ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR EL ESTRES EN PREMATUROS …
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i UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR EL ESTRES EN PREMATUROS EN EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL EN EL PERIODO AGOSTO DEL 2014 A FEBRERO DEL 2015 TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO AUTORA: JANINE MARILUZ BERMUDEZ DEMERA TUTORA: DRA. ANA ROSA ZAMBRANO GUAYAQUIL – ECUADOR 2014 - 2015
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i
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR EL ESTRES EN
PREMATUROS EN EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO
CARBO DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL EN EL PERIODO
AGOSTO DEL 2014 A FEBRERO DEL 2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO
AUTORA:
JANINE MARILUZ BERMUDEZ DEMERA
TUTORA:
DRA. ANA ROSA ZAMBRANO
GUAYAQUIL – ECUADOR
2014 - 2015
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FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR EL ESTRES EN
PREMATUROS EN EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO DE
LA CIUDAD DE GUAYAQUIL EN EL PERIODO AGOSTO DEL 2014 A
FEBRERO DEL 2015
AUTOR/ ES: JANINE MARILUZ BERMUDEZ DEMERA
REVISORES: Dra. ANA ROSA ZAMBRANO
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: NEONATOLOGIA
PALABRAS CLAVE: neonatos prematuros, estrés, UCIN
RESUMEN: El trabajo de tesis se realizó en una población de 132 paciente prematuros
hospitalizados en la UCIN del hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, por medio de la
observación de campo y entrevistas a médicos, personal de enfermería y neonatos, con
el propósito de identificar si el ambiente en el que se encuentran los neonatos les genera
estrés y con esto sugerir estrategias para disminuir el estrés en los neonatos ingresados a
la UCIN. Los datos analizados revelan que los pacientes prematuros de la UCIN
reciben estímulos ambientales negativos y que por lo tanto seria de utilidad sugerir
estrategias para reducir el número de agentes estresores que presenta el medio.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0985817742
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil. Escuela de Ciencias
Médicas
Teléfono: 04-2288126
E-mail:
iii
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR
EL TITULO DE DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA. JANINE MARILUZ BERMUDEZ
DEMERA CON C.I. # 0925700791
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: ESTRATEGIAS PARA
MINIMIZAR EL ESTRES EN PREMATUROS EN EL HOSPITAL
DR. TEODORO MALDONADO CARBO DE LA CIUDAD DE
GUAYAQUIL EN EL PERIODO AGOSTO DEL 2014 A FEBRERO
DEL 2015
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
DRA. ANA ROSA ZAMBRANO
TUTORA
iv
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. JANINE MARILUZ
BERMUDEZ DEMERA ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma
presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la ESCUELA DE
MEDICINA como requisito parcial para optar EL TÍTULO DE MEDICO.
_____________________________ ____________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
______________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_______________________________
SECRETARIA
v
ESCUELA DE MEDICINA
DEDICATORIA.
Por ayudarme a encontrar de nuevo el rumbo, en el cual el camino siempre fue más
claro y permitirme desarrollar capacidades que creí distantes, dedico el presente trabajo:
A Dios creador de esperanzas y renovador de fuerzas. A mi Madre quien con sus
palabras de amor y apoyo incondicional avivó el deseo de triunfar. A mi Padre y
hermanos que ayudaron a impulsar un sueño, a veces difícil de alcanzar. A mis Amigos
de lucha que me regalaron estos años quienes me enseñaron a compartir y disfrutar de
esa amistad que alimentó mi espíritu, mi alma y por ultimo al Amor que apareció para
acompañarme en aquellos instantes de debilidad.
vi
AGRADECIMIENTO.
Agradezco a DIOS por iluminar mi camino y mi mente cuando más lo necesite, por
hacer que mi meta se viera siempre más cerca.
A todos los doctores que con sus sabias enseñanzas sembraron en mí el deseo de
aprender cada día más de esta dura pero enriquecedora carrera.
Un agradecimiento especial a mi tutora, que con su experiencia supo guiarme y aclarar
las inquietudes que se me presentaron en la elaboración de este trabajo.
A todo el personal que labora en el hospital TMC, quienes hicieron que mi paso por esta
casa de salud se convirtiera en una de las hasta ahora mejores experiencias de mi
carrera.
vii
RESUMEN
Durante muchos años la prematurez ha sido la causa principal de muertes
en infantes, lo que llevo a desarrollar técnicas médicas para disminuir la
morbi-mortalidad , sin embargo no se observó una disminución de las
secuelas a corto y largo plazo dadas como resultado de la exposición de los
neonatos aun inmaduros a ambientes que no son apropiados. Los
prematuros son fisiológicamente inmaduros, luego de nacer se enfrentan a
un sinnúmero de estímulos adversos opuestos al ambiente cálido del vientre
materno, por tal motivo desde hace tres décadas se ha puesto interés en los
cuidados centrados en el desarrollo con el fin de disminuir al máximo los
agentes estresores del medio, disminuir las secuelas, favorecer la
vinculación con los padres y facilitar el desarrollo neurocomportamental y
emocional de los prematuros.
El presente trabajo fue realizado en el hospital Dr. Teodoro Maldonado
Carbo de Guayaquil, en el área de Unidad de cuidados intensivos
neonatales, con una población de 134 pacientes, por medio de la
observación del área y de los prematuros, así como la realización de
entrevistas al personal médico y de enfermería, con el objetivo de detectar
si el ambiente en el que se encuentran los neonatos les genera estrés y con
esto sugerir estrategias para disminuir el estrés en los neonatos ingresados a
la UCIN. Finalmente los resultados dieron a conocer que los pacientes
prematuros reciben estímulos ambientales negativos que generan estrés y
que por lo tanto seria de utilidad sugerir estrategias para reducir el número
de agentes estresores que presenta el medio.
PALABRAS CLAVES: Prematuros, estrés; UCIN, estrategias
viii
ABSTRACT
For many years prematurity has been the leading cause of death in infants,
which led to develop medical techniques to reduce morbidity and mortality,
but decreased the consequences in the short and long term given as a result
of exposure was observed the still immature infants environments that are
not appropriate. Premature infants are physiologically immature after birth
face countless opposed to warm the womb adverse stimuli, as such for
three decades has been interest in the development centered care in order to
reduce the maximum the environmental stressors, reduce sequelae,
encouraging links with parents and facilitate neurobehavioral and
emotional development of premature babies.
This work was performed in Dr. Teodoro Maldonado Carbo Hospital of
Guayaquil, in the area of neonatal intensive care unit, with a population of
134 patients, through the observation of the area and of premature and
conducting interviews with medical and nursing staff, in order to detect
whether the environment in which they are infants generates this stress and
suggest strategies to reduce stress in newborns admitted to the NICU.
Finally, the results disclosed that patients receive premature stimuli that
generate negative environmental stress and would therefore suggest
strategies useful to reduce the number of stressors which presents the
average.
KEYWORDS: Premature, stress; NICU, strategie
ix
ÍNDICE
CONTENIDO PÁGINA
PORTADA…………………………………………………… I
FICHA DEL SENESCYT …………………………………… II
CERTIFICADO DEL TUTOR ……………………..……….. III
APROBATORIA POR MIEMBROS DEL TRIBUNAL…… IV
DEDICATORIA………………………………………….….. V
AGRADECIMIENTO……………………………………….. VI
RESUMEN…………………………………………………… VII
ABSTRACT..…….…………………………………………... VIII
ÍNDICE……………………………………………………….. IX
INTRODUCCIÓN……………………………………………. 1
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………... 4
1.2 DETERMINACION DEL PROBLEMA…………………. 6
1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA…………………… 7
1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION…………………. 7
1.4.1 OBJETIVO GENERAL…………………………………. 7
1.4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS……………………………. 7
1.5 JUSTIFICACION………………………………………….. 8
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 EL RECIEN NACIDO PREMATURO…………………. 9
2.1.1 DEFINICION…………………………………………. 9
x
2.1.2 EPIDEMIOLOGIA……………………………………. 10
2.1.3 ETIOLOGIA DE LA PREMATURIDAD……………. 17
2.1.4 CARACTERISITICAS Y MORBILIDAD…………… 17
2.1.5 DESARROLLO DEL SISTEMA MOTOR……………. 20
2.1.6 DESARROLLO DEL SISTEMA SENSORIAL………. 21
2.1.6 DESARROLLO CORTICAL …………………………. 23
2.1.7 SECUELAS………………………………………….. 24
2.1.8 NEURODESARROLLO……………………………… 27
2.2 EL STRESS Y LA INFLUENCIA DEL AMBIENTE
EN EL DESARROLLO DEL PREMATURO……………... 29
2.3 ESTRÉS DEL RECIEN NACIDO INTERNADOS EN
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES.. 30
2.4 CUIDADOS NEONATALES CENTRADOS EN
EL DESARROLLO Y DISMINUCION DEL ESTRÉS
EN NEONATOS PREMATUROS….…………………….. 31
2.5 METODO NID CAP…………………………………… 32
2.5.1 QUE VALORA EL NIDCAP………………………... 33
2.5.1 TEORÍA SINACTIVA DEL DESARROLLO……….. 33
2.5.2 INTERPRETACION DE LAS CONDUCTAS DEL
RECIEN NACIDO………………………………………… 35
2.5.3 OBJETIVO DEL NID CAP………………………….. 37
2.5.4 INTERVENCIONES SOBRE EL MACROAMBIENTE
DEL NEONATO…………………………………………… 39
2.5.5 INTERVENCIONES SOBRE EL MICROAMBIENTE
DEL NEONATO…………………………………………….. 41
xi
2.6 OPINION DEL AUTOR………………………………… 58
2.7 HIPOTESIS……………………………………………… 59
2.8 VARIABLES……………………………………..…. 59
2.9 MARCO CONCEPTUAL…………………………….………… 60
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
3.1 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO…………. 63
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA…………………………………..……. 63
3.2.1POBLACIÓN O UNIVERSO….…………………………..……… 63
3.2.2 MUESTRA…………………………………..…………………… 63
3.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION………………….. 64
3.5 DISEÑO DE LA INVESTIGACION……………………………… 64
3.6 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES…………………………… 65
3.7 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS…………………………….. 66
3.8 INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS…………….. 66
3.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 67
CAPITULO IV
ANALISIS, INTERPRETACION DE RESULTADO…………………… 68
CAPÍTULO V.
CONCLUSIONES………………………………………......................... 98
CAPITULO VI
xii
ESTRATEGIAS…………………………………………………………. 99
GLOSARIO DE TERMINOS…………………………………………. 104
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………… 105
ANEXOS…………………………………………………………. 109
1
INTRODUCCIÓN
A pesar de los avances científicos en el campo de la pediatría, en los últimos años ha
habido un aumento de nacimientos de niños prematuros.
La prematuridad es uno de los principales problemas sanitarios de los países
desarrollados, aunque por motivos no bien conocidos tenga menos notoriedad que otros
problemas de salud. Entre un 8-10% de los nacimientos ocurren antes de la 37 semana
de gestación y justifican el 75% de la mortalidad perinatal y el 50% de la discapacidad
en la infancia, este grupo presenta discapacidades moderadas y graves en el 20%11 y
deficiencias cognitivas y de atención psicomotora tardía en el 20-30 %12. (5)
Los avances en el tratamiento de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos
neonatales, los cambios en el manejo obstétrico y el avance en los cuidados perinatales
han aumentado la supervivencia de los prematuros, pero, a pesar de ello no se ha
observado una disminución significativa en las secuelas a largo plazo resultado de la
exposición de un niño inmaduro a áreas que no son apropiadas para un neurodesarrollo
adecuado. (1)
El recién nacido prematuro es fisiológicamente inmaduro y vulnerable. Luego del
nacimiento, se enfrenta a un sinnúmero de estímulos adversos, radicalmente opuestos a
la calidez del útero de su madre. Los monitores, respiradores, bombas de perfusión,
pulsoxímetros, pruebas invasivas y tratamiento de su inmadurez, conforman un
elaborado protocolo de actuación que constituye su soporte vital y garantiza su
supervivencia dentro de la UCIN. Esto constituye un medio muy estresante, con un
excesivo nivel lumínico (unos 150 lux)3, una contaminación acústica (llantos, voces
indiscriminadas) de aproximadamente 85 dB, procedimientos dolorosos y agotadores.
Todo ello conforma un acumulo de estímulos nocivos, susceptibles de dejar secuelas,
que hace que hasta el más mínimo esfuerzo en la respiración espontánea suponga toda
una proeza. La marcada ausencia de una madre que “acompañe” y “sostenga”
afectivamente al recién nacido en su dolorosa experiencia contribuye a la inadaptación a
un medio percibido como hostil. (1)
2
Los neonatólogos, en un principio, les preocupaban sobre todo la supervivencia, pero al
darse cuenta de las secuelas a futuro de los neonatos en las unidades neonatales se ha
comenzado a prestar atención a los llamados cuidados centrados en el desarrollo y en la
familia, que no se centran tanto en curar patologías sino más bien favorecer todo el
proceso de vinculación con los padres y facilitar el desarrollo neurosensorial y
emocional del recién nacido. La nueva corriente intenta mejorar el ambiente donde
están inmersos los prematuros, disminuyendo los estímulos agresivos y se trata de
forma cuidadosa el dolor, para que el sistema nervioso madure de forma organizada
como lo habría hecho si estuviera dentro el útero materno. (1)
Los cuidados centrados en el desarrollo se aplican en Europa y América del norte desde
hace 3 décadas, basada en la filosofía de los Cuidados Centrados en el Desarrollo y en
la Familia, Heidelisse Als. en los EEUU, En 1982 diseñó el programa NIDCAP
(Newborn Individualized Developmental and Assessment Program) (25)
Muy poco se ha estudiado a nivel mundial, sobre el desarrollo neurocomportamental y
afectivo del niño prematuro que debe enfrentarse a un medio extrauterino agresivo,
poco afectivo y que le exige un gran esfuerzo de adaptación. Tampoco se encuentran
muchos estudios que den cuenta de la relación entre la técnica de manejo del niño
prematuro y su desarrollo integral durante el periodo comprendido entre el momento del
nacimiento y el de estancia hospitalaria (9)
En Ecuador no existen estudios sobre el desarrollo neurocomportamental, ni tampoco
existen reportes de la implementacion de estos programas en la Unidades de Cuidados
intensivos neonatales. Conscientes de lo anterior se planteó en el presente trabajo la
necesidad de observar el desenvolvimiento de los neonatos prematuros durante su
hospitalización, identificando cuales son los estímulos estresores y como estos
estresores inciden en la estabilidad de sus sistemas y cuáles son las manifestaciones
corporales y sistémicas que provocan en ellos estos estímulos. Otro punto importante
del estudio es conocer cómo se desenvuelve el profesional en lo que respecta a los
cuidados prestados a los neonatos, conocer cuál es la información que manejan, la
percepción y la importancia que le dan a los cuidados centrados en la disminución del
estrés del neonato .La observación de las características de la UCIN del Hospital
3
Teodoro Maldonado Carbo, es de importancia en este estudio, pues con ella se pueden
identificar si el ambiente presenta agentes estresores, es así al obtener el resultado de las
observación se podrá definir si es necesario que se sugieran estrategias para disminuir
el estrés de los neonatos, y que estas estrategias puedan acoplarse a las necesidades de la
UCIN.
4
CAPITULO I
1 EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Estudios indican que cada año, más de 15 millones de neonatos nacen prematuramente,
y más de un millón de ellos fallecen por complicaciones derivadas de su nacimiento¸
muchos otros sufren algún tipo de discapacidad física, neurológica o educativa. Estas
cifran indican que uno de cada diez neonatos llega al mundo con menos 37 semanas de
edad gestacional según notificaron la Organización Mundial de la salud (OMG) y varias
ONG, en el año 2012. (3)
Los nacimientos prematuros representan el 11.1% de todos los nacimientos que se
suscitan en el mundo, de los cuales el 60% ocurren en el sur de Asia y en Africa
sudsahariana, donde se concentran los 11 países con un índice mayor al 15%. Integran
esa lista por orden de incidencia Malaui (18,1 %), Congo (16,7 %), Comoros (16,7 %),
Zimbabue (16,6 %), Guinea Ecuatorial (16,5 %), Mozambique (16,4 %), Gabón (16,3
%), Pakistán (15,8 %), Indonesia (15,5 %), Mauritania (15,4 %) y Botsuana (15,1 %).
(3)
Ecuador, según la OMS en el 2012, es el segundo país con menor tasa de nacimientos
de neonatos prematuros. En Ecuador el índice de nacimientos es de 5,1, es decir 5,1
niños por cada 100 nacen antes de los nueve meses de gestación. (7) En el hospital Dr.
Teodoro Maldonado Carbo, en el año 2013, el porcentaje de prematuros 2%.
El nacer prematuramente predispone al neonato a problemas frecuentes y de gravedad
variable, se relacionan con el sistema respiratorio y cardiocirculatorio, los cuales, ponen
rápidamente en peligro la vida del niño, además patologías inmunológicas,
gastrointestinales, oftalmológicas, hematológicas. (1)
Según reportes de la sociedad española de pediatría, los problemas que presentan los
prematuros al llegar a la edad escolar o adolescentes se han relacionado con el
ambiente estresante, de las unidades de cuidados intensivos neonatales. Se demostró un
5
mayor riesgo en estos paciente de parálisis cerebral, retraso mental, sordera, ceguera,
mal rendimiento escolar, , dificultades en el aprendizaje, problemas en la coordinación
visomotora, problemas de atención, problemas para relacionarse con sus semejantes, así
como problemas emocionales. (13)
Los neonatos pasan meses en la UCIN, en donde están expuestos a un ambiente hostil
que incluye largos periodos de luz, ruidos no naturales (de monitores, bombas de
infusión, pulsoximetros, etc), alteraciones repetidas, molestias y dolor por procesos de
atención sanitaria. Todos ellos conforman un conjunto de estímulos nocivos que
generan altos niveles de estrés en recién nacidos prematuros, quienes tienen que
enfrentarse a un ambiente extrauterino que los estimula inapropiadamente en un
periodo en el que ellos un están inmaduros, dificultando la organización de su cerebro y
sistemas en desarrollo. El estrés que sufren durante su estancia en la UCIN, puede
provocar efectos negativos debido a la limitada capacidad que tienen para organizar su
conducta y adaptarse al medio, siendo incapaces de poder rechazar estímulos altamente
nocivos.(18)
Las emociones se sienten y se experimentan, en primera instancia, como estados
corporales, y sólo gradualmente se transforman en símbolos que nos permiten detectar
el sufrimiento del prematuro durante su internamiento. Un neonato manifiesta que su
ambiente es estresante mediante un sinnúmero de signos y alteraciones fisiológicas tales
como: desaturacion periférica de oxígeno, alteraciones de la frecuencia cardíaca,
cambios en coloración de piel, salivación exagerada, cambios de expresión., alteración
de estados de conducta, muecas, fruncir el sueño, retracción de labios, arqueamiento o
hiperextensión del tronco, extensión de uno o ambos brazos, regurgitación; náuseas;
vómitos. (19)
No existe en la literatura reportes de protocolos de manejo del estrés de los neonatos en
la UCIN en Ecuador, así como se desconoce de estudios del estrés en hospitales
ecuatorianos. En el hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, no se aplica ningún
protocolo para el control del ambiente, así como protocolos para el manejo del estrés en
sus neonatos ingresados en la UCIN, por lo cual me intereso el estudio del estrés en la
población de la UCIN de este nosocomio.
6
1.2 DETERMINACION DEL PROBLEMA
El poco control de los factores que generan estrés en unidades de cuidados neonatales
genera en los prematuros un sinnúmero de conductas que desorganizan sus sistemas
inmaduros, provocando que la morbilidad y la tasa de secuelas en estos niños aumenten.
El presente estudio busca realizar una investigación de tipo observacional pasiva en el
área de cuidados intensivos neonatales del hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de la
cuidad de Guayaquil.
La observación de la UCIN, permitirá reconocer cual es al ambiente que rodea a los
neonatos durante su estancia hospitalaria, además permitirá identificar aquellos
estímulos negativos que puedan incidir en ellos generando manifestaciones de estrés,
determinando si el ambiente en el que se encuentran es hostil o no. El resultado de la
investigación revelara cuales serían las estrategias que ayudarían a los bebes a disminuir
el estrés procurando además la participación de los padres en el proceso.
7
1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA
Inciden las variables extraorganismicas del micro y macro ambiente de la UCIN, en la
aparición de conductas que manifiestan estrés en neonatos hospitalizados en la UCIN
del hospital del Teodoro Maldonado Carbo en la ciudad de Guayaquil, en la provincia
del Guayas, durante el periodo Agosto del 2014 a febrero del 2015?
