalencia de la familia sobre resolver los problemas

La familia desconoce el plan y la formulación de tratamiento

Factores del sistema familiar

Interacción coercitiva y estilo autoritario

Interacción desligada

Disciplina parental inconsistente

Patrones de comunicación confusos

Ausencia de los padres

31

Factores de los padres

Modelos internos de relación inseguros

Mala autoestima como padres

Baja autoeficacia parental

Distorsiones cognitivas

Estrategias de afrontamiento disfuncionales

10. EVALUACIÓN MULTIAXIAL Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Eje I: F33.2 Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave sin síntomas psicóticos. [296.23]

Eje II: F60.3 Trastorno límite de la personalidad [301.83]

Eje III: E03.9 Hipotiroidismo

Eje IV: Dificultades en la dinámica familiar.

Problemas en relacionarse socialmente.

Eje V: EEAG 50 (Inicial)

EEAG 70 (Actual)

JL cumple con los siguientes criterios para el trastorno depresivo mayor, recidivante, grave

sin síntomas psicóticos.

A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores.

Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2

meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.

32

B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno

esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme,

un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco.

Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios

mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los

efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

F60.3 Trastorno límite de la personalidad (301.83)

JL presenta un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la

autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la

edad adulta y se dan en diversos contextos, JL presenta los siguientes criterios para este

trastorno:

1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los

comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.

2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la

alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.

3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente

inestable.

4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,

gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No

incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.

5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de

automutilación.

33

6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej.,

episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez

unos días)

7. Sentimientos crónicos de vacío.

8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de

mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastorno bipolar se solapa con los síntomas del trastorno límite de la personalidad

(TLP) o al contrario, por lo que pueden ser confundidos (Beck, Freeman et al, 2005), ya que

la labilidad afectiva y la impulsividad son frecuentes en ambos trastornos; sin embargo, en el

trastorno bipolar estos síntomas se presentan como elevados (euforia) y bajos (depresión)

extremos y de forma alterna (APA, 2014), mientras que en el TLP las oscilaciones del

estado de ánimo están influenciadas por factores en las relaciones interpersonales y su

duración y la intensidad de los síntomas es menor que en el trastorno bipolar. (Millon y

Davis, 2000)

trastorno de personalidad histriónica (TPH), se caracterizan al igual en el TLP por la

búsqueda de atención, la conducta manipuladora y la labilidad emocional; sin embargo, los

individuos con TLP se diferencian de éstos por sus arrebatos airados en las relaciones con los

demás, la auto-destructividad y los sentimientos persistentes de vacíos y soledad. (Millon y

Davis, 2000)

34

El trastorno de personalidad paranoide (TPP) y narcisista (TPN), al igual que el límite,

son similares en cuanto a sus airadas reacciones ante estímulos de menor importancia; sin

embargo, no poseen, inconsistencia de la propia imagen, autodestrucción, impulsividad y

preocupaciones de abandono, características del TLP. (Millon y Davis, 2000)

Las ideas paranoides pueden estar presentes tanto en el TLP como en el trastorno de

personalidad esquizotípico, sin embargo, en el TLP estos síntomas son más efímeros,

relacionados con cambios afectivos, y por lo general disociativos. (Millon y Davis, 2000)

El trastorno de personalidad antisocial (TPA) como el TLP tienen en común las conductas

manipuladoras; sin embargo, la diferencia radica en que el objetivo de los individuos con TLP

se dirige a captar el interés de los cuidadores, mientras que los individuos con TPA lo hacen

para obtener beneficios, poder o alguna gratificación material. (Millon y Davis, 2000)

El trastorno de personalidad dependiente (TPD) y el TLP manifiestan miedo al

abandono; pero éste último reacciona ante una percepción real o imaginaria de abandono con

sentimientos de vacío emocional, rabia, y exigencias, mientras que la persona con TPD

reacciona de forma sumisa, calmada, y busca inmediatamente una nueva relación que

reemplace los cuidados y el apoyo. (Millon y Davis, 2000)

Trastorno distímico. No presenta síntomas neuróticos desde la infancia, ni problemas

desadaptativos y de relaciones interpersonales mantenidos crónicamente. (Millon y Davis,

2000)

12. CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA

Nombre de la Paciente: J.L. Fecha: 21 de febrero del 2018

Diagnostico Eje I: Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave sin síntomas psicóticos.

