3ESTRUCTURA DE LA PELVIS ÓSEA

La pelvis ósea es un cinturón óseo (cintura pélvica), situado entre la columna vertebral, a la que sostiene y los miembros inferiores, sobre los que se apoya.Está formada:

- Huesos coxales o ilíacos: son dos, por delante y a los lados. Diferenciamos las crestas ilíacas y los isquiones. Se unen por delante formando el pubis.

- Sacro y coxis: por detrás, en forma de cuña. El sacro está formado por cinco vértebras, la primera de las cuales, al articularse con la L-5 forma una prominencia llamada promontorio.

Entre estos huesos existen unas pequeñas articulaciones, importantes en el momento del parto, al darles cierta movilidad. Son la sínfisis pubiana y las articulaciones sacro-ilíacas.

VISTA POSTERIOR

Internamente, la pelvis está dividida en dos partes por la línea innominada o iliopectínea (cresta oblicua, curvada, muy prominente, en la cara profunda de cada hueso ilíaco).

- Pelvis Mayor: carece de importancia desde un punto de vista obstétrico. Comprende las vísceras del abdomen contenidas en el peritoneo. Está delimitada por las fosas ilíacas, la cara anterior de la columna vertebral y la cara superior de los alerones sacros.

- Pelvis Menor o Verdadera: forma un cilindro inclinado a través del cual debe pasar el feto. Desempeña un papel esencial en el parto. Contiene las vísceras extra-peritoneales (vejiga, útero, recto) sujetas por el suelo pélvico muscular. En ella se distinguen tres zonas: estrecho superior, excavación pelviana y estrecho inferior ( pasamos a estudiarlos).

DIÁMETROS Y PLANOS PÉLVICOS

ESTRECHO SUPERIOR: Es el límite superior de la pelvis menor separándola de la pelvis mayor. Ambas líneas innominadas junto con el promontorio del sacro y el borde superior de la sínfisis púbica conforman un borde ovalado. Es la primera barrera ósea que el feto debe franquear.

Se distinguen en él los siguientes diámetros:

- Diámetros Anteroposterior o Conjugados:

> Conjugado anatómico: 11,5 cm.> Conjugado obstétrico: 11 cm. [Es el diámetro útil].

Se diferencian en que van desde promontorio hasta borde sup. del pubis (el 1º) o hasta el punto más próximo del pubis o cara posterior (el 2º).

- Diámetro Conjugado Diagonal: Une promontorio y borde inferior del pubis: 12,5 cm. Está fuera del ES pero es importante porque puede ser medido con la mano.

- Diámetros Transversos:

>Transverso máximo o anatómico: 13 cm. Une los puntos más separados de las líneas innominadas de derecha a izquierda, no es utilizable por la presentación al estar demasiado atrás.>Transverso obstétrico: 12 cm. Equidistante del promontorio y pubis. [Es el diámetro útil].

- Diámetros Oblicuos:

> 1º diámetro oblicuo o izquierdo: une la eminencia Iliopectínea izda y la articulación sacroilíaca dcha.> 2º diámetro oblicuo o derecho: al revés.

Miden ambos: 12,5 cm.

EXCAVACIÓN PÉLVICA: Es la región ósea comprendida entre el estrecho superior y el inferior. Tiene forma de tonel con una pared anterior de 4 cm, en comparación con los 16 cm de la pared posterior. Está limitada por la cara posterior de la sínfisis del pubis, sacro y coxis y a los lados, cara interna de las espinas ciáticas y del cuerpo de los isquiones.

- Plano Subpúbico: todos los diámetros miden 12-12,5 cm.- Estrecho Medio: plano que pasa por las espinas ciáticas, la articulación

de S4-S5 y el tercio inf. de la sínfisis del pubis. El diámetro transversal que une las espinas ciáticas (línea interespinosa) mide 10,5 cm. Es el diámetro bi-espinoso.Es aquí donde tienen lugar las rotaciones que preceden al fin por lo que es un paso importante. Como medida preventiva en el parto se mide el diámetro bi-espinoso (¡¡ no nos confundamos con bi-isquiático !!).

ESTRECHO INFERIOR: Está limitado por el borde inferior de la sínfisis del pubis con la punta del coxis. A los lados, bordes inferiores de los isquiones y las ramas isquio-púbicas (arcos óseos que van del isquion al pubis)

- Diámetro Transverso o Biisquíatico: une las tuberosidades isquiáticas: 11cm. (Huesos sobre los que nos apoyamos al sentarnos).

- Diámetro AP, longitudinal o subpubocoxígeo: 9cm. Borde inf. pubis al vértice del coxis. Se puede ampliar a 11cm por la retropulsión del coxis ( basculación hacia atrás).

- Diámetros Oblicuos: 11cm también.