1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
1.4.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar cuáles son las variables extraorganismicas del micro y macro ambiente de la
UCIN que influyen en la aparición conductas que manifiestan estrés en neonatos
hospitalizados en la UCIN del hospital del Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil.
1.4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Identificar cuáles son las características del manejo actual del neonato en la
UCIN.
2. Conocer las características del ambiente de la UCIN.
3. Ubicar cuáles son los factores que provocan estrés de la UCIN.
4. Sugerir estrategias de manejo individualizado del neonato y control del
ambiente.
8
JUSTIFICACION
La importancia de esta tesis radica en demostrar que los neonatos son capaces de
manifestar por medio de diferentes conductas si el ambiente o los cuidados que reciben
lo impactan de forma negativa, los tensiona o desordena.
Con la recolección exhaustiva de los últimos años, de literatura sobre el estrés que
sufren los neonatos que son hospitalizados en los servicios de UCIN, los cuidados
centrados el desarrollo y el método NIDCAP, la búsqueda de información acerca del
tema de estudio es de utilidad deja un aporte teórico que será de ayuda para próximos
estudios.
La observación del ambiente de la UCIN, la realización de diversas encuestas a
médicos, enfermeras del servicio, sumado a las fichas utilizadas para evaluar el
comportamiento del prematuro en busca de signos de estrés y la interpretación de dichas
resultados, servirá como un aporte metodológico que podría ser utilizado por otros
investigadores para comparar otros estudios o como ejemplos para nuevas
observaciones.
Los resultados de esta investigación, servirá como aporte practico para poder sugerir
estrategias de cuidado con el fin de disminuir el estrés en los neonatos y favorecer su
desarrollo y crecimiento
La información obtenida en esta tesis, es el aporte practico que podría servir de apoyo a
los profesionales que desempeñan sus actividades en la UCIN para que en un futuro se
plantee la posibilidad de estructurar un protocolo de cuidados neonatales que se ajusten
a las necesidades de los neonatos atendidos en la UCIN, para disminuir el estrés y
promover el neurodesarrollo en los prematuros y poder disminuir el tiempo estancia
hospitalaria de los pacientes; así como estrategias para incluir a los familiares en los
diferentes estadios de la enfermedad ya que esto influye en la evolución del paciente y
en su desenvolvimiento posterior dentro del núcleo familiar.
9
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 EL RECIEN NACIDO PREMATURO
2.1.1 DEFINICION
En las últimas décadas la ciencia ha tenido grandes avances en diferentes campos. La
neonatología, como parte de la medicina que se encarga del cuidado de los recién
nacidos no ha sido la excepción. Durante muchos años, la prematurez fue la causa
principal de muertes en infantes; hoy en día, gracias al desarrollo de técnicas médicas y
la lactancia, ha aumentado la supervivencia de los bebes.
La prematurez es definida por la OMS, como el nacimiento antes de las 37 semanas
completas de la gestación. Existen criterios que caracterizan a la prematurez: bajo peso
al nacer e inmadurez, es común que en muchos casos se presenten estos dos criterios a
la vez.
A la prematurez se la puede dividir en 3 subgrupos:
Prematurez, que incluye bebes nacidos entre las semanas de gestación 37 y 32,
que representan el 84 por ciento del total de nacimientos. La mayoría sobrevive
con atención de apoyo.
Gran Prematurez, incluye a bebes nacidos entre la semana de gestación 32 y 29.
Prematurez Extrema, que incluye bebes de menos de 28 semanas de gestación,
estos recién nacidos requieren la atención más intensiva y costosa para
sobrevivir. En los países desarrollados, estos bebés tienen un 90 por ciento de
posibilidades de supervivencia, aunque pueden sufrir discapacidades física,
neurológicas y de aprendizaje. En países de bajos ingresos, sólo el 10 por ciento
sobrevive. (2)
La madurez viene condicionada por el tiempo de gestación, pero el peso también puede
condicionar la patología a igual edad gestacional, es por eso que la OMS define el bajo
10
peso al nacer (BPN) como al niño que al momento el nacimiento pese menos de 2500
gramos. (2)
El bajo peso puede subdividirse en 3 grupos: niños con bajo peso al nacer, aquellos con
un peso entre 2500 – 1501 gramos. Niños de muy bajo peso al nacer, niños que nacen
pesando entre 1500 – 1001 gramos. Niños de Extremado Bajo Peso, los niños que nacen
con un peso menor a 1000 gramos. (2)
En general se define como niño prematuro, al producto de edad gestacional mayor a 20
semanas y menos de 37 semanas, con el peso al nacer mayor a 500 gramos y menor a
2500 gramos. (2)
Edad corregida: se define como edad corregida, a la edad que tendría el niño si hubiera
nacido a la 40ª semana de gestación. Si valoramos a los prematuros según la edad
cronológica, se estará observando a cada uno de ellos en un momento diferente del
desarrollo. Se puede tomar como ejemplo: en la revisión de los 4 meses un niño nacido
con 24 semanas tendrá una edad corregida de cero meses, uno de 28 semanas tendrá una
edad corregida de un mes y uno de 32 semanas de 2 meses.
2.1.2 EPIDEMIOLOGIA
Cada año, más de 15 millones de bebes nacen prematuramente, y más de un millón de
ellos fallecen por complicaciones derivadas de su nacimiento¸ muchos otros sufren
algún tipo de discapacidad física, neurológica o educativa. (3)
Esto se traduce a que uno de cada diez bebes llega al mundo con 37 semanas o menos
de gestación según notificaron la Organización Mundial de la salud (OMG) y varias
ONG, como Save the Children y March of Dimes en un informe presentado en la central
de Naciones Unidas en Nueva York en el año 2012. (3)
Los nacimientos prematuros representan el 11.1% de todos los nacimientos que se
suscitan en el mundo, de los cuales el 60% ocurren en el sur de Asia y en Africa
sudsahariana, donde se concentran los 11 países con un índice mayor al 15%. Integran
esa lista por orden de incidencia Malaui (18,1 %), Congo (16,7 %), Comoros (16,7 %),
11
Zimbabue (16,6 %), Guinea Ecuatorial (16,5 %), Mozambique (16,4 %), Gabón (16,3
%), Pakistán (15,8 %), Indonesia (15,5 %), Mauritania (15,4 %) y Botsuana (15,1 %).
(3)
Los 10 países con tasas más elevadas de nacimientos prematuros por cada 100 nacidos
vivos son: (5)
Figura 1. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard M, Chou D, Moller AB, Narwal R, Adler A, Garcia
CV, Rohde S, Say L, Lawn JE. National, regional and worldwide estimates of preterm birth. The
Lancet, June 2012. 9;379(9832):2162-72. Estimates from 2010.
En la lista de los 10 países con mayor número de nacimientos prematuros tenemos los
siguientes: (5)
12
Figura 2. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard M, Chou D, Moller AB, Narwal R, Adler A, Garcia
CV, Rohde S, Say L, Lawn JE. National, regional and worldwide estimates of preterm birth. The
Lancet, June 2012. 9;379(9832):2162-72. Estimates from 2010.
Se ha podido observar, que la prematurez no solo se limita a los países de bajos más
pobres. Entre los diez países con mayor número de esos nacimientos están incluso
Estados unidos y economías emergentes como Brasil.
La mayoría de países latinoamericanos se sitúan debajo del 10% con excepción de
Costa rica (13,6%), El Salvador (12,8%), Honduras (12,2%), La republica dominicana
(10,8%), y Uruguay (10,1%). (5). Así tenemos: Nicaragua: 9,3% ; Bolivia: 9
%;Colombia: 8,8 %;Panamá: 8,1% ;Venezuela: 8,1 %; Argentina: 8 %;Paraguay: 7,8 %;
Guatemala: 7,7 %; Perú: 7,3%; México: 7,3 %; Chile: 7,1 %; Cuba: 6,4 %;Ecuador: 5,1
%. (3)
Los países con índices más bajos son Bielorrusia (4,1%), Ecuador (5,1%), Letonia
(5,3%), Finlandia, Croacia y Samoa (5.5%), Lituania (5,7%), Barbuda (5,8%), Japón y
Suecia (5,9%) (5)
Según la Organización mundial de la Salud en el 2012, Ecuador es el segundo país con
menor tasa de nacimientos de bebes prematuros. En Ecuador el índice de nacimientos
13
es de 5,1, es decir 5,1 niños por cada 100 nacen antes de los nueve meses de gestación.
(7)
Según cifras del INEC (2012), las causas de muerte en los neonatos, en la ciudad de
Guayaquil, están relacionadas con trastornos durante una gestación corta (79 casos). La
segunda causa son dificultades respiratorias al nacer (40 muertes). (7)
En muchos países de bajos ingresos, las principales causas de los nacimientos
prematuros incluyen infecciones, malaria, VIH y altas tasas de embarazo adolescente.
En países ricos y pobres, muchos nacimientos prematuros siguen siendo inexplicables.
(6)
Se habla de una gran diferencia de supervivencia entre los países de ingresos bajos y
altos para los bebés nacidos antes de las 28 semanas,” dice el Dr. Christopher Howson,
coeditor del informe, un epidemiólogo y jefe de Programas Globales de March of
Dimes. “En países de bajos ingresos, más del 90 por ciento de los bebés
extremadamente prematuros mueren en los primeros días de vida, mientras que menos
del 10 por ciento mueren en países de altos ingresos.” (6)
“Sin embargo, este es un problema solucionable,” dice el Dr. Howson. “Un número de
países, por ejemplo, Ecuador, Botsuana, Turquía, Omán y Sri Lanka han reducido a la
mitad las muertes neonatales por nacimientos prematuros a través de mejorar la atención
a las complicaciones graves como infecciones y dificultades respiratorias. Estas
intervenciones son particularmente eficaces en la prevención de la muerte en los bebés
moderadamente prematuros, que representan más del 80 por ciento de todos los
nacimientos prematuros.” (6)
Los recién nacidos pretérmino con anomalías congénitas tienen mayor rango de
morbilidad en los primeros 18 a 22 meses de edad corregida en aquellos que sobreviven
las primeras 12 horas de vida extrauterina. (1)
Por primera vez en la historia en el 2013, las complicaciones del nacimiento prematuro
superaron a todas las otras causas, siendo la principal causa de mortalidad infantil en el
mundo.
14
Específicamente, las complicaciones directas del nacimiento prematuro representaron
965.000 muertes durante los primeros 28 días de vida, con unas 125.000 muertes
adicionales entre el primer mes y los cinco años. Otras causas principales de muertes de
niños pequeños incluyen la neumonía, que mató a 935.000 niños menores de cinco años
y complicaciones relacionadas con el nacimiento, que causaron 720.000 muertes
(662.000 en el periodo neonatal, la mayoría en el primer día de vida, y 58.000 en el
periodo post-neonatal). (4)
En los últimos 20 años, de los 65 países de los cuales se disponen datos fiables sobre
tendencias, todos menos tres han registrado un aumento en las tasas de nacimientos
prematuros. Puede explicarse, por aumento de la edad materna, problemas de salud
materna, (diabetes, hipertensión), mayor uso de tratamientos contra la infecundidad que
da lugar a un aumento de los embarazos múltiples, aumento de cesáreas antes que el
embarazo llegue a término.(5)
Se han tomado acciones en los diferentes hospitales a nivel mundial, mediante
programas que integran acciones dirigidas a la prevención y cuidado de los recién
nacidos pretérmino con el objetivo de recudir la mortalidad neonatal.
Las mejoras instituidas en unidades de cuidados intensivos neonatales como el uso de
surfactante y esteroides prenatales para la prevención t tratamiento del síndrome de
distrés respiratorio, ha disminuido la mortalidad del recién nacido pretérmino, excepto
aquellos que se encuentran en el límite de la viabilidad.
Debido a que muchos de los niños prematuros sufren alteraciones en el desarrollo
infantil, en la mayoría de los casos, las complicaciones no solo se deben a la
prematuridad, sino que un gran porcentaje surgen a consecuencia de la traumática
estancia hospitalaria.
Desde finales del siglo XIX, en Paris al final de la guerra franco- prusiana se vio un
interés por tratar a los enfermos prematuros. En 1986 en Berlín, se expone los cuidados
de neonatos en incubadoras y la restricción a las madres de cuidar a sus bebes durante el
tiempo de exposición, siendo este modelo de atención el cual considera a los recién
nacidos físicamente débiles y demasiado inmaduros para poder percibir la calidez de
15
una atención humanizada, el que se instaura en muchos hospitales europeos y
norteamericanos durante décadas. (25)
En 1970, el Dr. Barnett de la Universidad de Stanford, valora el sufrimiento de los
padres y los niños, se cuestiona esta práctica. Él y muchos otros neonatólogos después
se han encontrado con la paradoja de tener que demostrar o justificar por qué es bueno
que los niños y los padres estén juntos, cuando nadie previamente había demostrado que
fuese bueno que estuviesen separados. (25)
La estancia del niño prematuro en la Unidad Neonatal provoca efectos no deseados
tanto en el recién nacido como en su familia. La exposición del niño a un medio hostil
como es una UCIN dificulta la organización del cerebro en desarrollo. En la evolución
de los niños muy prematuros aparecen alteraciones del comportamiento, del
aprendizaje, emocionales y dificultades sociales. Además, los padres sienten un impacto
emocional que modifica el proceso de crianza. (25)
La investigación ha puesto de manifiesto esto que los efectos no deseados que la
estancia en la Unidad Neonatal provoca en los niños prematuros y sus familias pueden
reducirse con la implantación de los denominados Cuidados Centrados en el Desarrollo
y la Familia. El objetivo de los Cuidados Centrados en el Desarrollo del prematuro en la
UCIN es mejorar el desarrollo cerebral y el resultado final del desarrollo previniendo la
sobrecarga sensorial tóxica en un sistema nervioso inmaduro pero en rápido
crecimiento. (25)
Basada en la filosofía de los Cuidados Centrados en el Desarrollo y en la Familia,
Heidelisse Als. En los EEUU, En 1982 diseñó el programa NIDCAP (Newborn
Individualized Developmental and Assessment Program). Se trata de un programa de
intervención, conducido por profesionales entrenados en neurodesarrollo, basado en
observaciones formalizadas del bebé antes, durante y después de los procedimientos.
Permite programar los cuidados favoreciendo el desarrollo de manera individualizada.
(25)
En España hay información de la aplicación de los CCD desde 1999, aunque la entrada
de los padres era prácticamente nula. En el año 2005 un grupo de Pediatras de los
Hospitales 12 de Octubre (Madrid) y Vall d´Hebron (Barcelona) publicaron en Anales
de Pediatría un artículo titulado: “Cuidados centrados en el desarrollo. Situación en las
16
unidades de neonatología de España”, muestran el creciente interés que se está
generando en España sobre este tema. (25)
En argentina en el 2006 se creó una guía para transformar maternidades tradicionales,
en maternidades centradas en la familia. Este modelo en el 2008 fue considerado por la
OPS como ejemplo de buenas prácticas para ser replicado en este sector de América
(26).
Existen artículos que hablan sobre los problemas de implantación del método NIDCAP,
se centran que las complicaciones se derivan de las dificultades de los miembros del
equipo para aceptar un sistema basado en la relación con los padres. (27)
"A menudo el nuevo papel de las familias se convierte en un factor estresante, ya que la
participación de los padres, y también de otros familiares, impacta en un sistema donde
muchos de sus profesionales estaban acostumbrados a trabajar sólo con recién nacidos"
(27)
No obstante, la pediatra Isabel de las Cuevas, del Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, ha hecho un repaso en su ponencia '¿Debe incorporarse NIDCAP a las
Unidades Neonatales?', de diversos estudios en los que se analizan la conveniencia o no
de introducir este método en las unidades de cuidados neonatales, lo que provocaría "un
cambio de paradigma cultural". Así, alude a estudios de diversos autores "que
concluyen que a pesar de resultados esperanzadores en el desarrollo motor y cognitivo,
la evidencia científica sobre los efectos del NICAP es limitada". (27)
"La principales debilidades de los estudios están en los seguimientos a corto plazo y
deficiencias metodológicas", ha reconocido esta experta, para quien "aún se necesitan
estudios a largo plazo y con un diseño centrado en objetivos concretos, con selección de
unas pocas variables de resultado y con un cálculo de tamaño muestral adecuado para
proporcionar potencia estadística suficiente". (27)
Un estudio comparativo realizado en la Universidad del País Vasco, publicado en el
2014, sobre cuidados para el desarrollo individualizado en 107 RN <29SG y <1250 gr,
mostro que el programa NIDCAP es un tratamiento eficaz para reducir la morbilidad y
mejora del desarrollo neurológico y la calidad de vida en estos bebes. (28)
En el estudio llamado “Efectos del programa de evaluación y atención individualizada y
orientada al desarrollo Neonatal a la edad de 8 años” realizado en 38 niños de <29SG.
Los resultados demostraron
17
2.1.3 ETIOLOGIA DE LA PREMATURIDAD
La prematurez es multicausal. Las posibles causas pueden clasificarse en cuatro grupos:
(23)
Causas maternas: preeclampsia, enfermedad medica cronica ( renal, cardiaca),
infecciones ( estresptococo b- hemolítico, IVU, infecciones vaginales,
infecciones de los tejidos del feto o la placenta), consumo de drogas, estructura
anormal del utero , incompetencia del cuello uterino, nacimiento prematuro
previo.
Causas relacionadas con el embarazo: funcionamiento anormal de la
placenta, placenta previa, desprendimiento de placenta, infección ovular,
ruptura prematura de membranas, polihidramnios, gestación múltiple.
Causas relacionadas con el feto: malformaciones, retardo de crecimiento
intrauterino, hidramnios, presentación anormal, incompatibilidad feto-materna.
Causas relacionadas con condiciones socio-ambientales: embarazo en
adolescentes, estrato económico bajo, mala nutrición, bajo nivel de educación,
ausencia de control prenatal.
Aproximadamente el 80% de los nacidos pretérrmino ocurren como resultado de
trabajo de parto pretérmino,(50%) ruptura prematura de membranas, (30%) problemas
materno fetales (20%) (23)
2.1.4 CARACTERISITICAS Y MORBILIDAD DEL RECIEN NACIDO
PRETERMINO
A pesar que los prematuros son un grupo de niños muy heterogéneo, se identifican
varias características y problemas comunes a todos ellos. (1o)
Los recién nacidos prematuros son físicamente poco atractivos, la piel es delgada,
brillante, arrugada, se pueden apreciar fácilmente las venas a través de la piel, tejido
adiposo escaso, con lanugo cubriendo el cuerpo. (10)
Los problemas que presentan los prematuros generalmente derivan del binomio
inmadurez-hipoxia, debido al acortamiento gestacional y la ineficacia de la adaptación
18
respiratoria postnatal tras la supresión de la oxigenación transplacentaria;
frecuentemente el test de APGAR es bajo y necesita reanimación neonatal. En los datos
del grupo SEN 1500 del año 2006, referidos a preterminos de peso < 1500 gr
presentaron un APGAR < 6, el 46% al primer minuto y el 13% a los 5 minutos, y
precisaron alguna medida reanimación (68%), tasas que descienden a medida que se
eleva el peso y la EG. (10).
Problemas frecuentes y de gravedad variable, se relacionan con el sistema respiratorio y
cardiocirculatorio, los cuales, ponen rápidamente en peligro la vida del niño, además
patologías inmunológicas, gastrointestinales, oftalmológicas, hematológicas.
Entre las patologías que se presentan tenemos:
2.1.4.1 Patología respiratoria:
La patología pulmonar está dada por factores como la inmadurez neurológica central y
la debilidad de la musculatura respiratoria aunada a un desarrollo alveolar escaso,
déficit de surfactante y a un aumento del grosor de la membrana alveolo-capilar. (10)
La patología respiratoria es la primera causa de morbi-mortalidad del pretermino y
viene representada por el distrés respiratorio por déficit de surfactante o enfermedad de
Membrana Hialina, seguida de las apneas del pretermino y la displasia broncopulmonar
en secuencia cronológica de su aparición. La administración de corticoides prenatales y
el uso del surfactante exógeno de origen bovino o porcino son dos terapia de eficacia
probada, que han cambiado el pronóstico de los recién nacidos preterminos. (10)
2.1.4.2 Patologías cardiovasculares:
La hipotensión, la cual se relaciona con la incapacidad del sistema autónomo de
mantener un adecuado tono vascular, también se relaciona con el bajo peso, la
hipovolemia, sepsis, disfunción cardiaca. (10)
La presencia de ductus arterioso, debido por una parte a la insensibilidad al aumento de
la oxigenación y por otra parte a la caída anticipada de la presión pulmonar que hace
que el shunt izquierda derecha se establezca precozmente. Se presenta además
problemas sanguíneos como anemias. (10)
19
2.1.4.3 Problemas gastrointestinales
Entre las semanas 32 y 34 se completan la maduración de la succión y la coordinación
de la deglución lo que se traduce en dificultad en la alimentación. Existen trastornos
como escasa capacidad gástrica, reflujo gastroesofágico. La motilidad del intestino es
pobre por lo que se presenta frecuentemente retrasos en la evacuación y meteorismos.