Eje II: F60.3 Trastorno límite de la personalidad (301.83)

35

Diagnostico Eje I: __________________Eje II: ________________________

Datos relevantes de la infancia

Criticada por la hermana, poca atención de la madre durante su infancia, discusiones constantes entre los

padres

Reglas/Creencias/Suposiciones Condicionales

Debo comprender todo siempre y enseguida\ si no comprenso significa que no soy capaz, que nunca lo

lograre/no comprender es detestable\ el mundo es peligroso y malo, es horrible no poder con nada.

Esquema Nuclear

Soy incompetente, soy incapaz

Estrategias (s) Compensatorias (s)

Evitación y escape

Problema en la relación interpersonal con

la madre, la cual le dice a JL a diario que

busque que estudiar que no se quede en

casa viendo tv.

Ir a comprar a una tienda

de artículos

La hermana y prima le dicen que debe cambiar su

forma de ser (llorar por todo, se aísla, no quiere

salir) situación que se presenta tres veces a la semana

cuando la prima llega visitarlas

“no voy a servir” “soy inútil”

“no sirvo para nada”

“me van a mirar” “creerán

que no se” “no voy a poder”

“me quiero morir” “soy el

problema” “tienen razón” “soy

un estorbo” “soy fea”

He fracasado en la vida, soy

incapaz

DC: anticipación negativa y

etiquetado

Miedo, tristeza, rabia

Se coloca a llorar, encierra en

su cuarto

Van a pensar que soy incapaz

DC: lectura de la mente

Tristeza, culpa

Aislamiento, llorar

Soy incapaz

DC: magnificación

Tristeza miedo culpa,

sentimiento de vacío

Insulta a su prima y hermana y

se encierro en el cuarto

36

13. FORMULACIÓN CLÍNICA:

JL presenta trastorno límite de la personalidad, comórbido con un trastorno depresivo mayor,

recidivante, grave sin síntomas psicóticos, debido a que en su infancia sus padres no

satisfacieron sus necesidades emocionales, ya que creció en un ambiente caracterizado por la

incompatibilidad de caracteres de los padres y la agresividad verbal de una madre con

conductas impulsivas y agresivas, emocionalmente distante y rechazadora; un padre

parcialmente ausente en el trascurro de su vida, una hermana mayor rechazaste. Eso hizo que

ella desarrollara una creencia “no me quieren” “soy el problema” “no voy a pasar” “soy

inútil” “no sirvo para nada“ al no sentir el afecto de esas personas significativas para ella, se

puso unas reglas, supuestos y creencias muy firmes de “debo comprender todo siempre y

enseguida” “si no comprenso significa que no soy capaz, que nunca lo lograre” ”no

comprender es detestable, es horrible, insoportable” ; cuando estas demandas afectivas no

tiene el efecto que espera, se siente rechazada, criticada, no aceptada y cuando percibe

abandono, ella reacciona inicialmente tratando de obtener lo que quiere. Estas cogniciones

disfuncionales y estrategias compensatorias son de evitación ocasionan en ella sentimientos

de vacío, Tristeza, culpa.

La problemática de LJ se genera a su vez por distorsiones cognitivas, en la que la paciente

distorsiona la realidad viéndose de forma negativa en la triada cognitiva (de sí mismo, del

mundo y el futuro). La presencia de dinámica familiares disfuncionales, mala comunicación

en el núcleo familiar, estilo educativo autoritario, disciplina inconsistente, maltrato

psicológico entre los padres, rechazo de la hermana y prima, género en JL esquemas

37

maladatativos tempranos regidos por reglas, normas, supuestos, valores y representaciones

internas que la llevaban a generar pensamientos automáticos negativos, distorsiones

cognitivas, estrategias de afrontamiento disfuncionales, anticipación negativa por el futuro,

Carencia de habilidades sociales, baja autoestima.

JL adquirió la problemática por condicionamiento clásico al tener que enfrentarse a

situaciones que generen ansiedad comienza a tener síntomas depresivos, asociándolo a

situaciones antes vividas repitiendo las formas de conducta que conllevan consecuencias

positivas para ella y, por el contrario, menos probabilidades de repetir las que conllevan

consecuencias negativas.