PLANOS DE HODGE

Paralelos entre sí, permiten conocer a qué altura de la pelvis se encuentra la presentación fetal durante el parto:

- Primer plano: Borde superior pubis y promontorio. Coincide con el plano superior del estrecho superior. Cuando el polo fetal llega a este plano, la presentación esta móvil.- Segundo plano: Plano principal de Veit (también llamado). Pasa por el borde inferior del pubis y borde inf. S2. Cuando la presentación lo alcanza esta fija.- Tercer plano: pasa por las espinas ciáticas. Cuando la presentación llega a este plano se considerará encajada.- Cuarto plano: se extiende desde el extremo inferior del cóccix (vértice) no retropulsado. Presentación profundamente encajada (abombando el periné)

TIPOS DE PELVIS

- Ginecoide: Pelvis femenina típica, “normal” en otras clasificaciones (45%)- Androide: Pelvis masculina, con todos sus diámetros reducidos en relación a la pelvis femenina, en especial los del E.I y un ángulo subpúbico <90º. Paredes pelvianas convergentes.- Platipeloide: Reducción de los diámetros anteroposteriores del ES, se corresponde con la pelvis “aplanada” de otras clasificaciones (menos del 3%).- Antropoide: E.S de forma ovalada. Diámetros anteroposteriores mayores a los transversos. Sacro corto. Paredes pelvianas divergentes. Espinas ciáticas con base de implantación ancha (como en los gorilas). Se observa más en raza negra (39%) que en la blanca (27%).- Formas mixtas: resultantes de la combinación del segmento anterior y posterior de los cuatro tipos señalados.

PELVIMETRIA

Aunque actualmente esta técnica ha perdido gran parte de su valor, antiguamente se utilizaba frecuentemente debido a la morbimortalidad de las cesáreas, ya que terminaban por vía vaginal situaciones obstétricas que a dia de hoy se resuelven con cesárea (“desproporción pélvico-cefálica”)Como su nombre indica es el conjunto de técnicas empleadas para medir la pelvis.

¡¡¡Detallo ambas dos para que os hagáis una idea de lo que se puede medir y valorar, no con la intención de que os lo aprendáis!!! ;))

PELVIMETRIA EXTERNA

Para realizarla se utiliza el pelvímetro de Budin o el de Baudeloque. Se pueden medir los siguientes diámetros:

- Anteroposterior de Baudeloque o conjugado externo: desde la apófisis espinosa de la quinta lumbar hasta el vértice de la sínfisis del pubis. Suele medir 20 cm.- Biespinoso anterior: desde una espina ilíaca anterosuperior a la otra. Es muy variable (Testut lo cifra entre 23 y 24 cm). - Biespinoso posterior: entre las dos espinas ilíacas posteriores y superiores. La media es entre 8 y 10 cm.- Bicrestal: entre las partes más alejadas de las crestas ilíacas. Mide 28 cm aunque es muy variable.- Bitrocantéreo: distancia entre los dos trocánteres femorales. Mide 32 cm. Para medirlo es preciso que la mujer junte los muslos y los talones.- Biisquiático: se recomienda realizarlo según el método de Varnier que utiliza una cinta métrica deprimiendo con los pulgares el tejido que cubre las espinas isquiáticas. Mide 11 cm.

Anteroposterior: Entre el pubis y el cóccix. Mide 11 cm.

Además se puede explorar el arco púbico con los pulgares en la sínfisis y con el resto de los dedos recorriendo el pubis, el cual es muy agudo, como un arco gótico, en las pelvis masculinas y en las femeninas del tipo antropoide y androide, y obtuso, semejante a un arco romano, en las pelvis femeninas del tipo ginecoide y platipeloide.

El rombo de Michaelis. Se dibuja en la espalda, con la mujer de pie, un rombo cuyos vértices serían la apófisis espinosa de la L-5, las dos espinas ilíacas superoposteriores y la bifurcación superior del pliegue interglúteo. En este rombo se distinguen dos mitades (superior/inferior; derecho/izquierdo) de tal manera que si la altura del triángulo superior es corta se puede suponer una pelvis plana y si hay asimetría entre los ángulos laterales se habla de pelvis oblicua.

PELVIMETRIA INTERNA

Tiene más valor que la anterior. Se llama así porque los datos son aportados por la exploración vaginal que realiza el profesional. Además de estudiar la proporcionalidad entre la pelvis materna y la presentación fetal se pueden obtener los siguientes datos:

– Diámetro promontosubpúbico o conjugado diagonal: se localiza el promontorio con la punta de los dedos 2º y 3º y estando éstos extendidos se marca en ellos con la otra mano el borde inferior de la sínfisis del pubis. Midiendo posteriormente esta distancia con un compás obtenemos el conjugado diagonal al cual restándole 1,5 cm (2,5 cm en sínfisis elevadas y enderezadas y 0,5 cm si ocurre al revés) estimaremos el conjugado obstétrico.– Morfología del sacro y el promontorio.– Características anatómicas de las espinas ciáticas, las cuales son prominentes en la pelvis androide y antropoide mientras que son poco marcadas en la pelvis ginecoide y platipeloide.– La profundidad y altura de la pelvis.– El ángulo púbico.– Las paredes laterales, valorando su inclinación (paralelas, convergentes y divergentes).

BIBLIOGRAFIA

- Manual de Fundamentos de Obstetricia (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia)

- Manual de Obstetricia. J.González Merlo.- Manual de Obstetricia. Usandizaga.- “Guía práctica para Sala de Partos”.Cátedra de Obstetricia - U.N.T. –

2004.