Se presenta una mala absorción de grasas y de vitaminas liposolubles. Pero el tubo
digestivo es muy susceptible a la maduración inducida por el uso de alimentación
trófica precoz y los soportes nutricionales parenterales. Ictericia a causa de que el
hígado no está lo suficientemente desarrollado. (10)
Hiperbilirrubinemia es un problema muy frecuente y se debe a la inmadurez del sistema
de conjugación y excreción hepático. En los recién nacidos prematuros el pasaje de
bilirrubina al sistema nervioso central puede ocurrir con cifras bastante más bajas que
en el niño a término.
La nutrición del prematuro presenta desafíos tanto desde el punto de vista de
tener requerimientos más altos de algunos nutrientes, comparados con el niño a término,
como por las limitaciones que tiene para alimentarse por la inmadurez anatómico
funcional de su tubo digestivo. En los niños de menos de 1.500 gr., esta estabilización
demora un poco más y lo habitual es que se requiera dejarlos en régimen 0 por 24 a 72
horas. No es posible establecer normas rígidas en este aspecto. Se requiere balancear las
ventajas que tiene la alimentación precoz con los problemas que ella puede producir.
Como criterio general, mientras más prematuro un niño se debe ser más cuidadoso en el
inicio de la alimentación y en su técnica. Comenzando con volúmenes pequeños
fraccionados en 1 a 3 hrs. según el caso, y evitando aumentos bruscos en el volumen
administrado. Esto último se ha asociado a enterocolitis necrotizante. (10)
2.1.4.4 Problemas inmunológicos
La inmunidad inespecífica o general es ineficaz, presentan vulnerabilidad de la barreras
(cutánea, mucosa, intestinal), menor reacción inflamatoria, acción incompleta de
fagocitosis y función bactericida de neutrófilos y macrófagos. (12)
En la inmunidad específica hay disminución de la IgG, ausencia de IgM e IgA.
20
Existe incapacidad para limitar la infección a un territorio orgánico haciendo que la
infección neonatal sea sinónimo de sepsis. (12)
2.1.4.5 Problemas metabólicos
La termorregulación se encuentra afectada por un metabolismo basal bajo con escasa
producción de calor, disminución de la reserva grasa corporal, un aumento de la
superficie cutánea relativa y deficiente control vasomotor, que condicionan una
conducta poiquilotermo con mayor tendencia a la hipotermia que a la hipertermia. (12)
Los pretermino más extremos tienen una pobre capacidad de regulación de la insulina,
situación que condiciona con frecuencia hiperglucemias y necesidad de aportes de
insulina. (12)
2.1.4.6 Problemas oftalmológicos
El nacimiento pretermino y el subsecuente crecimiento desordenado de los neonatos
provoca la detención de la vascularización de la retina, que es el origen de la retinopatía
del prematuro. Conforme disminuye la edad gestacional aumenta la tasa de retinopatía.
Las formas severas aparecen con edades gestacionales menores de 28 semanas y pesos
inferiores a 1000gr. (12)
2.1.5 DESARROLLO DEL SISTEMA MOTOR
Existen dos sistemas que se encargan de la motricidad: sistemas voluntarios e
involuntarios, estos sistemas no tienen la misma maduración; esto es importante al
momento de evaluarlas, pues, se puede seguir las etapas madurativas y el examen de la
función neuromotora.
La motricidad voluntaria, es parte del sistema cortico-espinal, es decir es hemisférica.
Este sistema se encarga de los movimientos planeados y más finos. (10)
La motricidad involuntaria es controlada por el sistema sub-corticoespinal, que recibe
estímulos del ambiente de manera no- consciente, y responde rápidamente de la misma
manera. Este sistema está relacionado con el cerebelo, tronco cerebral, diencéfalo y la
21
relación visual, auditiva y vestibular del tronco cerebral. Controla también la
contracción muscular y el equilibrio de la postura corporal. (10)
Un reflejo es una respuesta automática o involuntaria ante una determinada
estimulación externa o interna. El reflejo es una repetición de un programa motor fijo
que puede variar en su ejecución según la estimulación dada. La presencia y la fuerza de
un reflejo es un indicador importante del desarrollo neurológico y funcional del niño.
(10)
2.1.5.1 Evolución de los principales reflejos y conductas motoras
Figura 3. Fenichel, citado por Fanaroff, 2002, p. 807
2.1.6 Desarrollo del sistema sensorial
El feto inicia su desarrollo en el útero, un ambiente que regula todos y cada uno de los
estímulos que actúan sobre él mientras se desarrolla su crecimiento. (18)
Es en las últimas semanas de gestación donde se produce una actividad más intensa en
el desarrollo del cerebro fetal, el nacer prematuramente hace que los neonatos
22
prematuros se desarrollen extrauterinamente en un lapso donde su cerebro está en pleno
proceso de organización y sinaptogénesis. Los recién nacidos se ven sometidos al estrés
resultante de la madre y la simultánea y repetida experiencia de dolor.
El ambiente líquido, oscuro, tibio del útero, es donde el feto recibe estímulos necesarios
para el desarrollo de los sentidos. Desde el punto de vista postural, el útero proporciona
flexión, favoreciéndose la línea media, la contención y la comodidad del feto. (18)
La formación del sistema sensorial neonatal ocurre con una secuencia específica de los
sentidos a lo largo de la vida fetal. Durante el periodo de maduración de cada sistema
sensorial los otros sistemas sensoriales no avanzan y así evitan competir con el que en
ese momento debe desarrollarse.
Los sentidos se desarrollan en un orden preestablecido: (21)
• Tacto (10 semanas)
Vestibular (8-14 semanas)
Olfatorio (11-15 semanas)
Gusto (13-15 semanas)
Auditivo (18 semanas)
Visual (26 semanas)
El niño prematuro al madurar en una unidad neonatal recibe estímulos sensoriales
auditivos y visuales que hacen que se desarrollen los sentidos de la vista y el oído a la
vez, en vez de hacerlo uno detrás del otro como ha programado la naturaleza, esto puede
alterar la agudeza visual, la visión del color, la atención, la capacidad para discriminar,
la memoria visual. (21)
El niño a término puede ver a una distancia focal de 20 a 30 centímetros, puede
mantener fija la mirada y también seguir un rostro; atiende y busca los sonidos externos
y la voz humana o el corazón; es capaz de reconocer diferentes sabores su sensibilidad
táctil está bien desarrollada, el sentido del equilibrio es maduro, la sensibilidad al dolor
está presente y reconoce a su madre gracias a los olores corporales y a su voz. (10)
El niño prematuro al madurar en una unidad neonatal recibe estímulos sensoriales
auditivos y visuales que hacen que se desarrollen los sentidos de la vista y el oído a la
23
vez, en vez de hacerlo uno detrás del otro como ha programado la naturaleza, esto puede
alterar la agudeza visual, la visión del color, la atención, la capacidad para discriminar,
la memoria visual. (21)
Estados de conciencia: En el paso del sueño a la vigilia se identifican seis estados de
conciencia. Estos incluyen la actividad del cuerpo, el movimiento de los ojos, los
patrones de respiración y el nivel de reactividad a los estímulos externos e internos. (10)
Se puede observar que los bebes se comunican con la madre mediante señales tales
como: atención por el ambiente, excitación-hipotensión, destreza; búsqueda de
interacción, o volverse sobre sí mismo. En el niño prematuro es más difícil identificar
los estados de conciencia ya que se mantiene poco tiempo en estado alerta activo, sus
estados predominantes son sueño ligero y somnolencia con lo cual se dificultan las
relaciones con su madre y el medio ambiente. (12)
2.1.6 DESARROLLO CORTICAL
El nacimiento que se da entre las 20 y 37 semanas, corresponde al periodo de rápido
crecimiento cortical, en particular de las áreas somatomotora y motora. Cuando se da la
transición de la vida intrauterina al ambiente extrauterino altera la trayectoria y
características temporales del desarrollo cerebral, mientras más temprano es el
nacimiento, mayores son las alteraciones. Incluso en ausencia de lesiones cerebrales
focales, muchos niños tienen menor volumen cerebral tanto de sustancia gris como
blanca, lo que se traduce a un neurodesarrollo anormal. Algunas alteraciones
permanecen hasta la adolescencia tardía, incluyendo áreas principales del control motor:
corteza sensoriomotora, premotora, y motora primaria (sistema corticoespinal); ganglios
basales, cerebelo y el cuerpo cayoso. (1)
La inmadurez es la constante del SNC del prematuro, que afecta a un sistema con escasa
capacidad de adaptación postnatal por tener una cronología madurativa relativamente
fija. La estructura anatómica está caracterizada por la fragilidad de la estructura vascular
a nivel de la matriz germinal y escasa migración neuronal, pobre mielinización de la
sustancia blanca y crecimiento exponencial de la sustancia gris. La susceptibilidad a la
24
hipoxia, a los cambios de la osmolaridad y tensionales, hacen que el sangrado a nivel
subpendimario sea frecuente con la producción de la hemorragia intraventricular y su
forma más grave de infarto hemorrágico (1)
2.1.7 SECUELAS
El ser humano puede estar sometido a diversos factores de riesgo que podrían poner en
peligro la formación, maduración y funcionamiento de sus estructuras físicas y
mentales, con lo cual se alteraría el adecuado desempeño y la adaptación del ser al
ambiente socio afectivo en el cual va a vivir.
2.1.6.1 Factores de riesgo para muerte o discapacidad neurosensorial
Los factores de riesgo para la muerte o discapacidad neurosensorial severa en los recién
nacidos de extremo bajo peso al nacer (menores 1000 gr) incluyen: (15)
1. Displasia broncopulmonar
2. Lesión cerebral
3. Retinopatía del prematuro severa
4. Infección (meningitis, sepsis, enterocolitis necrotizante)
5. Necesidad de resucitación broncopulmonar.
2.1.6.2 Secuelas durante los dos primeros años de vida
Durante los primeros años de vida del niño prematuro, pueden desarrollarse distintas
afecciones relacionadas con su prematuridad. Estas secuelas son difíciles de
diagnosticar en el momento de su nacimiento.
Secuelas graves: parálisis cerebral, retraso del desarrollo medio o profundo, o ceguera
bilateral.
Secuelas medias: parálisis cerebral (pero con posibilidad de adquisición de la marcha)
y sordera central.
Secuelas leves: retraso del desarrollo ligero, alteraciones motoras leves, deficiencia
visual, epilepsia y mayor riesgo de padecer otitis. (15)
25
2.1.6.3 Secuelas tardías en los niños prematuros
A partir de los 6 o 7 años, Fernando González señala que pueden detectarse distintas
secuelas de prematuridad en los niños que, hasta entonces, habían tenido una evolución
en apariencia normal, tanto desde el punto de vista neurológico como el pediátrico.
Estas secuelas están relacionadas generalmente con aspectos concernientes al
desarrollo intelectual y alteraciones de aprendizaje, pero tal como apunta Pilar
Álvarez, con una adecuada intervención, pueden evitarse o mejorarse. Algunas de las
más frecuentes son las siguientes:
Trastornos instrumentales que afectan la grafo-motricidad.
Probabilidad de padecer déficit de atención.
Dificultades del lenguaje o de la memoria.
Dificultad en los aprendizajes escolares.
Trastornos de comportamiento como inestabilidad o hiperactividad.
Conducta social pobre, agresiva o baja autoestima y tendencia al aislamiento.(15)
Según estudios publicados en la revista, Anales de pediatría de España, 2010, la tasa de
supervivencia aislada no es el mejor indicador de calidad de una unidad neonatal, es
fundamental considerar también la tasa de supervivencia sin discapacidad. Durante la
primera mitad de la década de los 90s, los estudios efectuados a este respecto solían
analizar la evolución de los niños de muy bajo peso al nacer (peso <1.500g), pero
actualmente la mayoría de los artículos analizan la evolución de los RN de extremo bajo
peso (peso <1.000g) porque es el grupo con mayor morbilidad a corto y a largo plazo.
La revisión de los datos de supervivencia con y sin discapacidad sirve para valorar la
calidad asistencial y ayuda en la toma de decisiones. Así, se obtuvo el siguiente cuadro
donde se muestra los tipos de secuelas más comunes. (14)
26
Figura 4. http://analesdepediatria.org/es/seguimiento-recien-nacidos-peso-
menor/articulo/S1695403310001232/
Figura 5. http://analesdepediatria.org/es/seguimiento-recien-nacidos-peso-
menor/articulo/S1695403310001232
La secuela más frecuente en
este estudio fue, fue el retraso del desarrollo. La PC fue la segunda secuela más
frecuente, disminuyendo de forma marcada su incidencia durante el segundo periodo en
el conjunto de los ≤1.500g. Analizando por subgrupos, solo en el grupo de peso entre
1.000–1.500g se objetivó disminución significativa de su incidencia. (14)
27
La sordera bilateral con necesidad de amplificación en los pacientes <1.000g, pasó de
no haber ningún caso en el periodo I al 4,6% en el periodo II. La ceguera bilateral fue la
secuela menos frecuente, sin variaciones significativas en los 2 periodos. (14)
2.1. 8 NEURODESARROLLO
EL Neurodesarrollo es un proceso dinámico de interacción entre el organismo y el
medio, que da como resultado la maduración orgánica y funcional del sistema nervioso,
el desarrollo de las funciones psíquicas y la estructuración de la personalidad. (17)
El desarrollo en los primeros años se caracteriza por la progresiva adquisición de
funciones tan importantes como el control postural, la autonomía de desplazamiento, la
comunicación, el lenguaje verbal, y la interacción social. Esta evolución está
estrechamente ligada al proceso de maduración del sistema nervioso, ya iniciado en la
vida intrauterina y a la organización emocional y mental. Requiere una estructura
genética adecuada y la satisfacción de los requerimientos básicos para el ser humano a
nivel biológico y a nivel psicoafectivo. (17)
El desarrollo infantil es fruto de la interacción entre factores genéticos y factores
ambientales:
1.- La base genética, específica de cada persona, establece unas capacidades propias
de desarrollo y hasta el momento no nos es posible modificarla. (17)
2.- Los factores ambientales modulan la posibilidad de expresión o de latencia de
algunas de las características genéticas. Estos factores son de orden biológico y de orden
psicológico y social. Son factores ambientales de orden biológico el mantenimiento de
la homeostasis, estado de salud, ausencia de factores de agresión al S.N, condiciones
necesarias para una adecuada maduración. Son factores ambientales de orden
psicológico y social la interacción del niño con su entorno, los vínculos afectivos que
establece a partir del afecto y estabilidad en los cuidados que recibe, la percepción de
cuanto le rodea (personas, imágenes, sonidos, movimiento). Estas condiciones, que son
necesidades básicas del ser humano, son determinantes en el desarrollo emocional,
funciones comunicativas, conductas adaptativas y en la actitud ante el aprendizaje (17)
28
Nacemos con 100000 millones de neuronas, cada una de ellas capaz de establecer
relaciones con otras miles de neuronas, pero estas interconexiones tienen un tiempo
limitado al que se llama Período crítico o vulnerable. (16)
El concepto de vulnerabilidad indica que si un proceso de maduración es restringido por
un agente en el momento de su más rápida velocidad de crecimiento, este agente no solo
retardará el proceso en cuestión, sino también retardará o detendrá los resultados finales
o a distancia aun cuando la influencia sea removida o se pueda tener una total
rehabilitación. Existen períodos críticos para la mayoría de las funciones,
fundamentalmente en la vida intrauterina o postnatal inmediata, con esto se puede
afirmar que en determinados momentos de la maduración cerebral, existen influencias,
ya sean biológicas o determinadas por el ambiente, que pueden modificar tanto la
maduración cerebral como la conducta secundaria o desarrollo siempre que las
condiciones sean lo suficientemente estables. (16)
La situación de maduración condiciona una mayor vulnerabilidad frente a las
condiciones adversas del medio y las agresiones, por lo que cualquier causa que
provoque una alteración en la normal adquisición de los hitos que son propios de los
primeros estadios evolutivos puede poner en peligro el desarrollo armónico posterior,
por lo que existen zonas de la corteza cerebral que no están programadas genéticamente
con tanta fijeza , dichas zonas son las que hacen posibles los procesos de adaptación
individual (los inteligentes y los aprendidos), y van organizándose paulatinamente a lo
largo de la vida individual, a la vez que organizan su propio comportamiento. Esto no
podría suceder si no hubiera cierta disponibilidad y plasticidad para cumplir tales
funciones. (16)
Se define a la plasticidad cerebral, es la capacidad del cerebro para adaptarse a
cualquier situación utilizando o suprimiendo vías nerviosas, buscando un equilibrio
máximo para un funcionamiento más óptimo. Esto permite a la neurona recibir
influencias de otro conjunto de células, reorganizarse y trabajar de determinada manera.
Esta propiedad de la neurona tiene óptimos resultados en los primeros años de vida, ya
que dota al Sistema Nervioso de una mayor capacidad de recuperación y reorganización
orgánica y funcional, que decrece de forma muy importante en los años posteriores. (16)
29
La evolución de los niños con alteraciones en su desarrollo dependerá en gran medida
de la fecha de la detección y del momento de inicio de la Atención Temprana. Cuanto
menor sea el tiempo de deprivación de los estímulos mejor aprovechamiento habrá de la
plasticidad cerebral y potencialmente menor será el retraso. En este proceso resulta
crucial la implicación familiar, elemento indispensable para favorecer la interacción
afectiva y emocional así como para la eficacia de los tratamientos. (17)
2.2 EL STRESS Y LA INFLUENCIA DEL AMBIENTE EN EL DESARROLLO
DEL PREMATURO
2.2.1 ESTRÉS
Es un proceso biológico y psicológico que se origina ante exigencias y requerimientos
internos o externos al organismo, frente a los cuales no tiene información para una
respuesta acorde, e impulsa un mecanismo de ajuste ante la emergencia. (19)
2.2.2 Características y manifestaciones
Cuando nos enfrentamos a estímulos nocivos de diversos orígenes e intensidad, se
activan mecanismos psíquicos neurológicos y endocrinos. (19)
2.2.3 Etapas del estrés
Reacción de alarma o fase de shock: taquicardia, hipotonía muscular,
hipocloridia, hiperglucemia, seguida de hipoglucemia, ect).
Fase de contra shock: elevación se la secreción de hormonas suprarrenales,
aumentando las defensas orgánicas. (19)
Fase de resistencia aparece si el estímulo no desaparece, presenta las
características anteriores, pero más estabilizadas.
Fase de agotamiento, puede culminar con la muerte a causa de un cuadro
parecido al de alarma. (19)
Las hormonas características de este síndrome (catecolaminas, corticosteroides,
hormona de crecimiento y glucagón), estimulantes de una cascada de cambios
metabólicos que culminan en la movilización de sustratos y degradación de reservas de
30
grasas, proteínas y carbohidratos. Provocando alteraciones del medio metabólico que
incrementan la morbimortalidad. (19)
2.2.4 Distrés
El estrés va a desaparecer, como resultado de un proceso de adaptación, al cesar la
amenaza. Pero si en una situación la el estímulo estresor se mantiene durante el tiempo,
superando la capacidad de control, se rompe el equilibrio físico/emocional entre la
demande y la resistencia, generándose respuestas negativas. Aparece en esta situación
un cuadro crónico y anormal el llamado distres.(19)
2.2.5 Clasificación de los estresores
Los estresores se clasifican en psicológicos y/o biogénicos, estos dan respuestas en los
planos psíquico, neurológico y endócrino. (19)
Los estresores pueden clasificarse según los cambios que producen:
1) Estresor múltiple: por cambios significativos, de trascendencia vital, fuera del
control del individuo y de diversos orígenes.
2) Estresor biogénico: mecanismos físicos y químicos disparan directamente la
respuesta del estrés, sin mediación de los procesos psicológicos ni la valoración
cognitiva.
3) Estresor cotidiano: remite a problemas prácticos, fortuitos o sociales; se plasman en
alteraciones de condiciones biológicas del organismo por efecto de drogas,
responsabilidades domésticas, aspectos relacionados a la economía, trabajo,
mantenimiento del hogar, la salud, la vida familiar, personal y social.(19)
2.3 ESTRÉS DEL RECIEN NACIDO INTERNADOS EN UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
La estancia del neonato en la unidad de cuidados intensivos provoca efectos indeseables
en el recién nacido así como en su familia. Exponer al neonato a un medio tan estresante
como la UCIN interfiere en la organización del cerebro en desarrollo. (18)
31
2.4 CUIDADOS NEONATALES CENTRADOS EN EL DESARROLLO Y
DISMINUCION DEL ESTRÉS EN NEOONATOS PREMATUROS
Los CCD son intervenciones diseñadas para reducir el estrés en las unidades de
neonatología, reducir el dolor asociado a pruebas diagnósticas y tratamientos invasivos
y facilitar la participación de los padres en el cuidado de su hijo, con el objetivo de
favorecer el desarrollo emocional y neurológico del niño. (18)
Esta orientación en a práctica clínica requiere tanto sensibilidad como presencia y
vigilancia, para reconocer y apreciar los diferentes matices de respuesta, que permitan
realizar las intervenciones necesarias de manera terapéutica.