14. CONCEPTUALIZACIÓN TEÓRICA.

La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más prevalentes y más graves a nivel

mundial en cuanto enfermedad invalidante en personas adultas (Murray & Lopez, 1996), La

causa de la depresión es multifactorial, donde convergen factores biológicos, ambientales y

cognitivos. A continuación, se describe los orígenes desde los modelos biológicos y tres

perspectivas psicologías.

El modelo biológico sustenta que la depresión es trasmitida genéticamente por distintos

cromosomas mediante la interacción de varios genes con el acompañamiento de algún gen

específico como puede ser el transportador de serotonina radicado en el cromosoma 17, y una

acción colinérgica central, por lo que una disminución funcional en los niveles de serotonina

ocasionada por un desequilibrio en los desarrollo de los síntomas de depresión (Fernández,

2011).

38

El modelo cognitivo plante como punto central para el desarrollo de un trastorno

depresivo la interpretación errónea de los eventos que afectan al individuo, es decir, hay un

sesgo en el procesamiento de la información que tiene que ver con los eventos, la interacción

con el otro y el sujeto mismo, este procesamiento erróneo de los eventos repercute a su vez en

procesos motivacionales y afectivos, posibilitando la aparición de sintomatología depresiva

(Vásquez, Muñoz y Becoña, 2000; Freeman y Oster, 2007).

Algunas de las teorías cognitivas que explican el inicio de la depresión:

Teorías Cognitivas Sociales

éstas hacen referencia a la manera en cómo los sucesos ocurridos en el medio externo

influyen en la esperanza y expectativas que tiene la persona de poder controlar las situaciones

externas; así pues una manera de comprender el origen de la depresión, radica en la forma en

cómo la persona percibe tales situaciones externas y lo que genera a partir de aquellas

expectativas negativas y sentimientos de indefensión que la llevan a la desesperanza

(Seligman, 1975; Abramson, Seligman y Teasdale, 1978; Abramson, Melsky y Allay, 1989;

en Belloch, Sandín y Ramos, 1995)

Teoría del Procesamiento de la Información

Beck y Cols (2010) han desarrollado un modelo cognitivo de la depresión, este modelo

postula tres conceptos explicativos específicos:

La triada cognitiva; en el depresivo se observa una visión negativa de sí mismo donde el

paciente se ve como alguien sin valor, inútil, enfermo y con poca valía, por lo que tiende a

subestimarse y a atribuir sus experiencias desagradables a estos defectos que cree tener;

visión negativa del mundo, ya que el paciente interpreta sus experiencias de forma negativa

encontrando obstáculos para alcanzar sus logros; visión negativa del futuro el paciente ve el

futuro con negativismo visualizándolo con sus mismos problemas actuales, y ante un posible

proyecto anticipa su fracaso (Beck, et al., 2010).

39

Los esquemas; los esquemas son activados ante determinados estímulos y situaciones, que

a su vez posibilitan que el individuo emita ciertos repertorios conductuales. Existen diferentes

tipos de esquemas, éstos se irán activando de acuerdo al estímulo al que se deba enfrentar el

individuo y su similitud con el que facilitó la formación de dicho esquema (Freeman y Oster,

2007). En el caso del depresivo, la rigidez del esquema estará relacionada con la cronicidad de

depresión. Es decir, un individuo con una depresión leve puede llegar a identificar lo erróneo

de su procesamiento, mientras que en la depresión más crónica el sujeto puede estar

totalmente inmerso en su estilo de procesamiento (Beck y Cols, 2010).

Los errores cognitivos o errores en el procesamiento de la información; En pacientes

depresivos los errores del pensamiento mantienen la creencia de que sus ideas negativas son

verdaderas, aunque existan evidencias de lo contrario y provoquen malestares. Las

distorsiones del pensamiento son las siguientes: inferencia arbitraria, donde el paciente saca

conclusiones en ausencia de evidencia que la apoye; abstracción selectiva, consiste en

conceptualizar toda la experiencia en un estímulo específico de la situación, ignorando otros

relevantes; generalización excesiva, sacar conclusiones a partir de hechos aislados y

aplicarla en situaciones relacionadas como incongruentes; maximización y minimización, los

pacientes depresivos evalúan la significación de un evento de forma exagerada constituyendo

una distorsión; personalización, el individuo depresivo se atribuye eventos externos que no

están relacionados con la situación; pensamiento absolutista o dicotómico, consiste en

clasificar todas las experiencias en dos categorías opuestas (por ejemplo, bueno o malo) sin

embargo el depresivo se ubica en el extremo negativo (Beck, et al.,

2010).