Esta filosofía de cuidado ha modificado el modelo tradicional orientado en la tarea, a un
modelo más colaborativo, donde el RN guía al cuidador como participante activo de la
relación entre ambos. Los más pequeños e inmaduros, pueden manifestar claramente a
través de la conducta si el ambiente o los cuidados lo impactan negativamente y los
tensionan o desorganizan.
Este aspecto es fundamental para no poner en riesgo la calidad de vida futura de estos
RN.
Los objetivos de los CCD son: (18)
1. Proporcionar terapia médica y no médica apropiada para prevenir que el cerebro sea
dañado por estímulos inapropiados y dolorosos.
2. Minimizar y reducir el gasto energético y el estrés.
3. Proveer experiencias que ayuden al RN a desarrollarse normalmente en las 5 áreas
(subsistemas) que son la base de su desarrollo motor, mental y social.
4. Proporcionar un cuidado personalizado del niño centrado en la familia en su concepto
de pertenencia.
Las consecuencias de los CCD son: (18)
1. Mayor crecimiento y aumento de peso a corto plazo.
2. Disminución del tiempo de Ventilación Mecánica.
3. Capacidad de succión y alimentación al pecho más precoz.
4. Disminución de la incidencia de hemorragia intraventricular.
32
5. Favorecen el neuro-desarrollo.
6. Disminuyen los días y los costes de la hospitalización.
El cuidador ha de adaptar el ambiente y los cuidados del recién nacido con el objetivo
de reducir los comportamientos de estrés y promover los comportamientos de
autorregulación. Las intervenciones de los CCD van dirigidas a mejorar el
microambiente y el macroambiente del recién nacido y a procurar la participación de los
padres en los cuidados del mismo. (18)
Los CCD no implican un cambio en los procesos terapéuticos, sino en las actitudes de
los profesionales hacia los recién nacidos. El recién nacido pasa a ser el centro de
atención y estas medidas son de bajo coste de aplicación.(18)
2.5 METODO NID CAP
Se han desarrollado programas de intervención que buscan mejorar la salud de los
recién nacidos en general así, como también prevenir el estrés y las secuelas en el
neurodesarrollo que se producen en los neonatos prematuros. (19)
Dentro los Cuidados Centrados en el Desarrollo se encuentra el NIDCAP (Newborn
Individualized Developmental Care and Assessment Program) que es, un método de
intervención, conducido por profesionales entrenados en neurodesarrollo, basado en
observaciones formalizadas del niño, antes, durante y después de los procedimientos o
cuidados que se le realizan durante su ingreso. (20)
La Dra. Heidelise Als, desarrolló esta teoría y método sistemático con el objeto de
valorar las necesidades de desarrollo de los recién nacidos prematuros. La atención
orientada al desarrollo, se centra en el medio ambiente y el neonato, y está diseñada
para disminuir el estrés del neonato en la UCIN. Cherry Bond,16 enfermera neonatal, es
la pionera en hablar del tacto positivo. Ella observó que 90% del tacto que recibe un
neonato en la UCIN, es negativo y 10% positivo. Ocho por ciento es brindado por los
padres y 2% por el personal de enfermería (20)
33
2.5.1 QUE VALORA EL NIDCAP
Dentro de la UCIN el neonato está inmerso en un ambiente frio, seco, ruidoso, muy
iluminado, con estímulos inapropiados y constantes, sujeto a la fuerza gravitatoria,
sometido a maniobras dolorosas y continuas interrupciones del sueño. En el método
NIDCAP el observador valora las habilidades del niño para regular y controlar su
entorno así como la capacidad para organizar y modular los cinco subsistemas, y anota
los signos de bienestar y autorregulación, así como sus señales de estrés y sensibilidad.
Este modelo está basado en la capacidad que tienen los niños de comunicación a través
de su comportamiento, para decirnos como se encuentran, lo que son capaces de asumir
y asimilar del mundo que los rodea. (20)
El Método NIDCAP, creado por la Dra. Als, se basa en la Teoría Sinactiva, que evalúa
el grado de maduración del SNC de estos niños, nos ayuda a comprender cómo se
organizan las distintas capacidades neuronales y cómo se comporta el feto y el recién
nacido cuando estas capacidades no están maduras y tiene que hacer frente al mundo
extrauterino. El NIDCAP observa las reacciones del niño y propone modificar sus
cuidados para que se encuentre más cómodo y acoplado en su entorno con la finalidad
de mejorar su desarrollo. (20)
2.5.1 TEORÍA SINACTIVA DEL DESARROLLO
Esta teoría se basa en los estudios de la Dra. Heidelise Als, incluidos en el NIDCAP
(Neonatal Individualized Development Care and Assessment Program), esta autora
aplicó al recién nacido pretérmino, la metodología de observación del comportamiento
neonatal desarrollada por el grupo del Dr. T Berry Brazelton. (20)
Esta teoría postula que los recién nacidos humanos forman activamente su propio
desarrollo y el mismo está dado en gran medida por su capacidad de atención-
interacción y su relación con el entorno y quienes lo cuidan.
Esta comunicación constante del organismo con el medio ambiente ha permitido
identificar la interacción de varios subsistemas de funcionamiento dentro del organismo.
Estos subsistemas influencian el funcionamiento fisiológico, la actividad motora y la
34
organización de los estados a medida que interactúan con el ambiente de cuidado. Todos
aquellos estímulos que no sean acordes, penetran y desorganizan estos subsistemas,
mientras que los apropiados mantienen y promueven la integración funcional y el
crecimiento del prematuro. (20)
El concepto básico de esta teoría, es que el RNPT se defenderá en primera instancia,
contra la estimulación si es inapropiada en el momento, ya sea en complejidad o en
intensidad. A menos edad gestacional, menor capacidad de defensa. Si este estímulo
persiste, no será capaz de mantener el balance o estabilidad entre estos subsistemas y
llegará a su desorganización. (20)
La teoría de la Dra. Als proporciona un marco para comprender la conducta de los
prematuros, según la cual las conductas del niño de interpretan de acuerdo a cinco
sistemas de funcionamiento: (20)
1. El subsistema nervioso autónomo, regula el funcionamiento fisiológico básico
necesario para sobrevivir. Es el que comanda, es más preponderante a menor
edad gestacional, e impacta en el resto de los subsistemas. Valora el color de la
piel, la frecuencia cardiaca y el patrón respiratorio
2. El subsistema motor Valora el tono muscular, movimiento, actividad y
postura.
3. Subsistema de los estados: Categoriza el nivel del sistema nervioso central en
cuanto a vigilia-sueño-despertar-llanto (según los estados descritos por Brazelton),
demostrando la robustez y modulación de sus estados y patrones de transición de uno a
otro.
4. Subsistema atención-interacción: es la capacidad del recién nacido para
interactuar con el medio y mantener el alerta.
5. La autorregulación: es la presencia y capacidad que tiene el recién nacido de
mantener el balance de los cuatro subsistemas anteriores con su propio esfuerzo. Se
presenta a partir de las 32-35 semanas. (20)
El recién nacido sano estos subsistemas están maduros, integrados, sincronizados y
funcionan uniformemente. Los prematuros por su parte son incapaces de manejar los
estímulos ambientales, y responden de forma hiperreactiva y con mala tolerancia a
35
estímulos mínimos. Como consecuencia presentan pérdidas de control y respuestas de
estrés. (20)
Existirían dos categorías de comportamientos:
a) Comportamiento de regulación: esto sucede si el estímulo es apropiado en
intensidad, complejidad y tiempo.
El balance de la autorregulación se demuestra por la presencia de respiraciones
regulares, color sonrosado, funciones viscerales estables, movimientos suaves, tono
modulado, mirada tranquila y posturas suavemente flexionadas con periodos de sueño
continuo y de estado de alerta. (18)
b) Comportamiento de estrés este se da en respuesta a los estímulos que son
demasiado complejos, intensos o inapropiados en el tiempo. Observaríamos en el recién
nacido: cambios de color (rosa → pálido), estiramiento de manos y pies, muecas
faciales. (18)
2.5.2 INTERPRETACION DE LAS CONDUCTAS DEL RECIEN NACIDO
Cuando un RN presenta signos de estrés se considera que el neonato se encuentra
DESORGANIZADO.
Cuando un RN presenta signos de autorregulación se considera que se encuentra
ORGANIZADO.
En los RN es más difícil conservar la estabilidad metabólica por:
• Mayor superficie corporal relativa
• Más requerimiento de generación calórica; • mayor necesidad de glucosa
• Relación cerebro/ peso corporal
• Necesidad de conservar el crecimiento somático
36
• Adaptación a un medio extrauterino
• Maduración rápida de sistemas metabólicos enzimáticos y homeostáticos.
Las conductas son el máximo canal de comunicación que tienen estos pacientes. Es
clave valorar y comprender su importancia y el significado de las mismas
Las conductas inestables y de extensión se considera que reflejan estrés.
Las conductas de flexión bien moduladas podrían reflejar autorregulación. (18)
Las conductas difusas, reflejan estrés
Las conductas claras y definidas, reflejan balance en la autorregulación
2.5.3 Indicadores de estrés en RN
Se consideran indicadores de estrés algunas medidas fisiológicas tales como: (19)
• Desaturación periférica de oxígeno
• Variabilidades de frecuencia cardíaca (FC).
Frecuencia respiratoria variables
• Cambios en coloración de piel.
• Salivación exagerada
• cambios de expresión.
• Alteración de estados de conducta.
• Comportamientos de retracción:
a. Muecas, fruncir el seño
b. Retracción de labios.
c. Dedos separados en abanico.
d. Arqueamiento o hiperextensión del tronco.
e. Abducción de uno o ambos brazos (en alas de avión).
f. Extensión de uno o ambos brazos (saludos).
g. Extensión exagerada y mantenida de piernas
h. Suspiros; tos; bostezos.
i. Regurgitación; náuseas; vómitos.
j.
37
• En los trastornos en el desarrollo se pueden observar varios componentes:
a. tono postural alterado: provoca fijaciones y/ o bloqueos que causan
compensaciones; secundariamente llevan a hábitos y/o posturas viciosas.
Como consecuencia, se producen contracturas y se observan patrones
anormales de desarrollo.
a. Alteraciones del tono muscular: el tono muscular es el estado de tensión
permanente de los músculos que tiende al ajuste de las posturas locales y de la
actividad general regidos por el Sistema Nervioso Central (SNC). Los recién
nacidos pretermino y en general los RN internados en UCIN presentan aumento
de consistencia de masas musculares como manifestación de estrés,
independientemente de su Edad Gestacional (EG). Luego de toques o masajes
sistemáticos, se observa marcada disminución de la misma.
b. Desorganización de la actividad motora: actividad motora excesiva,
descontrolada, los movimientos de las extremidades son de amplio rango, lejos
del cuerpo del bebé; con hiperextensión de tronco y nuca; pobres
comportamientos de auto-organización; llanto incontrolable; dificultad para
dormir; puede incrementar la inestabilidad fisiológica, con dificultad en la
relación respiración-succión- deglución. (19)
• Llanto: indica un elevado nivel de excitación si es prolongado o frecuente:
aumenta hasta 200% demanda energética; eleva el metabolismo basal;
disminuye retorno venoso de vena cava inferior; reestablece circulación fetal;
reduce la oxigenación.
2.5.3 OBJETIVO DEL NID CAP
El objetivo del NIDCAP es identificar los signos de estrés y anticiparlos. (20)
38
Figura 6. Signos de estrés y autorregulación
Lic. Fernanda Egan0, Lic. Ana Quiroga00, Lic. Guillermina Chattás. Cuidado para el neurodesarrollo. (20)
Las intervenciones de los CCD van dirigidas a mejorar el microambiente y el macro-
ambiente del recién nacido y a procurar la participación de los padres en los cuidados
del mismo.
Es importante asegurar que los signos de autorregulación; posición confortable,
individualizar el tiempo de realización de cada procedimiento e intervención según las
necesidades y patrones de descanso de cada neonato. El cuidador ha de adaptar el
ambiente y los cuidados del recién nacido con el objetivo de reducir los
comportamientos de estrés y promover los comportamientos de autorregulación. (19)
Los padres son alentados a participar en los cuidados de enfermería y a sostener y
cargar a su bebes, tanto tiempo como deseen en el ciclo de 24 horas. (21)
39
Los CCD no implican un cambio en los procesos terapéuticos, sino en las actitudes de
los profesionales hacia los recién nacidos. El recién nacido pasa a ser el centro de
atención y estas medidas son de bajo coste de aplicación.
Las investigaciones han demostrado que los niños que reciben una atención centrada en
el desarrollo, en el marco de tratamiento médico de las Unidades de Cuidado Intensivo
Neonatal (UCIN), han mejorado los resultados neuroconductuales a largo plazo. (20)
2.5.4 INTERVENCIONES SOBRE EL MACROAMBIENTE DEL NEONATO
Dentro de este apartado, se incluyen intervenciones sobre:
a. Luz
b. Ruido
2.5.4.1 LUZ
La visión el último sentido que se desarrolla, alrededor de la semana 30-32,
finalizando su desarrollo a los 3 años de edad. Intrautero el ojo recibe poca estimulación
gracias a la pared abdominal y al líquido amniótico. A pesar de ser el último en
desarrollarse es el que está más maduro al nacimiento, el recién nacido a término es
capaz de enfocar a unos 20-30 cm, la distancia de la cara de su madre cuando está
mamando. (21)
En el año 1992 la Academia Americana de Pediatría (AAP) , recomendó una
iluminación no superior a 60 lúmenes, para el cuidado perinatal.
Disminuir la intensidad de la luz en la UCIN genera:
Aumento de los periodos de sueño
Aumento de peso
Mejora los patrones de comportamiento
Disminuye la actividad motora, frecuencia cardiaca, cambios de presión arterial
Facilita el descanso
40
Un estudio comparativo de Brandon, Holdicht y Belyea (2002) en 62 recién nacidos,
demostraron que los bebe sometidos a ciclos de luz desde el nacimiento o desde 32 SG,
aumentaron el peso más rápido que los bebe no sometidos a periodo de luz. (25)
El único momento en que el prematuro será expuesto a una intensidad lumínica mayor
será durante las manipulaciones, siempre cuidando que sea de manera indirecta,
protegiendo los ojos con un paño o una gasa. (21)
2.5.4.2 RUIDO
La audción se desarrolla a partir de la semana 23 aproximadamente. Cuando nace el
neonato ha llevado 10-12 semanas experimentando señales auditivas reaccionando a
ellas. (21)
Los prematuros tienen una extremada sensibilidad al ruido. La UCIN en ocasiones
presenta un ambiente excesivamente ruidoso para ellos, sin ritmo diurno-nocturno. El
ruido excesivo o los ruidos fuertes y agudos pueden dañar las delicadas estructuras
auditivas del prematuro, produciendo cierto riesgo de pérdida auditiva neurosensorial,
reacciones de estrés y pudiendo afectar a sus biorritmos. (25)
El oído es importante para el desarrollo normal del lenguaje así como de la atención y
percepción. (21)
La AAP determino que los niveles de sonido de seguridad en la UCIN deben estar por
debajo de 40dB durante el día y 35dB por la noche. Los sonómetros pueden ayudar a
regular el tmbre de voz del personal de la UCIN. (25)
Se ha demostrado que son efectos adversos provocados por el ruido los siguientes:
a) Efectos adversos inmediatos:
• Apnea
• Bradicardia
• Fluctuaciones de la frecuencia cardiaca
41
• Disnea
• Aumento de la tensión arterial
• Disminución de la saturación de oxígeno
b) Efectos adversos a medio plazo
• Disminución de calorías para el crecimiento
• Aumento de riesgo de pérdida auditiva
• Aumento de riesgo de hiperactividad y déficit de atención
2.5.5 INTERVENCIONES SOBRE EL MICROAMBIENTE DEL NEONATO
Dentro de este apartado, se incluyen intervenciones sobre:
a. Cuidado postural y manipulaciones.
b. Protocolo de estimulación mínima.
c. Manejo del dolor
2.5.5.1 Cuidado postural
A un neonato prematuro le resulta difícil poder mantener la postura de flexión que tena
en el vientre materno, al poseer un tono muscular escaso no es capaz de vencer la acción
de la gravedad, esto lo obliga a mantener un patrón postural en extensión que lo aleja de
la línea media de relajación, favoreciendo la contractura de músculos de la espalda y
cadera. (18)
L mala posición del prematuro podría ocasionarle a largo plazo deformidades como:
abducción y rotación externa de la cadera, eversión del tobillo, retracción y abducción
de los hombros, mayor hiperextensión cervical con elevación de los hombros y
aplanamiento progresivo de la cabeza. Todo ello puede afectar a su desarrollo
42
psicomotor, a la relación de apego con sus padres y a su propia autoestima cuando el
niño madure. (18)
2.5.5.1.1 EFECTOS ADVERSOS DE LA MALA POSTURA
A CORTO PLAZO A LARGO PLAZO
Posición asimétrica de la cabeza :
2.-Postura extensora y asimétrica con
tendencia a extensión del cuello y
tronco.
3.-Retracción y rotación de los
hombros con aducción escapular
4.-Abducción y rotación externa de las
cadera, flexión de rodillas, torsión de
tibia, eversión del tobillo
DEFORMIDADES CRANEALES:
Aplanamiento anteroposterior
craneal (escafocefalia)
Aplanamiento occipital
(plagiocefalia)
Torticolis
Influye en la orientación y preferencia de
la función visual. Función manual y
patrón asimétrico de la marcha
Impacto negativo en el desarrollo de la
orientación de las manos a línea media y
de la coordinación ojo-mano
Puede retrasar la adquisición de gateo y
de la marcha
Figura 7. Cuidados neonatales centrados en el desarrollo, Servicio de Pediatría. Hospital Clínico
San Cecilio, Granada. Pag 9
43
Los objetivos del cuidado postural del prematuro son: (18)
a. Estimular la flexión activa del tronco y las extremidades (facilitar la actividad mano-
boca).
b. Conseguir un cráneo más redondeado y una rotación activa.
c. Conseguir alcanzar posturas más simétricas.
d. Facilitar los movimientos antigravitatorios.
e. Estimular la exploración visual del entorno (cabeza en línea media).
f. Mantener un grado necesario de flexión, que posibilita mayor autorregulación y
autotranquilización que a su vez ayuda en la organización de la conducta.
La posición de elección que se recomienda en general es la de decúbito lateral que
mantiene los miembros alineados y en la línea media, facilita los movimientos de
autoconsuelo (mano-mano, mano-boca) y mejora la flexión de tronco y pelvis. (18)
Se debe procurar mantener brazos y piernas flexionadas con las manos cerca de la cara,
la espalda flexionada, pies que se pueden tocar, límites en cabeza y pies así como
elementos de contención a su alrededor. Se tiene que favorecer la alternancia de ambos
lados. (18)
La postura en prono, mejora la función respiratoria. Además aumenta el movimiento
diafragmático y estabiliza el control de temperatura. Se recomienda soporte ventral,
evitar retracción de hombros; los brazos deben estar flexionados cerca de la boca,
rodilla flexionadas, con límites en cabeza y pies y elementos de contención a su
alrededor. (18)
44
Figura 8. Postura decúbito lateral Figura 9. Postura decúbito prono
Figura tomada de: Cuidados neonatales centrados en el desarrollo, Servicio de Pediatría. Hospital
Clínico San Cecilio, Granada.
La postura en decúbito supino es una postura de valoración que facilita los
procedimientos y la observación-exploración del niño. Además parece prevenir el
Síndrome de Muerte súbita del lactante. (18)
Para poder utilizar dicha postura en el niño, la cabeza debe estar en línea media o
ligeramente hacia un lado con los brazos flexionados, rodillas en semi-flexión, limites
en cabeza y pies y elementos de contención a su alrededor. Como Inconvenientes, esta
postura dificulta la flexión, facilita la extensión. El prematuro tiene menor capacidad
respiratoria, con aumento de incidencia de apneas, hiperextensión del cuello y
retracción escapular. Favorece además una mayor pérdida de temperatura. (18)
45
Postura decúbito supino
Figura 10. tomada de: Cuidados neonatales centrados en el desarrollo, Servicio de Pediatría. Hospital
Clínico San Cecilio, Granada.
Los prematuros que se encuentran en posición de supino, en muchas ocasiones están
extremadamente agitados, batiendo las extremidades, taquicárdicos y consumiendo gran
cantidad de energía y calorías. (18)
La contención del cuerpo es una medida que incrementa la sensación de seguridad del
niño, proporcionándole quietud y autocontrol, y mejorando la tolerancia al estrés.
Simples medidas como envolver al prematuro, agarrarles las manos en la línea media
mientras se les manipula, etc. ayuda a la autorregulación. El niño debe manipularse
conservando la posición de flexión, y favoreciendo la posición de prono o lateral. (18)
Como medidas posturales es importante intentar al realizar el cambio de pañal hacerlo
de cúbito lateral, ya que la postura en supino elevando las piernas, aumenta la presión
venosa central pudiendo reflejarse en la Presión intracraneal. (18)
46
2.5.5.2 Estimulación mínima
El número de manipulaciones en los recién nacidos bajo cuidados intensivos supera las
100 en 24 horas. Las manipulaciones son una de las principales instancias que
intervienen en el desarrollo de los prematuros. (18)
Si los neonatos están en sueño tranquilo, no se les debería interrumpir con ningún
procedimiento. Es importante para el niño que se le permita continuar durmiendo. (18)
Debe procurarse mantener un protocolo de manipulación mínima del prematuro. Estas
normas deben aplicarse al menos durante la primera semana de vida y posteriormente
debe individualizarse según el estado del niño. (18)
El protocolo de estimulación mínima consiste en establecer unas horas determinadas
para la manipulación del recién nacido, agrupar los procedimientos y las exploraciones
no urgentes en estas horas y coordinar las manipulaciones por parte de enfermería, por
los neonatólogos y por los especialistas. Es importante que luego del procedimiento se
procure que el neonato retome su sueño, ayudándolo a que retome el estado de confort
apropiado. (18)
Se ha demostrado que los neonatos responden inmediatamente al tacto, siendo la
hipoxia la respuesta frecuente. Además, la constante manipulación del recién nacido ha
sido asociada como factor potencial de la hemorragia intraventricular. (18)
2.5.5.3 Manejo del dolor
La Asociación Internacional para el estudio del dolor definió al dolor como “una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular actual o
potencial”. La interpretación del dolor es subjetiva. (23)
El dolor es un complejo proceso fisiológico, que se puede dividir en tres eventos
neuroquímicos: (23)
1. Transducción: ocurren en el sitio done inicia el dolor l estimular los
nocirreceptores por eventos mecánicos, térmicos o químicos.
47
2. Transmisión: el impulso se transmite por fibras mielinizadas tipo A y no
mielinizadas tipo C.
3. Modulación: a nivel de la sustancia gris periacueductal, de la medula oblonga y
de las astas posteriores de la medula espinal por medio de opioides (encefalinas)
Antes de nacer, el feto puede percibir y procesar estímulos. Sabemos que tras las 20-22
semanas el feto es capaz de reaccionar a la luz, al sonido y a otros estímulos
ambientales, la sinapsis nerviosa ya esa completa para la recepción del dolor. (18)
Los efectos inmediatos del dolor incluyen:
Reducción del volumen minuto y de la capacidad vital de los pulmones, con
aumento de CO2 y de las necesidades de O2.
Aumento de las demandas cardiovasculares que se manifiesta con aumento de la
presión arterial y de la frecuencia cardiaca.
Aumento del metabolismo, provocando un desequilibrio endocrino, aumentando
o disminuyendo la glicemia.
Activación de sistema nervioso simpático, que lleva a la hipotensión o
hipertensión arterial, alteración de la temperatura corporal.
Liberación de endorfinas, que pueden manifestarse con hipotensión o apnea.
Si el dolor es crónico afecta al sistema inmunológico, suprimiéndolo, además de
aumentar la utilización de la hormona del estrés.
2.5.5.3.1 Indicadores para valorar el dolor: (18)
1. Indicadores fisiológicos. la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la
saturación de oxígeno, el tono vagal, los cambios en frecuencia cardiaca y respiratoria y
la sudoración.
2. Indicadores comportamentales. el llanto, la expresión facial (arrugar la frente,
apretar los ojos surcos nasolabiales y abrir la boca) y los movimientos corporales
(extender dedos, apretar puños).
3. Indicadores contextuales. Hay una serie de factores que pueden modificar la
respuesta al dolor, como son: la intensidad de la estimulación, el estado sueño/vigilia
(menor respuesta durante el sueño), la severidad de la enfermedad, el estado de
48
consciencia (los indicadores comportamentales pueden estar ausentes en algunos recién
nacidos con disminución del nivel de conciencia o con parálisis farmacológica), la edad
gestacional, la edad postnatal y el tipo de dolor.
2.5.5.3.2 escalas de valoración del dolor
Los niños prematuros deben soportar muchos procedimientos dolorosos durante su
estancia en UCIN o en área de cuidados medios. El dolor no tratado en el recién nacido
contribuye a su morbimortalidad, además, un derecho básico de todos los pacientes es la
ausencia de dolor. Por esto es importante considerar al dolor como un signo vital, que
sea incorporado a la evaluación de los signos vitales. De esta forma el paciente será
evaluado frecuentemente y se aplicaran cuando sean necesarias las intervenciones para
controlarlo. (18)
Existen dificultades para valorar el dolor en los recién nacidos, por la incapacidad de los
mismos para expresarse. Deben utilizarse escalas de dolor que permitan valorar y
registrar el dolor y aplicar medidas de tratamiento. Existen más de 40 escalas para
valorar el dolor, ninguna de ellas ha demostrado superioridad con respecto al resto, (no
hay un gold-standard), y la mayoría de ellas están desarrolladas para la valoración del
dolor agudo y/o de poca duración. Hay poca evidencia en la valoración del dolor
crónico. (18)
Una de las escalas más utilizadas para la valoración del dolor es la escala PIPP
(Premature Infant Pain Profile) realizada por Stevens en 1996: (18)
La escala PIPP, es una de las más utilizadas, ya que es aplicable a recién nacidos a
término y prematuros, es válida para el dolor procedimental, es válida para valoración
del estado post-operatorio y/o agudo, y es la escala más completa para la investigación
sobre el dolor. Como desventajas de esta escala, destacar que su uso es cuestionable en
niños intubados y no es útil para el dolor crónico. (18)
49
Figura 11: M. A. Vidal1, E. Calderón, E. Martínez, Dolor en neonatos, Revista de la Sociedad
Española del Dolor, Naron, marzo del 2005, vol 2 (24)
2.5.5.3.3 Mecanismos de reducción del dolor
a) Analgesia no farmacológica. serie de medidas profilácticas y complementarias que
tienen como objeto la reducción del dolor sin administración de medicación. (18)
Como mecanismos de acción se describen: (18)
- Liberación de endorfinas endógenas.
- Activación de sistemas de neuropéptidos potenciadores de los opioides.
- “Distracción” del dolor.
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
1. Organización y ambiente adecuado en la Unidad neonatal:
a. Protocolos definidos de analgesia
b. Persona encargada de la analgesia en cada procedimiento manipulación
50
c. Adaptación al ciclo sueño- vigilia
d. Un ambiente adecuado con reducción de la luz y el ruido potencia el efecto de las
medidas farmacológicas y no farmacológicas y modifica las experiencias dolorosas.
2. Administración de sacarosa oral, 2 min antes del estímulo doloroso, 0,2 cc:
(18)
a. Método seguro y efectivo para reducir el dolor (especialmente punción de talón,
venopunción), mayor efecto si se a mas de sacarosa se incentive la succión.
b. No se conoce la dosis óptima, se usa frecuentemente sacarosa al 24%, en monodosis
ya preparadas o de preparación en farmacia, en su defecto usar 3 sobres de azúcar
común (8 gr.) en 100 c.c.de agua filtrada. El volumen adecuado de sacarosa al 24 o 25%
para reducir el dolor de los recién nacidos por procedimientos dolorosos es de 0,05 a 0,5
ml.
c. Conservación a temperatura ambiente y renovar en cada turno.
d. No se debe emplear indiscriminadamente para calmar la irritabilidad.
Osmolaridad de la solución de sacarosa: ± 1400 miliosmoles/l.
Osmolaridad de la leche: ± 200 miliosmoles/l.
Se necesitan más estudios para determinar la seguridad en el uso repetido de dosis,
especialmente en los niños con extremado bajo peso y los niños con asistencia
respiratoria (Cochrane Database Syst Rev, 2010)
3. Succión no nutritiva: (18)
a. La succión de chupon reduce las puntuaciones en los escores de dolor.
b. El efecto máximo se consigue cuando se utiliza la administración de sacarosa junto
con la succión de un chupon.
51
Figura 12.Succión no nutritiva.
4. Amamantamiento o adminis-tración de leche de madre:
a. Reduce el dolor y tiene similar efecto a la sacarosa (Cochrane Rev 2006).
b. Reduce el dolor y mayor analgesia que con sacarosa oral (no chupete) en términos
tras punciones capilares (pecho media de PIPP de 3/ sacarosa media de PIPP 8,5)
(Pediatrics 2008;122:e716–e721)
c. Faltan estudios en prematuros.
d. Cada vez está más justificado su uso por otros beneficios en la adecuada colonización
del tracto intestinal.
5. Cuidado Madre Canguro:
Este es de los aspectos que está mejor documentado con muy buena evidencia, por tanto
debería aplicarse el método canguro como método analgésico. Siempre que sea posible
esperar a que vengan los padres y ofrecerles esta posibilidad.(18)
6. Medidas de contención:
Se mantendrá al neonato flexionado, con extremidades centradas en la línea media y
flexionadas.(18)
7. Manipulaciones entre dos personas:
Siempre, de manera especial en los más prematuros, salvo que no se pueda, así una
persona será la encargada de la analgesia.
52
Para el dolor moderado a severo deben reservarse las medidas de control del dolor
farmacológicas. Requiere monitorización que asegure la ventilación, la oxigenación y la
estabilidad hemodinámica, y la dosis se definirá en función de la causa del dolor y la
respuesta del paciente a la droga. (18)
Medidas farmacológicas
a. Opiáceos: Morfina, fentanilo, meperidina…
b. No opiáceos: Paracetamol, AINE: ibuprofeno, ketorolaco, indometacina,
metamizol (farmacocinética desconocida en el neonato).
c. Anestésicos: Ketamina, anestésicos tópicos (EMLA)
d. Hipnóticos-sedantes: Fenobarbital, midazolam (18)
2.5.5.4 Los padres como principales cuidadores
Los neonatos, prematuros o no, nacen con la necesidad de encontrarse con su madre, ya
que ella es el entorno más seguro para él.
La Organización Mundial de la Salud, (OMS), recomienda no separar al recién nacido
de su madre, ya que hacerlo conlleva perjuicios para la salud física, emocional y mental
del bebé y la madre. La cercanía con la madre favorece un mejor desarrollo psicomotriz,
una mayor estimulación y un aumento de sensación de seguridad al bebé. El contacto
piel con piel inmediato del recién nacido y su madre tras el nacimiento regula el ritmo
cardíaco, la temperatura, la glucemia y el sistema inmunitario del bebé. (18)
Que los pares participen en el cuidado de sus hijos es uno de los ejes básicos de
atención en neonatología. Pocos aspectos de la medicina neonatal son tan importantes, y
a menudo tan ignorados, como la atención a la familia de un niño críticamente enfermo
o un gran inmaduro.
Los padres son el pilar fundamental en el desarrollo del niño, especialmente durante los
primeros años de vida, y su implicación precoz en el cuidado del recién nacido mejora
su pronóstico. Las interacciones con los padres le dan al niño confianza y seguridad y le
permiten desarrollar lazos emocionales saludables que son importantes para el proceso
del apego. (18)
53
Conseguir una plena participación de los padres implica cambios en la estructura de las
unidades, en los horarios y, sobre todo, en las actitudes de los cuidadores, que deben
tomar conciencia de que están atendiendo a familias, y no sólo al recién nacido. (18)
Incrementar la interacción madre-hijo favorece que la madre obtenga mayor seguridad y
confianza en sí misma. La separación provoca que el recién nacido se sienta
desamparado y sufra estrés. (18)
Para los padres, el nacimiento de un hijo prematuro o enfermo, supone una situación
traumática, y deben pasar por una serie de fases para llegar a asimilar esta situación de
duelo: (18)
Negación
Rabia
Regateo
Depresión
Aceptación.
Los padres se encuentran rodeados de miedos y dudas, y se sienten en parte culpables
por todo lo que le ha ocurrido a su hijo. El nacimiento de un hijo prematuro es un
acontecimiento vital inesperado, para el que los padres no están física ni psíquicamente
preparados y que provoca una crisis en la familia, cuyas respuestas en cada individuo
vienen determinadas por factores de personalidad preexistentes, variables sociales y
culturales. Supone una profunda herida en la autoestima de los padres, sobre todo de la
madre, que acarrea sentimientos de fracaso, fallo y culpabilidad. (18)
Debemos dar una adecuada información a los padres sobre todo lo que le ocurre a su
hijo, transmitiéndole la verdad, pero con cierta actitud de “optimismo realista”.
Debemos ofrecerles dedicación, tiempo, privacidad y comprensión y siempre dar la
información adaptándonos a su nivel de conocimientos.(18)
54
Adaptación al entorno de las UCIN:
Los médicos deben preaprar a los padres para el escenario que encontraran en su
visita a la UCIN. El entorno de luces, ruido, se encuentran con su hijo pequeño y
vulnerable, fuera de su compresión.(18)
Los padres tienen que empezar el proceso de vinculación y amor a su hijo, al
mismo tiempo que se preparan para la posible pérdida del niño, o mientras tienen
dudas sobre su supervivencia y su futuro. Debemos transmitirles el mensaje de que
son bien recibidos y que sus visitas juegan un papel útil e importante para el niño y
que no deben sentirse excluidos del grupo de cuidadores. (18)
Cada familia es diferente y tiene distintas necesidades si no las percibimos
algunos padres se vuelven hostiles y proyectan su frustración contra el equipo
El proceso de implicación de los padres se incrementa cuando el niño mejora.
Pasan de ser participantes pasivos a activos, ganan confianza en su capacidad y
dejan de sentirse una figura periférica para pasar a ser una figura central. (18)
2.5.5.4.1 Propuestas para ofrecer una mejor atención a las familias
Ofrecer asistencia prenatal a los padres de las gestaciones de riesgo.
Integrar a los padres en los cuidados. Padres que se ocupen, no que se
preocupen.
Enseñar a los padres a reconocer los diferentes estados de su hijo.
Estimular a los padres a interactuar con su hijo cuando el estado del niño y las
condiciones médicas lo permiten. Enseñar a los padres a reconocer las señales
de estrés en los niños, a fin de modificar la estimulación e interacción.
Enseñar maniobras de consuelo para el niño, y técnicas de posicionamiento.
Mantener a los padres informados acerca del estado de su hijo.
Detectar y tratar el estrés parental. El ideal sería poder realizar charlas-
reuniones de padres para poder captar estas preocupaciones.
Detectar y atender las situaciones socio-familiares de riesgo.
Trabajar con compresión y respeto las diferencias culturales.
55
Ofrecer atención al resto de la familia (hermanos, abuelos). (18)
CUIDADOS TIPO CANGURO
El método canguro se define como el contacto piel con piel entre la madre y el niño
prematuro de la forma más precoz, continua y prolongada posible alimentándolo con
lactancia materna.(18)
En 1979, los doctores Rey y Martínez, del Hospital de San Juan de Dios de Bogotá
(Colombia), preocupados por el número insuficiente de incubadoras para atender a los
niños prematuros y por la alta tasa de infecciones hospitalarias, iniciaron un programa
de cuidados del prematuro que consistía en colocar al niño en contacto piel con piel
entre los pechos de su madre, alimentarle con leche materna, adelantarle el alta y
continuar con este tipo de cuidados en el domicilio. Cuando este método se fue
difundiendo a otros países, comenzaron a aparecer estudios en los que se identificaban
las numerosas ventajas que el método canguro tiene para el niño. (18)
Componentes del método canguro:
1. Contacto piel con piel, colocando al niño desnudo salvo el pañal, sobre el pecho de la
madre, tan pronto y tan continuadamente como sea posible.
2. Lactancia materna.
3. Alta precoz con seguimiento estricto.
Beneficios del método canguro
a. Beneficios para el prematuro.
La posición canguro favorece la recepción de una serie de estímulos positivos:
Auditiva: a través de la voz materna.
Olfativa: por la proximidad al cuerpo de la madre
Vestibular-cinestésica: por la situación del bebé sobre el tórax materno
Táctil: a través del contacto piel con piel
56
Visual, ya que colocar al niño en posición semiincorporada le permite ver la cara y el
cuerpo de su madre.
Todos los cuidados que favorezcan el desarrollo del niño durante el ingreso facilitarán la
adecuada organización cerebral y la evolución posterior. (18)
Figura 13. Aida Ruiz. Cuidados neonatales centrados en el desarrollo, Servicio de Pediatría.
Hospital Clínico San Cecilio, Granada.
b. Beneficios para los padres.
Los padres dan gran importancia a la posibilidad de tener contacto físico
estrecho con su hijo.
Los padres señalan el instante en que pueden acariciar a su hijo como un
momento realmente importante para ellos, y algunos afirman que en esos
primeros momentos de contacto físico fue cuando reconocieron al niño como
hijo propio.
La posibilidad de practicar el método canguro produce gran satisfacción en los
padres, les hace sentirse más competentes en el cuidado de sus hijos, y en esos
momentos disminuyen la ansiedad y la angustia que conlleva tener a sus hijos
ingresados en la UCI neonatal.
Con la práctica del método canguro, se devuelve al prematuro a sus padres, que
deberían ser los auténticos protagonistas del cuidado de sus hijos. (18)
57
c. Beneficios económicos.
El método canguro acorta la estancia hospitalaria: los niños prematuros experimentan
una ganancia de peso superior y los padres se sienten más partícipes en el cuidado de su
hijo prematuro, por lo que aumentan su confianza y se sienten antes preparados para el
alta.
Se realizó un estudio económico en Tarragona sobre la implantación del método
canguro, en el cual se vio una reducción media de 17 días de ingreso por prematuro,
realizando el cálculo medio diario de lo que representa un día de estancia en la unidad
neonatal (media entre la UCI neonatal y la unidad de intermedios) en 448 euros, la
implantación del método canguro supuso una reducción media del coste de 7.616 euros
por cada niño prematuro. (18)
En un estudio realizado por Tessier en 2009, se demostró el impacto positivo del
método canguro. Se vio que ambos padres deberían participar en el procedimiento y
que, esta intervención debe ir dirigida a los neonatos que se encuentran más en riesgo al
nacimiento. (18)
Con la instauración del método canguro en las unidades neonatales se pretende que los
niños prematuros vean respetados todos sus derechos y que, junto con la más adecuada
y alta tecnología que precisen, pueden encontrar el más humano de los procesos: la
integración en su propio núcleo familiar, la mejor alimentación que la especie humana
ha preparado para ellos (la leche materna) y el contacto físico con sus padres de forma
precoz y prolongada.(18)
2.5.5.5 LACTANCIA MATERNA
La leche materna es el acto íntimo entre el hijo y la madre, contribuye a la formación
del vínculo afectivo, es el mejor alimento para el recién nacido.(18)
La leche materna es el alimento de elección para el recién nacido prematuro, por su
composición única, la mayor biodisponibilidad de sus componentes, sus propiedades
inmunológicas y la presencia de enzimas, hormonas y factores de crecimiento. Además
58
de todo ello, es un factor protector frente a la enterocolitis necrotizante, las infecciones
nosocomiales, la atopia y la alergia. En algunos estudios se ha descrito que los
prematuros alimentados con leche materna alcanzan un coeficiente intelectual
significativamente superior al de los alimentados con fórmula artificial. (18)
La lactancia materna puede administrarse de dos formas:
a. Directa
b. Indirecta: Cuando no se puede dar el pecho al neonato y se extrae la leche y se le
administra por distintos métodos.
Para que el amamantamiento tenga éxito, se debe evitar el uso de biberones, por lo que
se aconseja que el niño se alimente por sonda o con vasito o jeringa hasta que sea capaz
de obtener del pecho materno toda la leche que precise. El momento ideal para que el
niño sea alimentado por sonda es cuando está en posición canguro, ya que el contacto
piel con piel mejora la tolerancia digestiva y aumenta la producción de leche. (18)
En los últimos años, se han ido creando de forma progresiva en algunos centros
hospitalarios Bancos de Leche Materna, en los cuales se recoge leche materna
diariamente, procedente de madres donantes, y se administra a neonatos que necesitan
leche materna y cuyas madres no pueden administrársela. Este tipo de bancos están
apareciendo de forma progresiva en diferentes centros hospitalarios de nuestro país, tras
observar el éxito ocurrido en los centros pioneros en su instauración. (18)
2.6 OPINION DEL AUTOR
La prematurez genera cada año más de un millón de muertes por complicaciones
generadas debido a la inmadurez del neonato. Desde finales del siglo XIX se interesaron
en el cuidado de los prematuros, actualmente los avances en los cuidados en la UCIN
han aumentado la sobrevida, pero a pesar de esto las secuelas a largo y corto de una
internación prolongada no han disminuido.