Teorías Cognitivas Conductuales; que marcan la fusión con el enfoque conductual

considerando el manejo que se le da a la regulación de las conductas a partir de un ajuste,

adaptación y readaptación de éstas dentro de un conjunto de circunstancias ambientales

40

cambiantes. Y la explicación que le da a trastornos como la depresión se basa en que los

factores ambientales y cognitivos son los responsables de la presencia de este trastorno, pues

los últimos manipulan los efectos del ambiente en que se desarrolla la persona (Belloch,

Sandín y Ramos, 1995).

El Trastorno Límite de Personalidad (TLP) es definido como Un patrón general de

inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable

impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos,

como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems extraídos del Manual Diagnóstico y

Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR, 2002):

Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los

comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.

2. un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia

entre los extremos de idealización y devaluación.

3. alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente

inestable.

4. impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,

gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No

incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.

5. comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de

automutilación.

6. inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios

de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)

7. Sentimientos crónicos de vacío.

8. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de

41

mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

9. ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas.

Desde los tiempos de Homero, Hipócrates y Areteo hasta la actualidad se ha reconocido en

un solo individuo manifestaciones de euforia, irritabilidad y depresión; sin embargo, fue

Bonet en 1684 quien empleó el término maniaco-mélancolique para unir la impulsividad y

los estados de ánimo inestables en una sola patología. Ya en 1921, Kraepelin identificó las

cuatro características principales del trastorno límite, que fueron, la impulsividad, la

inestabilidad afectiva y de las relaciones interpersonales, la ira intensa e inapropiada y los

actos autolesivos (Millon y Davis, 2000).

Al revisar los problemas de comorbilidad Van Velzen y Emmelkamp (2000) señalan que la

mitad de los pacientes diagnosticados de trastornos de ansiedad, trastornos depresivos o

trastornos de la alimentación recibieron, también, un diagnóstico de TP. Pero, además, los

tipos de personalidad histriónica y personalidad límite, en el 46% de los casos, llegan a

hacerse presentes al mismo tiempo y lo mismo sucede con otras categorías como el límite, la

antisocial, la histriónica, la dependiente, la evitativa, la esquizotípica o la pasivo-agresiva, que

alcanzan esa misma concurrencia en el 15%. De este modo, resulta que, muchas veces, el

recurso a la llamada comorbilidad puede estar ocultando la inseguridad diagnóstica en este

tipo La teoría cognitiva define la personalidad como: “una organización relativamente estable

de esquemas cognitivos, afectivos, conductuales, motivacionales y fisiológicos que

representan respuestas adaptativas o mal adaptativas a las demandas normales y tensiones de

la vida” (A.Beck, en prensa; A. Beck, Freeman y Asociados, 1990, citado en Beck, Clark y

Alford, 1999, p, 113). Estos esquemas contienen creencias duraderas acerca de sí influye en

las percepciones e interpretaciones que hace el individuo del ambiente disociativos graves.

42

15. PLAN DE TRATAMIENTO Y DE INTERVENCIÓN

El tratamiento consiste en detectar los pensamientos automáticos negativos y analizarlos y

cambiarlos racionalmente. La aportación que se puede dar desde el punto de vista corporal es

que las sensaciones que sentimos son debidas a pensamientos automáticos. Cuando se pinza

mucho sobre un tema vamos reduciendo el pensamiento de forma que generalizamos y

dejamos indicado el contenido y lo único que sentimos es la preparación para actuar que nos

deja, es decir, la emoción y la sensación asociada. Se puede analizar de esta forma el

pensamiento automático de tal manera que JL ve claramente la relación entre la sensación y el

pensamiento, de hecho, basta con preguntarle respecto a la sensación para que sepa a qué se

debe y que es lo que en realidad la sensación le dice. Una vez que se descubre el pensamiento

automático a veces se puede desmontar de forma racional, pero otras es preciso hacer algún

experimento para comprobar que no responde a la realidad o realizar cambios conductuales

para que la paciente pueda apreciar la realidad. Uno de los problemas que ocurre con este tipo

de pensamientos automáticos es que se confirman a sí mismos. La paciente se siente incapaz

de actuar y esto le produce una sensación que le deja tan caído que en efecto no puede actuar.