59
Los neonatos al nacer prematuramente son susceptibles a múltiples estímulos, debido a
la inmadurez de sus sistemas. Cuando un prematuro presenta problemas graves en su
salud en muchas ocasiones son hospitalizados durante largos periodos.
Los estímulos que recibe constantemente debidos a los diversos tratamientos
desorganizan sus sistemas, provocando estrés , que si es sostenido y crónico, debilita
paulatinamente su organismo provocando secuelas físicas como comportamentales que
provocan efectos a corto plazo como la prolongación de la estancia hospitalaria y
efectos a largo plazo como parálisis cerebral, sordera, ceguera, dificultades del lenguaje,
déficit de atención, conducta social pobre, agresiva o baja autoestima que afectaran a los
prematuros en su etapa escolar o adolescente.
Desde hace tres décadas se ha creado una nueva filosofía de atención al neonato
prematuro, donde no solo busca tratar las complicaciones, sino que va más allá. Los
cuidados centrados en el desarrollo y el programa NIDCAP, donde se observa al
neonato de manera individual durante su estancia hospitalaria para saber cómo
reacciona ante estímulos y así proponer los cuidados que favorezcan su desarrollo,
también estos programas incentivan el contacto precoz con los padres, para mejorar el
vínculo emocional de los prematuros.
Esta filosofía es interesante puesto se trata al neonato como un conjunto, no solo cura la
enfermedad, sino que se trata que las secuelas neurocomportmentales del prematuro
sean las mínimas posibles asegurando además el vínculo con su núcleo familiar.
2.7 HIPOTESIS
1.- Los neonatos prematuros ingresados en la UCIN manifiestan conductas de
estrés frente a los estímulos extraorganismicos del macro y micro ambiente.
2.8 VARIABLES
Dependientes: neonatos pretermino ingresados en la UCIN
Independiente: estímulos extraorganismicos del micro y macro ambiente que causan
estrés.
60
2.9 MARCO CONCEPTUAL
1. NEONATO: recién nacido es un bebé que tiene 27 días o menos desde su
nacimiento, bien sea por parto o por cesárea.
2. PARTO PREMATURO: Se considera nacimiento prematuro o pretérmino todo
parto que se produce antes de completarse la semana 37 de gestación,
independientemente del peso al nacer (Organización Mundial de la Salud)
3. EDAD CORREGIDA: se entiende por edad corregida la que tendría el niño si
hubiera nacido a término, es decir a las 40 semanas de edad gestacional.
4. MIELINIZACION: La mielinización, que significa básicamente el
recubrimiento de las conexiones entre las neuronas con una membrana
especializada que permite una adecuada transmisión de los impulsos nerviosos,
es fundamentalmente un hecho post natal, que ocurre en ciclos, con una
secuencia ordenada predeterminada, en dirección caudo - rostral. Al finalizar el
2º trimestre de la gestación se han mielinizado las raíces y médula espinales y se
ha iniciado en troncoencéfalo. El haz corticoespinal termina su mielinización a
los 2 años, el cuerpo calloso lo hace en la adolescencia y la vía de asociación
entre la corteza prefrontal ipsilateral y los lóbulos temporal y parietal lo hace
alrededor de los 30 años. La maduración y mielinización normal del encéfalo se
relacionan con una reducción de la difusión de agua y aumento de anisotropía de
difusión.
5. SINAPSIS: es una unión (funcional) intercelular especializada entre neuronas2 o
entre una neurona y una célula efectora (casi siempre glandular o muscular). En
estos contactos se lleva a cabo la transmisión del impulso nervioso
6. PODA NEURONAL: Es un proceso regulador neurológico, que facilita un
cambio productivo en las estructura de los nervios reduciendo el número total de
neuronas "sobre-producidas" o “débiles” en configuraciones sinápticas más
eficientes.
7. ESTRÉS: Es una reacción fisiológica del organismo en el que entran en juego
diversos mecanismos de defensa para afrontar una situación que se percibe como
amenazante o de demanda incrementada.
8. NEURODESARROLLO: Es un proceso dinámico de interacción entre el
organismo y el medio que da como resultado la maduración orgánica y funcional
61
del sistema nervioso, el desarrollo de las funciones psíquicas y la estructuración
de la personalidad. Es el estudio integrado de la neurociencia y la biología que
describe los mecanismos por los cuales los sistemas nerviosos se conectan entre
sí.
9. PLASTICIDAD: La capacidad de modificar la estructura y función neuronal en
respuesta a factores o estresores ambientales.
10. MOTRICIDAD: La motricidad es el dominio que el ser humano es capaz de
ejercer sobre su propio cuerpo. Es algo integral ya que intervienen todos los
sistemas de nuestro cuerpo. Va más allá de la simple reproducción de
movimientos y gestos, involucra la espontaneidad, la creatividad, la intuición,
etc., tiene que ver con la manifestación de intencionalidades y personalidades.
11. ESTIMULO: Un estímulo es una señal externa o interna capaz de provocar una
reacción en una célula u organismo.
12. SITEMA SENSORIAL: El sistema sensorial es parte del sistema nervioso,
responsable de procesar la información sensorial. El sistema sensorial está
formado por receptores sensoriales y partes del cerebro involucradas en la
recepción sensorial. Los principales sistemas sensoriales son: la vista, el oído,
el tacto, el gusto y el olfato.
13. PARALISIS CEREBRAL: es un trastorno permanente y no progresivo que
afecta a la psicomotricidad del paciente. En un nuevo consenso internacional, se
propone como definición: “La parálisis cerebral describe un grupo de trastornos
del desarrollo psicomotor, que causan una limitación de la actividad de la
persona, atribuida a problemas en el desarrollo cerebral del feto o del niño.
14. DEFICIENCIA INTELECTUAL: es una discapacidad caracterizada por las
limitaciones en el funcionamiento intelectual, En la clasificación del
funcionamiento, de la discapacidad, y de la salud de la Organización Mundial
de la Salud, OMS (2001), el término «deficiencia» es un término genérico que
designa las limitaciones en el funcionamiento humano, en donde el
funcionamiento humano se refiere, simplemente a todas las actividades de la
vida normal realizadas por una persona. Es una adquisición lenta e incompleta
de las habilidades cognitivas durante el desarrollo humano, que conduce
finalmente a limitaciones sustanciales en el desarrollo corriente. Se caracteriza
62
por un funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media, que
tiene lugar junto a limitaciones asociadas en dos o más de las siguientes áreas de
habilidades adaptativas: comunicación, cuidado personal, vida en el hogar,
habilidades sociales, utilización de la comunidad, autogobierno, salud y
seguridad, habilidades académicas funcionales, ocio y trabajo.
15. UCIN: Unidad Médica destinada a atender a todo recién nacido (0 a 28 días de
vida) con cualquier proceso mórbido o enfermedad que ponga en peligro su vida
(estado crítico) y que tiene la posibilidad de resolverse mediante la intervención
de un equipo humano y tecnológico diseñado específicamente para este
propósito.
16. CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO: Los cuidados centrados
en el desarrollo (CCD) son cuidados que tienen por objeto favorecer el
desarrollo neurosensorial y emocional del recién nacido. El núcleo de este tipo
de cuidados se basa en la reducción del estrés, la práctica de intervenciones que
apoyen al recién nacido y el reconocimiento de la familia como referencia
permanente en la vida del niño, incluso durante su hospitalización, entendiendo
a ambos (recién nacido y familia) como una unidad.
17. NIDCAP: (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment
Program), es una intervención integral del cuidado del desarrollo. El instrumento
ms importante utilizado en el NIDCAP es la observación formal y repetida del
neonato por personal entrenado y certificado. Estas observaciones se basan en
los esfuerzos del neonato para alcanzar la autorregulación, que se manifiesta
como conducta de acercamiento o rechazo.
18. TEORIA SINACTIVA: Evalúa el grado de maduración del SNC de estos
niños, nos ayuda a comprender cómo se organizan las distintas capacidades
neuronales y cómo se comportan el feto y el recién nacido cuando estas
capacidades no están maduras y tienen que hacer frente al mundo extrauterino
19. METODO CANGURO: consiste en poner al niño en contacto piel con piel con
la madre o el padre, “en posición canguro”, lo cual favorece la estabilidad del
niño, el bienestar de los padres y el establecimiento del vínculo
63
CAPITULO III
3 MATERIALES Y METODOS
3.1 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
La ciudad de Guayaquil, capital de una de las provincias más importantes del Ecuador,
se encuentra bañada por el rio Guayas, bordeada al oeste por el Estero salado y cerros
Azul y Blanco. Tiene como límite al sur la urbanización la Puntilla de Guayaquil que
llega hasta la Isla Puna.
En esta ciudad se encuentra uno de los más importantes hospitales de la región, el
Hospital Regional del IESS, “Dr.Teodoro Maldonado Carbo” ubicado en la avenida 25
de Julio al sur de Guayaquil.
Este trabajo de investigación se realizara en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales del Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1Población o universo
El universo son neonatos ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, durante agosto del 2014 a febrero del 2105, de
los cuales solo se presentan un registro de 134 pacientes.
3.2.2 Muestra
Son cien Neonatos prematuros ingresados del área de Neonatología del Hospital
Teodoro Maldonado Carbo durante febrero del 2014 a agosto de 2015 que cumplan con
64
los criterios de inclusión y exclusión. Estos 100 neonatos son la muestra obtenida de
una población de 134 pacientes.
P = Probabilidad de que el evento ocurra en un 50%.
q = Probabilidad de que el evento no ocurra en un 50%.
N = Tamaño de la población de pacientes.
e = Error permitido.
N – 1 = Factor de corrección por finitud
= (4*(0.5*0.5)*(134))/((0.05*0.05)*(134-1)+4*(0.5*0.5))
= 100,26
= 100 pacientes.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
Criterios de inclusión: neonatos prematuros (<37 semanas de gestación, < 2500
gr), que presentes signos de estrés.
Criterios de exclusión: neonatos a término.
3.5 DISEÑO DE LA INVESTIGACION
El presente estudio es de tipo descriptivo cualitativo- pasivo observacional, no
experimental, ya que analizo o evaluó el comportamiento frente a el estrés de los
pqNe
pqNn
41
42
65
neonatos prematuros que fueron internados en la UCIN durante el periodo de
agosto del 2014 a febrero del 2015,
Cuando se hace referencia a lo descriptivo cualitativo, porque se busca observar
el fenómeno y de esta manera caracterizarlo y detallarlo.
Es observacional pasivo porque se obtiene información mediante la recolección
de datos, sin sustraer o manipular a los neonatos parra ser evaluados.
3.6 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
N Nombre de tarea Fecha Nombre de los
recursos
1 Presentación del tema
para su análisis
Agosto 2014 Autor
2 Búsqueda de soporte
bibliográfico
Agosto 2014 Autor
3 Inicio de recolección de
datos
Agosto de 2014 Autor
4 Aprobación del tema Septiembre 2014 Directivos de la
universidad
5 Entrega de
Anteproyecto
Enero 2015 Autor
6 Revisión final del
Trabajo de Titulación
Junio 2015 Tutor
7 Entrega del trabajo de
titulación
Junio 2015 Autor
66
3.7 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
Recursos humanos:
Tutor
Investigador
Médicos y enfermeras que laboran en la UCIN
Prematuros internados en la UCIN
Recursos físicos:
UCIN
Libros
Artículos de revistas médicas de internet
Entrevistas a médicos y enfermeras
Historias clínicas
Hoja de recolección de datos a prematuros
Laptop
Impresora
3.8 INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS
Para la recolección de datos se realizó:
• Observación del are de UCIN
• Cuestionarios dirigidos a médicos y enfermeras acerca del micro y macro
ambiente al que están expuestos los pacientes ingresados a la UCIN,.
• Se realizó una hoja de control que permitió identificar mediante diferentes
variables, cómo reacciona cada neonato ante los estímulos impartidos por el
medio y por los profesionales, con el fin de poder individualizar el cuidado de
cada paciente según sus necesidades. Se escogió aleatoriamente 42 pacientes a
evaluar.
67
3.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS.
La investigación se llevó a cabo bajo la metodología de estudio descriptivo
cualitativo- pasivo observacional, de tipo censo administrativo en el que se
llenaba la ficha hospitalaria como una entrevista para la recolección de datos que
permita un tipo de proceso de encuesta para la tabulación y generación de
resultados de los datos obtenidos. (anexo 6
68
CAPITULO IV
4. ANALISIS, INTERPRETACION DE RESULTADO
Durante este estudio se escogió a 100 prematuros (<37 semanas de gestación y/o <2500
gr) a los cuales se los observo dentro del Ambiente de la UCIN, además se observó
cómo reaccionaban frente a los diversos estímulos ambientales.
EDAD GESTACIONAL
Tabla 1.- Cuadro descriptivo de la edad gestacional por número de pacientes.
EDAD GESTACIONAL FEMENINO MASCULINO TOTAL
< 27 2 4 6
27 8 2 10
32 9 23 32
35 26 25 51
37 1
1
TOTAL 46 54 100 Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Gráfico 1.- Cuadro descriptivo de la edad gestacional por número de pacientes.
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Interpretación y análisis: De los 100 pacientes estudiados, el mayor número de
prematuros (51 pacientes) tenían una edad gestacional de 35 semanas, en segundo lugar
estaban los prematuros de 32 semanas con un numero de 32 pacientes.
27 32 35 37 < 27
F 8 9 26 1 2
M 2 23 25 4
8 9
26
1 2 2
23 25
4
0
5
10
15
20
25
30
69
SEXO DE NEONATOS
Tabla 2.- Descriptivo porcentaje de pacientes según sexo.
SEXO PACIENTES PORCENTAJES
FEMENINO 46 46%
MASCULINO 54 54%
TOTAL 100 100%
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Gráfico 2.- Descriptivo porcentaje de pacientes según sexo.
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Interpretación y análisis: De los 100 pacientes estudiados el 54% de los pacientes
observados son de sexo masculino y que el 46% de sexo femenino.
FEMENINO; 46%
MASCULINO; 54%
70
PESO
Tabla 3.- Descriptivo del peso del neonato por número de pacientes.
PESO FEMENINO MASCULINO TOTAL
700 G 4 1 5
1000 G 6 6 12
1300 G 4 4 8
1500 G 6 8 14
1700 G 9 15 24
2000 G 9 13 22
2200 G 6 4 10
2500 G 2 3 5
TOTAL 46 54 100
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
71
Gráfico 3.- Descriptivo del peso del neonato- sexo por número de pacientes.
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Interpretación y análisis: de los prematuros estudiados el mayor número tenía un peso
1700 gr de los cuales 15 pacientes era de sexo masculino y 9 de sexo femenino.
Segundos en frecuencia se encontraban los prematuros de 2000gr siendo 13 de sexo
masculino y 9 del sexo masculino. La población de prematuros hospitalizados se
centraba en pesos entre 1500-220 gr.
700 1000 1300 1500 1700 2000 2200 2500
F 4 6 4 6 9 9 6 2
M 1 6 4 8 15 13 4 3
4
6
4
6
9 9
6
2
1
6
4
8
15
13
4
3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
72
Tabla 4.- tabla descriptiva del peso del neonato por porcentaje de pacientes.
PESO PACIENTES PORCENTAJES
700 G 5 5%
1000 G 12 12%
1300 G 8 8%
1500 G 14 14%
1700 G 24 24%
2000 G 22 22%
2200 G 10 10%
2500 G 5 5%
TOTAL 100 100%
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Gráfico 4.- Descriptivo del peso del neonato por porcentaje de pacientes.
Interpretación y análisis: El estudio revela que de los 100 pacientes estudiados el
24% de los pacientes tuvo un peso de 1700 gr, seguido por un 22% que posee un peso
de 2000 gr, el resto de pacientes presentaron diferentes pesos en menor porcentaje.
700 G; 5%
1000 G; 12%
1300 G; 8%
1500 G; 14%
1700 G; 24%
2000 G; 22%
2200 G; 10% 2500 G; 5%
73
TALLA
Tabla 5.- Cuadro descriptivo de la talla del neonato por número de pacientes.
TALLA FEMENINO MASCULINO TOTAL
30 CM 3 1 4
33 CM 5 5 10
36 CM 3 5 8
39 CM 13 13 26
42 CM 11 23 34
45 CM 10 5 15
47 CM 1 2 3
TOTAL 46 54 100
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Gráfico 5.- Descriptivo de la talla del neonato por número de pacientes.
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
0
5
10
15
20
25
30 33 36 39 42 45 47
F 3 5 3 13 11 10 1
M 1 5 5 13 23 5 2
3
5
3
13
11 10
1 1
5 5
13
23
5
2
Título del gráfico
74
Tabla 6.- Tabla descriptiva de la talla del neonato por porcentaje de pacientes.
TALLA PACIENTES PORCENTAJES
30 CM 4 4%
33 CM 10 10%
36 CM 8 8%
39 CM 26 26%
42 CM 34 34%
45 CM 15 15%
47 CM 3 3%
TOTAL 100 100%
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Gráfico 6.- Descriptivo de la talla del neonato por porcentaje de pacientes.
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Interpretación y análisis: La estadística revela que el rango de talla de los prematuros
ingresados oscila entre 30-47 cm. La mayor concentración de neonatos midió 42 cm
reflejando un porcentaje de 34%. Prematuros de 39 cm tuvieron un porcentaje de 26%.
30 CM; 4% 33 CM; 10%
36 CM; 8%
39 CM; 26% 42 CM; 34%
45 CM; 15% 47 CM; 3%
75
DIAGNÓSTICO
Tabla 7.- Cuadro descriptivo del diagnóstico del neonato por número de pacientes.
DIAGNÓSTICO FEMENINO MASCULINO TOTAL
RNPT + AEG + RIXIAM + SDR 5 9 14
RNPT + HIDORCEFALIA + SEPSIS TEMPRANA
1 1
RNPT + RIXAM + SDR 5 11 16
RNPT+PEG + SEPSIS 21 22 43
RNPT+PEG+ SDR 15 11 26
TOTAL 46 54 100 Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Gráfico 7.- Cuadro descriptivo del diagnóstico del neonato por número de
pacientes.
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
RNPT + AEG +RIXIAM + SDR
RNPT +HIDORCEFALIA +
SEPSIS TEMPRANA
RNPT + RIXAM +SDR
RNPT+PEG +SEPSIS
RNPT+PEG+ SDR
F 5 5 21 15
M 9 1 11 22 11
5 5
21
15
9
1
11
22
11
0
5
10
15
20
25
76
Tabla 8.- Cuadro descriptivo del diagnóstico del neonato por porcentaje de
pacientes.
DIAGNÓSTICO PACIENTES PORCENTAJES
RNPT + AEG + RIXIAM + SDR 14 14%
RNPT + HIDORCEFALIA + SEPSIS TEMPRANA 1 1%
RNPT + RIXAM + SDR 16 16%
RNPT+PEG + SEPSIS 43 43%
RNPT+PEG+ SDR 26 26%
TOTAL 100 100% Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Gráfico 8.- Cuadro descriptivo del diagnóstico del neonato por porcentaje de
pacientes.
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Interpretación y análisis: En la investigación revelo que el 43% de los prematuros fue
ingresado en la UCIN con el siguiente grupo de patologías RNPT + PEG + SEPSIS,
seguido de un 26 % de los neonatos ingresados por RNPT+PEG+SDR, y en
distribuciones menores las patologías que se detallan en el la tabla y gráfico 8.
RNPT + AEG + RIXIAM + SDR;
14% RNPT + HIDORCEFALIA +
SEPSIS TEMPRANA ; 1%
RNPT + RIXAM + SDR; 16%
RNPT+PEG + SEPSIS; 43%
RNPT+PEG+ SDR; 26%
77
Tabla 9.- Cuadro descriptivo días de hospitalización del neonato por número de
pacientes.
DIAS FEMENINO MASCULINO TOTAL
0 - 15 35 36 71
15 - 30 6 11 17
30 - 45 3 3 6
45 - 60 1 3 4
> 60 1 1 2
TOTAL 46 54 100 Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Gráfico 9.- Descriptivo días de hospitalización del neonato por número de
pacientes.
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Interpretación y análisis: de los 100 neonatos investigados,71 neonatos, se mantuvo
dentro de un rango de 0-15 días de estancia hospitalaria, no se manifestó diferencias en
cuanto al sexo.
0 - 15 15 - 30 > 60 45 - 60 30 - 45
F 35 6 1 1 3
M 36 11 1 3 3
35
6
1 1 3
36
11
1 3 3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
78
Tabla 10.- Cuadro descriptivo días de hospitalización del neonato por porcentaje
de pacientes
DIAS PACIENTES PORCENTAJES
0 - 15 71 71%
15 - 30 17 17%
30 - 45 6 6%
45 - 60 4 4%
> 60 2 2%
TOTAL 100 100% Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Gráfico 11.- Descriptivo días de hospitalización del neonato por porcentaje de
pacientes
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Interpretación y análisis: La estadística nos revela que el 71% de los pacientes se
tienen una estancia hospitalaria dentro del rango de baja frecuencia que va de 0-15 días.
El 17 % de lo pacientes fueron hospitalizados durante un rrango de 15-30 días. Los
otros rangos de días de hospitalización poseen porcentajes menores
0 - 15; 71%; 71%
15 - 30; 17%; 17%
30 - 45; 6%; 6% 45 - 60; 4%; 4%
> 60; 2%; 2%
79
TRATAMIENTO
Tabla 11.- Cuadro descriptivo del tratamiento del neonato por número de
pacientes.
TRATAMIENTO FEMENINO MASCULINO TOTAL
APOYO VENTILATORIO 17 21 38
NO APOYO VENTILATORIO 29 33 62
TOTAL 46 54 100
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Gráfico 11.- Descriptivo del tratamiento del neonato por número de pacientes.
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
0
5
10
15
20
25
30
35
APOYO VENTILATORIO NO APOYO VENTILATORIO
F 17 29
M 21 33
17
29
21
33
80
Tabla 12.- Cuadro descriptivo del tratamiento del neonato por porcentaje de
pacientes.
TRATAMIENTO TOTAL PORCENTAJES
APOYO VENTILATORIO 38 38%
NO APOYO VENTILATORIO 62 62%
TOTAL 100 100% Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Gráfico 12. Descriptivo del tratamiento del neonato por porcentaje de pacientes.
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Interpretación y análisis: los resultados de la observación demostró que de los 100
pacientes hospitalizados en la UCIN el 62% no necesito apoyo ventilatorio como
tratamiento, mientras que el 38% si recibió como tratamiento apoyo ventilatorio. Esto
es positivo debido a que los apoyos ventilatorios generan mucho estrés en los
prematuros.
38%
62%
APOYO VENTILATORIO NO APOYO VENTILATORIO
81
ESTADO DEL PREMATURO
Tabla 13.- Cuadro descriptivo del estado del neonato por número de pacientes.
PESO FALLECE NO FALLECE Total
< 1000 13 24 37
1001 - 1500 3 15 18
1501 - 2000 3 31 34
> 2000 0 11 11
Total 19 81 100 Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Gráfico 13.- Descriptivo del estado del neonato por número de pacientes.
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
< 1000 > 2000 1001 - 1500 1501 - 2000
FALLECE 13 3 3
NO FALLECE 24 11 15 31
13
3 3
24
11
15
31
0
5
10
15
20
25
30
35
82
Tabla 14.- Cuadro descriptivo del estado del neonato por porcentaje de pacientes.
ESTADO PACIENTES PORCENTAJES
FALLECE 19 19%
NO FALLECE 81 81%
TOTAL 100 100%
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Gráfico 14.- Cuadro descriptivo del estado del neonato por porcentaje de
pacientes.
Interpretación y análisis: el resultado de la investigación, demuestra que de los 100
pacientes hospitalizados en la UCIN el 81% de los pacientes no falleció, mientras que el
19% falleció por diversas complicaciones de su estadado.
FALLECE; 19%
NO FALLECE; 81%
83
OBSERVACION DEL AMBIENTE DE LA UCIN
MEDIDAS PARA REDUCIR EL IMPACTO AMBIENTAL NO CONTROL LUMÍNICO
NO CONTROL DEL SONIDO NO PERIODOS QUIETOS NO PROTOCOLO DE MÍNIMAS MANIPULACONES
MEDIDAS PARA EL CONFORT Y CONTROL DEL DOLOR
SI USO NIDOS DE CONTENCION NO USO DE SACAROSA PARA REDUCIR EL DOLOR
NO USO ESCALAS DEL DOLOR
ATENCION A LA FAMILIA A.- VISITA DE PADRES HORARIO RESTRINGIDO
B.- SE PERMITE ENTRADA DE OTROS FAMILIARES
NO SE INCENTIVA A PADRES PARA QUE SEAN PARTICIPES
DE LOS CUIDADOS DE SUS NEONATOS DESDE EL INICIO
SE EXPLICA A PADRES SOBRE ESTADO DE SU HIJOS
NO HAY GRUPO DE APOYO PARA PADRES
METODO CANGURO SOLO EXCEPCIONALMENTE
LACTANCIA MATERNA
NO BANCO DE LECHE
NO USO DE LECHE CONGELADA
SI SE DA INFORMACION SOBRE BENEFICIOS DE LACTANCIA
Hoja de recolección de datos anexo 5
Interpretación y análisis: de las intervenciones utilizadas en los programas de
cuidados centrados en el desarrollo neonatal, solo se realizan las siguientes:
Uso de nidos de contención: cabe recalcar que solo se realiza en ciertos
pacientes. No hay protocolo de uso.
Se permite entrar a la sala a los padres y otros familiares: se recalca que solo es
en horario restringido
84
Se explica a los padres sobre estado del neonato y los cuidados que se le aplican
El método canguro solo se utiliza excepcionalmente.
Se da información de beneficios de leche materna. Pero no se da información
escrita, no se informa las maneras de poder aprovechar la leche materna.
La mayoría de intervenciones no son aplicadas en la UCIN del Hospital Dr.
Teodoro Maldonado Carbo.
DISCUSION:
la UCIN del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo. No se aplica la mayoría de
las intervenciones del método cuidados centrados en el desarrollo. Sin embargo
en un estudio realizado por McAnulty en el año 2009, concluyo que el
Programa NIDCAP que se centra en los cuidados centrados en el desarrollo es
un tratamiento eficaz para reducir la morbilidad y mejorar el desarrollo
neurológico y la calidad de vida del prematuro (29)
En la UCIN del hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, se permite la entrada de
los familiares pero en horarios restringidos. En nuestro país hoy en día no es una
ordenanza donde indiquen que los tienen el derecho de permanecer junto a sus
padres para favorecer el vínculo padre-hijo. en la publicación LOS DERECHOS
DE LOS RECIEN NACIDOS PREMATUROS, de la UNICEF ARGENTINA
del 2011, se promulga a a la participación de los padres en los servicios de
UCIN como un derecho de los prematuros. En esta publicación se hace incapie a
que de las barreras de la legitimación son la falta de información, barreras
físicas, perjuicios. (28)
La observación revelo que no se utilizan métodos para disminuir el dolor. Un
estudio comparativo realizado por Liaw J. et al. En el 2012 donde analizaron la
eficacia de la succión no nutritiva y las respuestas fisiológicas antes, durante y
después de la prueba del talón. Demostraron que los prematuros que recibieron
succión no nutritiva tuvieron menores puntuaciones de dolor y conductas
relacionadas con el estrés, no presentaron ritmos cardíacos anormales ni
disminución de la saturación de oxígeno frente a los que recibieron la atención
habitual (31)
85
ENCUESTA A MEDICOS Y NEFERMERAS QUE CUIDAN DE LOS RECIEN
NACIDOS DE LA UCIN.
Se entrevistó al personal médico y de enfermeras para conocer su opinión acerca de las
variables ambientales, auditivas, sensitivas que estimulan el neonato en la UCIN y con
los resultados saber si la UCIN del hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo necesita
aplicar las estrategias que ayuden a minimizar el estrés en los neonatos hospitalizados
en esta unidad.
Se entrevistó a 13 médicos y a 22 enfermeras.
Las estadísticas anteriores nos revelaron características generales de los neonatos
ingresados en la UCIN, muchas de las variables mostradas influyen de gran manera en
el estado del paciente contribuyendo al estrés que pueden sufrir.
ENCUESTA PARA LA APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR EL ESTRÉS EN LOS RECIEN NACIDOS DE LA
UCIN
VARIABLES MEDICOS (+)
MEDICOS (-)
ENFERMERAS (+)
ENFERMERAS (-)
AMBIENTE INCIDE EN NEONATOS
13 0 22 0
PERCEPCION DEL MEDIO Y DEL DOLOR
13 0 22 0
CONTRAINDICADO ESTIMULOS AL BEBE
10 3 4 18
PARTICIPACION DE PADRES EN ACTIVIDADES
13 0 22 0
AUMENTAR HORARIO INTERFIERE
1 12 17 5
EDUCACION A PADRES
13 0 22 0
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
86
INTERACCION PADRES-BEBE
DURANTE PROCEDIMIENTOS
CATETER INTUBADOS VENTILADOR MECANICO
SI NO SI NO SI NO
ENFERMERAS 22 0 0 22 0 22
MÉDICOS 13 0 0 13 3 10
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
Gráfico 15.- ENCUESTA A MEDICOS Y ENFERMERAS SOBRE LA APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS
PARA MINIMIZAR EL ESTRÉS EN LOS RECIEN NACIDOS DE LA UCIN .
Elaborado por Janine Bermúdez Demera, UCIN, Agosto 2014- Febrero 2015
100% 100%
77%
100%
8%
100%
0 0
23%
0
92%
0
100% 100%
18%
100%
77%
100%
0 0
82%
0
23%
0
MEDICOS (+) MEDICOS (-) ENFERMERAS (+) ENFERMERAS (-)
87
ANALISIS E INTERPRETACION:
En la variable AMBIENTE DE LA UCIN INCIDE EN LOS NEONATOS, EL
100% de médicos y enfermeras respondieron que sí incide el ambiente que los
rodea.
En la variable PERCEPCION DEL MEDIO Y AL DOLOR, todos los médicos y
enfermeras respondieron que los neonatos son capaces de percibir todos los
estímulos del medio, así como que son capaces de sentir dolor.
En la variable CONTRAINDICADO MOVER, TOCAR O REALIZARLE
ESTÍMULOS AL NEONATO INGRESADO EN LA UCIN, 10 médicos
respondieron que sí está contraindicado y 3 médicos respondieron
negativamente. Por otra parte 4 enfermeras respondieron que sí está
contraindicado que el bebe sea tocado movido, o que reciba estímulos a y las 18
enfermeras restantes respondieron que no. Es importante recalcar como los
resultados de esta variable son bastante opuestos.
En la variable PARTICIPACIÓN A PADRES EN ACTIVIDADES, el 100% de
los encuestados respondieron que sí es necesaria la participación de los padres,
en el cuidado de sus hijos, pero muchas veces el diagnostico influiría en la
manera de dejar participar a los padres.
En la variable AUMENTAR EL HORARIO DE VISITA DE PADRES
INTERFIERE EN LAS ACTIVIDADES, 1 médico encuestado respondió que sí
mientras que 12 respondieron con una negativa. Por otra parte 17 enfermeras
dijeron que sí y las 5 enfermeras restantes respondieron que no. Si se analiza
esta variable con la anterior, podemos darnos cuenta que las enfermeras se
contradicen, pues están de acuerdo en que los padres participen en las
actividades, pero creen que aumentar el horario de visitas interferiría en sus
actividades diarias.
En la variable EDUCACIÓN LOS PADRE, todos los médicos y enfermeras
respondieron que sí es necesaria la educación del padre de familia.
En la variable INTERACCION PADRES – BEBE DURANTE
PROCEDIMIENTOS (MAMA CANGURO) los resultados FUERON:
88
A. Si los neonatos solo tenían CATETER: tanto médicos como
enfermeras dijeron que si se puede aplicar mama canguro.
B. Si los neonatos están INTUBADOS: tanto médicos como
enfermeras dijeron que no se puede aplicar el método mama
canguro.
C. Si el paciente se encuentra en VENTILADOR MECANICO: 3
médicos dijeron que si se podría realizar el método mama
canguro, mientras que los 10 médicos restantes dijeron que no,
en cuanto a las enfermeras todas dijeron que no seria pertinente
aplicar este método en los niños que reciben ese soporte
ventilatorio.
SOBRE LOS PROGRAMAS DE CUIDADOS CENTRADOS EN EL
DESARROLLO DEL RN INTERNADO EN LA UCIN.
MEDICOS SI NO CONOCE ALGUN PROGRAMA
2 11
MEDICOS NULO DEFICIENTE
BASICO SUFICIENTE
CONOCIMIENTO SOBRE EL TEMA
11 2 0
MEDICOS SI NO DESEA RECIBIR INFORMACION 13 0 NECESIDAD DE CHARLAS PARA IMPLEMENTAR PROGRAMA
13 0
89
Interpretación y análisis: La encuesta dio como resultado, que solo 2 de los 13
médicos sabían sobre los programas de CUIDADOS CENTRADOS EN EL
DESARROLLO. 11 de los entrevistados aceptaron que sus conocimientos del tema se
encontraba en el rango de nulo – deficiente.
Lo positivo del resultado de la encuesta fue que ellos si estarían de acuerdo en recibir
información acerca de los CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO.
90
RESULTADOS DE HOJA DE REPORTE DE LOS NEONATOS INGRESADOS
EN LA UCIN
1ERA OBSERVACION 2DA OBSERVACION 3ERA OBSERVACION
VARIABLES IRREGULAR REGULAR IRREGULAR REGULAR IRREGULAR REGULAR
PERIODO DE SUEÑO
100% 0% 100% 0% 100% 0%
SI NO SI NO SI NO
CONTENCION ADECUADA
21% 79% 21% 79% 21% 79%
TEMPERATURA AMBIENTAL
1.5°c por encima de la temperatura del RN
1.5°c por encima de la temperatura del RN
1.5°c por encima de la temperatura del RN
FRECUENCIA CARDIACA
ESTABLE VARIABLE ESTABLE VARIABLE ESTABLE VARIABLE
0% 100% 0% 100% 0% 100%
ACTITUD PERCIBIDA
ACERCAMIENTO ESTRÉS ACERCAMIENTO ESTRÉS ACERCAMIENTO ESTRÉS
0% 100% 0% 100% 0% 100%
VIA AEREA *FISIOLOGICA 0% *FISIOLOGICA 0% *FISIOLOGICA 0%
*CANULA NASAL
43% *CANULA NASAL
43% *CANULA NASAL
43%
* O2 INDIRECTO O CASCO CEFALICO
33% * O2 INDIRECTO O CASCO CEFALICO
33% * O2 INDIRECTO O CASCO CEFALICO
33%
*VENTILACION MECANICA
24% *VENTILACION MECANICA
24% *VENTILACION MECANICA
24%
ESTADO GENERAL
ESTABLE 7% ESTABLE 7% ESTABLE 7%
DELICADO 69% DELICADO 69% DELICADO 69%
GRAVE 24% GRAVE 24% GRAVE 24%
METODO CANGURO
SI NO SI NO SI NO
0% 100% 0% 100% 0% 100%
91
Interpretación y análisis: se realizó una hoja para la observación de los neonatos en
tres diferentes días. De los 100 pacientes observados se tiene como resultado:
El 100% de los neonatos presenta un patrón se sueño irregular. Esto según
observado se debe a que no existen periodos quietos (no hay un patrón de ritmo
circadiano), las intervenciones diagnosticas se realizan en cualquier momento,
no existe control de luz, ni de sonido.
Contención adecuada: solo el 21% de los pacientes recibieron la contención
adecuada, la posición con más frecuencia fue decúbito prono.
Temperatura ambiental: el 100% de los pacientes, tenía un buen control de la
temperatura de su incubadora en relación con la temperatura corporal.
a.- neonatos < 1500 gr: temperatura de incubadora oscilaba 36-37°c
b.- neonatos 1500-2500 gr : temperatura de incubadora oscilaba 35-36 °c
Frecuencia cardiaca: el 100% de los pacientes no presentaba una FC regular, las
oscilaciones de FFC iban entre 10-15 latidos x min.
Actitud percibida: el 100% de los pacientes reaccionaban con signos de estrés al
percibir acercamiento de los médicos o enfermeras.
Vía aérea: de los observados el 43% tenían cánula nasal, 33% casco cefálico,
24% ventilación mecánica. Esta variable es de valor porque el método de
soporte de oxigeno que se utilice también son fuente de estímulos estresantes.
El estado general de los pacientes observados era moderado en el 69% de los
casos.
Método canguro: de los 100 pacientes ninguno recibió como tratamiento el
método canguro.
DISCUSION:
Los resultados de la hoja de observación arroja que los neonatos reciben múltiples
estímulos del medio. De los 100 prematuros observados al 100% no se le aplico el
método canguro, cuando estudios de Suman, Udani y Nanavati (2008) llegan a la
conclusión de que MMC mejora el crecimiento en prematuros, reduce la morbilidad
y tiene un papel importante en la protección recién nacido prematuro de hipotermia,
hipoglucemia y sepsis. (30)
92
ESCALA PIPP (PREMATURE INFANT PAIN PROFILE)
Pacientes investigados = 100
Tabla 15.- Cuadro descriptivo del tipo de procedimiento realizado según
porcentaje de pacientes.
TIPO DE PROCEDIMIENTO PACIENTES PORCENTAJES
PUNCION DEL TALON 45 45%
COLOCACION DE CATETERES PERIFERICOS 10 10%
INSERCION DE SONDA NASOGASTRICA 5 5%
ASPIRACION DE SECRECIONES 40 40%
TOTAL 100 100%
Gráfico 16.- Grafico descriptivo del tipo de procedimiento del médico hacia el
neonato por porcentaje de pacientes.
Interpretación y análisis: de todos los procedimientos observados, el más frecuente
fue la punción del talón para hemogluco-test, que reflejo un 45% de todo los métodos
observados. Seguido de la aspiración de secreciones que tuvo un 40%. . Siendo estos
procedimientos realizados más de una vez a los prematuros durante el día.
DISCUSION
Un estudio realizado en México 2011, revela también que esos son los procedimientos
más realizados durante el día en prematuros ingresados a la UCIN. (32)
45%
10%
5%
40%
PUNCION DEL TALON
COLOCACION DE CATETERES PERIFERICOS
INSERCION DE SONDA NASOGASTRICA
ASPIRACION DE SECRECIONES
93
ESCALA PIPP (PREMATURE INFANT PAIN PROFILE)
Tabla 16.- Escala PIPP CON SUS VARIABLES
VARIABLES 12 MIN ANTES DEL PROCEDIMIENTO
DESPUES DE 30´ PROCEDIMIENTO
ACTITUD
ACTIVO-DESPIERTO 10 40
DORMIDO 32 2
OJOS ABIERTOS 15 7
OJOS CERRADOS 27 35
MOVIMIENTOS FACIALES 11 41
SIN MOVIMIENTOS FACIALES 31 1
FRECUENCIA CARDIACA
0-4 L/MIN 17 0
5-14 L/MIN 20 5
15-24 L/MIN 4 27
>25 L/MIN 1 10
SATURACION DE OXIGENO MINIMA
0-2,4% 14 0
2,5-4,9% 20 2
5-7,4% 7 29
>7,5% 1 11
ENTRECEJO FRUNCIDO
NINGUNO 12 0
MINIMO 10-39% DEL TIEMPO 6 4
MODERADO 40-69% 18 20
MAXIMO >70% 6 20
OJOS APRETADOS
NINGUNO 9 0
MINIMO 10-39% DEL TIEMPO 22 7
MODERADO 40-69% 7 11
MAXIMO >70% 4 24
SURCO NASOLABIAL
NINGUNO 6 0
MINIMO 10-39% DEL TIEMPO 11 8
MODERADO 40-69% 20 23
MAXIMO >70% 5 11
94
Tabla 17.- Tipo de procedimientos –puntuaciones más altas
PROCEDIMIENTOS MEDICOS
PUNTUACIONES MAS ALTAS SEGÚN TABLA PIPP
1.- ASPIRACION DE SECRECIONES
2.- PUNCION DE TALON
3.- COLOCACION DE SONDA NASOGÁSTRICA
4.- COLOCACION DE CATETERES PERIFERICOS
Interpretación y análisis: según la escala PIPP para medir el dolor el procedimiento
que presento puntuaciones más altas en la escala del dolor fue la succión secreciones,
seguido de punción del talón. Cabe recalcar que estos procedimientos no se agrupan
para realizarse a horas específicas. Los procedimientos se realizan a cualquier hora del
día, sin respetar las horas sueño del neonato.