Sesión Objetivo Contenido de la sesión Técnicas

1

conceptualizar

el caso.

Aumentar la

colaboración

inicial.

Desarrollar una

relación personal

Se realiza una

conceptualización

específica de la paciente

que le permita comprender

el comportamiento

Se trabaja esta sesión desde

los sondeos cognitivos el

cual tiene como objetivo que

la paciente, junto con la

ayuda del terapeuta,

43

entre terapeuta

paciente.

Prevenir el

abandono precoz

de la terapia

inadaptado del mismo y

modificar las actitudes

disfuncionales.

Se explica a la paciente la

confidencialidad.

Crea un vínculo

terapéutico atreves del

enfoque reparental.

Se utiliza una práctica

confrontación donde el

terapeuta expresa

empáticamente lo que

piensa, de por qué se

escoge determinada

estrategia disfuncional;

confrontar con los efectos

negativos de la estrategia

y la continuación del

trastorno, a su vez

formular explícitamente

una nueva estrategia

alternativa funcional para

pedirle después a la

paciente que la siga.

identifique las situaciones

que padece y que le generan

malestar, pero centrándose en

las bases cognitivas de las

mismas. Este sondeo puede

realizarse mediante la

técnica de la flecha hacia

abajo, que consiste en

explorar los significados de

los pensamientos más

superficiales hasta llegar a

las más profundas

44

Los Pensamientos

2 Entrenar al

paciente en la

identificación de

los pensamientos

distorsionados, y

como estos

pensamientos

influyen sobre el

estado de ánimo.

Devaluar los

esquemas

Combatir el

pensamiento

dicotómico

En esta sesión se establece la

estructura y el propósito de

las sesiones posteriores, se

establecen los horarios, se le,

se introduce la temática de la

depresión y el trastorno límite

de la personalidad se fomenta

que la paciente exprese la

historia de la depresión en su

vida (historia; familiar, del

problema, historia afectiva y

académica).

Se define y se aclara el

concepto de pensamiento. El

terapeuta utiliza los datos que

se recogen para poder

reconocer los esquemas

nucleares y las reglas de

pensamiento que rigen las

conductas de la paciente para

que puedan comprender el

origen de sus conductas

disfuncionales y cómo éstas a

su vez refuerzan los

Psicoeducación

registro de cogniciones

Sondeos cognitivos que

tiene como objetivo que el

paciente, junto con la ayuda

del terapeuta, identifique las

situaciones que padece y que

le generan malestar, pero

centrándose en las bases

cognitivas de las mismas.

Este sondeo puede realizarse

mediante la técnica de la

flecha hacia abajo que

consiste en explorar los

significados de los

pensamientos más

superficiales hasta llegar a

las más profundas para tratar

de modificarlas mediante un

razonamiento realista y

lógico.

Dialogo socrático.

45

esquemas. Esta información

servirá para modificar las

creencias actuales

desadaptativas por otras que

sean más funcionales.

3 Limitar las

conductas

impulsivas

(autoagresivas) y

enseñar a tolerar

las sensaciones

negativas

Se le psicoeducara a la

paciente a, entender sus

propias emociones que

experimenta, reducir la

vulnerabilidad negativa,

incrementar las emociones

positivas, dejar pasar las

emociones dolorosas, a llevar

a cabo la acción opuesta de

una emoción negativa, entre

otras.; además, explicarle los

mitos acerca de las emociones

y presentarle una teoría acerca

de las emociones; trabajar

estas habilidades.

Atreves de examen de las

ventajas y desventajas de con

servir o cambiar creencias o

conductas y la clarificación

de los beneficios

secundarios.

4

Logara que la

paciente identifique

sus pensamientos

distorsionados.

Registrar los pensamientos

irracionales, analizar qué

evidencia tiene la paciente de

sus pensamos sea cierto y la

Se trabajaron las técnicas de

descubrimiento guiado que le

permite al paciente reconocer

las pautas de interpretación

disfuncionales

46

realizar

restructuración

cognitiva de los

pensamientos

distorsionados

Contrarrestara las

creencias negativas

del paciente acerca

de la experiencia

de las emociones.

evidencia a favor y en contra

de éste.

estereotipadas.

Búsqueda del significado

idiosincrásico

Rotulación de las inferencias

para que la paciente tome

conciencia del carácter

distorsionado de ciertas

pautas automáticas de

pensamiento.

5 Desvelar esquemas

subyacentes

Analizar la

veracidad de los

pensamientos

irracionales

Operacional izar las

distorsionases cognitivas

hasta llegar al esquema o

creencia central. Se analiza la

utilidad del pensamiento

irracional, se analiza la

trascendencia del

pensamiento y se encuentran

pensamientos alternativos.

Atreves de las técnicas:

dialogo socrático

Ordenamiento en escala para

que la paciente traduzca las

interpretaciones a expresiones

graduales para contrarrestar el

típico pensamiento

dicotómico.

Retribución reasignando la

responsabilidad por acciones

y resultados.

Exageración deliberada la

cual lleva a la paciente a

47

una idea a su extremo, lo

que realza las situaciones

y facilita la reevaluación de

una conclusión disfuncional.

Examen de las ventajas y

desventajas de conservar o

cambiar creencias o

conductas y la clarificación

de los beneficios

secundarios.

Descatastrofización

permitirle a la paciente

reconocer y contrarrestar la

tendencia a pensar

exclusivamente en términos

del peor desenlace posible

de una situación se llevó a la

paciente que identificara los

pensamientos y creencias

distorsionadas y a ves

lograra utilizar

pensamientos alternativos

Actividades

6 Logara que la

paciente identifique

Durante las sesiones se

trabaja la definición de

Entrenamiento en relajación

y distracción conductual se

48

cómo tus

actitudes s

afectan tu

estado de

ánimo

las alternativas,

actividades y metas

que le permitan

tener mayor control

sobre su vida de tal

forma que logre

superar su estado

de ánimo

depresivo.

“actividades placenteras” y

los obstáculos a los que se

enfrentan para disfrutar de las

mismas. De igual forma, esta

fase contempla la discusión

del manejo del tiempo y cómo

planificar y alcanzar metas.

utiliza para controlar la

ansiedad que se convierte en

una amenaza cuando la

paciente intenta el cambio.

registro de conductuales

7

programación

de actividades

placenteras

Aprender

habilidades

interpersonales.

Reforzar los

nuevos esquemas y

estrategias.

Programación puntual de las

actividades cotidianas y la

ordenación de sus rutinas. Se

incluyen todo tipo de

actividades, de autocuidado,

académico, recreativo, que

son significativas para la

paciente; las cuales se

organizan con el propósito de

facilitar en la paciente el

sentido de control sobre las

mismas, participando

activamente en el proceso de

planificación y ejecución.

Lista de dominio

Programación de

actividades de dominio y

placer para realzar la

eficacia personal y

validar el éxito con las

experiencias modificadas

y el placer derivado de

ello.

Ensayo de conductas,

modelado,

entrenamiento en

asertividad y la

dramatización para

desarrollar habilidades

ante los primeros

49

esfuerzos tendientes a

responder con más

eficacia en situaciones

problemáticas antiguas o

nuevas.

Entrenamiento en Habilidades Sociales

8

La estrategia

terapéutica

centrada en el

Proyecto de

vida

Elaborar un

proyecto de vida

teniendo en cuenta

los intereses de

paciente

En esta sesión se propone

establecer un ajuste centrado

en un eje longitudinal, con

cambios perfilados, luego de

un debate y validación en la

realidad, atendiendo a los

recursos propios y del

contexto y que soporte la

confrontación de la identidad

de la paciente que conlleve la

fijación de metas, en relación

con criterios y sustentado en

valores personales. Todo esto

se desarrolla sobre las bases

de la empatía, dejando que

una parte del terapeuta sea

capturada por la narrativa del

otro, para que el paciente

confíe y para que esto ocurra

Razonamiento,

descubrimiento guiado,

toma de decisiones.

Autoevaluación,

heteroevaluación, resolución

de problemas y toma de

decisiones autorregulación.

50

el terapeuta debe abrir su

mente, despojarla de

valoraciones negativas.

9

Cómo tus

relaciones

interpersonales

afectan tu

estado de

ánimo

Introducir a JL la

idea de cómo las

relaciones

interpersonales

afecta el estado de

ánimo.

Se trabaja el tema del apoyo

social y se aprende a

identificar, mantener y

fortalecer el mismo.