DISCUSION: En un estudio realizado en México , 2011, revela la punción del talón y
el aspirado están entre los primeros lugares de los procedimientos que producen dolor
moderado en los neonatos. (32)
Tabla 18.- clasificación del dolor – porcentaje de pacientes
CLASIFICACION DEL DOLOR PUNTUACION
PORCENTAJE DE
PACIENTES
LEVE (0-6 PTS) 7 %
MODERADO (7-12 PTS) 71 %
SEVERO (>12 PTS) 22 %
Interpretación y análisis: según la escala del dolor PIPP, el mayor porcentaje de los
pacientes tuvieron un dolor moderado durante la realización de los procedimientos, es
decir que sus puntajes según la escala fueron entre 7-12 puntos. El 22% de los pacientes
95
obtuvo puntuaciones mayores a 12. Cabe recalcar que no se utiliza ningún tipo de
medida para disminuir el dolor.
DISCUSIÓN: un estudio en México, 2011, revela que la mayoría de los procedimientos
realizados a los neonatos, provocan un dolor moderado-severo según la escala del dolor
PIPP. (32)
96
RESULTADOS
Con el presente trabajo se pudo constatar:
1.- La UCIN del hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, no maneja programas para
cuidados centrados en el desarrollo de los neonatos. Ciertas intervenciones como
cuidados postural, ingreso de padres a la UCIN y lactancia materna, son realizadas son
practicadas eventualmente pero sin seguir un protocolo, es decir no son practicadas en
todos los prematuros, ni por todo el personal médico.
Con esto se cumple el primer objetivo específico, el cual era identificar cuales son las
características del manejo actual del neonato en la UCIN
2.- En el ambiente la UCIN del hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo se identificaron
las siguientes características:
a. No control de la luz
b. No control del sonido
c. No control del dolor
d. No existía los periodos de quietud, es decir, los prematuros con contaban
con un horario de sueño donde no se les interrumpiera para ser sometidos
a procedimientos, es decir no se agrupaban los procedimientos en
horarios específicos sino que se realizaban a cualquier hora del día
inclusive durante la madrugada.
e. No uso de contención: es decir uso de nidos, ni posición adecuada.
f. Manipulación excesiva
g. No uso del método mamá canguro
Con lo manifestado anteriormente se puede decir que el ambiente de la UCIN del
hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, no es contralado con el fin de favorecerlos
cuidados centrados en el desarrollo. Con esto cumplí mi segundo objetivo específico,
el cual era conocer las características del ambiente de la UCIN.
3.- Al observar las características del ambiente y correlacionar con las manifestaciones
físicas de estrés del prematuro investigadas por medio de la hoja de control y de la
escala del dolor (PIPP). Se pudo determinar que el ambiente de la UCIN posee agentes
97
estresores que estimulan de forma negativa a los neonatos. Se puede decir que los
agentes estresores de lo prematuros son el sonido, la luz, manipulaciones, dolor, mala
posición, falta de horarios de sueño. Con esto se cumple el tercer objetivo específico,
ubicar cuales son los factores que provocan estrés en la UCIN.
98
CAPITULO V
CONCLUSIONES
La UCIN del hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, no cuenta con programas
para el control de los agentes estresores para disminuir el estrés en los prematuros
hospitalizados.
El personal médico tiene poco conocimiento acerca de los programas de
cuidados centrados en el desarrollo del recién nacido internado en la UCIN.
Los neonatos hospitalizados en la UCIN manifiestan conductas de estrés, debido
estímulos del macor y micro ambiente.
Los padres no participan de las actividades de cuidado de sus hijos, la entrada de
los padres solo se resume a una visita.
No se utiliza el “método mama” canguro, ampliamente usado en otros países
Los padres si son informados de la enfermedad y condiciones de sus hijos, pero
no existe un grupo de apoyo psicológico que ayude a los padres a sobrellevar la
angustia que origina la condición clínica de su hijo.
Los padres necesitan charlas para saber que es una UCIN, que procedimientos se
realizan ahí, saber que es un neonato ingresado en la UCIN porque los
familiares desconocen la dinámica hospitalaria, además se enfrentan a un
ambiente extraño, con un lenguaje especializado y problemas que no
comprenden.
Ya realizada la revisión bibliográfica sobre estrés en recién nacidos ingresado en
UCIN, y una vez detectadas las necesidades de nuestra unidad, se concluye que es
factible iniciar las estrategias para manejo del estrés y dolor basándonos en el modelo
NIDCAP. Sin embargo, para iniciar el proceso se requerirá de sensibilización al
personal médico y de enfermería para llevar a cabo las actividades propuestas, será
un proceso difícil y tomará tiempo concientizar a todos, por lo que se sugiere iniciar
con procedimientos sencillos y calificarlos de forma cualitativa.
99
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES Y PROPUESTA
ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR EL ESTRÉS EN LOS NEONATOS
INGRESADOS A LA UCIN, BASADOS EN EL PROGRAMA DE
UIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO
Se sugiere una serie de actividades propuestas para disminuir el estrés los neonatos
ingresados en terapia intensiva, dirigido en particular a prematuros, con el objetivo de
favorecer el neurodesarrollo. Se debe encontrar el mejor momento para poder llevar
acabo las estrategias, pero se debe empezar por:
Alentar a los padres a participar en el cuidado y actividades de rutina de su
bebé.
Involucrar a los padres en el cuidado de su bebé desde el primer día.
Observación directa por parte de enfermería y los médicos sobre qué le molesta
al bebé y qué lo conforta.
Poner atención sobre comentarios de las percepciones de los padres respecto al
arreglo y posicionamiento de su bebé.
El posicionamiento debe ser individualizado, tomando en cuenta las
preferencias del prematuro, pero siempre debe encontrarse en contención.
Reconocer las actitudes de acercamiento y estrés del neonato y eliminar
estímulos innecesarios.
Por parte del personal de salud: procurar prácticas seguras, comunicación
adecuada, empatía, trabajo en equipo.
Para favorecer éste proceso y mejorar la calidad de atención a los pacientes, se sugiere
estrategias sencillas, así como Incluir a todos los pacientes internados en la UCIN del
TMC. Las estrategias son las siguientes:
100
INTERVENCIONES SOBRE EL MACRO AMBIENTE (18)
Control de luz:
Iluminación individualizada para la realización de procesos terapéuticos
Cubiertas para para incubadoras
Empleo de linternas para observaciones puntuales del niño
Evitar la exposición directa a la luz (cubrir los ojos)
Protección visual (antifaces) para tratamiento de fototerapia y cuando se usa luz
directa
Proporcionar ritmos circadianos, transiciones suaves en ciclos de luz u
oscuridad.
Favorecer periodos de luz cuando el neonato empiece a interactuar de forma
positiva con el medio, por ejemplo cuando empiece a fijar la mirada .
Control del sonido
Colocar sonómetros, para mantener un promedio de ruido de fondo menor a 45
dB con picos no mayores a 65dB
Carteles informativos, de los efectos nocivos del ruido
Disminuir el sonido del timbre del teléfono.
Disminuir al mínimo la frecuencia con la que suenan las alarmas respondiendo
rápidamente y corrigiendo la causa.
Hablar en voz baja
Controlar ruido dentro de incubadoras: no escribir sobre la incubadora, no
colocar objetos encima de incubadora, ni golpear las puertas de la misma
Implementar uso de gorros o tapones para protección del sonido
Control de temperatura
En pacientes con peso < 1500 gr temperaturas de la incubadoras de 36-37°c
Paciente con peso 1500-2500 temperaturas de incubadora 35-36°c
Paciente de más de 2500 temperaturas de incubadora 33-34 °c
101
Tratar de mantener la incubadora 1.5 °C más de la temperatura corporal de
prematuro.
INTERVENCIONES EN EL MACROAMBIENTE
1.- Cuidado postural:
Uso de nidos de contención para favorecer la actitud de flexión
Posición de elección decúbito lateral, y para intervención decúbito dorsal pero
con contención.
Durante la alimentación colocar de lado o posición prona en RNPT (disminuye
el reflujo), de frente o semi-sentado.
2.- Manipulación Mínima:
Agrupar las intervenciones en horarios fijos.
Tratar de evitar manipulaciones innecesarias.
Respetar los periodos de sueño, no manipular si prematuro está dormido
Acompañar para que el bebe retome de nuevo su estado de confort
Mantener adecuada temperatura ambiental: 36 grados Centígrados.
102
3.- Control del dolor
Considerar procedimientos dolorosos: punción del talón, colocación de catéteres,
succión de secreciones.
Dar tratamiento no farmacológico: dar sacarosa 2 minutos antes dep
procedimiento
Mantener contención durante el procedimientos y realizarlo entre dos personas
Vigilar datos de dolor: FC>200x´ o disminución SO2 <80%, usar la escala PIPP
para determinar el grado de dolor.
Dar consuelo después de un procedimiento.
5.- Intervención de los padres
Aumentar el horario de visita de los padres
Enseñar a los padres a tocar a su bebé
Enseñar a los padres a reconocer las señales de su hijo, qué le ayuda para
promoverlo, y qué evitar porque lo desorganiza.
Enseñar a los padres a llevar a cabo el cuidado del bebé durante su estancia en
UCIN.
6.- Actividades para estimulación temprana
Se aconseja que se realice por los padres
Evitar disturbios durante el sueño, para iniciar estimulación esperar a que
despierte.
Si es necesario, despertar al bebé gentilmente en voz baja, con manos en reposo.
Hablarle cara a cara. El estímulo vocal que la madre da a su hijo es importante
para su desarrollo
Cantarle y arrullarlo, de preferencia sentada cómodamente
Colocar música suave, de Vivaldi o Mozart son las más adecuadas. Volumen
bajo y acercarlo al bebé.
103
Aplicar masajes suaves en la cara del bebé, iniciar suavemente juntando los
labios del bebé al centro (boca de beso) y mantener así durante 3 a 5 segundos.
También se puede realizar un masaje suave en las mejillas antes de que coma.
Realizar pequeños toques empezando por cabeza hasta pies, evitando la fricción.
Observar las actitudes del bebé, sus reacciones al sonido y la luz. Anotar
inquietudes en un cuadernillo y comunicarlo al médico.
7.- Método canguro
Aplicar en bebés médicamente estables
Mantener al bebé sobre el pecho
Que el contacto sea piel con piel, en lo posible con bebe solo en pañal
Se cubre con la ropa de los padres para mantener la temperatura
Se puede realizar incluso si el bebe está intubado
Cuando el bebé está muy lábil al manejo, la presencia de los padres es suficiente,
puede tocarlo suavemente en cabeza, pies, espalda.
Finalmente ésta propuesta es sólo una sugerencia que se puede utilizar para el inicio de
un programa dirigido a disminuir el estrés en los neonatos, esta propuesta se adecuó a la
población del HTMC, por lo que harían falta más estudios para valorar su eficacia a
corto y largo plazo, posibilidad de implementar en otros hospitales y realizar
comparaciones, con el objetivo de mejorar, facilitar y ampliar nuestra propuesta, ya que
en Ecuador no se cuenta con un programa sistematizado. Se necesita también un
programa de seguimiento periódico por parte de pediatría, neurología pediátrica,
foniatría, audiología y terapia física, de los pacientes que han sido egresados de la
UCIN.
104
GLOSARIO DE TERMINOS
RN: Recién nacidos
RNPT : Recién nacido pretermino
PEG: Pequeño para la edad gestacional
SDR: Síndrome de dificultad respiratorio
AEG: Adecuado para la edad gestacional
RIXAM: Riesgo infeccioso por antecedente materno
HBN: Hiperbilirrubinemia neonatal
NEC- ECN: Enterocolitis necrotizante
HTP: Hipertensión pulmonar
EMH: Enfermedad de membrana hialina
UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatales
105
BIBLIOGRAFIA
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ciudad Juárez, Chih. 2011
109
ANEXOS
OBSERVACIÓN DE LA UCIN POR EL INVESTIGADOR
MEDIDAS PARA REDUCIR EL IMPACTO AMBIENTAL
Se dispone de medidas para reducir la contaminación lumínica? Si__ No_x___
Se dispone de medidas para reducir la contaminación acústica? Si___ No__x__
Existencia de periodos u horas quietas? Si___ No_x___
Se dispone de un protocolo de mínimas manipulaciones? Si___ No__x__
MEDIDAS PARA EL CONFORT Y CONTROL DEL DOLOR
1. Se utilizan herramientas para mantener al niño en flexión “nidos”?
Si_x__ No____
2. Se administra sacarosa durante las manipulaciones o maniobras agresivas?
Si___ No__x__
3. Se utilizan durante los procedimientos escalas para medir el dolor?
Si___ No_x___
ATENCION A LA FAMILIA
Entrada de padres en la UCIN
__x___ Padres ingresan con horario restringido
_____ Padres entran libremente excepto en horas concretas
_____ Padres entran en cualquier momento del dia
Integración de padres al cuidado de sus hijos
Se incentiva que los padres sean participes de los cuidados de sus hijos desde el
ingreso al UCIN Si___ No_X___
Otros familiares
_____ Solo entran padres
__X___ Se permite frecuentemente la entrada de cualquier familiar
Otras medidas
110
1.- se explica a todos los padres sobre el estado y los cuidados que se les
proporciona a sus hijos?
Si__x_ No____
2.- Se cuenta con un grupo de padres, que de apoyo a los padres de niños
ingresados?
Si___ No__X__
METODO CANGURO
_____ Se realiza en la unidad
___X__ Solo excepcionalmente
_____ Se puede realizar pero dependiendo de: sexo, horarios y peso
_____ No hay limitaciones para efectuarla, excepto las que derivan de la situación clínica o de
la sobrecarga de trabajo de enfermería
LACTANCIA MATERNA
Existe banco de leche materna? Si___ No_X___
Se utiliza leche materna congelada? Si___ No_X___
Se da información escrita sobre los beneficios y como extraer y conservar la leche?
Si_X__ No____
111
CUESTIONARIO PARA PERSONAL DE ENFERMERIA
1. CONSIDERA USTED QUE LO RECIEN NACIDOS INGRESADOS A LA UCIN SIENTEN, ESCUCHAN
O PERCIBEN EL MEDIO QUE LOS RODEA?
SI __________ * NO ____________
2. USTED CREE QUE LOS NEONATOS SON CAPACES DE SENTIR DOLOR?
SI __________ * NO ____________
3. CREE USTED QUE TIENE ALGUNA CONTRAINDICACION TOCAR, MOVER O REALIZARLE
CUALQUIER ESTIMULO AL NEONATO INGRESADO A LA UCIN?
SI __________ * NO ____________
4. LE PARECE IMPORTANTE QUE LOS PADRES SEAN PARTICIPES DE ACTIVIDADES QUE
USTEDES REALIZAN CON LOS NEONATOS, COMO, CAMBIO DE PAÑAL, ALIMENTACION,
BAÑO?
SI __________ * NO ____________
5. CREE USTED QUE LOS PADRES PODRIAN REALIZAR LA TECNICA DE MAMA CANGURO AUN
CUANDO LOS PACIENTES ESTEN:
A.- CON CATETER SI______ NO_________
B.- INTUBADOS SI______ NO_________
C.- CONECTADOS A VENTILADOR SI______ NO_________
POR QUE?____________________________________________________________
6. CREE USTED QUE LA PRACTICA MAMA CANGURO DISMINUIRIA EL ESTRÉS DE LOS PADRES?
SI __________ * NO ____________
POR QUE?----__________________________________________________________
7. CONSIDERA QUE AUMENTAR EL HORARIO DE VISITA DE LOS PADRES PODRIA INTERFERIR
EN SUS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA?
SI __________ * NO ____________
POR QUE?_____________________________________________________________
8. CREE USTED QUE ES NECESARIO QUE SE HAGAN CHARLAS PARA EDUCAR A LOS PADRES
SOBRE LOS PREMATUROS EN LA UCIN?
SI __________ * NO ____________
112
CUESTIONARIO PARA MEDICOS
1. CONSIDERA QUE EL AMBIENTE DE LA UCIN INCIDE DE ALGUNA MANERA EN LOS
NEONATOS INGRESADOS?
SI __________ * NO ____________
POR
QUE?_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________
2.- CONSIDERA USTED QUE LO RECIEN NACIDOS INGRESADOS A LA UCIN SIENTEN, ESCUCHAN
O PERCIBEN EL MEDIO QUE LOS RODEA?
SI __________ * NO ____________
USTED CREE QUE LOS NEONATOS SON CAPACES DE SENTIR DOLOR?
SI __________ * NO ____________
3.- CREE USTED QUE TIENE ALGUNA CONTRAINDICACION TOCAR, MOVER O REALIZARLE
CUALQUIER ESTIMULO AL NEONATO INGRESADO A LA UCIN?
SI __________ * NO ____________
4.- ESTARIA DE ACUERDO QUE LOS PADRES DEBAN PASAR MAS TIEMPO CON SUS BEBE O
PUEDAN HACERLO CON UN HORARIO MENOS ESTRICTO?
*SI_________________ *NO____________
5.-APROBARIA QUE LOS PADRES SEAN PARTICIPES DE ACTIVIDADES, TALES COMO, CAMBIO DE
PAÑAL, ALIMENTACION, BAÑO?
SI __________ * NO ____________
6.- CREE USTED QUE LOS PADRES PODRIAN REALIZAR LA TECNICA DE MAMA CANGURO AUN
CUANDO LOS PACIENTES ESTEN:
A.- CON CATETER SI______ NO_________
B.- INTUBADOS SI______ NO_________
C.- CONECTADOS A VENTILADOR SI______ NO_________
POR QUE?____________________________________________________________
6.- HABLA CON LAS MAMAS ACERCA DE LA IMPORTANCIA DEL CONTACTO PIEL CON PIEL CON
EL BEBE LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO Y DE LA IMPORTANCIA DE LA LACTANCIA
MATERNA?
*SI__________________ *NO________________
7.- CONSIDERA QUE AUMENTAR EL HORARIO DE VISITA DE LOS PADRES PODRIA
INTERFERIR EN LAS ACTIVIDADES QUE USTED REALIZA?
SI __________ * NO ____________
113
POR QUE?_____________________________________________________________
8.-CONOCE USTED SOBRE LOS PROGRAMAS DE CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO
DEL RN INTERNADO EN LA UCIN?
SI __________ * NO ____________
COMO CALIFICARIA SU CONOCIMIENTO ACTUAL SOBRE EL TEMA?
A.- DEFICIENTE
B.- BASICO
C.- SUFICIENTE
9.- LE GUSTARIA RECIBIR INFORMACION ACERCA DEL TEMA?
SI __________ * NO ____________
10- QUIEN CREE USTED QUE DEBERIA APLICAR ESTOS PROGRAMAS
A.- ENFERMERAS
B.- MEDICOS
C.- PADRES
E .- TODOS
11.-CREE USTED QUE ES NECESARIO QUE SE HAGAN CHARLAS PARA EDUCAR A LOS PADRES
SOBRE LOS PREMATUROS EN LA UCIN?
SI __________ * NO ____________
114
HOJA DE REPORTE
DIAGNOSTICO:
_________________________________________________________
EDAD GESTACIONAL: __________________
FECHA:_________________
FECHAS
ACTIVIDAD
PERIODOS DE SUEÑO
PROTECCION OCULAR
CONTENCION ADECUADA
TEMPERATURA AMBIENTAL
FRECUENCIA CARDIACA:
*ESTABLE *VARIABLE
*ESTABLE *VARIABLE
*ESTABLE *VARIABLE
ACTITUD PERCIBIDA *ACERCAMIENTO *ESTRES
*ACERCAMIENTO *ESTRES
*ACERCAMIENTO *ESTRES
VIA AEREA:
*FISIOLOGICA *CANULA NASAL * O2 INDIRECTO O CASCO CEFALICO *INTUBACION *VENTILACION MECANICA
*FISIOLOGICA *CANULA NASAL * O2 INDIRECTO O CASCO CEFALICO *INTUBACION *VENTILACION MECANICA
*FISIOLOGICA *CANULA NASAL * O2 INDIRECTO O CASCO CEFALICO *INTUBACION *VENTILACION MECANICA
ESTADO GENERAL *ESTABLE *DELICADO *GRAVE
*ESTABLE *DELICADO *GRAVE
*ESTABLE *DELICADO *GRAVE
METODO CANGURO SI NO
SI NO
SI NO
PROCEDIMIENTOS MEDICOS (ESPECIFICAR)
CLASIFICACION DEL DOLOR
115
HOJA DE PROCEDIMIENTOS
TIPO DE
PROCEDIMIENTO:_______________________________________________________
POSICION DURANTE LOS PROCEDIMIENTOS:-
_________________________________________
ESCALA PIPP (Premature Infant Pain Profile)
EDAD GESTACIONAL___________
VARIABLES ANTES DE PROCEDIMIENTO 12 MIN ANTES
DESPUES DE PROCEDIMIENTO 30 SEG DESPUES
PUNTAJE
CONDUCTA
FRECUENCIA CARDIACA MAXIMA
SATURACION DE OXIGENO MINIMA
CEJA FRUNCIDA
OJOS APRETADOS
SURCO NASO-LABIAL