Se realizan ejercicios que

enfatizan la importancia de la

comunicación asertiva y el

desarrollo de destrezas que

permitirán el establecimiento

de relaciones satisfactorias

Modelado

ensayo conductual

libre información

disco rayado

aserción negativa

10

Entrenar a la

paciente en

Habilidades

Sociales

Mejorar las

habilidades

sociales de la

paciente con el fin

de tener una mayor

interacción social

Examina junto a la paciente,

cómo los pensamientos

afectan las

actividades en las que

participa, el apoyo social y el

tipo de relaciones

interpersonales en las que se

involucra. Se realizan

ejercicios que enfatizan la

importancia de la

comunicación asertiva y el

desarrollo de destrezas que

Modelado

ensayo conductual

libre información

disco rayado

aserción negativa

interrogación negativa

Encargos graduales de tareas

para que la paciente

51

permitirán

el establecimiento de

relaciones satisfactorias.

experimente lo cambios de a

poco.

Tabla 9: Plan de tratamiento y de intervención

16. CURSO DEL TRATAMIENTO

Durante el proceso terapéutico realizado a la paciente JL se llevaron a cabo 1 sesiones, de

las cuales sietes fueron orientadas a la evaluación y a la recogida de la información de las

problemáticas que aquejaban a la paciente, se realizó una sesión de socialización del diagnóstico

y plan de intervención con la paciente, para el proceso de intervención se necesitaron nueve

sesiones las cuales se dividieron en tres grandes grupos de intervención; pensamientos tres

sesiones, actitudes o activaciones conductuales dos sesiones y habilidades sociales y una de

proyecto de vida, dentro de las cuales se abordaron técnicas orientadas al manejo de los

problemas JL , alteración en el estado de ánimos y problemas en la relación intrapersonales,

para los cuales se implementaron técnicas terapéuticas cognitivas, conductuales, solución de

problemas y habilidades sociales, motivacionales con las cuales se logró un resultado positivo

para el alivio del malestar psicológico como es evidenciado en el siguiente cuadro:

52

Pre tratamiento Alcances del tratamiento

Evaluación del progreso terapéutico de

pacientes con problemas y/o patologías.

Test CORE - OM

Puntuación total: 35

W: 16 severo malestar subjetivo

P:47 alta ansiedad, depresión, trauma y

síntomas físicos

F:43 baja poco interés en las relaciones

sociales y personales y en las áreas de

funcionamiento global

R:12 alta moderado riesgo de suicidio y

autolesiones

Evaluación del progreso terapéutico de

pacientes con problemas y/o patologías.

Test CORE - OM


W: 10 moderado malestar subjetivo

P:28 moderada ansiedad, depresión, trauma

y síntomas físicos

F: 32 más interés en las relaciones sociales

y personales y en las áreas de

funcionamiento global

R:11 riesgo de suicidio y autolesiones

Valoración del nivel de funcionamiento a lo

largo de un continuo de salud-enfermedad.

Escala de valoración global EEAG


Síntomas graves (ideación suicida)

alteración grave de la actividad social,

Valoración del nivel de funcionamiento a lo

largo de un continuo de salud-enfermedad.

Escala de valoración global EEAG


síntomas leves (humor depresivo e

insomnio ligero) alguna dificultad en la

53

laboral y escolar (sin amigos/as, incapaz de

mantenerse un plan educativo).

actividad social, pero en general funciona

bastante bien, tiene algunas relaciones

interpersonales significativas, inicio la

universidad y mantiene un empleo

Escala auto aplicada para la evaluación de

la ansiedad de Hamilton

puntuación total: 37

Presenta ansiedad moderada.

Ansiedad somática 15

Ansiedad psíquica 22

Escala auto aplicada para la evaluación de

la ansiedad de Hamilton

puntuación total: 24

Presenta ansiedad leve.

Ansiedad somática 11

Ansiedad psíquica 13

Inventario de depresión de Beck. (BDI2)


Depresión severa.

Inventario de depresión de Beck. (BDI2)


Depresión moderada.

Tabla 10: curso del tratamiento.

Durante este proceso la paciente se mostró motivada y con cambios emocionales graduales, se

logró los objetivos planeados durante todo el proceso de intervención, se requiere realizar

seguimientos psicológico y psiquiátrico.

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